Diarrhée chronique (approche clinique)
La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus couramment rencontrées dans la pratique médicale, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est caractérisée par la production de trois selles (ou plus) en 24h [1], et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. La diarrhée chronique est généralement définie comme étant une diarrhée persistant pour plus de 4 semaines [2]. Son diagnostic différentiel est l'un des plus vastes en médecine.
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Symptômes discriminants | Flushing, Anorexie (symptôme), Masse abdominale, Nausées, Dyspnée (symptôme), Ballonnements, Stéatorrhée, Flatulences, Ténesme, Ulcères buccaux, ... [+] |
| Signes cliniques discriminants |
Fécalome, Dermatite herpétiforme, Flushing, Masse abdominale, Épisclérite, Uvéite, Ballonnement, Pyoderma gangrenosum, Tachycardie (signe clinique), Tympanisme, ... [+] |
| Examens paracliniques |
Formule sanguine complète, Créatinine, VS, TSH sérique, Colonoscopie, CRP, Gaz veineux, Électrolytes sériques, Albumine sérique, Protéines totales, ... [+] |
| Drapeaux rouges |
Âge, Cancer du côlon, Anémie ferriprive, Maladies inflammatoires intestinales, Anorexie (symptôme), Vitesse de sédimentation, CRP, Méléna, Recherche de sang occulte dans les selles, Sueurs nocturnes, ... [+] |
| Informations | |
| Spécialités | Médecine interne, gastroentérologie, endocrinologie, infectiologie |
 Page non révisée | |
Diarrhée chronique (22-2)
Épidémiologie
La diarrhée chronique affecte environ 5% de la population à tout moment donné, bien que la prévalence exacte soit inconnue. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de rapporter la douleur abdominale, le ballonnement, ou l'inconfort, mais la prévalence de la diarrhée est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée serait moins courante chez les personnes de plus de 60 ans. [16]
Physiopathologie
Tout processus qui augmente l'eau dans les selles peut produire de la diarrhée. Il existe plusieurs façons de classer les causes de diarrhée selon leur physiopathologie. Une façon de concevoir cette catégorisation est dans les mécanismes suivants :
- Inflammation (impliquant plusieurs mécanismes)
- Sécrétion
- Appel osmotique
- Stéatorrhée (en soi un appel osmotique), résulte soit d'une malabsorption ou d'une maldigestion des matières grasses
- Malabsorption : Échec d'absorption des nutriments, soit par dysfonction de la muqueuse, soit par interférence du microbiote
- Maldigestion : Absence/insuffisance d'enzymes nécessaires pour la digestion
En réalité, plusieurs causes de diarrhée chronique possèdent plus d'un mécanisme.
Étiologies
Le diagnostic différentiel de la diarrhée chronique est assez large. Il est possible de les classer selon leur mécanisme, tel que détaillé ci-haut. Le tableau suivant résume les étiologies les plus courantes selon leur mécanisme principal :
| Catégorie | Étiologies | Commentaires |
|---|---|---|
| Inflammatoire | Maladies inflammatoires de l'intestin (Crohn, colite ulcéreuse) | Le plus souvent, les diarrhées chroniques inflammatoires
seront associés à la présence de sang dans les selles, de même que des symptômes constitutifs. |
| Infections chroniques (C. difficile, mycobactéries, infections virales
invasives, infections parasitaires, etc.) | ||
| Cancer colorectal | ||
| Colite post-radique | ||
| Sécrétoire | Colite microscopique (collagéneuse et lymphocytaire) | Classiquement, il s'agit d'une diarrhée aqueuse profuse[8] |
| Diarrhée post-CCK | Appel d'eau par la présence de sels biliaires dans les intestins.
Survient chez environ 12% des patients post-CCK. [14] | |
| Hyperthyroïdie | ||
| Tumeurs neuroendocrines | Causes rares | |
| Laxatifs, autres médicaments | Sécrétoire ou osmotique selon le mécanisme d'action | |
| Osmotique | ||
| Intolérance au lactose | ||
| Maladie cœliaque, SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) | ||
| Stéatorrhée | ||
| Autres causes de malabsorption duodénale (ex. Maladie de Whipple, sprue
tropicale, infection à Giardia Lamblia, ischémie mésentérique chronique, etc) |
Causes rares | |
| Maldigestion (insuffisance pancréatique, cholestase chronique) | ||
| Autre | Syndrome de l'intestin irritable | Diagnostic d'exclusion, cf. critères de Rome IV. |
| Diarrhée paradoxale | En présence d'obstruction intestinale |
Tableau adapté de l'article du AFP sur le sujet[6].
Approche clinique
Questionnaire
L'anamnèse demeure l'outil principal pour orienter les investigations et la prise en charge de la diarrhée chronique. Le terme "diarrhée" sera couramment utilisé par les patients pour décrire toute selle molle ou liquide, quelle que soit la fréquence[1]. Il est donc important de préciser la fréquence et la durée afin de pouvoir parler de diarrhée chronique.
L'histoire devrait se concentrer sur quelques éléments permettant de différencier les grandes classes :
- La présence de stéatorrhée
- La présence de mucus ou de sang dans les selles → causes inflammatoires
- La temporalité des symptômes : une diarrhée survenant à jeun oriente davantage vers une cause sécrétoire plutôt qu'osmotique
- L'association à l'inconfort abdominal : la douleur et le ballonnement sont des symptômes peu spécifiques. Leur soulagement par le passage des selles, évoque une cause fonctionnelle (ex. intestin irritable)[3]
- L'association aux aliments (produits laitiers, produits céréaliers, fructose, etc.)
- L'intolérance au lactose se manifestera classiquement par du ballonnement, des gaz, des crampes et de diarrhée peu de temps après avoir ingéré du lactose. Les patients peuvent se plaindre de ces symptômes à peu près à la même heure chaque jour s'ils ont une routine normale d'ingestion d'aliments à base de lactose chaque jour, comme des céréales avec du lait au petit déjeuner. [11]
Une attention particulière devrait être portée aux antécédents. Par exemple :
- L'histoire médicamenteuse
- Antécédents chirurgicaux
- Chirurgie bariatrique → malabsorption, SIBO
- Chirurgie de Whipple → malabsorption, SIBO
- Cholécystectomie → diarrhée post-CCK
- Antécédents médicaux
- Terrain autoimmun (i.e. diabète de type 1, hypothyroïdie) → évoquer la présence d'autres maladies autoimmunes, i.e. maladie cœliaque [9]
- Pancréatite chronique ou pancréatite nécrosante sévère → insuffisance pancréatique
- Immunosuppression, voyage récent → évoquer la présence de cause infectieuse[15]
- Prise récente d'antibiotiques → éliminer C. difficile
L'histoire doit se concentrer sur le moment de la diarrhée par rapport à l'ingestion. Tous les patients souffrant de diarrhée chronique doivent être dépistés pour la malabsorption, les anomalies électrolytiques et les lésions rénales aiguës. L'imagerie radiographique doit rechercher une occlusion intestinale, des sténoses ou des fistules.
Examen physique
L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal ou non-spécifique. On peut rechercher quelques signes spécifiques aux causes suspectées relevées à l'anamnèse.
Une cause inflammatoire chronique peut se traduire comme un empâtement ressenti à la palpation du ventre. De même, une maladie de Crohn peut se manifester au niveau oral (aphtose), ou anal (fistules), donc il ne faut pas négliger ces régions lors de l'examen physique. Pour les maladies inflammatoires de l'intestin, il peut être également pertinent de rechercher des signes de manifestation extra-intestinales (MEI) :
- Atteintes oculaires (épisclérite, uvéite)
- Atteintes cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum)
- Atteintes articulaires périphériques ou axiale
À noter que les MEI ne sont pas toujours présents au moment du diagnostic de la maladie. Elles surviennent le plus souvent dans l'évolution tardive[7].
Une perte de poids involontaire ou des signes de carence vitaminique indiquent une maladie plus grave et peuvent orienter le diagnostic vers (entre autres) une cause malabsorptive telle que la maladie cœliaque ou l'insuffisance pancréatique.
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique :
- Apparition des symptômes après 50 ans
- Rectorragie/méléna
- Douleur abdominale progressive
- Diarrhées ou douleurs nocturne
- Perte de poids inexpliquée, fièvre ou autres symptômes constitutifs
- Parent au premier degré atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin ou d'un cancer colorectal
- Anomalies biologiques telles qu'une anémie ferriprive, une CRP/VS élevée, une calprotectine fécale élevée ou un sang occulte fécal positif
Investigations
Prélèvements sanguins
Les tests de laboratoire suivants sont recommandés pour tout patient se présentant avec diarrhée chronique:
- FSC, avec attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
- CRP et VS, pour chercher une infection ou une cause inflammatoire/néoplasique
- Créatinine, électrolytes
- Protéine totale et albumine, pour chercher des signes de malnutrition protéique
- TSH
- Recherche de sang occulte dans les selles pour déceler un saignement gastro-intestinal
Prélèvements fécaux
Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire (voir section Drapeaux rouges). Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, l'analyse des selles est recommandée, comprenant :
- Leucocytes fécaux (la calprotectine ou la lactoferrine fécales peuvent susbstituer ce test)
- La présence de ces marqueurs inflammatoires orientent vers une MII.
- Électrolytes des selles
- Utile pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire. Le calcul est le suivant : 290 mOsm - 2 (Na [matières fécales] + K [matières fécales]) Si le résultat de la formule ci-dessus est inférieur à 50 mOsm, la diarrhée est sécrétoire. Si le résultat est supérieur à 75 mOsm, la diarrhée est osmotique. [2]
- Chymotrypsine et élastase fécales
- Il s'agit d'enzymes pancréatiques dont la présence dans les selles est suggestive d'insuffisance pancréatique. Toutefois, il ne s'agit pas d'un test diagnostique.
- Matière grasse des selles (une collecte minutée de 48 à 72 heures est idéale)
- Classiquement associé à l'insuffisance pancréatique, la stéatorrhée avérée peut aussi être présente dans les carences d'acide biliaire et en SIBO.
- Sang occulte, si ce n'est pas déjà fait.
S'il y a des éléments d'anamnèse suggestifs de colite à C. difficile (ex. antécédent de C. difficile, prise d'ATB récente, >3 selles liquides par jour), il est également recommandé de faire une recherche de C. difficile. Le C. difficile doit être recherché chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique, indépendamment de l'utilisation d'antibiotiques, si leur diarrhée correspond classiquement à la description de diarrhée aqueuse survenant >3 fois par jour.
Autres investigations
Tel que mentionné ci-haut, la présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque se méritent une investigation en endoscopie avec biopsie.Similairement, une présentation davantage néoplasique ou inflammatoire bénéficierait d'investigations radiologiques telles que la tomodensitométrie.
Les diagnostics spécifiques
Maladie cœliaque : Anti-transglutaminase, biopsie duodénale
Prise en charge
La consultation d'un gastro-entérologue avec ou sans endoscopie est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère et pour approfondir la recherche de la cause de la diarrhée [2]
Le traitement variera en fonction du diagnostic spécifique posé après le test initial. S'il n'y a pas de diagnostic après le test, ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique peut être justifié. Le traitement empirique typique de première intention est constitué d'agonistes des récepteurs opiacés qui agissent principalement dans le tractus gastro-intestinal. Le lopéramide est un agoniste sûr des récepteurs mu utilisé pour diminuer le péristaltisme intestinal.
D'autres médicaments utilisés pour la diarrhée chronique comprennent les résines liant l'acide biliaire telles que la cholestyramine. La clonidine est un agoniste alpha2-adrénergique qui ralentit également le tractus intestinal et constitue une option pour la diarrhée secondaire au sevrage aux opioïdes ainsi que la diarrhée secondaire à la perte d'innervation noradrénergique chez les patients diabétiques. L'utilisation de ce médicament a des limites en raison de l'effet antihypertenseur. Cependant, ce médicament peut être utile pour les patients souffrant d'hypertension et de diarrhée chronique.
Les médicaments anticholinergiques peuvent également être utilisés pour traiter la diarrhée. Les antidépresseurs tricycliques qui sont utilisés pour traiter la dépression ou la douleur peuvent également traiter la diarrhée. [2]
Suivi
Le pronostic de la diarrhée chronique varie largement en fonction de la cause de la diarrhée chronique. Pour les patients avec un diagnostic non spécifique, le pronostic est généralement très bon. Le traitement standard utilisé pour traiter la diarrhée non spécifique, comme les agonistes opioïdes, est très efficace. [2]
Complications
Les complications de la diarrhée chronique varieront en fonction de la cause spécifique. En général, la principale complication présente chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique est la malabsorption. Si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée. Le médecin doit rechercher des signes de malnutrition tels que l'anémie et la perte de poids involontaire. Une autre complication peut être la déshydratation et les lésions rénales aiguës dues à la déshydratation. Si le tractus gastro-intestinal ne peut pas absorber suffisamment de liquides, la déshydratation commencera à affecter la fonction rénale. Les anomalies électrolytiques peuvent également être préoccupantes et nécessitent une surveillance pour le besoin de remplacement. [2]
Références
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Références
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- ↑ Sufian J. Sorathia et John M. Rivas, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31536241, lire en ligne)
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