Diarrhée chez l'enfant (approche clinique)
Approche clinique | |
Image au microscope électronique du rotavirus, la cause de 40% des hospitalisations secondaires à la diarrhée chez les enfants | |
Caractéristiques | |
---|---|
Informations | |
Spécialités | Pédiatrie, gastroentérologie, chirurgie générale, infectiologie |
|
Diarrhée chez l'enfant (22-3)
La diarrhée se définie par une augmentation excessive quotidienne de la fréquence des selles ainsi qu'une perturbation de la consistance. La diarrhée peut être aiguë (< 14 jours) ou chronique (> 14 jours). La diarrhée est un problème très fréquent chez les nourrissons et les enfants. Habituellement, elle est se résout de façon spontanée, mais dans certains cas elle peut être une conséquence d'une cause sous-jacente ou causer une morbidité ou mortalité lorsque la déshydratation est trop sévère.
Étiologies
Diarrhée aiguë
La gastroentérite aiguë est l'étiologie principale de la diarrhée aiguë. La diarrhée dure typiquement moins de 7 jours et toujours moins de 14 jours. La gastro-entérite est une maladie courante, généralement d’origine virale, causée par une inflammation de l’estomac et de l’intestin grêle (Rotavirus le plus souvent). Elle se caractérise par : fièvre, diarrhée et vomissements[1].
Facteur de risque:
- Voyage récent ou été en contact avec un voyageur?
- Service de garde?
- Contact infectieux?
- Contact avec reptiles, amphibiens ou de la volaille?
- Lait cru non pasteurisé?
Attention aux patients présentant :
- Vomissements seuls (Ex. Invagination, PNA, infection ORL, processus intra-crânien…)
- Douleur abdominale importante ou localisée (Ex. Appendicite)
- Hématémèse
- Vomissements bilieux (Ex. Obstruction)
- Hématochézie (Ex. SHU)
- Absence de bruits intestinaux (conditions chirurgicales à considérer)
Diarrhée chronique
Pathologies | Facteurs discriminants |
---|---|
Intolérance aux protéines du lait de vache |
|
Déficit en lactase |
|
Diarrhée chronique non spécifique de l'enfant |
|
Diarrhée d'origine médicamenteuse |
|
Diarrhée infectieuse |
|
Diarrhée post-infectieuse |
|
Encoprésie |
|
Fibrose kystique |
|
Maladie cœliaque |
|
MII |
|
Malnutrition |
|
Suralimentation |
|
Syndrome de l'intestin irritable |
|
Physiopathologie
Diarrhée chronique[2]= > 2-3 semaines
- Diarrhée chronique + malabsorption = pathologique
- Diarrhée chronique sans malabsorption --> variante de la normale
Types de diarrhée:
- Sécrétoire (par ex: effet entérotoxine de certaines E.coli)
- Osmotique (par ex: déficit en lactase)
- Inflammatoire (par ex: maladie de Crohn)
- Malabsorption de graisses (par ex: stéatorrhée)
Approche clinique
Questionnaire
L'anamnèse se déroule comme suit[2]:
- Depuis quand?
- Fréquence des selles (nombre en 24h) et quelle est leur horaire (après les repas, à jeun, pendant les périodes de sommeil)
- Urgence de déféquer?
- Aspect des selles (Abondance, couleur, consistance, apparence?)
- Présence d'huile ou de taches graisseuses? Flatulences ou odeurs excessives? Rectorragies? Méléna? Mucus?
- Selles normales chez un nourrisson= Peut atteindre jusqu'à 12 selles par jour de consistance variable
- Symptômes digestifs associés? Douleur abdominale? Vomissements?
- Symptômes systémiques? (Fièvre, asthénie, perte de poids?)
- Propres à certaines entités cliniques (Arthralgies des MII)
- Appétit de l'enfant (Vorace, diminué)
- L'enfant est-il enjoué et actif, ou morose et apathique?
- Histoire nutritionnelle qualitative et quantitative de l'enfant
- Que mange-t-il? Que boit-il? Quantités?
- Jus riches en sorbitol ou en fructose? (Ex: jus de pommes)
- Certains aliments causant une exacerbation de sa diarrhée?
- Médicaments ou produits de santé naturel?
- Quelles investigations ont été effectuées et quels traitements ou modifications alimentaire ont été essayés à ce jour?
- Troubles allergiques? (Dermite atopique et asthme)
- Histoire développemental
- Syndrome de malabsorption accompagné d'une fonte musculaire marquée--> retard développement moteur
- Anamnèse familiale
- Consanguinité, trouble allergique, FKP, maladie cœliaque, MII
Examen clinique
- Sensibilité à l'examen abdominal --> MII
- Masse palpable ou selles dures dans le côlon ou fécalome au TR= constipation chronique + diarrhée de débordement
- Dermite importante= Allergie aux protéines du lait de vache
- MII
- Arthrite
- Érythème noueux
- Ulcères buccaux
- Maladie périnéale (fistule ou fissure anale, abcès périanal)
- Signes de carence en vitamines liposolubles ou hydrosolubles ou en oligo-éléments
- Neuropathie secondaire à un déficit en vitamine E --> chapelet costal ou élargissement des épiphyses des os longs dans le rachitisme
- Hippocratisme digital, œdème, distension abdo --> malabsorption
- Retard pubertaire chez l'ado en cas de malabsorption
Courbe de croissance statural et pondérale
- Discordance entre taille et poids + aplatissement de la courbe de poids ou amaigrissement --> syndrome de malabsorption
- Évaluation des masses musculaires + tissu adipeux sous-cutanée
Drapeaux rouges
- Signes de déshydratation importante
- Pli cutané persistant
- Refill capillaire > 2 s
- Altération de l’état de conscience
- Absence de larmes lors des pleurs
- Tachypnée
- Muqueuses sèches
- Yeux cernés
- Tachycardie > 150/min
- Anasarque : malnutrition
- Retard de croissance, perte de poids: malnutrition, maladie inflammatoire, FK
Investigation
Bilan[2]:
- FSC
- Anémie microcytaire
- Hémorragie digestive occulte chronique (MII)
- Malabsorption en fer (Maladie cœliaque)
- Anémie macrocytaire
- Malabsorption d'acide folique ou vitamine B12
- Éosinophilie --> indice d'allergie
- Protéines du lait de vache ou soja
- Ancantocytes= Abêtalipoprotéinémie
- Neutrophilie + CRP= MII
- Anémie microcytaire
- Hématest pour Rechercher la perte de sang occulte dans les selles
- Diarrhée chronique
- Allergie protéines de lait de vache ou MII
- Rarement nécessaire et peut avoir des faux positifs
- Leucocytes dans les selles = infection ou inflammation
- Dosage des graisses dans les selles de 72h
- Stéatorrhée= malabsorption des lipides
- Élimination >5g/24h = ANORMALE
- Test à la sueur chez tous les enfants ayant une diarrhée chronique
- Anticorps anti-transglutaminase + IgA (car déficit en IgA peut induire un faux négatif)--> Maladie cœliaque
- Si + on confirme le dx avec une endoscopie digestive haute à la recherche d'Atrophie villositaire
- Protéines sériques--> hypoprotéinémie est fréquente en cas de malabsorption généralisée
- Carotène, vitamine A et vitamine E sériques= Malabsorption des lipides
- Études de l'hémostase
- Peut être perturbé en cas de malabsorption des lipides entrainant un déficit en vitamine K
- Calcémie, phosphorémie et PA
- Rachitisme peut résulter d'une malabsorption des lipides et de la vitamine D
Imagerie:
- Transit du grêle
- Éléments non spécifiques de malabsorption comme dilatation des anses intestinale
- Échographie abdominale
- Anomalie pancréatiques ou hépatiques
- Signes iléite
- Masse abdominale= neuroblastome
- Endoscopie digestive haute ou base + biopsie
- MII, mx cœliaque, colite pseudomembraneuse, gastro-entéropathie éosinophilique
Indications aux infections chroniques et aux autres causes
- Culture de selles sur 2 selles
- Culture de 3 selles pour recherche de parasites
- Giardia lamblia peut être difficile à mettre en évidence --> recherche de l'antigène dans les selles
- Examen microscopique du liquide duodénal --> biopsie duodénale peuvent être nécessaire
- Recherche toxine C.difficile--> indiqué dans le tableau de colite pseudomembraneuse
- Gradient osmotique dans les selles pour différencier diarrhée osmotique de sécrétoire: 280 - 2 * (Na+ K)
- Diarrhée osmotique >50-100mOsm/kg --> substance mal absorbée tel que le lactose
- Diarrhée sécrétoire <50mOsm/kg= électrolytes sécrétés
Prise en charge
Déshydratation
DÉSHYDRATATION LÉGÈRE |
|
---|---|
DÉSHYDRATATION MODÉRÉE |
|
DÉSHYDRATATION SÉVÈRE | Réhydratation par voie intraveineuse (IV) (ou intra osseuse) avec une solution isotonique (0.9% de normal salin ou de lactate Ringer) pour restaurer la stabilité hémodynamique (bolus de 20ml/kg, souvent 60 ml/kg ou plus la première heure). |
Si la déshydratation est jugée suffisante pour mériter une réhydratation IV, que la réhydratation par voie orale ne fonctionne pas et/ou qu’ un accès IV n’est pas disponible ou jugé difficile, administrer la réhydratation par voie nasogastrique avec une solution de réhydratation orale de 50 ml/kg sur 3 heures.
Traitements pharmacologiques
- Antibiotiques
- Non recommandés car généralement inefficaces contre les virus et ne réduisent pas la durée des symptômes pour les étiologies bactériennes[4]
- À considérer chez les enfants septiques, très malades avec de la diarrhée aqueuse, avec de l'hématochézie et < 3 mois d'âge, les infections à Shigella, la fièvre entérique et les enfants immunocompromis[4]
- Afin d'éviter un SHU, ne pas donner d'antibiotiques aux infections suspectées à l'E. coli O157 ou d'autres E. coli producteurs de toxine Shiga[4]
- Probiotiques:
- Traitement par Lactobacillus est efficace pour réduire la durée de la diarrhée, d'environ une journée en cas d'infection à rotavirus
- Ne réduisent pas le volume des selles
- Stimulation de la réponse immunitaire
- Imodium (Lopéramide)
- Opiacé ayant une activité antisécrétoire + ralentissement de la motricité intestinale
- Réduit la durée de la diarrhée et débit des selles
- Responsable décès secondaire à des iléus
- CI chez enfant < 2 ans et déconseillé chez l'enfant plus grand
- Racécadotril
- Inhibiteur de l'enképhalinase intestinale
- Action antisécrétoire pure sans effet sur la motricité intestinale
- Diminution du débit des selles et de la durée de la diarrhée de presque 2 jours
- Diosmectite (Smecta)
- Agent intraluminal qui réduit le volume des selles dans les diarrhées à rotavirus
- Réduction de la durée de la diarrhée par une augmentation de l'absorption intestinale
Traitements spécifiques
Plusieurs étiologies ont des traitements spécifiques:
- Modifications de la diète pour les allergies et les intolérances
- Correction des défaut anatomiques ou tumeurs en chirurgie
- Dans la fibrose kystique, prendre en charge l'insuffisance pancréatique
- Réassurance et optimisation des habitudes de vie pour le SCI
- Traitements immunosuppresseurs pour les MII
Suivi
Voici les critères de référence en spécialité[3]:
- Déshydratation modérée et vomissements réfractaires, refus de solutions orales ou prise inadéquate de solutions orales
- Déshydratation grave
- Aggravation des diarrhées ou de la déshydratation en dépit d’une quantité adéquate de liquides
- Inquiétude que d’autres conditions possibles ou existantes compliquent l’évolution clinique
- Jeune âge, irritabilité, somnolence inhabituelle, symptômes évolutifs
- Inquiétudes sociales ou logistiques qui pourraient empêcher le retour à l’urgence
Références
- ↑ C. Dupont, « Diarrhées aiguës de l’enfant », Journal De Pediatrie et De Puericulture, vol. 23, no 2, , p. 84–95 (ISSN 0987-7983, Central PMCID 7146772, DOI 10.1016/j.jpp.2010.03.008, lire en ligne)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Élaine Turgeon, « Thompson, L. (2008). La lecture guidée. Montréal, Québec : Chenelière Éducation. », Revue des sciences de l'éducation, vol. 35, no 2, , p. 244 (ISSN 0318-479X et 1705-0065, DOI 10.7202/038755ar, lire en ligne)
- ↑ 3,0 et 3,1 « Gastro-Entérite », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 29 décembre 2020)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) « Acute Diarrhea in Children », sur www.dynamed.com (consulté le 29 mars 2021)