Diarrhée aiguë (approche clinique)
La diarrhée est classiquement définie par la production de trois selles liquides (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. Elle est considérée aiguë lorsque sa durée est inférieure à 14 jours, persistante si elle dure entre 14 et 30 jours et chronique au-delà de 30 jours. [1]
Diarrhée aiguë (22-1)
Épidémiologie
Bien qu'elle soit généralement perçue comme une condition médicale bénigne en Amérique du Nord, la diarrhée est responsable de plus de 500 000 décès d'enfants en bas de 5 ans par année dans le monde[2].
La grande majorité des diarrhées aiguës sont causées par des agents infectieux et les virus sont les plus courants dans cette catégorie. Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmis par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés[3]. De plus, certains micro-organismes sont endémiques dans quelques régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (ex.: Vibrio cholera, Entamoeba histiolytica, etc.)[4][5][6].
Étiologies
La majorité des diarrhées aiguës sont infectieuses et auto-résolutives. Les principales étiologies sont les suivantes.[4][5][6]
Classe | Sous-classe | Explications |
---|---|---|
Infectieuses (90%) | Virales | Norovirus, rotavirus, hépatite A, adénovirus, astrovirus, CMV, etc. |
bactérienne[note 1] | Clostridium perfringens, Aeromonas, Bacillus cereus, Vibrio cholera, Vibrio parahemolyticus, Vibrio vulnificus, S. areas, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, E. coli entérotoxinogène, E. coli O157H7, Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonelle non typhi, Clostridium difficile | |
parasitaire | Giardia lamblia, Enthamoeba histolityca, Schistosomiase, cystoisosporose, etc. | |
Non infectieuses (10 %) | Diarrhées para-infectieuses | Certaines infections en dehors du tractus gastro-intestinal (ex: pyélonéphrite, malaria, pneumonie) peuvent également occasionner des diarrhées aiguës[6]. |
Médicaments | Les médicaments les plus couramment impliqués sont [note 2]:
| |
Produits toxiques | Arsenic, mercure, plomb, insecticides (organophosphates) | |
Aliments | Le café, l'alcool, les boissons gazeuses et les additifs alimentaires (sorbitol, fructose, xylitol) sont des aliments à surveiller[8][9]. | |
Intoxication alimentaire | L'ingestion de toxines bactériennes ou non bactériennes est responsable du tableau clinique[10]. | |
Processus abdominaux aigus | Appendicite, diverticulite, ischémie mésentérique, colite ischémique, occlusion intestinale, etc.[4] | |
Présentation aiguë d'une cause de diarrhées chroniques[note 5][4] | Maladies inflammatoires de l'intestin, colite microscopique, maladie coeliaque, syndrome du côlon irritable, etc. |
Physiopathologie
Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin[3]. Elle peut résulter aussi d'un transit digestif plus rapide.
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque à questionner sont[11][5][12] :
- l'ingestion d'eau non traitée (puits, lacs et rivières)[note 6]
- les voyages[note 7]
- la fréquentation de certains lieux à haut risque de transmission (garderies, résidences, hôpitaux, prisons, croisières, etc.)[note 8]
- des contacts infectieux dans l'entourage[note 9]
- un antécédent de colite à C.difficile (à risque de récidive)
- le traitement antibiotique il y a ≤ 3 mois[note 10]
- un contact avec des tortues (Salmonelle non typhi)
- des aliments contaminés, particulièrement :
- les femmes enceintes[note 18]
- l'anémie falciforme et l'anémie hémolytique[note 19]
- l'immunosuppression[note 20]
- un antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin[note 21][13].
- les relations sexuelles non protégées[note 22].
Questionnaire[4][5][14]
Une infection parasitaire doit être soupçonnée en cas de diarrhées plus prolongées (≥ 10 jours) ou en présence de facteurs de risque[4][5][6].
L'étape suivante consiste à voir si le tableau est inflammatoire ou non-inflammatoire. La présence de sang dans les selles et la fièvre sont les éléments les plus importants dans cette classification.
Par la suite, il sera important de questionner le patient à la recherche d'indices de complication locale ou systémique.
Élément de HMA | Caractéristique | Causes possibles |
---|---|---|
Caractérisation des selles | Durée | ≈ 3 jours : suspecter une infection virale |
> 7 jours : suspecter une infection bactérienne, parasitaire ou une étiologie non infectieuse | ||
> 4 semaines : diarrhées chroniques | ||
Nombre et quantité | Abondantes: risques de déshydratation, malabsorption et complications associé aux atteintes du grêle. | |
Peu abondantes: associé aux atteintes coliques | ||
Aspect | "Eau de riz" : Vibrio cholera | |
Sanglantes : infection bactérienne avec atteinte colique, présentation aiguë d'une MII, | ||
Sang sur le papier de toilette: hémorroïdes secondaires aux selles fréquentes | ||
Mucoïde | ||
Purulent | ||
Stéatorrhée : voir Diarrhée chronique | ||
Symptômes associés | Nausée/vomissements | Étiologies infectieuses
Empoisonnement alimentaire Occlusion intestinale, particulièrement si accompagnés de douleur abdominale Évaluation du risque de déshydratation |
Douleur abdominale | Sévère: Oriente vers un processus intra-abdominal pouvant nécessiter un traitement médical ou chirurgical | |
Ténesme | Rectite à Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae
Considérer éliminer MII | |
Fièvre | Causes infectieuses principalement | |
Déshydratation | Hypotension orthostatique | Indicateurs de déshydratation sévère |
Lipothymies, syncopes | ||
Urines foncées, oligurie | ||
Apports et soif | Capacité du patient à se réhydrater et à s'alimenter malgré la maladie |
Examen clinique
L'examen physique dans un contexte de diarrhée aiguë est surtout utile pour identifier les complications ou des pathologies abdominales graves nécessitant une intervention chirurgicale[5][14].
- les signes vitaux
- les signes d'hypovolémie
- la tachycardie
- l'hypotension
- la tachypnée
- la fièvre (oriente vers une diarrhée infectieuse)
- les signes d'hypovolémie
- l'état général
- une altération de l'état de conscience (choc hypovolémique)
- la diminution de l'état général (dû à la maladie elle-même, à la déshydratation ou à une complication métabolique)
- un patient très souffrant (suggestif d'un processus intra-abdominal pouvant nécessiter une intervention chirurgicale)
- les signes de déshydratation
- l'HTO
- la persistance du pli cutané
- la sécheresse des muqueuses
- l'examen abdominal
- un péristaltisme exagéré ou des bruits métalliques à l'auscultation (occlusion intestinale)
- l'absence de bruits intestinaux (iléus)
- un ballonnement important (mégacolon toxique, iléus)
- la douleur sévère à la palpation (processus abdominal aigu)
- les signes de péritonisme (défense, ressaut, ressaut référé)
- les manoeuvres spéciales selon le contexte clinique.
Examens paracliniques
La majorité des diarrhées aiguës étant d'origine infectieuse et auto-résolutives, le bilan paraclinique est indiqué seulement chez les patients avec un risque accru de complications ou d'être atteint d'une pathologie nécessitant un traitement médical ou chirurgical[4][6][14].
Exemples de situations nécessitant des investigations:
- durée ≥ 4 jours en l'absence d'amélioration
- maladie sévère (atteinte marquée de l'état général, déshydratation, rectorragies, fièvre)
- suspicion d'un processus intra-abdominal nécessitant un traitement médical ou chirurgical (ex: douleur abdominale sévère, signes de péritonisme)
- patients vulnérables (enfants, personnes âgées, femmes enceintes, immunosupprimés).
Laboratoires
Un bilan de base peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et détecter des complications métaboliques[4].
- formule sanguine complète: leucocytose en cas d'étiologie infectieuse, éosinophilie associée aux infections parasitaires, thrombopénie du SHU
- créatinine: élévation dans l'IRA secondaire à l'hypovolémie ou dans le SHU
- gaz veineux: acidose métabolique ou alcalose de contraction
- ions (Na, K): hypokaliémie, hypo ou hypernatrémie.
Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement.
Type de prélèvement fécal | Explications |
---|---|
Culture de selle |
|
PCR selles |
|
Recherche des toxines de C. difficile |
|
Recherche de parasites | |
Leucocytes fécaux |
|
Imageries
Certaines imageries peuvent clarifier le diagnostic ou guider la conduite clinique.
- la plaque simple de l'abdomen (PSA)
- la PSA est un choix adéquat d'investigation initiale s'il y a une suspicion de complication locale (i.e. iléus, mégacôlon, perforation intestinale), mais donne peu d'informations quant à l'étiologie de la diarrhée aiguë[14].
- le CT-Scan abdominal
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges à surveiller sont [6][16][17][4][18] :
- la consommation d'antibiotique < 3 mois[note 23]
- une hospitalisation active ou récente (< 2 à 3 mois)[note 23]
- un antécédent d'infection à C. difficile (risque de récidive)
- un antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin[note 24]
- les personnes âgées, les enfants et les femmes enceintes[note 25]
- les patients immunosupprimés[note 20][4]
- tout signe ou symptôme de déshydratation ou de choc hypovolémique[note 26]
- des désordres électrolytiques
- la cessation subite du transit après des diarrhées sévères[note 27]
- l'absence de péristaltisme[note 28]
- une distension abdominale importante[note 28]
- les signes de péritonisme[note 29]
- une douleur abdominale sévère[note 29]
- l'insuffisance rénale chronique pré-existante[note 30]
- la prise d'IECA, d'ARA et d'AINS[note 30]
- l'oligurie ou l'anurie[note 31].
Approche clinique
Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire[5]. Les diarrhées inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (parfois aussi appelée colite infectieuse). Sa présentation est typiquement celle de fièvre avec des selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée, les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation[12].
La variante non-inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée. Ce mécanisme explique le tableau de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse), sans fièvre ni saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques et/ou une hypovolémie.
Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse[5][19][20].
Caractéristiques | Inflammatoire | Non-inflammatoire |
---|---|---|
Site d’infection | Côlon | Grêle |
Mécanisme | Envahissement de la muqueuse, relâche de cytotoxines et inflammation. La réponse inflammatoire et la destruction de la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion. | Attachement sur la bordure en brosse et relâche de toxines. Celles-ci augmentent subséquemment la sécrétion d'électrolytes à travers l'entérocyte par l'intermédiaire de messagers intracellulaires (ex. AMP cyclique). |
Analyse de selles | Présence de leucocytes fécaux | Absence de leucocytes fécaux |
Tableau clinique | Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus.
Symptômes systémiques. |
Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante.
Généralement afébrile. |
Complications | Désordres électrolytiques
Hémorragie, ischémie colique Iléus, mégacôlon (surtout avec C. difficile) Perforation (rare) |
Désordres électrolytiques
Déshydratation sévère |
Étiologies principales |
|
|
Traitement
Traitement de support
- La plupart des diarrhées aiguës sont auto-résolutives et la base du traitement repose sur la réplétion adéquate en eau et électrolytes, idéalement à domicile et par voie orale lorsque tolérée. De nombreuses solutions de réhydratation orale sont disponibles sur le marché.
- L'alimentation doit être reprise sans restriction dès que le patient est réhydraté et capable de manger.
- Certains médicaments aggravent la déshydratation ou augmentent le risque de complications et leur arrêt devrait être considéré le temps que les diarrhées cessent, notamment les diurétiques, les IECA/ARA, les AINS et la metformine.
- L'hospitalisation peut être requise si le patient est gravement déshydraté, incapable de boire ou présente des complications[4][6].
Traitement symptomatique
- Les médicaments anti-motilité (ex: lopéramide) sont à utiliser avec parcimonie pour les diarrhées aiguës de cause infectieuse et sont contre-indiqués en cas de diarrhées inflammatoires (fièvre, diarrhées sanglantes, douleur abdominale, durée ≥ 7 jours), car le ralentissement du transit intestinal prolonge l'exposition du tube digestif aux pathogènes, ce qui retarde la guérison et accroit le risque de mégacôlon[19][15].
- Le salicylate de bismuth (Pepto-Bismol), un agent anti-sécrétoire, est une alternative sécuritaire chez les patients avec la dysenterie ou des diarrhées inflammatoires, mais son efficacité pour réduire la diarrhée est moindre que pour le lopéramide[4][5]. Les contre-indications sont l'allergie à l'aspirine, la grossesse, une colite à CMV, une infection au VIH avancée et l'utilisation d'anticoagulants, d'autres salicylates, de méthotrexate, de doxycycline ou de probénécide[4].
Antibiothérapie
Pour les patients avec un tableau sévère de dysenterie avec fièvre, une apparence toxique, âgés de plus de 65 ans ou qui sont immunosupprimés, une antibiothérapie empirique avec une quinolone (ex. ciprofloxacine 500mg PO BID) est recommandé en attendant les résultats de la coproculture. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle[5][15]. Par ailleurs, les diarrhées en retour de voyage peuvent être traitées empiriquement[5][11].
Il existe deux exceptions notables à l’antibiothérapie empirique :
- E. coli O157:H7 : l'antibiothérapie est associée à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (SHU) et est donc à éviter[5].
- C. difficile : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO[16].
Suivi
Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non-inflammatoire qui persiste plus de 7 jours évoque la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessite des investigations et des traitements appropriés[5].
Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de[21] :
- Vibrio cholera
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à E. coli producteur de shigatoxines
- Toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée.
Complications
Les principales complications en lien avec les diarrhées aiguës sont[4][18][22]:
- la déshydratation et l'hypovolémie
- les désordres électrolytiques (hyponatrémie, hypernatrémie, hypokaliémie)
- l'insuffisance rénale aiguë
- le mégacôlon toxique[note 32]
- l'iléus
- l'ischémie intestinale
- la perforation intestinale
- le syndrome hémolytique urémique (SHU)[note 33][23]
- l'arthrite réactive[note 34]
- le syndrome de Guillain-Baré[note 35][24].
Notes
- ↑ Les bactéries sont la 2e cause de diarrhées infectieuses après les virus et la 1ère cause de diarrhées du voyageur.
- ↑ Tous les médicaments devraient être revus. Ceux introduits récemment sont les plus susceptibles d'être incriminés.
- ↑ Effets indésirables ou cause de colite microscopique
- ↑ Effets indésirables ou cause de colite microscopique
- ↑ Il peut s'agir de la présentation initiale d'une pathologie chronique non diagnostiquée ou d'une exacerbation d'une maladie connue.
- ↑ Giardia lamblia
- ↑ Dans les pays tropicaux, penser à Enthamoeba histolityca. Sinon, les plus fréquents sont E.coli entérotoxinogène, Campylobacter jejuni, Salmonella et Shigella.
- ↑ Le plus probablement viral
- ↑ Oriente vers une étiologie infectieuse, le plus souvent viral
- ↑ Facteur de risque présent dans 90 % des cas de C. difficile.
- ↑ Salmonelle non typhi, Campylobacter jejuni
- ↑ Salmonelle non typhi
- ↑ Salmonelle non typhi, E. coli O157H7, Campylobacter jejuni
- ↑ Campylobacter jejuni, E. coli O157H7, Shigella
- ↑ E. coli O157H7
- ↑ Yersinia enterocolitica
- ↑ Vibrio vulnificus, V. parahemolyticus, V. cholera
- ↑ Listeria monocytogenes
- ↑ Salmonella
- ↑ 20,0 et 20,1 Infections parasitaires, mycobactériennes, CMV, Salmonella, Listeria monocytogenes, Cryptosporidium, Isospora.
- ↑ Devrait faire évoquer le diagnostic différentiel d'exacerbation de leur maladie de base. De plus, les patients avec MII sont plus à risque d'une évolution défavorable de leur diarrhée si la cause s'avère infectieuse.
- ↑ Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
- ↑ 23,0 et 23,1 Infection à C.difficile
- ↑ Considérer une exacerbation
- ↑ Patients à risque de complications
- ↑ HTO, tachycardie, hypotension artérielle, muqueuses sèches, persistance du pli cutané, altération de l'état de conscience, diminution des apports PO
- ↑ Penser notamment au mégâcolon toxique
- ↑ 28,0 et 28,1 Iléus
- ↑ 29,0 et 29,1 Suspecter un processus abdominal aigu
- ↑ 30,0 et 30,1 Risque de détérioration de la fonction rénale
- ↑ Signe de déshydratation sévère ou d'insuffisance rénale aiguë
- ↑ Le risque de mégacôlon toxique est augmenté lors des infections à C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157 entérohémorragique ou entéro-agrégatif et avec la prise d'agents anti-motilité.
- ↑ Le SHU peut survenir avec les infections à E. coli producteurs de shigatoxines (principalement O157:H7) et être précipité par l'utilisation d'antibiotiques.
- ↑ L'arthrite réactive peut survenir environ 2 à 8 semaines après certaines infections gastro-intestinales (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia).
- ↑ Campylobacter jejuni
Références
- ↑ (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur Dynamed (consulté le 18 décembre 2022)
- ↑ (en) « Diarrhoeal disease », sur www.who.int (consulté le 19 mai 2020)
- ↑ 3,0 et 3,1 Valerie Nemeth, Hassam Zulfiqar et Nicholas Pfleghaar, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846339, lire en ligne)
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 et 4,15 (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur Dynamed (consulté le 18 décembre 2022)
- ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 et 5,17 (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur American Family Physician,
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 et 6,7 Luc Lanthier, Guide pratique de médecine interne, Sherbrooke, Éditions Formed inc, , pages 7-11
- ↑ Kasper, Dennis L.,, Fauci, Anthony S., 1940-, Hauser, Stephen L., et Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-, Harrison's principles of internal medicine. (ISBN 978-0-07-180215-4, 0-07-180215-0 et 978-0-07-180213-0, OCLC 893557976, lire en ligne)
- ↑ 8,0 et 8,1 (en) Seth Sweetser, « Evaluating the Patient With Diarrhea: A Case-Based Approach », Mayo Clinic Proceedings, vol. 87, no 6, , p. 596–602 (ISSN 0025-6196 et 1942-5546, PMID 22677080, Central PMCID PMC3538472, DOI 10.1016/j.mayocp.2012.02.015, lire en ligne)
- ↑ (en) Lawrence R. Schiller, Darrell S. Pardi et Joseph H. Sellin, « Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management », Clinical Gastroenterology and Hepatology, vol. 15, no 2, , p. 182–193.e3 (ISSN 1542-3565 et 1542-7714, PMID 27496381, DOI 10.1016/j.cgh.2016.07.028, lire en ligne)
- ↑ (en) « Foodborne Illnesses », sur Dynamed (consulté le 19 décembre 2022)
- ↑ 11,0 et 11,1 Noel Dunn et Chika N. Okafor, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083755, lire en ligne)
- ↑ 12,0 et 12,1 Samy A. Azer et Faiz Tuma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31335045, lire en ligne)
- ↑ Maria Chiejina et Hrishikesh Samant, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262044, lire en ligne)
- ↑ 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 14,5 14,6 et 14,7 (en) Nicholas E. Kman; Howard A. Werman; Sarah M. Greenberger, Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, McGraw Hill, , p. Chapitre 73: Disorders Presenting Primarily With Diarrhea
- ↑ 15,0 15,1 et 15,2 Poitras, Pierre., L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique, Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 2-7606-3627-5, OCLC 954427955, lire en ligne)
- ↑ 16,0 et 16,1 « TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE », sur INESSS,
- ↑ (en) « Clostridioides (Clostridium) difficile Infection in Adults », sur Dynamed (consulté le 20 décembre 2022)
- ↑ 18,0 et 18,1 (en) Tinsley Randolph Harrison, Harrison's principles of internal medicine, New-York, McGraw-Hill Education, , p. Chapitre 128 : Acute Infectious Diarrheal Diseases and Bacterial Food Poisoning
- ↑ 19,0 et 19,1 Hossein Akhondi et Kari A. Simonsen, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31869107, lire en ligne)
- ↑ (en) Shafarenka & Tofighi, Toronto Notes 2019, G15
- ↑ « Démarche pour les médecins - Maladies à déclaration obligatoire (MADO) et signalements en santé publique - Professionnels de la santé - MSSS », sur www.msss.gouv.qc.ca (consulté le 19 mai 2020)
- ↑ (en) Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e, New York, McGraw Hill, p. Chapter 355: The Spondyloarthritides
- ↑ (en) « Shiga Toxin-related Hemolytic Uremic Syndrome », sur Dynamed (consulté le 22 décembre 2022)
- ↑ (en) Harrison's Principles of Internal Medicine, New-York, McGraw Hill., , p. Chapter 439: Guillain-Barré Syndrome and Other Immune-Mediated Neuropathies