« Diarrhée aiguë (approche clinique) » : différence entre les versions

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(Étiologies non infectieuses de la diarrhées (Rx surtout))
 
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{{Information situation clinique
{{Information approche clinique
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| spécialités = Médecine interne, infectiologie
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}}La diarrhée est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. Elle est considérée aiguë lorsque sa durée est inférieure à 14 jours, persistante si elle dure entre 14 et 30 jours et chronique au-delà de 30 jours.{{Page objectif du CMC|identificateur=22-1|nom=Diarrhée aiguë}}
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}}
 
La diarrhée est classiquement définie par la production de trois selles liquides (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. Elle est considérée aiguë lorsque sa durée est inférieure à 14 jours, persistante si elle dure entre 14 et 30 jours et chronique au-delà de 30 jours. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Acute Diarrhea in Adults|url=https://www.dynamed.com/approach-to/acute-diarrhea-in-adults#GUID-4C528A61-C582-4492-8201-813179B1C755|site=Dynamed|date=|consulté le=18 décembre 2022}}</ref>
{{Page objectif du CMC|identificateur=22-1|nom=Diarrhée aiguë}}
 
==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
Bien qu'elle soit généralement perçue comme une condition médicale bénigne en Amérique du Nord, la diarrhée est responsable de plus de 500 000 décès d'enfants en bas de 5 ans par année dans le monde<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Diarrhoeal disease|url=https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease|site=www.who.int|consulté le=2020-05-19}}</ref>.
En 2017, il y avait annuellement près de 1.7 milliards de cas de diarrhées infantiles, dont 525 000 décès chez les patients de moins de 5 ans selon l'OMS<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Diarrhoeal disease|url=https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease|site=www.who.int|consulté le=2023-02-16}}</ref>. La majorité de ces maladies diarrhéiques peuvent être prévenues par des mesures d'hygiène de base, des installations sanitaires adéquates et par des sources d'eau potable.<ref name=":10" />


La grande majorité des diarrhées aiguës sont causées par des agents infectieux et les virus sont les plus courants dans cette catégorie. Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmis par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valerie|nom1=Nemeth|prénom2=Hassam|nom2=Zulfiqar|prénom3=Nicholas|nom3=Pfleghaar|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846339|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448082/|consulté le=2020-05-18}}</ref>. De plus, certains micro-organismes sont endémiques dans quelques régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (''ex. Vibrio cholera'', ''Entamoeba histiolytica,'' etc.)
Les maladies diarrhéiques sont la deuxième cause de mortalité infantile dans le monde.<ref name=":10" />


Ainsi, des éléments épidémiologiques importants à tenir en compte sont :
Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmis par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valerie|nom1=Nemeth|prénom2=Hassam|nom2=Zulfiqar|prénom3=Nicholas|nom3=Pfleghaar|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846339|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448082/|consulté le=2020-05-18}}</ref>. Certains micro-organismes sont endémiques dans quelques régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (ex.: ''Vibrio cholera'', ''Entamoeba histiolytica,'' etc.)<ref name=":11">{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Acute Diarrhea in Adults|url=https://www.dynamed.com/approach-to/acute-diarrhea-in-adults#NON_INFECTIOUS_CONDITIONS|site=Dynamed|date=|consulté le=18 décembre 2022}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Acute Diarrhea in Adults|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html|site=American Family Physician|date=1 février 2014|consulté le=}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Luc Lanthier|titre=Guide pratique de médecine interne|passage=pages 7-11|lieu=Sherbrooke|éditeur=Éditions Formed inc|date=mai 2018|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.[[File:Diarrhoeal diseases world map-Deaths per million persons-WHO2012.svg|thumb|Décès dus aux maladies diarrhéiques par million de personnes en 2012|283x283px]][[File:Diarrhoeal diseases world map - DALY - WHO2004.svg|thumb|Espérance de vie corrigée de l'incapacité pour la diarrhée pour 100 000 habitants en 2004<ref>{{Citation d'un lien web |url=https://www.who.int/entity/healthinfo/global_burden_disease/gbddeathdalycountryestimates2004.xls |title=Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2004 |format=xls |work=[[World Health Organization]] }}</ref>|281x281px]]
*Les retours de voyage (surtout de régions endémiques)
*Les milieux fermés (garderies, résidences, hôpitaux, prisons, croisières, etc.)
*Les sources alimentaires à risque de contamination (restaurants, services de traiteur, aliments crus, etc.)
*Pratiques sexuelles à risque.
==Étiologies==
==Étiologies==
La majorité des diarrhées aiguës sont infectieuses et auto-résolutives. Les principales étiologies sont:<ref name=":1" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Luc Lanthier|titre=Guide pratique de médecine interne|passage=pages 7-11|lieu=Sherbrooke|éditeur=Éditions Formed inc|date=mai 2018|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
La majorité des diarrhées aiguës sont infectieuses et auto-résolutives.  


# Infections gastro-intestinales
{| class="wikitable"
#* Virales
|+Étiologies des diarrhées aiguës<ref name=":11" /><ref name=":1" /><ref name=":8" /><ref name=":7">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Kasper, Dennis L.,|nom2=Fauci, Anthony S., 1940-|nom3=Hauser, Stephen L.,|nom4=Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-|titre=Harrison's principles of internal medicine.|isbn=978-0-07-180215-4|isbn2=0-07-180215-0|isbn3=978-0-07-180213-0|oclc=893557976|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/893557976|consulté le=2020-05-22}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Seth|nom1=Sweetser|titre=Evaluating the Patient With Diarrhea: A Case-Based Approach|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=87|numéro=6|date=2012-06-01|issn=0025-6196|issn2=1942-5546|pmid=22677080|pmcid=PMC3538472|doi=10.1016/j.mayocp.2012.02.015|lire en ligne=https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(12)00382-5/abstract|consulté le=2022-12-04|pages=596–602}}</ref>
#* Bactériennes
!Classe
#* Parasitaires
!Sous-classe
# Diarrhées para-infectieuses
!Explications
# Médicaments et toxines
|-
# Processus abdominaux aigus
! rowspan="3" |Infectieuses (90%)
# Certains aliments
!{{Étiologie|nom=Gastro-entérite virale|principale=1|affichage=Viral}}
# Présentation initiale d'une cause de diarrhées chroniques
|
*{{Étiologie|nom=Norovirus|principale=0|affichage=Norovirus}}
*{{Étiologie|nom=Rotavirus|principale=0|affichage=Rotavirus}}
*{{Étiologie|nom=Hépatite A|principale=0|affichage=Hépatite A}}
*{{Étiologie|nom=Adénovirus|principale=0|affichage=Adénovirus}}
*{{Étiologie|nom=Astrovirus|principale=0|affichage=Astrovirus}}
*{{Étiologie|nom=Cytomégalovirus|principale=0|affichage=CMV}}
*etc.
|-
!Bactérienne
<ref group="note">Les bactéries sont la 2e cause de diarrhées infectieuses après les virus et la 1ère cause de diarrhées du voyageur.  </ref>
|
*''{{Étiologie|nom=Clostridium perfringens|principale=0|affichage=Clostridium perfringens}}''
*''{{Étiologie|nom=Aeromonas|principale=0|affichage=Aeromonas}}''
*''{{Étiologie|nom=Bacillus cereus|principale=0|affichage=Bacillus cereus}}''
*''{{Étiologie|nom=Vibrio cholera|principale=0|affichage=Cholera}}''
* ''{{Étiologie|nom=Vibrio parahemolyticus|principale=0|affichage=Vibrio parahemolyticus}}''
*''{{Étiologie|nom=Vibrio vulnificus|principale=0|affichage=Vibrio vulnificus}}''
*''{{Étiologie|nom=S. areas|principale=0|affichage=S. areas}}''
*''{{Étiologie|nom=Listeria monocytogenes|principale=0|affichage=Listeria monocytogenes}}''
*''{{Étiologie|nom=Yersinia enterocolitica|principale=0|affichage=Yersinia enterocolitica}}''
*{{Étiologie|nom=E. coli entérotoxinogène|principale=0|affichage=''E. coli'' entérotoxinogène}}
*{{Étiologie|nom=E. coli O157H7|principale=0|affichage=''E. coli'' O157H7}}
*''{{Étiologie|nom=Entérite à Shigella|principale=0|affichage=Shigella}}''
*{{Étiologie|nom=Entérite à Campylobacter|principale=0|affichage=Campylobacter jejuni}}
*{{Étiologie|nom=Salmonellose non typhoïdienne|principale=0|affichage=Salmonelle non typhi}}
*{{Étiologie|nom=Colite à Clostridium difficile|principale=0|affichage=Colite à Clostridium difficile}}
|-
! Parasitaire
|
*''{{Étiologie|nom=Giardiase|principale=0|affichage=Giardia lamblia}}''
*''{{Étiologie|nom=Entamoeba histolytica|principale=0|affichage=Entamoeba histolytica}}''
*{{Étiologie|nom=Schistosomiase|principale=0|affichage=Schistosomiase}}
*{{Étiologie|nom=Cystoisosporose|principale=0|affichage=Cystoisosporose}}
*''etc.''
|-
! rowspan="8" |Non infectieuses (10 %)
!Diarrhées para-infectieuses
|
*Certaines infections en dehors du tractus gastro-intestinal (ex: {{Étiologie|nom=Pyélonéphrite aiguë|principale=0|affichage=pyélonéphrite}}, {{Étiologie|nom=malaria|principale=0|affichage=malaria}}, {{Étiologie|nom=Pneumonie acquise en communauté|principale=0|affichage=pneumonie}}) peuvent également occasionner des diarrhées aiguës<ref name=":8" />.
|-
!Médicaments<ref group="note">Tous les médicaments devraient être revus. Ceux introduits récemment sont les plus susceptibles d'être incriminés.</ref>
|
*{{Étiologie|nom=Antibiotiques|principale=0|affichage=Antibiotiques}}<ref group="note">En raison de leurs effets indésirables ou d'une infection à ''C. difficile''</ref>
*{{Étiologie|nom=Laxatifs|principale=0|affichage=Laxatifs}} et {{Étiologie|nom=prokinétiques|principale=0|affichage=prokinétiques}}
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la pompe à proton|principale=0|affichage=IPP}}<ref group="note">Effets indésirables ou cause de colite microscopique</ref>
*{{Étiologie|nom=Metformine|principale=0|affichage=Metformine}}
*{{Étiologie|nom=Statines|principale=0|affichage=Statines}}
*{{Étiologie|nom=IECA|principale=0|affichage=IECA}}
*{{Étiologie|nom=Colchicine|principale=0|affichage=Colchicine}}
*{{Étiologie|nom=Immunothérapie|principale=0|affichage=Immunothérapie}}
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapie|principale=0|affichage=Chimiothérapie}}
*{{Étiologie|nom=Radiothérapie|principale=0|affichage=Radiothérapie}}
*{{Étiologie|nom=AINS|principale=0|affichage=AINS}}<ref group="note">Effets indésirables ou cause de colite microscopique</ref>
*{{Étiologie|nom=ISRS|principale=0|affichage=ISRS}}
*{{Étiologie|nom=Magnésium|principale=0|affichage=Magnésium}}
* {{Étiologie|nom=Vitamine C|principale=0|affichage=Vitamine C}}
|-
!Produits toxiques
|
*{{Étiologie|nom=Arsenic|principale=0|affichage=Arsenic}}
*{{Étiologie|nom=Mercure|principale=0|affichage=Mercure}}
*{{Étiologie|nom=Plomb|principale=0|affichage=Plomb}}
*Insecticides ({{Étiologie|nom=organophosphates|principale=0|affichage=organophosphates}})
|-
!Aliments<ref name=":9" /><ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Lawrence R.|nom1=Schiller|prénom2=Darrell S.|nom2=Pardi|prénom3=Joseph H.|nom3=Sellin|titre=Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management|périodique=Clinical Gastroenterology and Hepatology|volume=15|numéro=2|date=2017-02-01|issn=1542-3565|issn2=1542-7714|pmid=27496381|doi=10.1016/j.cgh.2016.07.028|lire en ligne=https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(16)30501-8/abstract|consulté le=2022-12-04|pages=182–193.e3}}</ref>
|
*{{Étiologie|nom=Café|principale=0|affichage=Café}}
*{{Étiologie|nom=Alcool|principale=0|affichage=Alcool}}
*{{Étiologie|nom=Boissons gazeuses|principale=0|affichage=Boissons gazeuses}}
*{{Étiologie|nom=Lactose|principale=0|affichage=Lactose}}
*Additifs alimentaires ({{Étiologie|nom=sorbitol|principale=0|affichage=sorbitol}}, {{Étiologie|nom=fructose|principale=0|affichage=fructose}}, {{Étiologie|nom=xylitol|principale=0|affichage=xylitol}})
*{{Étiologie|nom=Glutamate monosodique|principale=0|affichage=Glutamate monosodique}}
|-
!Intoxication alimentaire
|
*L'ingestion de toxines bactériennes ou non bactériennes est responsable du tableau clinique<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Foodborne Illnesses|url=https://www.dynamed.com/condition/foodborne-illnesses|site=Dynamed|date=|consulté le=19 décembre 2022}}</ref>.
|-
!Processus abdominaux aigus
|
*{{Étiologie|nom=Appendicite|principale=0|affichage=Appendicite}}
*{{Étiologie|nom=Diverticulite|principale=0|affichage=Diverticulite}}
*{{Étiologie|nom=Ischémie mésentérique aiguë|principale=0|affichage=Ischémie mésentérique aiguë}}
*{{Étiologie|nom=Colite ischémique|principale=0|affichage=Colite ischémique}}
*{{Étiologie|nom=Occlusion intestinale|principale=0|affichage=Occlusion intestinale}}
*Etc.
|-
!Présentation aiguë d'une cause de diarrhées chroniques<ref group="note">Il peut s'agir de la présentation initiale d'une pathologie chronique non diagnostiquée ou d'une exacerbation d'une maladie connue.</ref>
|
*{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0|affichage=Maladies inflammatoires de l'intestin}}
*{{Étiologie|nom=Colite microscopique|principale=0|affichage=Colite microscopique}}
* {{Étiologie|nom=Maladie cœliaque|principale=0|affichage=Maladie coeliaque}}
*{{Étiologie|nom=Syndrome du côlon irritable|principale=0|affichage=Syndrome du côlon irritable}}
* Etc.
|-
!Maladies systémiques
|
* {{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0|affichage=Hyperthyroïdie}}
* {{Étiologie|nom=Sevrage aux opioïdes|principale=0|affichage=Sevrage aux opioïdes}}
* {{Étiologie|nom=Syndrome cholinergique|principale=0|affichage=Syndrome cholinergique}}
* Etc.
|}
 
==Physiopathologie==
Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin<ref name=":0" />. Elle peut résulter aussi d'un transit digestif plus rapide.
 
===Diarrhée sécrétoire ===
La diarrhée sécrétoire signifie qu'il y a une augmentation de la sécrétion active. Il y a peu ou pas de dommages structurels. Dans le monde, la cause la plus fréquente de ce type de diarrhée est une [[toxine cholérique]] qui stimule la sécrétion d'[[anion]]s, en particulier d'ions [[chlorure]] (Cl<sup>–</sup>). Par conséquent, pour maintenir un équilibre de charge dans le [[tractus gastro-intestinal]], du sodium (Na<sup>+</sup>) est transporté avec lui, ainsi que de l'eau. Dans ce type de diarrhée, la sécrétion de liquide intestinal est [[Tonicité#3|isotonique]] avec le plasma.<ref name="webmd.com">{{Citation d'un lien web |url=http://www.webmd.com/digestive-disorders/digestive-diseases-diarrhea |title=The Basics of Diarrhea |publisher=Webmd.com |date=17 February 2011 |access-date=9 March 2011 |url-status=live |archive-url=https://web.archive.org/web/20110311010926/http://www.webmd.com/digestive-disorders/digestive-diseases-diarrhea |archive-date=11 March 2011 }}</ref><ref name="MoonZhang2015" /> Elle continue même en l'absence d'apport alimentaire par voie orale.<ref name=":15">{{Citation d'un article|langue=en|titre=Diarrhea|périodique=Wikipedia|date=2023-02-07|lire en ligne=https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Diarrhea&oldid=1137918412|consulté le=2023-02-16}}</ref>
 
===Diarrhée osmotique===
La diarrhée osmotique survient lorsqu'il y a trop d'osmoles dans l'intestin par rapport au plasma.<ref name="MoonZhang2015" /> La diarrhée osmotique peut résulter <ref name=":15" />:


===Diarrhées aiguës infectieuses===
* d'une consommation excessive d'aliments trop sucrés
Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Acute Diarrhea in Adults|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html|site=American Family Physician|date=1 février 2014|consulté le=}}</ref>. Les diarrhées inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (parfois aussi appelée colite infectieuse). Sa présentation est typiquement celle de fièvre avec des selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée (voir plus bas), les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation<ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Samy A.|nom1=Azer|prénom2=Faiz|nom2=Tuma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31335045|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544325/|consulté le=2020-05-19}}</ref>.
* d'une digestion altérée (ex. maladie pancréatique ou [[maladie coeliaque]]) dans laquelle les nutriments sont laissés dans la lumen et créent un appel d'eau
* des [[laxatifs]] osmotiques
* d'une ingestion trop importante de [[magnésium]], de [[vitamine C]], de [[lactose]], de fructose ou de sorbitol.  


La variante non-inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée. Ce mécanisme explique le tableau de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse), sans fièvre ni saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques et/ou une hypovolémie.
Dans la plupart de ces cas, la diarrhée osmotique s'arrête lorsque l'agent responsable est arrêté. <ref name="webmd.com" /><ref name=":15" />


Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse<ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hossein|nom1=Akhondi|prénom2=Kari A.|nom2=Simonsen|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869107|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551643/|consulté le=2020-05-21}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Shafarenka & Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=G15|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.
===Diarrhée exsudative ===
La diarrhée exsudative se produit avec la présence de sang et de pus dans les selles. Cela se produit avec les [[maladies inflammatoires de l'intestin]], telles que la [[maladie de Crohn]] ou la [[colite ulcéreuse]], et d'autres infections graves telles que ''[[Escherichia coli|E. coli]]'' ou d'autres formes d'intoxication alimentaire.<ref name="MoonZhang2015" /><ref name="webmd.com" /><ref name=":15" />
 
===Diarrhée inflammatoire===
La diarrhée inflammatoire survient lorsqu'il y a des dommages à la muqueuse ou à la bordure en brosse, ce qui entraîne une perte passive de liquides riches en protéines et une diminution de la capacité pour absorber ces fluides perdus. Les caractéristiques des trois autres types de diarrhée peuvent être trouvées dans ce type de diarrhée.<ref>{{Citation d'un article | vauthors = Sweetser S | title = Evaluating the patient with diarrhea: a case-based approach | journal = Mayo Clinic Proceedings | volume = 87 | issue = 6 | pages = 596–602 | date = June 2012 | pmid = 22677080 | pmc = 3538472 | doi = 10.1016/j.mayocp.2012.02.015 }}</ref> Elle peut être causée par des infections bactériennes, des infections virales, des infections parasitaires ou des problèmes auto-immuns tels que les maladies inflammatoires de l'intestin. Elle peut également être causée par la tuberculose, le cancer du côlon et l'entérite.<ref name="MoonZhang2015" /><ref name=":15" />  
==Évaluation clinique ==
 
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque à questionner sont<ref name=":5">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Noel|nom1=Dunn|prénom2=Chika N.|nom2=Okafor|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083755|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459348/|consulté le=2020-05-22}}</ref><ref name=":1" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Samy A.|nom1=Azer|prénom2=Faiz|nom2=Tuma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31335045|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544325/|consulté le=2020-05-19}}</ref> :
 
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=ingestion d'eau non traitée}} ou contaminée (puits, lacs et rivières'')''<ref group="note">''Campylobacter jejuni'', ''E. coli'' O157H7, Shigella, ''Giardia lamblia''</ref>
*les {{Facteur de risque discriminant|nom=voyages}}<ref group="note">Dans les pays tropicaux, penser à ''Enthamoeba histolityca.'' Sinon, les plus fréquents sont ''E.coli'' entérotoxinogène, ''Campylobacter jejuni'', ''Salmonella'' et ''Shigella.''</ref>
*la fréquentation de certains lieux à haut risque de transmission
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=garderies}}<ref group="note">Rotavirus'', Shigella, Cryptosporidium, Giardia''</ref>
** les {{Facteur de risque discriminant|nom=résidences}}
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=hôpitaux}}<ref group="note">''Clostridium difficile'', rotavirus, norovirus</ref>
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=prisons}}
** les {{Facteur de risque discriminant|nom=bateaux de croisières}}<ref group="note">Norovirus, rotavirus</ref>
*des {{Facteur de risque discriminant|nom=contacts infectieux}} dans l'entourage<ref group="note">Oriente vers une étiologie infectieuse, le plus souvent viral</ref>
*un antécédent de {{Facteur de risque discriminant|nom=Colite à Clostridium difficile|affichage=colite à C.difficile}} (à risque de récidive)
*des {{Facteur de risque discriminant|nom=antibiotiques ≤ 3 mois}}<ref group="note">Facteur de risque présent dans 90 % des cas de C. difficile.</ref>
*un {{Facteur de risque discriminant|nom=contact avec des tortues}}<ref group="note">''Salmonella'' non typhi</ref>
* des aliments contaminés, particulièrement :
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=poulet}}<ref group="note">''Salmonelle non typhi, Campylobacter jejuni''</ref>
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=oeufs crus}}<ref group="note">Salmonelle non typhi</ref>
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=produits laitiers non pasteurisés}}<ref group="note">Salmonelle non typhi, ''E. coli'' O157H7, ''Campylobacter jejuni''</ref>
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=boeuf mal cuit}}<ref group="note">''E. coli'' O157H7</ref>
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=porc}}<ref group="note">''Yersinia enterocolitica''</ref>
** des {{Facteur de risque discriminant|nom=fruits de mer}}<ref group="note">''Vibrio vulnificus, V. parahemolyticus, V. cholera''</ref>
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=riz}}<ref group="note">''Bacillus cereus''</ref>
**des {{Facteur de risque discriminant|nom=aliments périmés}} ou {{Facteur de risque discriminant|nom=aliments douteux|affichage=douteux}} (toxines)
* les {{Facteur de risque discriminant|nom=femmes enceintes}}<ref group="note">''Listeria monocytogenes''</ref>
*l'{{Facteur de risque discriminant|nom=anémie falciforme}} et l'{{Facteur de risque discriminant|nom=anémie hémolytique}}<ref group="note">''Salmonella''</ref>
*l'{{Facteur de risque discriminant|nom=immunosuppression}}<ref group="note" name=":0">Infections parasitaires, mycobactériennes, CMV, ''Salmonella,'' ''Listeria monocytogenes,'' ''Cryptosporidium'', ''Isospora.''</ref>
*un antécédent de {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie inflammatoire de l'intestin}}<ref group="note">Devrait faire évoquer le diagnostic différentiel d'exacerbation de leur maladie de base. De plus, les patients avec MII sont plus à risque d'une évolution défavorable de leur diarrhée si la cause s'avère infectieuse.</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Maria|nom1=Chiejina|prénom2=Hrishikesh|nom2=Samant|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262044|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470525/|consulté le=2020-05-22}}</ref>
*les {{Facteur de risque discriminant|nom=relations sexuelles anales non protégées}}<ref group="note">''Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpès simplex''</ref>.
===Questionnaire===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Caractéristiques
|+
!Inflammatoire
Éléments importants au questionnaire du patient avec diarrhée aiguë<ref name=":1" /><ref name=":11" /><ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Nicholas E. Kman; Howard A. Werman; Sarah M. Greenberger|titre=Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide|passage=Chapitre 73: Disorders Presenting Primarily With Diarrhea|lieu=|éditeur=McGraw Hill|date=2022|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":8" />
!Non-inflammatoire
!Élément de HMA
! Caractéristique
!Causes possibles
|-
|-
|Site d’infection
! rowspan="3" |'''Caractérisation des {{Symptôme discriminant|nom=Diarrhée (signe clinique)|affichage=diarrhées}}'''
|Côlon
|Durée
|Grêle
|
*≈ 3 jours : suspecter une infection virale
* > 7 jours : suspecter une infection bactérienne, parasitaire ou une étiologie non infectieuse
*> 4 semaines : diarrhées chroniques
|-
|-
|Mécanisme
|Fréquence et quantité
|Envahissement de la muqueuse, relâche de cytotoxines et inflammation. La réponse inflammatoire et la destruction de la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion.
|  
|Attachement sur la bordure en brosse et relâche de toxines. Celles-ci augmentent subséquemment la sécrétion d'électrolytes à travers l'entérocyte par l'intermédiaire de messagers intracellulaires (''ex''. AMP cyclique).
*Abondantes : atteinte non inflammatoire, risques de déshydratation, malabsorption et complications associé aux atteintes du grêle.
*Peu abondantes : associé aux atteintes inflammatoires, surtout en cas de ténesme
|-
|-
|Analyse de selles
|Aspect
|Présence de leucocytes fécaux
|
|Absence de leucocytes fécaux
*Eau de riz : ''Vibrio cholera''
*{{Symptôme discriminant|nom=Rectorragies (signe clinique)|affichage=Rectorragie}} : atteinte inflammatoire<ref group="note">''Salmonella, Shigella, Campylobacter, Shiga toxin–producing E. coli, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia''</ref>, présentation aiguë d'une MII,
*Sang sur le papier de toilette : hémorroïdes secondaires aux selles fréquentes
*{{Symptôme discriminant|nom=Mucus dans les selles|affichage=Mucus dans les selles}}
* Purulent
*{{Symptôme discriminant|nom=Stéatorrhée|affichage=Stéatorrhée}} : voir [[Diarrhée chronique]]
|-
|-
|Tableau clinique
! rowspan="4" |'''Symptômes associés'''
|Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus.
|{{Symptôme discriminant|nom=Nausée|affichage=Nausée}}/{{Symptôme discriminant|nom=Vomissement (signe clinique)|affichage=vomissements}}
Symptômes systémiques.
|
|Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante.
* Étiologies infectieuses, particulièrement virales
Généralement afébrile.
*Empoisonnement alimentaire
*Occlusion intestinale, particulièrement en présence de douleur abdominale
*Évaluation du risque de déshydratation
|-
|-
|Complications
|{{Symptôme discriminant|nom=Douleur abdominale (symptôme)|affichage=Douleur abdominale}}
|Désordres électrolytiques
|
Hémorragie, ischémie colique
*Souvent présente en cas de diarrhées infectieuses
 
*Sévère : Oriente vers un processus intra-abdominal pouvant nécessiter un traitement médical ou chirurgical
Iléus, mégacôlon (surtout avec ''C. difficile'')
 
Perforation (rare)
|Désordres électrolytiques
Déshydratation sévère
|-
|-
|Étiologies principales
| {{Symptôme discriminant|nom=Ténesme|affichage=Ténesme}}
|
|
*Bactérienne : ''Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli'' O157:H7, ''C. difficile,'' Mycobactéries
*''Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae'' ou ''Herpès simplex, Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. histolytica, C. difficile, Giardia''
*Virale : CMV (surtout chez les patients  immunosupprimés)
*Maladies inflammatoires de l'intestin
*Parasitaire : ''Entamoeba histiolytica''
|-
| {{Symptôme discriminant|nom=Fièvre (signe clinique)|affichage=Fièvre}}
|
|
*Bactérienne : ''Bacillus cereus'', ''Clostridium  perfringens'', ''S. aureus'', ''E. coli'' ETEC, ''Vibrio cholera''
*Causes infectieuses principalement, surtout inflammatoires
*Virale : Adénovirus, Norovirus, Rotavirus
|-
*Parasitaire : ''Giardia, Cryptosporidium''
! rowspan="4" |'''Déshydratation'''
|{{Symptôme discriminant|nom=Hypotension orthostatique|affichage=HTO}}
| rowspan="3" |Indicateurs de déshydratation sévère
|-
|{{Symptôme discriminant|nom=Lipothymie (symptôme)|affichage=Lipothymie}}, {{Symptôme discriminant|nom=Syncope (symptôme)|affichage=syncope}}
|-
|{{Symptôme discriminant|nom=Oligurie|affichage=Oligurie}}
|-
|Apports et soif
|Capacité du patient à se réhydrater et à s'alimenter malgré la maladie
|}
|}
===Diarrhées aiguës non-infectieuses===
===Examen clinique===
Il existe également des causes non-infectieuses de diarrhée aiguë<ref name=":7">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Kasper, Dennis L.,|nom2=Fauci, Anthony S., 1940-|nom3=Hauser, Stephen L.,|nom4=Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-|titre=Harrison's principles of internal medicine.|isbn=978-0-07-180215-4|isbn2=0-07-180215-0|isbn3=978-0-07-180213-0|oclc=893557976|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/893557976|consulté le=2020-05-22}}</ref> :
{{Encart
*Médicaments : une panoplie de médicaments et de traitements oncologiques (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie) peuvent engendrer de la diarrhée.
| contenu = Pour être en mesure de trouver l'étiologie, il est important de distinguer entre la diarrhée inflammatoire vs non inflammatoire, qu'on différencie grâce au questionnaire, à l'examen physique et les laboratoires. Voir la section Approche clinique.
**Certains médicaments ont des effets secondaires digestifs, d'autres peuvent induire aussi une colite microscopique. Troisièmement, ils peuvent induire une diarrhée osmotique comme on le voit avec des laxatifs (PEG).
| type = confirmation
*Produits toxiques : métaux lourds (''ex.'' arsenic, mercure, plomb, etc.), insecticides ''(ex''. organophosphates).
}}{{Encart
*Ischémie intestinale
| contenu = Il est important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non des envies de défécation.
*Processus abdominaux aigus (''ex.'' [[appendicite]], [[diverticulite]], colite ischémique)
| type = confirmation
*Présentation initiale d’une cause classiquement associée à la diarrhée chronique (ex. [[Maladies inflammatoires intestinales|MII]], endocrinopathie, etc.).
}}
Les étiologies et la physiopathologie des diarrhées chroniques seront discutées dans la [[Diarrhée chronique|page correspondante]].
L'examen physique de la diarrhée aiguë comportera les éléments suivants <ref name=":1" /><ref name=":12" /> : 


=== Diarrhées para-infectieuses ===
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} (on recherche des signes de choc septique ou de choc hypovolémique)
Certaines infections en dehors du tractus gastro-intestinal peuvent également donner des diarrhées aiguës.  
**la {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}}
**l'{{Signe clinique discriminant|nom=hypotension artérielle|affichage=hypotension artérielle}}
**la {{Signe clinique discriminant|nom=Tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}
** la fièvre (oriente vers une diarrhée infectieuse)
*l'{{Examen clinique|nom=état général}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=altération de l'état de conscience}} (choc hypovolémique, intoxication)
**la {{Signe clinique discriminant|nom=diminution de l'état général|affichage=diminution de l'état général}} (dû à la maladie elle-même, à la déshydratation ou à une complication métabolique)
**un patient très souffrant (suggestif d'un processus intra-abdominal pouvant nécessiter une intervention chirurgicale)
*les signes de {{Signe clinique discriminant|nom=déshydratation|affichage=déshydratation}} ({{Signe clinique discriminant|nom=HTO|affichage=HTO}}, {{Signe clinique discriminant|nom=persistance du pli cutané|affichage=persistance du pli cutané}}, {{Signe clinique discriminant|nom=sécheresse des muqueuses|affichage=sécheresse des muqueuses}}, {{Signe clinique discriminant|nom=remplissage capillaire allongé|affichage=remplissage capillaire allongé}})
*l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}
**un {{Signe clinique discriminant|nom=péristaltisme|affichage=péristaltisme exagéré|augmentation=1}} ou des {{Signe clinique discriminant|nom=péristaltisme|affichage=bruits métalliques|augmentation=1}} à l'auscultation ([[Obstruction de l'intestin grêle|occlusion intestinale]])
**l'{{Signe clinique discriminant|nom=péristaltisme|affichage=absence de bruits intestinaux|diminution=1}} (iléus)
**de la {{Signe clinique discriminant|nom=Distension abdominale (signe clinique)|affichage=distension abdominale}} important ([[Mégacôlon toxique|mégacolon toxique]], iléus)
**la {{Signe clinique discriminant|nom=douleur abdominale à la palpation|affichage=douleur sévère à la palpation}} (processus abdominal aigu)
**les signes de {{Signe clinique discriminant|nom=péritonisme|affichage=péritonisme}} ({{Signe clinique discriminant|nom=Défense abdominale (signe clinique)|affichage=défense}}, {{Signe clinique discriminant|nom=ressaut|affichage=ressaut}}, {{Signe clinique discriminant|nom=ressaut référé|affichage=ressaut référé}})
**les manoeuvres spéciales selon le contexte clinique.


=== Médicaments et toxines ===
==Examens paracliniques==
Tous les médicaments devraient être revus. Ceux introduit récemment sont les plus susceptibles d'être incriminés.<ref name=":1" /><ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Seth|nom1=Sweetser|titre=Evaluating the Patient With Diarrhea: A Case-Based Approach|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=87|numéro=6|date=2012-06-01|issn=0025-6196|issn2=1942-5546|pmid=22677080|pmcid=PMC3538472|doi=10.1016/j.mayocp.2012.02.015|lire en ligne=https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(12)00382-5/abstract|consulté le=2022-12-04|pages=596–602}}</ref>
La majorité des diarrhées aiguës étant d'origine infectieuse et auto-résolutives, le bilan paraclinique est indiqué seulement chez les patients avec un risque accru de complications ou d'être atteint d'une pathologie nécessitant un traitement médical ou chirurgical<ref name=":11" /><ref name=":8" /><ref name=":12" />.
Les médicaments les plus couramment impliqués sont:


* Antibiotiques (en raison de leurs effets indésirables ou d'une infection à ''C. difficile'')
Par exemple, voici des situations nécessitant des investigations :
* Laxatifs et prokinétiques (effet osmotique)
* IPP (effets indésirables ou cause de colite microscopique)
* Metformine, statines et IECA
* Colchicine
* Traitements en oncologie: Immunothérapie, chimiothérapie, radiothérapie
* AINS (effets indésirables ou cause de colite microscopique)
* ISRS
* Suppléments de magnésium et de vitamine C


*une durée ≥ 4 jours en l'absence d'amélioration
*une maladie sévère (atteinte marquée de l'état général, déshydratation, rectorragies, fièvre)
*une suspicion d'un processus intra-abdominal nécessitant un traitement médical ou chirurgical (ex: douleur abdominale sévère, signes de péritonisme)
*des patients vulnérables (enfants, personnes âgées, femmes enceintes, immunosupprimés).
{| class="wikitable"
|+
!Étiologie suspectée
!Investigations suggérées
|-
!Virale ou intoxication alimentaire
|
*Aucune investigation n'est requise, sauf si une complication est soupçonnée.
|-
!Non infectieuse
|
*La culture de selles et la recherche de parasites dans les selles sont à considérer pour exclure une cause infectieuse.
* Une TDM abdominal doit être fait si une pathologie intra-abdominale est suspectée.
*La coloscopie avec biopsie intestinale peut être envisagée pour les cas complexes.
|-
!Bactérienne ou parasitaire
|
*Les cultures ou le PCR des selles doivent être faites.
*La recherche des toxines A et B de ''C. difficile'' est nécessaire en présence de facteurs de risque.
* La recherche de parasites dans les selles est indiquée pour les diarrhées persistantes (plus de 7 jours).
|}


=== Processus intra-abdominaux aigus ===
===Laboratoires===
{{Encart
| contenu = Outre la recherche des toxines de C. difficile, les résultats des prélèvements fécaux prennent du temps avant d'être disponibles, il ne faut donc pas les attendre avant d'initier un traitement chez un patient avec des drapeaux rouges.
| type = confirmation
}}
Un bilan sanguin de base peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et détecter des complications métaboliques<ref name=":11" />.


=== Aliments ===
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}} pour rechercher la {{Signe paraclinique discriminant|nom=leucocytose}} (ex. étiologie infectieuse), l'{{Signe paraclinique discriminant|nom=éosinophilie}} (ex. infections parasitaires) et la {{Signe paraclinique discriminant|nom=thrombopénie}} (ex. SHU)
*les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes}} pour rechercher l'{{Signe paraclinique discriminant|nom=hypokaliémie}} et l'{{Signe paraclinique discriminant|nom=Hyponatrémie|affichage=hypo}}/{{Signe paraclinique discriminant|nom=hypernatrémie}}
*la {{Examen paraclinique|nom=créatininémie}} pour rechercher une {{Signe paraclinique discriminant|nom=IRA}} secondaire à l'hypovolémie ou dans le [[Syndrome hémolytique urémique|SHU]]
* un {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}} pour rechercher l'{{Signe paraclinique discriminant|nom=acidose métabolique}} ou {{Signe paraclinique discriminant|nom=alcalose métabolique}}
* les {{Examen paraclinique|nom=lactates}} pour rechercher l'{{Signe paraclinique discriminant|nom=hyperlactatémie}}
* la {{Examen paraclinique|nom=CRP}} pour évaluer le degré d'inflammation.
Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement. 
{| class="wikitable"
|+Prélèvements fécaux disponibles
!Type de prélèvement fécal
!Explications
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Culture de selle}}
|
*Les cultures de selles ont une sensibilité limitée et ne doivent donc pas être utilisée systématiquement, bien qu'elles soient utiles chez certains patients vulnérables ou plus malades.
*Elles permettent également de cibler une éventuelle antibiothérapie en fonction de l'antibiogramme<ref name=":1" />.
*Elles sont indiquées en cas de diarrhées sanglantes ou purulentes, fièvre, patients toxiques ou avec déshydratation sévère, enfants, patients immunosupprimés<ref name=":12" />.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=PCR dans les selles}}
|
*Les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles, mais détectent un nombre limité de pathogènes (typiquement ''Salmonella, Campylobacter, E. coli'' O157H7, ''Giardia, E. histolytica, Cryptosporidium'' et rotavirus).
*En présence d'une atteinte systémique, le PCR peut être demandé en parallèle à la culture afin d'accélérer le processus d'identification du pathogène responsable, mais la culture demeure nécessaire pour préciser l'antibiothérapie<ref name=":12" />.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Recherche des toxines de Clostridium difficile}}
|
*À faire en présence de facteurs de risque (voir section drapeaux rouges).
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Recherche de parasite dans les selles}}
|
*La recherche de parasites est à prescrire selon la suspicion clinique, typiquement en présence de diarrhées persistantes depuis plus de 7 jours ou de facteurs de risque (ex: retour de voyage, consommation d'eau non traitée)<ref name=":1" /><ref name=":12" /><ref name=":13" />.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Leucocytes fécaux}}
|
*Les leucocytes fécaux orientent vers une étiologie infectieuse inflammatoire<ref name=":1" />.
|}


=== Présentation initiale d'une cause de diarrhées chroniques ===
=== Imageries===
Certaines imageries peuvent clarifier le diagnostic ou guider la conduite clinique.
*La {{Examen paraclinique|nom=radiographie de l'abdomen}} est un choix adéquat d'investigation initiale s'il y a une suspicion d'iléus, de mégacôlon, de perforation intestinale ou de subocclusion<ref name=":12" />.
*La {{Examen paraclinique|nom=tomodensitométrie abdominale}} est le test de référence pour exclure les pathologies intra-abdominales graves qui se présentent avec diarrhées et douleurs abdominales (ex: ischémie mésentérique, iléite, colite, appendicite, diverticulite, etc.)<ref name=":11" /><ref name=":12" />. Le protocole d'injection de produit de contraste varie en fonction de la cause suspectée.
==Drapeaux rouges==
Les drapeaux rouges à surveiller sont <ref name=":8" /><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Traitement/Guide_Cdifficile_FINAL.pdf|site=INESSS|date=Juin 2017|consulté le=}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Clostridioides (Clostridium) difficile Infection in Adults|url=https://www.dynamed.com/condition/clostridioides-clostridium-difficile-infection-in-adults-19|site=Dynamed|date=|consulté le=20 décembre 2022}}</ref><ref name=":11" /><ref name=":14">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tinsley Randolph Harrison|titre=Harrison's principles of internal medicine|passage=Chapitre 128 : Acute Infectious Diarrheal Diseases and Bacterial Food Poisoning|lieu=New-York|éditeur=McGraw-Hill Education|date=2018|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> :


*la {{Drapeau rouge|nom=consommation d'antibiotique depuis moins de 3 mois}}<ref name=":1" group="note">Infection à ''C.difficile''</ref>
* une {{Drapeau rouge|nom=hospitalisation active}} ou {{Drapeau rouge|nom=hospitalisation récente|affichage=récente}} (< 2 à 3 mois)<ref name=":1" group="note" />
*un {{Drapeau rouge|nom=Colite à Clostridium difficile|affichage=antécédent d'infection à C. difficile}} (risque de récidive)
*un {{Drapeau rouge|nom=maladie inflammatoire de l'intestin|affichage=antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin}}<ref group="note">Considérer une exacerbation</ref>
*les {{Drapeau rouge|nom=personnes âgées}}, les {{Drapeau rouge|nom=enfants}} et les {{Drapeau rouge|nom=femmes enceintes}}<ref group="note">Patients à risque de complications</ref>
*l'{{Drapeau rouge|nom=immunosuppression}}<ref name=":0" group="note" /><ref name=":11" />
*tout signe ou symptôme de {{Drapeau rouge|nom=déshydratation}} ou de {{Drapeau rouge|nom=choc hypovolémique}}<ref group="note">HTO, tachycardie, hypotension artérielle, muqueuses sèches, persistance du pli cutané, altération de l'état de conscience, diminution des apports PO</ref>
*des {{Drapeau rouge|nom=désordres électrolytiques}}
*la {{Drapeau rouge|nom=cessation subite du transit après des diarrhées sévères}}<ref group="note">Penser notamment au mégâcolon toxique</ref>
*l'{{Drapeau rouge|nom=absence de péristaltisme}}<ref name=":2" group="note">Iléus</ref>
*une {{Drapeau rouge|nom=distension abdominale importante}}<ref name=":2" group="note" />
*les signes de {{Drapeau rouge|nom=péritonisme}}<ref name=":4" group="note">Suspecter un processus abdominal aigu</ref>
* une {{Drapeau rouge|nom=douleur abdominale sévère}}<ref name=":4" group="note" />
*l'{{Drapeau rouge|nom=IRC}} pré-existante<ref name=":3" group="note">Risque de détérioration de la fonction rénale</ref>
*la prise d'{{Drapeau rouge|nom=IECA}}, d'{{Drapeau rouge|nom=ARA}} et d'{{Drapeau rouge|nom=AINS}}<ref name=":3" group="note" />
*l'{{Drapeau rouge|nom=oligurie}} ou l'{{Drapeau rouge|nom=anurie}}<ref group="note">Signe de déshydratation sévère ou d'insuffisance rénale aiguë</ref>.
==Approche clinique==


=== Diarrhée inflammatoire vs non inflammatoire ===
Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non inflammatoire<ref name=":1" />.


Les diarrhées '''inflammatoires''' résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (parfois aussi appelée colite infectieuse). Sa présentation est typiquement celle de fièvre avec des selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée, les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’[[Ischémie mésentérique aiguë|ischémie colique]], de [[mégacôlon toxique]], voire de perforation<ref name=":4" />.


== Physiopathologie ==
La variante '''non inflammatoire''' résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée. Ce mécanisme explique le tableau de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse), sans fièvre ni saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques et/ou une hypovolémie.
Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin<ref name=":0" />. Elle peut résulter aussi d'un transit digestif plus rapide.  
{| class="wikitable"
==Approche clinique==
|+Caractéristiques de la diarrhée inflammatoire vs non inflammatoire<ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hossein|nom1=Akhondi|prénom2=Kari A.|nom2=Simonsen|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869107|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551643/|consulté le=2020-05-21}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Shafarenka & Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=G15|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
L'anamnèse du patient se présentant avec diarrhée aiguë est le meilleur outil pour déterminer la cause et la prise en charge de la maladie. Il faut porter une attention particulière aux expositions, aux comorbidités et au niveau de sévérité de la maladie.
!Caractéristiques
===Questionnaire===
!Inflammatoire
La diarrhée est définie par la production de 3 selles non-formées ou plus par 24h. Il est important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non des envies de défécation. Nous qualifions une diarrhée de « aiguë » lorsqu’elle dure moins de 2 semaines. La diarrhée chronique est généralement définie par une durée de 4 semaines ou plus.
!Non inflammatoire
|-
!Site d’infection
|
* Côlon
|
* Grêle
|-
!Mécanisme
|
* Envahissement de la muqueuse, relâche de cytotoxines et inflammation. La réponse inflammatoire et la destruction de la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion.
|
* Attachement sur la bordure en brosse et relâche de toxines. Celles-ci augmentent subséquemment la sécrétion d'électrolytes à travers l'entérocyte par l'intermédiaire de messagers intracellulaires (''ex''. AMP cyclique).
|-
!Analyse de selles
|
* Présence de leucocytes fécaux
|
* Absence de leucocytes fécaux
|-
!Tableau clinique
|
* Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus.
* Symptômes systémiques.
|
* Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante.
* Généralement afébrile.
|-
!Complications
|
* Désordres électrolytiques
* Hémorragie, ischémie colique
* Iléus, mégacôlon (surtout avec ''C. difficile'')
* Perforation (rare)
|
* Désordres électrolytiques
* Déshydratation sévère
|-
!Étiologies principales
|
*Bactérienne : ''Campylobacter, Salmonella,  Shigella, Yersinia, E. coli'' O157:H7, ''C. difficile,'' Mycobactéries
*Virale : CMV (surtout chez les patients  immunosupprimés)
*Parasitaire : ''Entamoeba histiolytica''
|
*Bactérienne : ''Bacillus cereus'', ''Clostridium  perfringens'', ''S. aureus'', ''E. coli'' ETEC, ''Vibrio cholera''
*Virale : Adénovirus, Norovirus, Rotavirus
*Parasitaire : ''Giardia, Cryptosporidium''
|}


Les questions d'épidémiologie/facteurs de risque tels que la prise d’antibiotiques, le retour de voyage, la fréquentation de milieux à risque (ex. hôpital, CHSLD, garderie, restaurant), l'ingestion d'aliments suspects, etc. sont pertinentes dans la mesure où elles permettent d'emblée de déterminer si la cause de la diarrhée est infectieuse ou non.
=== Pathogènes probables en fonction des symptômes majeurs ===
 
L'étape suivante serait de voir le tableau inflammatoire vs non-inflammatoire. La présence de sang dans les selles et la fièvre sont les éléments les plus importants dans cette classification. Certains antécédents médicaux dans le contexte de diarrhée aiguë permettent d'élever le niveau de suspicion pour certaines étiologies :
*Un antécédent de colite à ''C.difficile'' met le patient à risque d'une récidive (voir section Drapeaux rouges)
*L'anémie falciforme, l'anémie hémolytique et l'immunosuppression sont associées aux infections à ''Salmonella''<ref name=":4" />.
*L'immunosuppression dans le contexte de diarrhée infectieuse élève le niveau de suspicion pour les infections parasitaires, mycobactériennes ou à cytomégalovirus (CMV). De plus, toute personne immunosupprimée doit être traitée par antibiotiques si la cause de la diarrhée s'avère infectieuse<ref name=":2" />.
*Un antécédent de maladie inflammatoire de l'intestin devrait faire évoquer le diagnostic différentiel d'exacerbation de leur maladie de base. De plus, les patients avec MII sont plus à risque d'une évolution défavorable de leur diarrhée si la cause s'avère infectieuse<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Maria|nom1=Chiejina|prénom2=Hrishikesh|nom2=Samant|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262044|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470525/|consulté le=2020-05-22}}</ref>.
Par la suite, il sera important de questionner et d'examiner le patient pour rechercher tout indice de complication locale ou systémique.
 
Le tableau suivant résume quelques éléments à l'histoire du patient qui peuvent aider à isoler la cause<ref name=":1" /> :
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+'''Pathogènes probables en fonction chez les adultes''' <ref>{{Citation d'un lien web|langue=francais|titre=C. difficile (Clostridium difficile)|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/c-difficile-clostridium-difficile.html|site=sante canada|consulté le=28 decembre2023}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=francais|titre=Diarrhées aiguës infectieuses|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7119187/|site=National Library of médicine|pmcid=17329074|doi=10.1016/j.lpm.2006.11.023|consulté le=28decembre2023}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=francais|auteur1=Dr Faïza AJANA, Lille (fajana@ch-tourcoing.fr)
!Élément de HMA
Dr Laurence BARIL, Paris (laurencebaril1@gmail.com)
!Caractéristique
Dr Pascal DEL GIUDICE, Fréjus - Saint-Raphaël (delgiudice-p@chi-fsr.fr)
!Cause probable
Dr Michel DEVELOUX, Paris (micheldeveloux@yahoo.fr)
Pr Loïc EPELBOIN, Cayenne (epelboincrh@hotmail.fr)
Pr Jean-François FAUCHER, Limoges (jean-francois.faucher@unilim.fr)
Pr Stéphane JAURÉGUIBERRY, Paris (stephane.jaureguiberry@aphp.fr)
Pr Eric PICHARD, Paris (eric.pichard.univ@gmail.com)
Dr Thierry PISTONE, Bordeaux (thierry.pistone@chu-bordeaux.fr)
Pr Christophe RAPP, Paris (rappchristophe5@gmail.com)
Dr Yves-Marie VANDAMME, Angers (ymvandamme@chu-angers.fr)
Dr Nicolas VIGNIER, Cayenne|titre=Maladies infectieuses tropicales|date=2022|pages totales=1029|lire en ligne=https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/epilly-trop/livre-epillytrop2022.pdf}}</ref>
!Symptôme majeur
!Agents pathogènes probables
!Période d'incubation moyenne
!Sources alimentaires classiques et indices épidémiologiques
|-
|-
|Durée
! rowspan="3" |'''Vomissement'''
|>7 jours
|''S. aureus''
|Suspecter infection parasitaire ou bactérienne
|1 à 6 heures
Cause médicamenteuse
|
* Aliments préparés (par exemple salades, produits laitiers, viande)
|-
|-
| rowspan="2" |Volume
|''B. cereus''
|Abondant
|1 à 6 heures
|Causes non-inflammatoires
|
* Riz, viande
|-
|-
|Non-abondant
|Norovirus
|Causes inflammatoires
|24 à 48 heures
|
* Coquillages, plats préparés, salades, sandwichs, fruits
 
* Éclosions dans les restaurants, les établissements de soins de santé, les écoles et garderies, les bateaux de croisière, les  militaires.
|-
|-
| rowspan="5" |Aspect
! rowspan="9" |'''Diarrhée liquide'''
|"Eau de riz"
|''C. perfringens''
|''Vibrio cholera''
|8 à 16 heures
|
* Viandes, volailles, sauces
|-
|-
|Sanglant
|''E. coli'' entérotoxinogène
| rowspan="3" |Causes inflammatoires (infectieuses ou non)
|1 à 3 jours
|
* Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
* Voyager dans des contextes aux ressources limitées
|-
|-
|Mucoïde
|Virus entériques
|10 à 72 heures
|
* Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
|-
|-
|Purulent
|''C. parvum''
|2 à 28 jours
|
* Légumes, fruits, lait non pasteurisé, eau
* Garderies
* Piscines et sources d'eau récréatives
* Exposition aux animaux
* Diarrhée chronique dans une infection avancée par le VIH
|-
|-
|Stéatorrhée
|''C. cayetanensis''
|voir [[Diarrhée chronique]]
|1 à 11 jours
|
* Baies importées, basilic
|-
|-
| rowspan="4" |Symptômes associés
|Autres virus entériques (rotavirus, adénovirus entériques, astrovirus, sapovirus)
|Ballonnement
|10 à 72 heures
|Causes non-inflammatoires ou causes de diarrhée chronique
|
* Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
* Garderies
* Gastroentérite chez les enfants
* Adultes immunodéprimés
|-
|-
|Nausée/vomissements
|''Giardia lamblia''
|Causes non-inflammatoires
|7 à 14 jours
|
* Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
* Garderies
* Piscines
* Voyages, randonnées pédestres, camping (surtout lorsqu'il y a contact avec l'eau dans laquelle résident les castors)
|-
|-
|Ténesme
|''Listeria monocytogènes''
|Causes inflammatoires, rectite à ''Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae''
|1 jour (gastro-entérite)
Considérer éliminer MII
|
* Viandes transformées/charcuteries, hot-dogs, fromages à pâte molle, pâtés et fruits
* À risque: grossesse, état immunodéprimé, âge extrême
|-
|-
|Fièvre
|''C.'' ''difficile''
|Causes inflammatoires
|''N / A''
|
* Utilisation d'antibiotiques
* Hospitalisation
* Chimiothérapie anticancéreuse
* Suppression de l'acide gastrique
* Maladie inflammatoire de l'intestin
|-
|-
| rowspan="4" |Contexte épidémiologique
! rowspan="7" |'''Diarrhée inflammatoire'''
|Retour de voyage<ref name=":5">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Noel|nom1=Dunn|prénom2=Chika N.|nom2=Okafor|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083755|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459348/|consulté le=2020-05-22}}</ref>
|''Campylobacter'' spp.
|''E.coli'' entérotoxinogène (ETEC) est le plus courant
|2 à 5 jours
''Campylobacter jejuni'', ''Salmonella'', ''Shigella,'' ''Giardia intestinalis''
|
* Volaille, lait cru, eau
* Voyager dans des contextes aux ressources limitées
* Contact animal (jeunes chiots ou chatons, contact professionnel)
|-
|-
|Hospitalisation/antibiothérapie
|''Salmonella'' non typhoïde
|''C. difficile''
|1 à 3 jours
|
* Oeufs, volaille, viande, lait ou jus non pasteurisés, produits frais
* Contact avec les animaux (zoos pour enfants, reptiles, volailles vivantes, autres animaux de compagnie)
* Voyager dans des contextes aux ressources limitées
|-
|-
|Garderie
|''E. coli'' producteur de shigatoxines
|Causes non-inflammatoires, le plus probablement virale
|1 à 8 jours
|
* Boeuf haché, lait et jus non pasteurisés, crudités, eau
* Garderies
* Maisons de retraite
* Âge extrême
|-
|-
|Tableau similaire chez d'autres
|''Shigella'' spp.
individus exposés à la même source
|1 à 3 jours
|Causes non-inflammatoires
|
* Contamination fécale des aliments et de l'eau
* Garderies
* Conditions de vie surpeuplées
* Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
* Voyage dans des contextes aux ressources limitées
|-
|-
| rowspan="2" |Expositions
|''V. parahémolytique''
|Ingestion de bœuf cru
|2 à 48 heures
|''E. coli'' O157:H7
|
* Coquillages crus
|-
|-
|Pratiques sexuelles à risque
|''Yersinia'' spp.
|''Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae''
|4 à 6 jours
|
* Porc ou produits à base de porc, eau non traitée
* Anomalies du métabolisme du fer (par exemple, cirrhose, hémochromatose, thalassémie)
* Transfusion sanguine
|-
|-
| rowspan="3" |Antécédents
|''Entamoeba histolytica''
|VIH/immunosuppression<ref name=":1" />
|1 à 3 semaines
|CMV, ''Cryptosporidium'', ''Isospora'', ''Listeria'', mycobactéries
|
* Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
* Voyages dans des contextes aux ressources limitées
* Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
|}
 
== Traitement==
===Traitement de support===
Peu importe l'étiologie, la base du traitement des diarrhées repose sur la réplétion adéquate en eau et électrolytes, idéalement à domicile et par voie orale lorsque tolérée. De nombreuses solutions de réhydratation orale sont disponibles sur le marché. L'alimentation doit être reprise sans restriction dès que le patient est réhydraté et capable de manger. L'hospitalisation est requise si le patient est gravement déshydraté, incapable de boire ou présente des complications.
 
Certains médicaments aggravent la déshydratation ou augmentent le risque de complications et leur arrêt devrait être considéré le temps que les diarrhées cessent, notamment les diurétiques, les IECA/ARA, les AINS et la metformine.
 
Certains médicaments peuvent être utilisés au besoin pour réduire la fréquence et augmenter la consistance des selles (voir tableau).
{| class="wikitable"
|+Principaux agents utilisés en diarrhées aiguës<ref name=":11" /><ref name=":8" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Beaulieu|titre=Précis de pharmacologie du fondamental à la clinique|passage=Chapitre 18: Pharmacologie en gastroentérologie|lieu=|éditeur=Les presses de l'université de Montréal|date=2010|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
!Médicaments
!Médicaments
!Mécanisme d'action
!Particularités
|-
|-
|Anémie falciforme, anémie hémolytique
!Agents anti-motilité
|''Salmonella''
|
* Lopéramide (Imodium)
*Diphénoxylate (Lomotil)
|
* Les agents anti-motilité ralentissent le transit intestinal grâce à leur liaison aux récepteurs μ-opioïdes du système digestif.
|
* Ces agents sont contre-indiqués en cas de diarrhées d'allure inflammatoires (fièvre, diarrhées sanglantes, douleur abdominale, durée ≥ 7 jours), le ralentissement du transit intestinal prolonge l'exposition du tube digestif aux pathogènes, ce qui retarde la guérison et accroit le risque de mégacôlon<ref name=":2" /><ref name=":13" />.
|-
|-
|Grossesse
!Agent anti-sécrétoire
|''Listeria''
|
* Salicylate de bismuth (Pepto-Bismol)
|
* Le mécanisme du salicylate de bismuth est mal compris, mais ce dernier pourrait exercer des effets anti-inflammatoires, anti-sécrétoires et anti-infectieux.
|
* Le salicylate de bismuth est une alternative sécuritaire chez les patients avec la dysenterie ou des diarrhées inflammatoires, mais son efficacité pour réduire la diarrhée est moindre que pour le lopéramide<ref name=":11" /><ref name=":1" />. Les contre-indications sont l'allergie à l'aspirine, la grossesse, une colite à CMV, une infection au VIH avancée et l'utilisation d'anticoagulants, d'autres salicylates, de méthotrexate, de doxycycline ou de probénécide<ref name=":11" />.
|}
|}
===Examen physique===
L'examen physique dans un contexte de diarrhée aiguë est surtout utile pour identifier les complications. L'état général et les signes vitaux peuvent donner les premiers indices quant à la sévérité de la maladie :
*La diminution de l'état général peut être due à la maladie elle-même ou encore à une complication métabolique
*La fièvre ou un aspect toxique orientent vers une cause infectieuse/inflammatoire plus sévère
*La tachycardie, l'hypotension et l'orthostatisme sont signes de déshydratation
L'examen de l'abdomen aide à déceler des complications locales de la diarrhée. Bien que tout abdomen de patient avec diarrhée aiguë puisse être sensible à la palpation, quelques signes cliniques doivent soulever plus d'inquiétudes :
*Absence de péristaltisme à l'auscultation et/ou distension importante → iléus
*Péritonisme (diagnostic différentiel : [[Ischémie mésentérique aiguë|ischémie]], péritonite)
*Signe de McBurney (diagnostic différentiel : [[Appendicite]])
*La présence d'un empâtement à la palpation peut être suggestif d’une maladie inflammatoire de l’intestin (voir [[Diarrhée chronique]])
*Ballonnement important (diagnostic différentiel : [[Mégacôlon toxique|mégacolon toxique]]).
==Drapeaux rouges==
===C. difficile<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Traitement/Guide_Cdifficile_FINAL.pdf|site=INESSS|date=Juin 2017|consulté le=}}</ref>===
L'apparition d'une diarrhée aiguë suite à la prise d'antibiotiques doit absolument évoquer la possibilité d'une colite à ''C.difficile''. Certains antibiotiques sont davantage associés au ''C. difficile'', soit :
*La clindamycine
*Les céphalosporines de 2e et 3e générations
*Les fluoroquinolones
De plus, certains éléments pouvant être recueillis à l'anamnèse constituent des facteurs de risque pour le ''C. difficile'' :
*ATCD d'infection à ''C. difficile''
*ATCD de MII
*Prise d'IPP
*Âge avancé
*Immunosuppression
*Hospitalisation récente (<2 mois)
===Complications sévères===
Les complications sévères surviennent le plus souvent avec les diarrhées aiguës inflammatoires. Leur détection repose sur un questionnaire et un examen physique détaillé :
*Hypotension → déshydratation sévère, choc
*Cessation subite de la diarrhée → iléus
*Absence de bruits de péristaltisme → iléus
*Distension abdominale importante → iléus
*Péritonisme → mégacôlon toxique, perforation
*Oligurie → déshydratation sévère, IRA
*Hématurie, léthargie, purpura → Syndrome hémolytique urémique.
==Investigation==
===Prélèvements sanguins===
Un bilan de base (FSC, natrémie, kaliémie, créatinine, gaz sanguin) peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et de détecter des complications métaboliques.
===Prélèvements fécaux===
Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement. Toutefois, outre le test pour le c. difficile, les prélèvements fécaux prennent du temps avant d'être disponibles, il ne faut pas les attendre pour initier un traitement chez quelqu'un avec des drapeaux rouges.
*Coproculture: les cultures de selles sont de sensibilité limitées. Elles sont indiquées seulement pour les diarrhées sanglantes/inflammatoires, d'autant plus qu'elles permettent de préciser l'antibiothérapie par l'antibiogramme. Leur coût-efficacité cependant faible pour usage de routine et les rendent peu utiles pour les diarrhées aiguës de type non-inflammatoire<ref name=":1" />.
*PCR selles<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=INESSS|titre=Détection moléculaire des
entéropathogènes bactériens par PCR
multiplexe|passage=|lieu=|éditeur=|date=12 mars 2018|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>  les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles. Dans le cas des diarrhées inflammatoires, un PCR peut être demandé en parallèle à une culture afin d'accélérer le processus d'identification du pathogène responsable, mais la culture demeure nécessaire pour préciser l'antibiothérapie.
*Recherche de toxines de ''C. difficile''  il faut rechercher ces toxines lorsque la diarrhée survient dans un contexte d'hospitalisation (antibiothérapie).
*Recherche de parasites : la recherche de parasites est à prescrire selon la suspicion clinique. Généralement, les infections parasitaires causent des diarrhées persistant pour plus de 7 jours et sont fréquentes chez les gens en retour de voyage<ref name=":1" />. Au Québec, on ne peut demander que les prélèvements pour les parasites que si le patient présente une diarrhée chronique.
*Les leucocytes fécaux peuvent orienter davantage vers une étiologie infectieuse inflammatoire.
===Autres tests===
*Plaque simple de l'abdomen : s'il y a une suspicion de complication locale (i.e. iléus, mégacôlon, perforation), une radiographie de l'abdomen est recommandée pour commencer. Autrement, l'imagerie abdominale donne peu d'informations quant à l'étiologie d'une diarrhée aiguë.
*Coloscopie : s'il y a une forte suspicion de colite à CMV ou de colite mycobactérienne, il sera nécessaire d'obtenir une biopsie afin de confirmer le diagnostic. Autrement, la coloscopie n'est pas utile pour le diagnostic ou la prise en charge d'une diarrhée aiguë.
==Prise en charge==
La plupart des diarrhées aiguës sont auto-résolutives. Le traitement de support par réplétion adéquate en eau et électrolytes est recommandé dans tous les cas. La voir orale est à privilégier lorsque tolérée.


Le traitement symptomatique par des médicaments anti-motilité tel que le lopéramide sont à utiliser avec parcimonie pour les diarrhées aiguës de cause infectieuse. Il n'est pas recommandé pour les diarrhées inflammatoires, car le ralentissement du péristaltisme prolonge l'exposition du tube digestif aux pathogènes et retarde la guérison<ref name=":2" />. Une alternative pour le traitement symptomatique serait le salicylate de bismuth (Pepto-Bismol), un agent anti-sécrétoire<ref name=":1" />, mais les mêmes restrictions s'appliquent lorsqu'il en vient aux diarrhées inflammatoires<ref name=":6" />.
=== Cesser l'agent causal ===
Une proportion significative de diarrhée peut être causée par des médicaments ou des aliments. Conséquemment, il peut être approprié de cesser les médicaments, tout en considérant la raison pour laquelle le médicament a été introduit (on doit considérer le risque vs le bénéfice de l'arrêt du médicament). Les agents causaux potentiels à cesser si possible sont : 
 
* '''les grands classiques :'''
** les antibiotiques
** les laxatifs et prokinétiques
** les IPP (colite microscopique)
** la metformine
** la colchicine
* l'immunothérapie (cause à ne pas manquer, de plus en plus fréquente avec l'avènement de ces thérapies)
* les statines
* les IECA
* la chimiothérapie
* la radiothérapie (colite radique)
* les AINS
* les ISRS
* le magnésium
* la vitamine C
* le café, l'alcool, les boissons gazeuses, le lactose, le sorbitol, le fructose, le xylitol et le glutamate monosodique.
 
===Antibiothérapie empirique ===
Les patients atteints de diarrhées dont l'étiologie est probablement virale ou secondaire à une intoxication alimentaire ne nécessitent pas d'investigation, ni de traitements autres que le traitement de support.


L'antibiothérapie est indiquée pour les patients avec un tableau sévère de dysenterie avec fièvre, apparence toxique, ou immunosuppression (''ex.'' SIDA, greffe, etc.).  Un traitement empirique avec un quinolone (ex. ciprofloxacine 500mg PO BID) est recommandé en attendant les résultats de la coproculture. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle<ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Poitras, Pierre.|titre=L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique|éditeur=Presses de l'Université de Montréal|date=2016|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=2-7606-3627-5|oclc=954427955|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/954427955|consulté le=2020-05-21}}</ref>.
En cas de diarrhée prolongée, nosocomiale, d'allure bactérienne ou chez un patient en retour de voyage, âgé de plus de 65 ans ou immunosupprimé, les investigations appropriées doivent être effectuées et une antibiothérapie empirique peut être débutée en attendant les résultats des cultures de selles<ref name=":1" /><ref name=":5" />.


Par ailleurs, les diarrhées en retour de voyage peuvent être traitées empiriquement<ref name=":1" /><ref name=":5" />.
Les quinolones (ex. ciprofloxacine 500 mg PO BID) sont les plus souvent prescrites. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500 mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle<ref name=":1" /><ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Poitras, Pierre.|titre=L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique|éditeur=Presses de l'Université de Montréal|date=2016|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=2-7606-3627-5|oclc=954427955|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/954427955|consulté le=2020-05-21}}</ref>.  


Il existe deux exceptions notables à l’antibiothérapie empirique :
Il existe deux exceptions notables à l’antibiothérapie empirique :
*''E. coli'' O157:H7 : l'antibiothérapie est associée à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (HUS) et est donc à éviter<ref name=":1" />.
*''E. coli'' O157:H7 : l'antibiothérapie est associée à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (SHU) et est donc à éviter<ref name=":1" />
*''C. difficile'' : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO. Pour plus d'informations, veuillez consulter le guide de l'INESSS sur le sujet<ref name=":3" />.
*''C. difficile'' : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO<ref name=":3" />.
 
==Suivi==
==Suivi==
Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non-inflammatoire persistante (>7 jours) devrait évoquer la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessiter une détection et traitement appropriés<ref name=":1" />.
Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non inflammatoire qui persiste plus de 7 jours évoque la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessite des investigations et des traitements appropriés<ref name=":1" />.


Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Démarche pour les médecins - Maladies à déclaration obligatoire (MADO) et signalements en santé publique - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/maladies-a-declaration-obligatoire/mado/demarche-pour-les-medecins/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2020-05-19}}</ref> :
Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Démarche pour les médecins - Maladies à déclaration obligatoire (MADO) et signalements en santé publique - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/maladies-a-declaration-obligatoire/mado/demarche-pour-les-medecins/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2020-05-19}}</ref> :
Ligne 284 : Ligne 659 :
*''Neisseria gonorrhoeae''
*''Neisseria gonorrhoeae''
*''Chlamydia trachomatis''
*''Chlamydia trachomatis''
*Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à ''E. coli'' producteur de shigatoxines
*le syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à ''E. coli'' producteur de shigatoxines
*Toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée.
*toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée.
==Complications==
==Complications==
La perte d’eau et d’électrolytes à travers les selles font de l'hypovolémie et les désordres électrolytiques ([[hyponatrémie]], [[hypokaliémie]]) des complications courantes. Certaines complications hématologiques (''ex''. SHU) et rhumatologiques (''ex.'' arthrite réactive) peuvent apparaître à la suite de diarrhées aiguës selon l'étiologie infectieuse. Dans d'autre cas, celles-ci peuvent résulter en [[Hémorragie digestive basse|hémorragie digestive]], ischémie, mégacôlon toxique, et/ou perforation intestinale.
Les principales complications en lien avec les diarrhées aiguës sont<ref name=":11" /><ref name=":14" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=|titre=Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e|passage=Chapter 355: The Spondyloarthritides|lieu=New York|éditeur=McGraw Hill|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>:
 
*la {{Complication|nom=déshydratation}} et l'{{Complication|nom=hypovolémie}}
*les désordres électrolytiques ([[hyponatrémie]], [[hypernatrémie]], [[hypokaliémie]])
*l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}
*le {{Complication|nom=mégacôlon toxique}}<ref group="note">Le risque de mégacôlon toxique est augmenté lors des infections à ''C. difficile, Salmonella, Shigella,'' Campylobacter jejuni, ''Escherichia coli O157'' entérohémorragique ou entéro-agrégatif et avec la prise d'agents anti-motilité.</ref>
*l'{{Complication|nom=iléus}}
*l'{{Complication|nom=ischémie intestinale}}
*la {{Complication|nom=perforation intestinale}}.
 
==Notes==
<references group="note" />
==Références==
==Références==
<references group="note" /><references />
{{Article importé d'une source
| accès = 2023/02/16
| source = Wikipedia (en)
| version_outil_d'importation = 0.2a
| révisé = 0
| nom = Diarrhea
| révision = 1137918412
}}<references />

Dernière version du 3 janvier 2024 à 13:17

Diarrhée aiguë
Approche clinique

C. difficile provenant d'un échantillon de selles et vu au microscope éléctronique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Hypotension orthostatique, Oligurie, Nausée, Stéatorrhée, Ténesme, Lipothymie (symptôme), Syncope (symptôme), Douleur abdominale (symptôme), Diarrhée (signe clinique), Rectorragies (signe clinique), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Déshydratation, Hypotension orthostatique, Péritonisme, Diminution de l'état général, Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Ressaut, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Distension abdominale (signe clinique), Péristaltisme, ... [+]
Examens paracliniques
Formule sanguine complète, Radiographie abdominale, Électrolytes, CRP, Gaz veineux, Créatininémie, Leucocytes fécaux, Tomodensitométrie abdominale, Lactates, Culture de selle, ... [+]
Drapeaux rouges
Grossesse, Déshydratation, Insuffisance rénale chronique, AINS, Maladies inflammatoires intestinales, Oligurie, Péritonisme, Anurie, Enfants, Immunodéficience, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q12626662
Spécialités Médecine interne, Infectiologie, Médecine familiale, Gastro-entérologie, Microbiologie, Chirurgie générale


La diarrhée est classiquement définie par la production de trois selles liquides (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. Elle est considérée aiguë lorsque sa durée est inférieure à 14 jours, persistante si elle dure entre 14 et 30 jours et chronique au-delà de 30 jours. [1]

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Objectif du CMC
Diarrhée aiguë (22-1)

Épidémiologie

En 2017, il y avait annuellement près de 1.7 milliards de cas de diarrhées infantiles, dont 525 000 décès chez les patients de moins de 5 ans selon l'OMS[2]. La majorité de ces maladies diarrhéiques peuvent être prévenues par des mesures d'hygiène de base, des installations sanitaires adéquates et par des sources d'eau potable.[2]

Les maladies diarrhéiques sont la deuxième cause de mortalité infantile dans le monde.[2]

Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmis par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés[3]. Certains micro-organismes sont endémiques dans quelques régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (ex.: Vibrio cholera, Entamoeba histiolytica, etc.)[4][5][6].

Décès dus aux maladies diarrhéiques par million de personnes en 2012
Espérance de vie corrigée de l'incapacité pour la diarrhée pour 100 000 habitants en 2004[7]

Étiologies

La majorité des diarrhées aiguës sont infectieuses et auto-résolutives.

Étiologies des diarrhées aiguës[4][5][6][8][9]
Classe Sous-classe Explications
Infectieuses (90%) Viral
Bactérienne

[note 1]

Parasitaire
Non infectieuses (10 %) Diarrhées para-infectieuses
Médicaments[note 2]
Produits toxiques
Aliments[9][10]
Intoxication alimentaire
  • L'ingestion de toxines bactériennes ou non bactériennes est responsable du tableau clinique[11].
Processus abdominaux aigus
Présentation aiguë d'une cause de diarrhées chroniques[note 6]
Maladies systémiques

Physiopathologie

Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin[3]. Elle peut résulter aussi d'un transit digestif plus rapide.

Diarrhée sécrétoire

La diarrhée sécrétoire signifie qu'il y a une augmentation de la sécrétion active. Il y a peu ou pas de dommages structurels. Dans le monde, la cause la plus fréquente de ce type de diarrhée est une toxine cholérique qui stimule la sécrétion d'anions, en particulier d'ions chlorure (Cl). Par conséquent, pour maintenir un équilibre de charge dans le tractus gastro-intestinal, du sodium (Na+) est transporté avec lui, ainsi que de l'eau. Dans ce type de diarrhée, la sécrétion de liquide intestinal est isotonique avec le plasma.[12][13] Elle continue même en l'absence d'apport alimentaire par voie orale.[14]

Diarrhée osmotique

La diarrhée osmotique survient lorsqu'il y a trop d'osmoles dans l'intestin par rapport au plasma.[13] La diarrhée osmotique peut résulter [14]:

  • d'une consommation excessive d'aliments trop sucrés
  • d'une digestion altérée (ex. maladie pancréatique ou maladie coeliaque) dans laquelle les nutriments sont laissés dans la lumen et créent un appel d'eau
  • des laxatifs osmotiques
  • d'une ingestion trop importante de magnésium, de vitamine C, de lactose, de fructose ou de sorbitol.

Dans la plupart de ces cas, la diarrhée osmotique s'arrête lorsque l'agent responsable est arrêté. [12][14]

Diarrhée exsudative

La diarrhée exsudative se produit avec la présence de sang et de pus dans les selles. Cela se produit avec les maladies inflammatoires de l'intestin, telles que la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse, et d'autres infections graves telles que E. coli ou d'autres formes d'intoxication alimentaire.[13][12][14]

Diarrhée inflammatoire

La diarrhée inflammatoire survient lorsqu'il y a des dommages à la muqueuse ou à la bordure en brosse, ce qui entraîne une perte passive de liquides riches en protéines et une diminution de la capacité pour absorber ces fluides perdus. Les caractéristiques des trois autres types de diarrhée peuvent être trouvées dans ce type de diarrhée.[15] Elle peut être causée par des infections bactériennes, des infections virales, des infections parasitaires ou des problèmes auto-immuns tels que les maladies inflammatoires de l'intestin. Elle peut également être causée par la tuberculose, le cancer du côlon et l'entérite.[13][14]

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à questionner sont[16][5][17] :

Questionnaire

Éléments importants au questionnaire du patient avec diarrhée aiguë[5][4][19][6]
Élément de HMA Caractéristique Causes possibles
Caractérisation des diarrhées Durée
  • ≈ 3 jours : suspecter une infection virale
  • > 7 jours : suspecter une infection bactérienne, parasitaire ou une étiologie non infectieuse
  • > 4 semaines : diarrhées chroniques
Fréquence et quantité
  • Abondantes : atteinte non inflammatoire, risques de déshydratation, malabsorption et complications associé aux atteintes du grêle.
  • Peu abondantes : associé aux atteintes inflammatoires, surtout en cas de ténesme
Aspect
Symptômes associés Nausée/vomissements
  • Étiologies infectieuses, particulièrement virales
  • Empoisonnement alimentaire
  • Occlusion intestinale, particulièrement en présence de douleur abdominale
  • Évaluation du risque de déshydratation
Douleur abdominale
  • Souvent présente en cas de diarrhées infectieuses
  • Sévère : Oriente vers un processus intra-abdominal pouvant nécessiter un traitement médical ou chirurgical
Ténesme
  • Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou Herpès simplex, Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. histolytica, C. difficile, Giardia
  • Maladies inflammatoires de l'intestin
Fièvre
  • Causes infectieuses principalement, surtout inflammatoires
Déshydratation HTO Indicateurs de déshydratation sévère
Lipothymie, syncope
Oligurie 
Apports et soif Capacité du patient à se réhydrater et à s'alimenter malgré la maladie

Examen clinique

Pour être en mesure de trouver l'étiologie, il est important de distinguer entre la diarrhée inflammatoire vs non inflammatoire, qu'on différencie grâce au questionnaire, à l'examen physique et les laboratoires. Voir la section Approche clinique.
Il est important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non des envies de défécation.

L'examen physique de la diarrhée aiguë comportera les éléments suivants [5][19] :

Examens paracliniques

La majorité des diarrhées aiguës étant d'origine infectieuse et auto-résolutives, le bilan paraclinique est indiqué seulement chez les patients avec un risque accru de complications ou d'être atteint d'une pathologie nécessitant un traitement médical ou chirurgical[4][6][19].

Par exemple, voici des situations nécessitant des investigations :

  • une durée ≥ 4 jours en l'absence d'amélioration
  • une maladie sévère (atteinte marquée de l'état général, déshydratation, rectorragies, fièvre)
  • une suspicion d'un processus intra-abdominal nécessitant un traitement médical ou chirurgical (ex: douleur abdominale sévère, signes de péritonisme)
  • des patients vulnérables (enfants, personnes âgées, femmes enceintes, immunosupprimés).
Étiologie suspectée Investigations suggérées
Virale ou intoxication alimentaire
  • Aucune investigation n'est requise, sauf si une complication est soupçonnée.
Non infectieuse
  • La culture de selles et la recherche de parasites dans les selles sont à considérer pour exclure une cause infectieuse.
  • Une TDM abdominal doit être fait si une pathologie intra-abdominale est suspectée.
  • La coloscopie avec biopsie intestinale peut être envisagée pour les cas complexes.
Bactérienne ou parasitaire
  • Les cultures ou le PCR des selles doivent être faites.
  • La recherche des toxines A et B de C. difficile est nécessaire en présence de facteurs de risque.
  • La recherche de parasites dans les selles est indiquée pour les diarrhées persistantes (plus de 7 jours).

Laboratoires

Outre la recherche des toxines de C. difficile, les résultats des prélèvements fécaux prennent du temps avant d'être disponibles, il ne faut donc pas les attendre avant d'initier un traitement chez un patient avec des drapeaux rouges.

Un bilan sanguin de base peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et détecter des complications métaboliques[4].

Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement.

Prélèvements fécaux disponibles
Type de prélèvement fécal Explications
Culture de selle
  • Les cultures de selles ont une sensibilité limitée et ne doivent donc pas être utilisée systématiquement, bien qu'elles soient utiles chez certains patients vulnérables ou plus malades.
  • Elles permettent également de cibler une éventuelle antibiothérapie en fonction de l'antibiogramme[5].
  • Elles sont indiquées en cas de diarrhées sanglantes ou purulentes, fièvre, patients toxiques ou avec déshydratation sévère, enfants, patients immunosupprimés[19].
PCR dans les selles
  • Les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles, mais détectent un nombre limité de pathogènes (typiquement Salmonella, Campylobacter, E. coli O157H7, Giardia, E. histolytica, Cryptosporidium et rotavirus).
  • En présence d'une atteinte systémique, le PCR peut être demandé en parallèle à la culture afin d'accélérer le processus d'identification du pathogène responsable, mais la culture demeure nécessaire pour préciser l'antibiothérapie[19].
Recherche des toxines de Clostridium difficile
  • À faire en présence de facteurs de risque (voir section drapeaux rouges).
Recherche de parasite dans les selles
  • La recherche de parasites est à prescrire selon la suspicion clinique, typiquement en présence de diarrhées persistantes depuis plus de 7 jours ou de facteurs de risque (ex: retour de voyage, consommation d'eau non traitée)[5][19][20].
Leucocytes fécaux
  • Les leucocytes fécaux orientent vers une étiologie infectieuse inflammatoire[5].

Imageries

Certaines imageries peuvent clarifier le diagnostic ou guider la conduite clinique.

  • La radiographie de l'abdomen est un choix adéquat d'investigation initiale s'il y a une suspicion d'iléus, de mégacôlon, de perforation intestinale ou de subocclusion[19].
  • La tomodensitométrie abdominale est le test de référence pour exclure les pathologies intra-abdominales graves qui se présentent avec diarrhées et douleurs abdominales (ex: ischémie mésentérique, iléite, colite, appendicite, diverticulite, etc.)[4][19]. Le protocole d'injection de produit de contraste varie en fonction de la cause suspectée.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges à surveiller sont [6][21][22][4][23] :

Approche clinique

Diarrhée inflammatoire vs non inflammatoire

Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non inflammatoire[5].

Les diarrhées inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (parfois aussi appelée colite infectieuse). Sa présentation est typiquement celle de fièvre avec des selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée, les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation[17].

La variante non inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée. Ce mécanisme explique le tableau de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse), sans fièvre ni saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques et/ou une hypovolémie.

Caractéristiques de la diarrhée inflammatoire vs non inflammatoire[5][24][25]
Caractéristiques Inflammatoire Non inflammatoire
Site d’infection
  • Côlon
  • Grêle
Mécanisme
  • Envahissement de la muqueuse, relâche de cytotoxines et inflammation. La réponse inflammatoire et la destruction de la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion.
  • Attachement sur la bordure en brosse et relâche de toxines. Celles-ci augmentent subséquemment la sécrétion d'électrolytes à travers l'entérocyte par l'intermédiaire de messagers intracellulaires (ex. AMP cyclique).
Analyse de selles
  • Présence de leucocytes fécaux
  • Absence de leucocytes fécaux
Tableau clinique
  • Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus.
  • Symptômes systémiques.
  • Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante.
  • Généralement afébrile.
Complications
  • Désordres électrolytiques
  • Hémorragie, ischémie colique
  • Iléus, mégacôlon (surtout avec C. difficile)
  • Perforation (rare)
  • Désordres électrolytiques
  • Déshydratation sévère
Étiologies principales
  • Bactérienne : Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli O157:H7, C. difficile, Mycobactéries
  • Virale : CMV (surtout chez les patients immunosupprimés)
  • Parasitaire : Entamoeba histiolytica
  • Bactérienne : Bacillus cereus, Clostridium perfringens, S. aureus, E. coli ETEC, Vibrio cholera
  • Virale : Adénovirus, Norovirus, Rotavirus
  • Parasitaire : Giardia, Cryptosporidium

Pathogènes probables en fonction des symptômes majeurs

Pathogènes probables en fonction chez les adultes [26][27][28]
Symptôme majeur Agents pathogènes probables Période d'incubation moyenne Sources alimentaires classiques et indices épidémiologiques
Vomissement S. aureus 1 à 6 heures
  • Aliments préparés (par exemple salades, produits laitiers, viande)
B. cereus 1 à 6 heures
  • Riz, viande
Norovirus 24 à 48 heures
  • Coquillages, plats préparés, salades, sandwichs, fruits
  • Éclosions dans les restaurants, les établissements de soins de santé, les écoles et garderies, les bateaux de croisière, les militaires.
Diarrhée liquide C. perfringens 8 à 16 heures
  • Viandes, volailles, sauces
E. coli entérotoxinogène 1 à 3 jours
  • Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
  • Voyager dans des contextes aux ressources limitées
Virus entériques 10 à 72 heures
  • Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
C. parvum 2 à 28 jours
  • Légumes, fruits, lait non pasteurisé, eau
  • Garderies
  • Piscines et sources d'eau récréatives
  • Exposition aux animaux
  • Diarrhée chronique dans une infection avancée par le VIH
C. cayetanensis 1 à 11 jours
  • Baies importées, basilic
Autres virus entériques (rotavirus, adénovirus entériques, astrovirus, sapovirus) 10 à 72 heures
  • Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
  • Garderies
  • Gastroentérite chez les enfants
  • Adultes immunodéprimés
Giardia lamblia 7 à 14 jours
  • Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
  • Garderies
  • Piscines
  • Voyages, randonnées pédestres, camping (surtout lorsqu'il y a contact avec l'eau dans laquelle résident les castors)
Listeria monocytogènes 1 jour (gastro-entérite)
  • Viandes transformées/charcuteries, hot-dogs, fromages à pâte molle, pâtés et fruits
  • À risque: grossesse, état immunodéprimé, âge extrême
C. difficile N / A
  • Utilisation d'antibiotiques
  • Hospitalisation
  • Chimiothérapie anticancéreuse
  • Suppression de l'acide gastrique
  • Maladie inflammatoire de l'intestin
Diarrhée inflammatoire Campylobacter spp. 2 à 5 jours
  • Volaille, lait cru, eau
  • Voyager dans des contextes aux ressources limitées
  • Contact animal (jeunes chiots ou chatons, contact professionnel)
Salmonella non typhoïde 1 à 3 jours
  • Oeufs, volaille, viande, lait ou jus non pasteurisés, produits frais
  • Contact avec les animaux (zoos pour enfants, reptiles, volailles vivantes, autres animaux de compagnie)
  • Voyager dans des contextes aux ressources limitées
E. coli producteur de shigatoxines 1 à 8 jours
  • Boeuf haché, lait et jus non pasteurisés, crudités, eau
  • Garderies
  • Maisons de retraite
  • Âge extrême
Shigella spp. 1 à 3 jours
  • Contamination fécale des aliments et de l'eau
  • Garderies
  • Conditions de vie surpeuplées
  • Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
  • Voyage dans des contextes aux ressources limitées
V. parahémolytique 2 à 48 heures
  • Coquillages crus
Yersinia spp. 4 à 6 jours
  • Porc ou produits à base de porc, eau non traitée
  • Anomalies du métabolisme du fer (par exemple, cirrhose, hémochromatose, thalassémie)
  • Transfusion sanguine
Entamoeba histolytica 1 à 3 semaines
  • Aliments ou eau contaminés par des matières fécales
  • Voyages dans des contextes aux ressources limitées
  • Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

Traitement

Traitement de support

Peu importe l'étiologie, la base du traitement des diarrhées repose sur la réplétion adéquate en eau et électrolytes, idéalement à domicile et par voie orale lorsque tolérée. De nombreuses solutions de réhydratation orale sont disponibles sur le marché. L'alimentation doit être reprise sans restriction dès que le patient est réhydraté et capable de manger. L'hospitalisation est requise si le patient est gravement déshydraté, incapable de boire ou présente des complications.

Certains médicaments aggravent la déshydratation ou augmentent le risque de complications et leur arrêt devrait être considéré le temps que les diarrhées cessent, notamment les diurétiques, les IECA/ARA, les AINS et la metformine.

Certains médicaments peuvent être utilisés au besoin pour réduire la fréquence et augmenter la consistance des selles (voir tableau).

Principaux agents utilisés en diarrhées aiguës[4][6][29]
Médicaments Médicaments Mécanisme d'action Particularités
Agents anti-motilité
  • Lopéramide (Imodium)
  • Diphénoxylate (Lomotil)
  • Les agents anti-motilité ralentissent le transit intestinal grâce à leur liaison aux récepteurs μ-opioïdes du système digestif.
  • Ces agents sont contre-indiqués en cas de diarrhées d'allure inflammatoires (fièvre, diarrhées sanglantes, douleur abdominale, durée ≥ 7 jours), le ralentissement du transit intestinal prolonge l'exposition du tube digestif aux pathogènes, ce qui retarde la guérison et accroit le risque de mégacôlon[24][20].
Agent anti-sécrétoire
  • Salicylate de bismuth (Pepto-Bismol)
  • Le mécanisme du salicylate de bismuth est mal compris, mais ce dernier pourrait exercer des effets anti-inflammatoires, anti-sécrétoires et anti-infectieux.
  • Le salicylate de bismuth est une alternative sécuritaire chez les patients avec la dysenterie ou des diarrhées inflammatoires, mais son efficacité pour réduire la diarrhée est moindre que pour le lopéramide[4][5]. Les contre-indications sont l'allergie à l'aspirine, la grossesse, une colite à CMV, une infection au VIH avancée et l'utilisation d'anticoagulants, d'autres salicylates, de méthotrexate, de doxycycline ou de probénécide[4].

Cesser l'agent causal

Une proportion significative de diarrhée peut être causée par des médicaments ou des aliments. Conséquemment, il peut être approprié de cesser les médicaments, tout en considérant la raison pour laquelle le médicament a été introduit (on doit considérer le risque vs le bénéfice de l'arrêt du médicament). Les agents causaux potentiels à cesser si possible sont :

  • les grands classiques :
    • les antibiotiques
    • les laxatifs et prokinétiques
    • les IPP (colite microscopique)
    • la metformine
    • la colchicine
  • l'immunothérapie (cause à ne pas manquer, de plus en plus fréquente avec l'avènement de ces thérapies)
  • les statines
  • les IECA
  • la chimiothérapie
  • la radiothérapie (colite radique)
  • les AINS
  • les ISRS
  • le magnésium
  • la vitamine C
  • le café, l'alcool, les boissons gazeuses, le lactose, le sorbitol, le fructose, le xylitol et le glutamate monosodique.

Antibiothérapie empirique

Les patients atteints de diarrhées dont l'étiologie est probablement virale ou secondaire à une intoxication alimentaire ne nécessitent pas d'investigation, ni de traitements autres que le traitement de support.

En cas de diarrhée prolongée, nosocomiale, d'allure bactérienne ou chez un patient en retour de voyage, âgé de plus de 65 ans ou immunosupprimé, les investigations appropriées doivent être effectuées et une antibiothérapie empirique peut être débutée en attendant les résultats des cultures de selles[5][16].

Les quinolones (ex. ciprofloxacine 500 mg PO BID) sont les plus souvent prescrites. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500 mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle[5][20].

Il existe deux exceptions notables à l’antibiothérapie empirique :

  • E. coli O157:H7 : l'antibiothérapie est associée à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (SHU) et est donc à éviter[5]
  • C. difficile : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO[21].

Suivi

Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non inflammatoire qui persiste plus de 7 jours évoque la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessite des investigations et des traitements appropriés[5].

Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de[30] :

  • Vibrio cholera
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Chlamydia trachomatis
  • le syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à E. coli producteur de shigatoxines
  • toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée.

Complications

Les principales complications en lien avec les diarrhées aiguës sont[4][23][31]:

Notes

  1. Les bactéries sont la 2e cause de diarrhées infectieuses après les virus et la 1ère cause de diarrhées du voyageur.  
  2. Tous les médicaments devraient être revus. Ceux introduits récemment sont les plus susceptibles d'être incriminés.
  3. En raison de leurs effets indésirables ou d'une infection à C. difficile
  4. Effets indésirables ou cause de colite microscopique
  5. Effets indésirables ou cause de colite microscopique
  6. Il peut s'agir de la présentation initiale d'une pathologie chronique non diagnostiquée ou d'une exacerbation d'une maladie connue.
  7. Campylobacter jejuni, E. coli O157H7, Shigella, Giardia lamblia
  8. Dans les pays tropicaux, penser à Enthamoeba histolityca. Sinon, les plus fréquents sont E.coli entérotoxinogène, Campylobacter jejuni, Salmonella et Shigella.
  9. Rotavirus, Shigella, Cryptosporidium, Giardia
  10. Clostridium difficile, rotavirus, norovirus
  11. Norovirus, rotavirus
  12. Oriente vers une étiologie infectieuse, le plus souvent viral
  13. Facteur de risque présent dans 90 % des cas de C. difficile.
  14. Salmonella non typhi
  15. Salmonelle non typhi, Campylobacter jejuni
  16. Salmonelle non typhi
  17. Salmonelle non typhi, E. coli O157H7, Campylobacter jejuni
  18. E. coli O157H7
  19. Yersinia enterocolitica
  20. Vibrio vulnificus, V. parahemolyticus, V. cholera
  21. Bacillus cereus
  22. Listeria monocytogenes
  23. Salmonella
  24. 24,0 et 24,1 Infections parasitaires, mycobactériennes, CMV, Salmonella, Listeria monocytogenes, Cryptosporidium, Isospora.
  25. Devrait faire évoquer le diagnostic différentiel d'exacerbation de leur maladie de base. De plus, les patients avec MII sont plus à risque d'une évolution défavorable de leur diarrhée si la cause s'avère infectieuse.
  26. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpès simplex
  27. Salmonella, Shigella, Campylobacter, Shiga toxin–producing E. coli, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia
  28. 28,0 et 28,1 Infection à C.difficile
  29. Considérer une exacerbation
  30. Patients à risque de complications
  31. HTO, tachycardie, hypotension artérielle, muqueuses sèches, persistance du pli cutané, altération de l'état de conscience, diminution des apports PO
  32. Penser notamment au mégâcolon toxique
  33. 33,0 et 33,1 Iléus
  34. 34,0 et 34,1 Suspecter un processus abdominal aigu
  35. 35,0 et 35,1 Risque de détérioration de la fonction rénale
  36. Signe de déshydratation sévère ou d'insuffisance rénale aiguë
  37. Le risque de mégacôlon toxique est augmenté lors des infections à C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157 entérohémorragique ou entéro-agrégatif et avec la prise d'agents anti-motilité.

Références

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