Diarrhée aiguë (approche clinique)
La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus communément rencontrées dans la pratique de la médecine, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques.
Diarrhée aiguë (22-1)
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Épidémiologie
90% des diarrhées aiguës sont causées par des agents infectieux. Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmises par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés[1]. De plus, certains micro-organismes sont endémiques dans certaines régions du monde, le plus souvent des pays en voie de développement (ex. Vibrio Cholera, E. coli ETEC, etc.).
Ainsi, des éléments épidémiologiques importants à tenir en compte sont :
- Les retours de voyage (surtout des régions à ressources sanitaires limitées)
- Les milieux fermés (hôpitaux, résidences, garderies, prisons, etc.)
- Les sources alimentaires à risque de contamination (restaurants, services de traiteur, produits d'épicerie crus, etc.)
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| Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
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| Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Étiologies et Physiopathologie
Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin[1]. Tel que mentionné dans la section précédente, la majorité des diarrhées aiguës sont d'origine infectieuse.
Diarrhées infectieuses
Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire[2]. Les diarrhées infectieuses inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (aussi appelée colite infectieuse) avec atteinte de la muqueuse colique. La présentation est typiquement celle de fièvre et de selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée (voir plus bas), les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation.
La variante non-inflammatoire résulte d’un envahissement du grêle avec souvent une provocation de sécrétion dérégulée. Ce mécanisme explique la présentation de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse) sans fièvre ou saignement. Elle peut résulter en désordre électrolytique.
Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse [cite TN]
| Caractéristiques | Inflammatoire | Non-inflammatoire |
|---|---|---|
| Site d’infection | Côlon (généralement) | Grêle (généralement) |
| Mécanisme | Envahissement de la muqueuse et inflammation. | Envahissement de la bordure en brosse et augmentation de la sécrétion en électrolytes (médiée par toxines). |
| Présence de toxines | Variable, selon étiologie | Variable, selon étiologie |
| Tableau clinique | Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/pus/mucus Symptômes systémiques | Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante
Généralement afébrile |
| Complications courantes | Désordres électrolytiques
Hémorragie, ischémie Mégacôlon et perforation (surtout avec C. difficile) |
Désordres électrolytiques |
| Étiologies principales |
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À noter que quelques bactéries, telles que le Campylobacter, peuvent donner les deux présentations.
Il existe également des causes non-infectieuses de diarrhée aiguë :
- Médicaments. Une panoplie de médicaments et de traitements oncologiques (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie) peuvent engendrer de la diarrhée. Lorsque possible, l’arrêt de l’agent responsable mène à la résolution de la diarrhée. Évidemment, ceci est à balancer avec les risques de discontinuer le traitement en question.
- Toxines
- Ischémie/thrombose des vaisseaux intestinaux
- Présentation initiale d’une cause classiquement associée à la diarrhée chronique (ex. MII, désordre métabolique, etc.)
La physiopathologie des diarrhées chroniques sera discutée dans la section correspondante.
Toute contribution serait appréciée.
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| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Étiologie |
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| Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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Approche clinique
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| Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
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Questionnaire
La diarrhée est définie par la production de 3 selles non-formées ou plus par 24h. Il est important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non simplement des envies de défécation. Nous qualifions une diarrhée de « aiguë » lorsqu’elle dure moins de 2 semaines. La diarrhée chronique est généralement définie par une durée de 4 semaines ou plus
Lors de situations cliniques, il est parfois difficile de déterminer s'il s'agit d'une diarrhée aiguë ou s'il s'agit d'une présentation initiale de diarrhée chronique. Quelques caractéristiques nous dirigent davantage vers une étiologie de diarrhée chronique. Il est donc important de détailler :
- La fréquence. Il faut distinguer les envies fréquentes de défécation des vraies passages de selles.
- Le volume
- Dans les diarrhées aiguës de type
- Des selles
- La présence de sang (rectoragie/méléna)
- La présence de mucus
- La présence de pus
- La présence de matières grasses (stéatorrhée)
- L’association avec les heures de repas,
- L’association avec la prise de certains aliments (ex. produits laitiers, produits céréaliers),
- Les symptômes systémiques (fièvre, diaphorèse nocturne, perte pondérale)
- Les symptômes digestifs hauts (ex. nausée, vomissement)
- Les symptômes d’hypotension, etc.
Les diarrhées se présentent souvent avec de la douleur abdominale
Les questions épidémiologiques tels que la prise d’antibiotiques, le retour de voyage, la fréquentation de milieux à risque (ex. hôpital, CHSLD, garderie, restaurant), le contact avec une personne malade, etc. sont également pertinentes.
Les antécédents médicaux dans le contexte de diarrhée aiguë permettent parfois d'élever le niveau de suspicion pour certaines étiologies :
- Un antécédent de colite à C.difficile met le patient à risque d'une récidive (voir Drapeaux rouges)
- L'anémie falciforme est associée aux infections à Salmonella.
- L'immunosuppression dans le contexte de diarrhée infectieuse de type inflammatoire doit faire évoquer la possibilité de CMV ou d'infection à mycobactéries.
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| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
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| Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Examen clinique
Dans le contexte d'une diarrhée aiguë, l'examen physique sert davantage à identifier les complications que de préciser l'étiologie. Au niveau des signes vitaux, il faut surveiller la fièvre, la tachycardie et l'hypotension. L’examen abdominal révèle souvent un péristaltisme accéléré avec ou sans sensibilité abdominale. La présence d'un empâtement à la palpation peut être suggestif d’une maladie inflammatoire de l’intestin (voir Diarrhée chronique).
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| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
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| Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Drapeaux rouges
C. difficile
L'apparition d'une diarrhée aiguë suite à la prise d'antibiotiques doit absolument évoquer la possibilité d'une colite à C.difficile. Certains antibiotiques sont davantage associés au C. difficile, soit :
- La clindamycine
- Les céphalosporines de 2e et 3e génération
- Les fluoroquinolones[3]
De plus, certains éléments pouvant être recueillis à l'anamnèse constituent des facteurs de risque pour le C. difficile :
- ATCD d'infection à C. difficile
- ATCD de MII
- Prise d'IPP
- Âge avancé
- Immunosuppression
- Hospitalisation récente (<2 mois)
Toute contribution serait appréciée.
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| Formats: | Liste à puces |
| Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
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| Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Investigation
Un bilan de base pour la diarrhée aiguë devrait comprendre : FSC, bilan électrolytique, urée, créatinine, gaz sanguin et PCR et culture de selle (avec recherche de parasites). Lorsqu’une colite à C. difficile est suspectée, il faut également demander une recherche de toxines de C. difficile.
Parfois, les présentations de diarrhée infectieuse de type inflammatoire peuvent être difficiles à distinguer des MII. Dans ces situations, il serait prudent d’inclure une CRP, VS et une albumine sérique.
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Prise en charge
La plupart des diarrhées infectieuses aiguës sont auto-résolutives. Les médicaments anti-motilité tels que le lopéramide ne sont généralement pas recommandés pour soulager les symptômes, car la réduction du péristaltisme prolonge le contact entre la muqueuse intestinale et les micro-organismes et/ou toxines.
Le traitement antibiotique est indiqué pour les patients avec un tableau sévère de dysenterie avec fièvre, suspicion de bactériémie, ou immunosuppression (ex. SIDA, greffe, etc.). Un traitement empirique avec un quinolone (ex. ciprofloxacine 500mg PO BID) [citer Cecil] est recommandé en attendant les résultats de la coproculture. La prévalence croissante de résistance aux quinolones rend l’azithromycine (500mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé. Une exception à l’antibiothérapie parmi ces tableaux est le E. coli O157:H7, dont le traitement est associé à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (SHU).
N.B. C. difficile ...
Si l’évaluation initiale révèle une perte de volume importante ou un désordre électrolytique. La réplétion par voie orale est à privilégier si elle est tolérée.
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Suivi
Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes.
Certaines pathologies doivent être déclarées aux autorités de Santé Publique. Au Québec, il s’agit de :
· Vibrio cholera
· Neisseria gonorrhoeae
· Chlamydia trachomatis
· Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à E. coli producteur de shigatoxines
De plus, au Québec, toute éclosion de gastro-entérite sans étiologie déterminée doit être déclarée.
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| Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
La complication principale de la diarrhée est la perte d’eau et d’électrolytes à travers les selles pouvant mener à une hypovolémie et/ou à un ou plusieurs désordres électrolytiques. Les désordres les plus souvent observés sont l’hyponatrémie et l’hypokaliémie. Dans certains cas, une diarrhée infectieuse inflammatoire peut résulter en hémorragie digestive, ischémie, mégacôlon toxique, et/ou perforation.
Les patients atteints de certaines conditions médicales peuvent être plus susceptibles à une maladie plus sévère et/ou des complications :
· Maladie inflammatoire de l’intestin
· Immunosuppression
· Maladies métaboliques (ex. Diabète)
· Maladies auto-immunes (ex. PAR, Lupus)
· Cardiopathies structurelles
· Néphropathies
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| Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
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| Balises sémantiques: | Complication |
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Particularités
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| Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Gériatrie
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| Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Pédiatrie
L'association entre le traitement antibiotique de la diarrhée à E.coli O157:H7 et le syndrome hémolytique urémique (SHU) a été d'abord observé chez les enfants.
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| Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Notes
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| Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
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Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
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- ↑ 1,0 et 1,1 Valerie Nemeth, Hassam Zulfiqar et Nicholas Pfleghaar, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846339, lire en ligne)
- ↑ (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur American Family Physician,
- ↑ « TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE », sur INESSS,