« Diarrhée aiguë (approche clinique) » : différence entre les versions
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La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus communément rencontrées dans la pratique de la médecine, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. | La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus communément rencontrées dans la pratique de la médecine, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. La majorité des diarrhées aiguës sont d'origine infectieuse et auto-résolutives. {{Information situation clinique | ||
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Bien qu'elle soit généralement perçue comme une condition médicale bénigne en Amérique du Nord, la diarrhée est responsable de plus de 500 000 décès d'enfants en bas de 5 ans par année dans le monde<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Diarrhoeal disease|url=https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease|site=www.who.int|consulté le=2020-05-19}}</ref>. | Bien qu'elle soit généralement perçue comme une condition médicale bénigne en Amérique du Nord, la diarrhée est responsable de plus de 500 000 décès d'enfants en bas de 5 ans par année dans le monde<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Diarrhoeal disease|url=https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease|site=www.who.int|consulté le=2020-05-19}}</ref>. | ||
La grande majorité des diarrhées aiguës sont causées par des agents infectieux. Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmises par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valerie|nom1=Nemeth|prénom2=Hassam|nom2=Zulfiqar|prénom3=Nicholas|nom3=Pfleghaar|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846339|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448082/|consulté le=2020-05-18}}</ref>. De plus, certains micro-organismes sont endémiques dans certaines régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (''ex. Vibrio cholera'', ''Entamoeba histiolytica,'' etc.) | |||
Ainsi, des éléments épidémiologiques importants à tenir en compte sont : | Ainsi, des éléments épidémiologiques importants à tenir en compte sont : | ||
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* Pratiques sexuelles à risque | * Pratiques sexuelles à risque | ||
== Étiologies et Physiopathologie == | == Étiologies et Physiopathologie == | ||
Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin<ref name=":0" />. | {{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Étiologies}} | ||
Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin<ref name=":0" />. | |||
=== Diarrhées aiguës infectieuses === | === Diarrhées aiguës infectieuses === | ||
Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Acute Diarrhea in Adults|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html|site=American Family Physician|date=1 février 2014|consulté le=}}</ref>. Les diarrhées | Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Acute Diarrhea in Adults|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html|site=American Family Physician|date=1 février 2014|consulté le=}}</ref>. Les diarrhées inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (parfois aussi appelée colite infectieuse). Sa présentation est typiquement celle de fièvre et de selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée (voir plus bas), les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Samy A.|nom1=Azer|prénom2=Faiz|nom2=Tuma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31335045|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544325/|consulté le=2020-05-19}}</ref>. | ||
La variante non-inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée via toxines. Ce mécanisme explique la présentation de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse) sans fièvre | La variante non-inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée via toxines. Ce mécanisme explique la présentation de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse), sans fièvre ni saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques. | ||
Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse<ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hossein|nom1=Akhondi|prénom2=Kari A.|nom2=Simonsen|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869107|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551643/|consulté le=2020-05-21}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Shafarenka & Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=G15|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>. | Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse<ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hossein|nom1=Akhondi|prénom2=Kari A.|nom2=Simonsen|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869107|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551643/|consulté le=2020-05-21}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Shafarenka & Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=G15|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>. | ||
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|- | |- | ||
|Site d’infection | |Site d’infection | ||
|Côlon | |Côlon | ||
|Grêle | |Grêle | ||
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|Mécanisme | |Mécanisme | ||
|Envahissement de la muqueuse et inflammation. La destruction de | |Envahissement de la muqueuse et inflammation. La réponse inflammatoire et la destruction de la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion. | ||
la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion | |Attachement sur la bordure en brosse et sécrétion de toxines. Ceci augmente les messagers intracellulaires (''ex''. AMP cyclique) et subséquemment la sécrétion en augmentation de la sécrétion en électrolytes. | ||
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|Présence de toxines | |Présence de toxines | ||
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toxines A et B du ''C. difficile,'' etc.) | toxines A et B du ''C. difficile,'' etc.) | ||
|Variable, selon étiologie (ex. toxine cholérique) | |Variable, selon étiologie (ex. toxine cholérique) | ||
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|Analyse de selles | |||
|Présence de leucocytes fécaux | |||
|Absence de leucocytes fécaux | |||
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|Tableau clinique | |Tableau clinique | ||
|Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus | |Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus. | ||
Symptômes systémiques. | Symptômes systémiques. | ||
|Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante. | |Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante. | ||
Généralement afébrile. | Généralement afébrile. | ||
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|Complications | |Complications | ||
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Il existe également des causes non-infectieuses de diarrhée aiguë : | Il existe également des causes non-infectieuses de diarrhée aiguë : | ||
* Médicaments : une panoplie de médicaments et de traitements oncologiques (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie) peuvent engendrer de la diarrhée. | * Médicaments : une panoplie de médicaments et de traitements oncologiques (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie) peuvent engendrer de la diarrhée. | ||
* Ischémie/thrombose des vaisseaux intestinaux | * Ischémie/thrombose des vaisseaux intestinaux | ||
* Présentation initiale d’une cause classiquement associée à la diarrhée chronique (ex. MII, endocrinopathie, etc.) | * Processus abdominaux aigus (''ex.'' [[appendicite]], [[diverticulite]]) | ||
* Présentation initiale d’une cause classiquement associée à la diarrhée chronique (ex. [[Maladies inflammatoires intestinales|MII]], endocrinopathie, etc.) | |||
Les étiologies et la physiopathologie des diarrhées chroniques seront discutées dans la [[Diarrhée chronique|page correspondante]]. | |||
== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Approche clinique}} | {{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Approche clinique}}L'anamnèse du patient se présentant avec diarrhée aiguë est le meilleur outil pour déterminer la cause et la prise en charge de la maladie. Il faut porter une attention particulière aux expositions, aux comorbidités et au niveau de sévérité de la maladie.{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Questionnaire}} | ||
=== Questionnaire === | === Questionnaire === | ||
La diarrhée est définie par la production de 3 selles non-formées ou plus par 24h. Il est important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non simplement des envies de défécation. Nous qualifions une diarrhée de « aiguë » lorsqu’elle dure moins de 2 semaines. La diarrhée chronique est généralement définie par une durée de 4 semaines ou plus | La diarrhée est définie par la production de 3 selles non-formées ou plus par 24h. Il est donc important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non simplement des envies de défécation. Nous qualifions une diarrhée de « aiguë » lorsqu’elle dure moins de 2 semaines. La diarrhée chronique est généralement définie par une durée de 4 semaines ou plus. | ||
S | |||
Les questions épidémiologiques tels que la prise d’antibiotiques, le retour de voyage, la fréquentation de milieux à risque (ex. hôpital, CHSLD, garderie, restaurant), le contact avec une personne malade, etc. sont également pertinentes. | |||
Les antécédents médicaux dans le contexte de diarrhée aiguë permettent parfois d'élever le niveau de suspicion pour certaines étiologies : | |||
* Un antécédent de colite à ''C.difficile'' met le patient à risque d'une récidive (voir Drapeaux rouges) | |||
* L'anémie falciforme est associée aux infections à ''Salmonella''. | |||
* L'immunosuppression dans le contexte de diarrhée infectieuse de type inflammatoire doit faire évoquer la possibilité de CMV ou d'infection à mycobactéries | |||
Le tableau suivant résume quelques éléments à l'histoire du patient qui peuvent aider à diriger | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+ | |+ | ||
!Élément de HMA | |||
!Caractéristique | !Caractéristique | ||
!Causes | !Cause probable | ||
|- | |||
| rowspan="2" |Volume | |||
|Abondant | |||
|Causes non-inflammatoires | |||
|- | |||
|Non-abondante | |||
|Causes inflammatoires | |||
|- | |- | ||
| rowspan=" | | rowspan="6" |Aspect | ||
|Eau de riz | |Eau de riz | ||
|''Vibrio cholera'' | |''Vibrio cholera'' | ||
|- | |- | ||
|Sanglant | |Sanglant | ||
| rowspan="3" | | | rowspan="3" |Causes inflammatoires | ||
|- | |- | ||
|Mucoïde | |Mucoïde | ||
Ligne 115 : | Ligne 130 : | ||
|''C. difficile'' | |''C. difficile'' | ||
|- | |- | ||
|Stéatorrhée | |Stéatorrhée | ||
|voir [[Diarrhée chronique]] | |voir [[Diarrhée chronique]] | ||
|- | |- | ||
| | | rowspan="4" |Symptômes associés | ||
| | |Ballonnement | ||
| | |Causes non-inflammatoires ou causes de diarrhée chronique | ||
|- | |||
|Nausée/vomissements | |||
|Causes non-inflammatoires | |||
|- | |||
|Ténesme | |||
|Causes inflammatoires | |||
|- | |||
|Fièvre | |||
|Causes inflammatoires | |||
|- | |||
| rowspan="3" |Contexte épidémiologique | |||
|Retour de voyage<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Noel|nom1=Dunn|prénom2=Chika N.|nom2=Okafor|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083755|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459348/|consulté le=2020-05-22}}</ref> | |||
|''E.coli'' entérotoxicogène (ETEC), ''Campylobacter jejuni'', ''Salmonella'', ''Shigella'' | |||
''Giardia intestinalis'' | |||
|- | |||
|Garderie | |||
|Causes non-inflammatoires, le plus probablement virale | |||
|- | |- | ||
| | | | ||
| | | | ||
|} | |} | ||
* La fréquence. Il faut distinguer les envies fréquentes de défécation des vraies passages de selles. | * La fréquence. Il faut distinguer les envies fréquentes de défécation des vraies passages de selles. | ||
* | |||
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}} | |||
=== Examen physique === | |||
L'examen physique dans un contexte de diarrhée aiguë est surtout utile pour identifier les complications. L'état général et les signes vitaux peuvent donner les premiers indices quant à la sévérité de la maladie : | |||
* La diminution de l'état général peut être due à la maladie elle-même ou encore à une complication métabolique | |||
* La fièvre ou un aspect toxique orientent vers une cause infectieuse inflammatoire/plus sévère | |||
* La tachycardie, l'hypotension et l'orthostatisme sont signes de déshydratation | |||
L'examen de l'abdomen aide à déceler des complications locales de la diarrhée. Bien que tout abdomen de patient avec diarrhée aiguë puisse être sensible à la palpation, quelques signes cliniques doivent soulever plus d'inquiétudes : | |||
=== Examen | * Absence de péristaltisme à l'auscultation et/ou distention importante → iléus | ||
L'examen physique dans un contexte de diarrhée aiguë est utile pour identifier les complications : | * Péritonisme | ||
* Signe de McBurney (DDx : [[Appendicite]]) | |||
La fièvre | * La présence d'un empâtement à la palpation peut être suggestif d’une maladie inflammatoire de l’intestin (voir [[Diarrhée chronique]]). | ||
La tachycardie et l' | |||
L'examen | |||
== Drapeaux rouges == | == Drapeaux rouges == | ||
Ligne 179 : | Ligne 188 : | ||
* Hospitalisation récente (<2 mois) | * Hospitalisation récente (<2 mois) | ||
=== | === Complications sévères === | ||
== Investigation == | == Investigation == | ||
=== Prélèvements sanguins === | === Prélèvements sanguins === | ||
Un bilan de base (FSC, natrémie, kaliémie, créatinine, gaz sanguin) peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et de détecter des complications. | Un bilan de base (FSC, natrémie, kaliémie, créatinine, gaz sanguin) peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et de détecter des complications métaboliques. | ||
=== Prélèvements fécaux === | === Prélèvements fécaux === | ||
* Coproculture | Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement : | ||
* Coproculture les cultures de selles sont de sensibilité limitées. Elles sont indiquées seulement pour les diarrhées sanglantes/inflammatoires, d'autant plus qu'elles Leur coût-efficacité faible les rendent peu utiles pour les diarrhées aiguës de type non-inflammatoire. Toutefois, les cultures | |||
* PCR selles<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=INESSS|titre=Détection moléculaire des | * PCR selles<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=INESSS|titre=Détection moléculaire des | ||
entéropathogènes bactériens par PCR | entéropathogènes bactériens par PCR | ||
multiplexe|passage=|lieu=|éditeur=|date=12 mars 2018|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> | multiplexe|passage=|lieu=|éditeur=|date=12 mars 2018|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles. Dans le cas des diarrhées inflammatoires, un PCR peut être demandé en parallèle à une culture afin d'accélérer le processus d'identification du pathogène responsable, mais la culture demeure nécessaire pour préciser l'antibiothérapie. | ||
* Recherche de toxines de ''C. difficile'' | * Recherche de toxines de ''C. difficile'' il faut rechercher ces toxines lorsque la diarrhée survient dans un contexte d'hospitalisation, antibiothérapie). | ||
* Recherche de parasites | * Recherche de parasites la recherche de parasites est à prescrire selon suspicion clinique. Généralement, les infections parasitaires causent des diarrhées persistant pour plus de 7 jours et sont fréquents chez les gens en retour de voyage<ref name=":1" />. | ||
* Leucocytes fécaux | * Leucocytes fécaux peuvent orienter davantage vers une étiologie infectieuse inflammatoire. | ||
=== Autres tests === | === Autres tests === | ||
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Une antibiothérapie est indiquée pour les patients avec un tableau sévère de dysenterie avec fièvre, apparence toxique, ou immunosuppression (''ex.'' SIDA, greffe, etc.). Un traitement empirique avec un quinolone (ex. ciprofloxacine 500mg PO BID) est recommandé en attendant les résultats de la coproculture. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle<ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Poitras, Pierre.|titre=L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique|éditeur=Presses de l'Université de Montréal|date=2016|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=2-7606-3627-5|oclc=954427955|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/954427955|consulté le=2020-05-21}}</ref>. | Une antibiothérapie est indiquée pour les patients avec un tableau sévère de dysenterie avec fièvre, apparence toxique, ou immunosuppression (''ex.'' SIDA, greffe, etc.). Un traitement empirique avec un quinolone (ex. ciprofloxacine 500mg PO BID) est recommandé en attendant les résultats de la coproculture. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle<ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Poitras, Pierre.|titre=L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique|éditeur=Presses de l'Université de Montréal|date=2016|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=2-7606-3627-5|oclc=954427955|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/954427955|consulté le=2020-05-21}}</ref>. | ||
existe deux exceptions notables à la pratique l’antibiothérapie empirique : | |||
''E. coli'' O157:H7 : le traitement est associé à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (HUS) | |||
''C. difficile'' : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO. Pour plus d'informations, veuillez consulter le guide de l'INESSS sur le sujet<ref name=":3" />. | |||
== Suivi == | == Suivi == |
Version du 21 mai 2020 à 23:12
La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus communément rencontrées dans la pratique de la médecine, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. La majorité des diarrhées aiguës sont d'origine infectieuse et auto-résolutives.
Diarrhée aiguë (22-1)
Épidémiologie
Bien qu'elle soit généralement perçue comme une condition médicale bénigne en Amérique du Nord, la diarrhée est responsable de plus de 500 000 décès d'enfants en bas de 5 ans par année dans le monde[1].
La grande majorité des diarrhées aiguës sont causées par des agents infectieux. Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmises par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés[2]. De plus, certains micro-organismes sont endémiques dans certaines régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (ex. Vibrio cholera, Entamoeba histiolytica, etc.)
Ainsi, des éléments épidémiologiques importants à tenir en compte sont :
- Les retours de voyage (surtout de régions endémiques)
- Les milieux fermés (hôpitaux, résidences, garderies, prisons, etc.)
- Les sources alimentaires à risque de contamination (restaurants, services de traiteur, produits d'épicerie crus, etc.)
- Pratiques sexuelles à risque
Étiologies et Physiopathologie
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
|
Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin[2].
Diarrhées aiguës infectieuses
Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire[3]. Les diarrhées inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (parfois aussi appelée colite infectieuse). Sa présentation est typiquement celle de fièvre et de selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée (voir plus bas), les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation[4].
La variante non-inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée via toxines. Ce mécanisme explique la présentation de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse), sans fièvre ni saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques.
Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse[3][5][6].
Caractéristiques | Inflammatoire | Non-inflammatoire |
---|---|---|
Site d’infection | Côlon | Grêle |
Mécanisme | Envahissement de la muqueuse et inflammation. La réponse inflammatoire et la destruction de la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion. | Attachement sur la bordure en brosse et sécrétion de toxines. Ceci augmente les messagers intracellulaires (ex. AMP cyclique) et subséquemment la sécrétion en augmentation de la sécrétion en électrolytes. |
Présence de toxines | Variable, selon étiologie (ex. Shiga-toxine du E. coli,
toxines A et B du C. difficile, etc.) |
Variable, selon étiologie (ex. toxine cholérique) |
Analyse de selles | Présence de leucocytes fécaux | Absence de leucocytes fécaux |
Tableau clinique | Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus.
Symptômes systémiques. |
Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante.
Généralement afébrile. |
Complications | Désordres électrolytiques
Hémorragie, ischémie colique Iléus, mégacôlon (surtout avec C. difficile) Perforation (rare) |
Désordres électrolytiques |
Étiologies principales |
|
|
Diarrhées aiguës non-infectieuses
Il existe également des causes non-infectieuses de diarrhée aiguë :
- Médicaments : une panoplie de médicaments et de traitements oncologiques (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie) peuvent engendrer de la diarrhée.
- Ischémie/thrombose des vaisseaux intestinaux
- Processus abdominaux aigus (ex. appendicite, diverticulite)
- Présentation initiale d’une cause classiquement associée à la diarrhée chronique (ex. MII, endocrinopathie, etc.)
Les étiologies et la physiopathologie des diarrhées chroniques seront discutées dans la page correspondante.
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
L'anamnèse du patient se présentant avec diarrhée aiguë est le meilleur outil pour déterminer la cause et la prise en charge de la maladie. Il faut porter une attention particulière aux expositions, aux comorbidités et au niveau de sévérité de la maladie.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
|
Questionnaire
La diarrhée est définie par la production de 3 selles non-formées ou plus par 24h. Il est donc important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non simplement des envies de défécation. Nous qualifions une diarrhée de « aiguë » lorsqu’elle dure moins de 2 semaines. La diarrhée chronique est généralement définie par une durée de 4 semaines ou plus.
S
Les questions épidémiologiques tels que la prise d’antibiotiques, le retour de voyage, la fréquentation de milieux à risque (ex. hôpital, CHSLD, garderie, restaurant), le contact avec une personne malade, etc. sont également pertinentes.
Les antécédents médicaux dans le contexte de diarrhée aiguë permettent parfois d'élever le niveau de suspicion pour certaines étiologies :
- Un antécédent de colite à C.difficile met le patient à risque d'une récidive (voir Drapeaux rouges)
- L'anémie falciforme est associée aux infections à Salmonella.
- L'immunosuppression dans le contexte de diarrhée infectieuse de type inflammatoire doit faire évoquer la possibilité de CMV ou d'infection à mycobactéries
Le tableau suivant résume quelques éléments à l'histoire du patient qui peuvent aider à diriger
Élément de HMA | Caractéristique | Cause probable |
---|---|---|
Volume | Abondant | Causes non-inflammatoires |
Non-abondante | Causes inflammatoires | |
Aspect | Eau de riz | Vibrio cholera |
Sanglant | Causes inflammatoires | |
Mucoïde | ||
Purulent | ||
Pseudomembranes | C. difficile | |
Stéatorrhée | voir Diarrhée chronique | |
Symptômes associés | Ballonnement | Causes non-inflammatoires ou causes de diarrhée chronique |
Nausée/vomissements | Causes non-inflammatoires | |
Ténesme | Causes inflammatoires | |
Fièvre | Causes inflammatoires | |
Contexte épidémiologique | Retour de voyage[7] | E.coli entérotoxicogène (ETEC), Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella
Giardia intestinalis |
Garderie | Causes non-inflammatoires, le plus probablement virale | |
- La fréquence. Il faut distinguer les envies fréquentes de défécation des vraies passages de selles.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
|
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Examen physique
L'examen physique dans un contexte de diarrhée aiguë est surtout utile pour identifier les complications. L'état général et les signes vitaux peuvent donner les premiers indices quant à la sévérité de la maladie :
- La diminution de l'état général peut être due à la maladie elle-même ou encore à une complication métabolique
- La fièvre ou un aspect toxique orientent vers une cause infectieuse inflammatoire/plus sévère
- La tachycardie, l'hypotension et l'orthostatisme sont signes de déshydratation
L'examen de l'abdomen aide à déceler des complications locales de la diarrhée. Bien que tout abdomen de patient avec diarrhée aiguë puisse être sensible à la palpation, quelques signes cliniques doivent soulever plus d'inquiétudes :
- Absence de péristaltisme à l'auscultation et/ou distention importante → iléus
- Péritonisme
- Signe de McBurney (DDx : Appendicite)
- La présence d'un empâtement à la palpation peut être suggestif d’une maladie inflammatoire de l’intestin (voir Diarrhée chronique).
Drapeaux rouges
C. difficile[8]
L'apparition d'une diarrhée aiguë suite à la prise d'antibiotiques doit absolument évoquer la possibilité d'une colite à C.difficile. Certains antibiotiques sont davantage associés au C. difficile, soit :
- La clindamycine
- Les céphalosporines de 2e et 3e génération
- Les fluoroquinolones
De plus, certains éléments pouvant être recueillis à l'anamnèse constituent des facteurs de risque pour le C. difficile :
- ATCD d'infection à C. difficile
- ATCD de MII
- Prise d'IPP
- Âge avancé
- Immunosuppression
- Hospitalisation récente (<2 mois)
Complications sévères
Investigation
Prélèvements sanguins
Un bilan de base (FSC, natrémie, kaliémie, créatinine, gaz sanguin) peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et de détecter des complications métaboliques.
Prélèvements fécaux
Les prélèvements fécaux ont pour but de déterminer l'étiologie de la diarrhée pour mieux orienter le traitement :
- Coproculture les cultures de selles sont de sensibilité limitées. Elles sont indiquées seulement pour les diarrhées sanglantes/inflammatoires, d'autant plus qu'elles Leur coût-efficacité faible les rendent peu utiles pour les diarrhées aiguës de type non-inflammatoire. Toutefois, les cultures
- PCR selles[9] les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles. Dans le cas des diarrhées inflammatoires, un PCR peut être demandé en parallèle à une culture afin d'accélérer le processus d'identification du pathogène responsable, mais la culture demeure nécessaire pour préciser l'antibiothérapie.
- Recherche de toxines de C. difficile il faut rechercher ces toxines lorsque la diarrhée survient dans un contexte d'hospitalisation, antibiothérapie).
- Recherche de parasites la recherche de parasites est à prescrire selon suspicion clinique. Généralement, les infections parasitaires causent des diarrhées persistant pour plus de 7 jours et sont fréquents chez les gens en retour de voyage[3].
- Leucocytes fécaux peuvent orienter davantage vers une étiologie infectieuse inflammatoire.
Autres tests
- Coloscopie : s'il y a une forte suspicion de colite à CMV ou de colite mycobactérienne, il sera nécessaire d'obtenir une biopsie afin de confirmer le diagnostic. Autrement, la coloscopie n'est pas utile pour le diagnostic ou la prise en charge d'une diarrhée aiguë.
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Prise en charge
La plupart des diarrhées aiguës sont auto-résolutives. Le traitement de support par réplétion adéquate en eau et électrolytes est recommandé dans tous les cas. La voir orale est à privilégier si possible.
Le traitement symptomatique par des médicaments anti-motilité tel que le lopéramide sont à utiliser avec caution pour les diarrhées aiguës de cause infectieuse. Il n'est pas recommandé pour les tableaux de diarrhée inflammatoire, car le ralentissement du péristaltisme prolonge l'exposition du tube digestif aux pathogènes et retarde la guérison[5].
Une antibiothérapie est indiquée pour les patients avec un tableau sévère de dysenterie avec fièvre, apparence toxique, ou immunosuppression (ex. SIDA, greffe, etc.). Un traitement empirique avec un quinolone (ex. ciprofloxacine 500mg PO BID) est recommandé en attendant les résultats de la coproculture. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle[10].
existe deux exceptions notables à la pratique l’antibiothérapie empirique :
E. coli O157:H7 : le traitement est associé à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (HUS)
C. difficile : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO. Pour plus d'informations, veuillez consulter le guide de l'INESSS sur le sujet[8].
Suivi
Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non-inflammatoire persistante (>7 jours) devrait évoquer la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessiter une détection et traitement appropriés[3].
Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de[11] :
- Vibrio cholera
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à E. coli producteur de shigatoxines
- Toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée.
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Complications
La perte d’eau et d’électrolytes à travers les selles font de l'hypovolémie et les désordres électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie) des complications courantes. Certaines complications hématologiques (ex. SHU) et rhumatologiques (ex. arthrite réactive) peuvent apparaître à la suite de diarrhées aiguës selon l'étiologie infectieuse. Dans d'autre cas, celles-ci peuvent résulter en hémorragie digestive, ischémie, mégacôlon toxique, et/ou perforation intestinale.
Références
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- ↑ (en) « Diarrhoeal disease », sur www.who.int (consulté le 19 mai 2020)
- ↑ 2,0 et 2,1 Valerie Nemeth, Hassam Zulfiqar et Nicholas Pfleghaar, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846339, lire en ligne)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur American Family Physician,
- ↑ Samy A. Azer et Faiz Tuma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31335045, lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 Hossein Akhondi et Kari A. Simonsen, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31869107, lire en ligne)
- ↑ (en) Shafarenka & Tofighi, Toronto Notes 2019, G15
- ↑ Noel Dunn et Chika N. Okafor, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083755, lire en ligne)
- ↑ 8,0 et 8,1 « TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE », sur INESSS,
- ↑ INESSS, Détection moléculaire des entéropathogènes bactériens par PCR multiplexe,
- ↑ Poitras, Pierre., L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique, Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 2-7606-3627-5, OCLC 954427955, lire en ligne)
- ↑ « Démarche pour les médecins - Maladies à déclaration obligatoire (MADO) et signalements en santé publique - Professionnels de la santé - MSSS », sur www.msss.gouv.qc.ca (consulté le 19 mai 2020)