« Diarrhée aiguë (approche clinique) » : différence entre les versions
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La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus communément rencontrées dans la pratique de la médecine, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques.{{Information situation clinique | La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus communément rencontrées dans la pratique de la médecine, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. Les diarrhées aiguës sont généralement autorésolutives{{Information situation clinique | ||
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== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
Bien qu'elle soit généralement perçue comme une condition médicale bénigne en Amérique du Nord, la diarrhée est responsable de plus de 500 000 décès d'enfants en bas de 5 ans par année dans le monde<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Diarrhoeal disease|url=https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease|site=www.who.int|consulté le=2020-05-19}}</ref>. | Bien qu'elle soit généralement perçue comme une condition médicale bénigne en Amérique du Nord, la diarrhée est responsable de plus de 500 000 décès d'enfants en bas de 5 ans par année dans le monde<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Diarrhoeal disease|url=https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease|site=www.who.int|consulté le=2020-05-19}}</ref>. | ||
90% des diarrhées aiguës sont causées par des agents infectieux. Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmises par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valerie|nom1=Nemeth|prénom2=Hassam|nom2=Zulfiqar|prénom3=Nicholas|nom3=Pfleghaar|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846339|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448082/|consulté le=2020-05-18}}</ref>. De plus, certains micro-organismes sont endémiques dans certaines régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (''ex. Vibrio cholera'', ''Entamoeba histiolytica,'' etc.) | 90% des diarrhées aiguës sont causées par des agents infectieux. Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmises par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valerie|nom1=Nemeth|prénom2=Hassam|nom2=Zulfiqar|prénom3=Nicholas|nom3=Pfleghaar|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846339|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448082/|consulté le=2020-05-18}}</ref>. De plus, certains micro-organismes sont endémiques dans certaines régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (''ex. Vibrio cholera'', ''Entamoeba histiolytica,'' etc.) | ||
Ainsi, des éléments épidémiologiques importants à tenir en compte sont : | Ainsi, des éléments épidémiologiques importants à tenir en compte sont : | ||
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=== Diarrhées aiguës infectieuses === | === Diarrhées aiguës infectieuses === | ||
Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Acute Diarrhea in Adults|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html|site=American Family Physician|date=1 février 2014|consulté le=}}</ref>. Les diarrhées infectieuses inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (aussi appelée colite infectieuse) avec | Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Acute Diarrhea in Adults|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html|site=American Family Physician|date=1 février 2014|consulté le=}}</ref>. Les diarrhées infectieuses inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (aussi appelée colite infectieuse) avec envahissement de la muqueuse colique. La présentation est typiquement celle de fièvre et de selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée (voir plus bas), les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Samy A.|nom1=Azer|prénom2=Faiz|nom2=Tuma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31335045|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544325/|consulté le=2020-05-19}}</ref>. | ||
La variante non-inflammatoire résulte | La variante non-inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée via toxines. Ce mécanisme explique la présentation de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse) sans fièvre ou saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques. | ||
Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse<ref name=":1" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Shafarenka & Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=G15|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>. | Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse<ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hossein|nom1=Akhondi|prénom2=Kari A.|nom2=Simonsen|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869107|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551643/|consulté le=2020-05-21}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Shafarenka & Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=G15|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>. | ||
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!Caractéristiques | !Caractéristiques | ||
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|Variable, selon étiologie (''ex.'' Shiga-toxine du ''E. coli,'' | |Variable, selon étiologie (''ex.'' Shiga-toxine du ''E. coli,'' | ||
toxines A et B du ''C. difficile,'' etc.) | toxines A et B du ''C. difficile,'' etc.) | ||
|Variable, selon étiologie (ex. toxine cholérique | |Variable, selon étiologie (ex. toxine cholérique) | ||
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|Tableau clinique | |Tableau clinique | ||
|Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus. Ténesme | |Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus. Ténesme. | ||
Symptômes systémiques | Symptômes systémiques. | ||
|Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante | |Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante. | ||
Généralement afébrile | Généralement afébrile. | ||
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|Analyse de selles | |Analyse de selles | ||
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Hémorragie, ischémie colique | Hémorragie, ischémie colique | ||
Iléus, mégacôlon (surtout avec ''C. difficile'') | |||
Perforation (rare) | |||
|Désordres électrolytiques | |Désordres électrolytiques | ||
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=== Diarrhées aiguës non-infectieuses === | === Diarrhées aiguës non-infectieuses === | ||
Il existe également des causes non-infectieuses de diarrhée aiguë : | Il existe également des causes non-infectieuses de diarrhée aiguë : | ||
* Médicaments | * Médicaments : une panoplie de médicaments et de traitements oncologiques (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie) peuvent engendrer de la diarrhée. | ||
* Toxines | * Toxines | ||
* Ischémie/thrombose des vaisseaux intestinaux | * Ischémie/thrombose des vaisseaux intestinaux | ||
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|Eau de riz | |Eau de riz | ||
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|Sanglant | |Sanglant | ||
|Étiologies inflammatoires | | rowspan="3" |Étiologies inflammatoires | ||
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|Mucoïde | |||
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|Stéatorrhée | |Stéatorrhée | ||
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=== Examen clinique === | === Examen clinique === | ||
L'examen physique dans un contexte de diarrhée aiguë est utile pour identifier les complications : | |||
La fièvre peuvent orienter vers une cause infectieuse plus sévère. | |||
La tachycardie et l'hypotension sont signes de déshydratation. | |||
L'examen abdominal aide à révéler | |||
Au niveau des signes vitaux, il faut surveiller la fièvre, la tachycardie et l'hypotension. L’examen abdominal révèle souvent un péristaltisme accéléré avec ou sans sensibilité abdominale. La présence d'un empâtement à la palpation peut être suggestif d’une maladie inflammatoire de l’intestin (voir [[Diarrhée chronique]]). | |||
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}} | {{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}} | ||
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== Drapeaux rouges == | == Drapeaux rouges == | ||
=== C. difficile<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Traitement/Guide_Cdifficile_FINAL.pdf|site=INESSS|date=Juin 2017|consulté le=}}</ref> === | === C. difficile<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Traitement/Guide_Cdifficile_FINAL.pdf|site=INESSS|date=Juin 2017|consulté le=}}</ref> === | ||
L'apparition d'une diarrhée aiguë suite à la prise d'antibiotiques doit absolument évoquer la possibilité d'une colite à ''C.difficile''. Certains antibiotiques sont davantage associés au ''C. difficile'', soit : | L'apparition d'une diarrhée aiguë suite à la prise d'antibiotiques doit absolument évoquer la possibilité d'une colite à ''C.difficile''. Certains antibiotiques sont davantage associés au ''C. difficile'', soit : | ||
* La clindamycine | * La clindamycine | ||
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=== Prélèvements sanguins === | === Prélèvements sanguins === | ||
Un bilan de base (FSC, | Un bilan de base (FSC, natrémie, kaliémie, créatinine, gaz sanguin) peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et de détecter des complications. | ||
=== Prélèvements fécaux === | === Prélèvements fécaux === | ||
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* PCR selles<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=INESSS|titre=Détection moléculaire des | * PCR selles<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=INESSS|titre=Détection moléculaire des | ||
entéropathogènes bactériens par PCR | entéropathogènes bactériens par PCR | ||
multiplexe|passage=|lieu=|éditeur=|date=12 mars 2018|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> : les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles. Dans le cas des diarrhées inflammatoires, un PCR peut être demandé en parallèle à une culture afin d'accélérer le processus | multiplexe|passage=|lieu=|éditeur=|date=12 mars 2018|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> : les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles. Dans le cas des diarrhées inflammatoires, un PCR peut être demandé en parallèle à une culture afin d'accélérer le processus d'identification du pathogène responsable, mais la culture demeure nécessaire pour préciser l'antibiothérapie. | ||
* Recherche de toxines de ''C. difficile'' : il faut rechercher ces toxines lorsque la diarrhée survient dans un contexte nosocomial (i.e. hospitalisation, antibiothérapie). | * Recherche de toxines de ''C. difficile'' : il faut rechercher ces toxines lorsque la diarrhée survient dans un contexte nosocomial (i.e. hospitalisation, antibiothérapie). | ||
* Recherche de parasites : la recherche de parasites est à prescrire selon suspicion clinique. Généralement, les infections parasitaires causent des diarrhées persistantes de plus de 7 jours, donc | * Recherche de parasites : la recherche de parasites est à prescrire selon suspicion clinique. Généralement, les infections parasitaires causent des diarrhées persistantes de plus de 7 jours, donc | ||
* Leucocytes fécaux : | * Leucocytes fécaux : peuvent orienter davantage vers une étiologie infectieuse inflammatoire. | ||
=== Autres tests === | === Autres tests === | ||
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{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}} | {{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}} | ||
== Prise en charge == | == Prise en charge == | ||
La plupart des diarrhées aiguës sont auto-résolutives. Le traitement | La plupart des diarrhées aiguës sont auto-résolutives. Le traitement de support par réplétion adéquate en eau et électrolytes est recommandé dans tous les cas. La voir orale est à privilégier si possible. | ||
Il | Le traitement symptomatique par des médicaments anti-motilité tel que le lopéramide sont à utiliser avec caution pour les diarrhées aiguës de cause infectieuse. Il n'est pas recommandé pour les tableaux de diarrhée inflammatoire, car le ralentissement du péristaltisme prolonge l'exposition du tube digestif aux pathogènes et retarde la guérison<ref name=":2" />. | ||
Une antibiothérapie est indiquée pour les patients avec un tableau sévère de dysenterie avec fièvre, apparence toxique, ou immunosuppression (''ex.'' SIDA, greffe, etc.). Un traitement empirique avec un quinolone (ex. ciprofloxacine 500mg PO BID) est recommandé en attendant les résultats de la coproculture. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle<ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Poitras, Pierre.|titre=L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique|éditeur=Presses de l'Université de Montréal|date=2016|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=2-7606-3627-5|oclc=954427955|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/954427955|consulté le=2020-05-21}}</ref>. | |||
Il existe deux exceptions notables à la pratique l’antibiothérapie empirique : | |||
# ''E. coli'' O157:H7 : le traitement est associé à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (SHU). | |||
# ''C. difficile'' : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO. Pour plus d'informations, veuillez consulter le guide de traitement de la ''C. difficile'' publiée par l'INESSS.<ref name=":3" />{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}} | |||
== Suivi == | == Suivi == | ||
Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes.Une diarrhée aiguë non-inflammatoire persistante (>7 jours) devrait évoquer la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessiter une | Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non-inflammatoire persistante (>7 jours) devrait évoquer la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessiter une détection et traitement appropriés<ref name=":1" />. | ||
Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Démarche pour les médecins - Maladies à déclaration obligatoire (MADO) et signalements en santé publique - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/maladies-a-declaration-obligatoire/mado/demarche-pour-les-medecins/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2020-05-19}}</ref> : | |||
* ''Vibrio cholera'' | * ''Vibrio cholera'' | ||
* ''Neisseria gonorrhoeae'' | * ''Neisseria gonorrhoeae'' | ||
* ''Chlamydia trachomatis'' | * ''Chlamydia trachomatis'' | ||
* Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à ''E. coli'' producteur de shigatoxines | * Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à ''E. coli'' producteur de shigatoxines | ||
* | * Toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée. | ||
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}} | {{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}} | ||
== Complications == | == Complications == | ||
La | La perte d’eau et d’électrolytes à travers les selles font de l'hypovolémie et les désordres électrolytiques ([[hyponatrémie]], [[hypokaliémie]]) des complications courantes. Certaines complications hématologiques (''ex''. SHU) et rhumatologiques (''ex.'' arthrite réactive) peuvent apparaître à la suite de diarrhées aiguës selon l'étiologie infectieuse. Dans d'autre cas, celles-ci peuvent résulter en [[Hémorragie digestive basse|hémorragie digestive]], ischémie, mégacôlon toxique, et/ou perforation intestinale. | ||
== Références == | == Références == | ||
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}} | {{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}} | ||
<references /> | <references /> |
Version du 21 mai 2020 à 21:29
La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus communément rencontrées dans la pratique de la médecine, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. Les diarrhées aiguës sont généralement autorésolutives
Diarrhée aiguë (22-1)
Épidémiologie
Bien qu'elle soit généralement perçue comme une condition médicale bénigne en Amérique du Nord, la diarrhée est responsable de plus de 500 000 décès d'enfants en bas de 5 ans par année dans le monde[1].
90% des diarrhées aiguës sont causées par des agents infectieux. Les micro-organismes responsables de la diarrhée aiguë sont souvent transmises par voie fécale-orale, ou encore par l’eau et les aliments contaminés[2]. De plus, certains micro-organismes sont endémiques dans certaines régions du monde où les infrastructures sanitaires sont moins développées (ex. Vibrio cholera, Entamoeba histiolytica, etc.)
Ainsi, des éléments épidémiologiques importants à tenir en compte sont :
- Les retours de voyage (surtout de régions endémiques)
- Les milieux fermés (hôpitaux, résidences, garderies, prisons, etc.)
- Les sources alimentaires à risque de contamination (restaurants, services de traiteur, produits d'épicerie crus, etc.)
- Pratiques sexuelles à risque
Étiologies et Physiopathologie
Une diarrhée peut résulter d’une diminution de l’absorption et/ou d’une augmentation de la sécrétion au niveau de l’intestin[2]. Tel que mentionné dans la section précédente, la majorité des diarrhées aiguës sont d'origine infectieuse.
Diarrhées aiguës infectieuses
Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse peuvent se présenter sous deux tableaux différents : inflammatoire et non-inflammatoire[3]. Les diarrhées infectieuses inflammatoires résultent le plus souvent d’un envahissement du côlon (aussi appelée colite infectieuse) avec envahissement de la muqueuse colique. La présentation est typiquement celle de fièvre et de selles sanglantes, purulentes, et/ou mucoïdes. En plus des complications électrolytiques de la diarrhée (voir plus bas), les colites infectieuses représentent un risque d’hémorragie, d’ischémie colique, de mégacôlon toxique, voire de perforation[4].
La variante non-inflammatoire résulte le plus souvent d'une atteinte du grêle provoquant une sécrétion dérégulée via toxines. Ce mécanisme explique la présentation de diarrhée abondante et volumineuse (voire aqueuse) sans fièvre ou saignement. Sans mesures appropriées de réplétion en eau et en électrolytes, elle peut mener à des désordres électrolytiques.
Le tableau suivant résume les caractéristiques physiopathologiques et étiologiques des deux classes de diarrhée infectieuse[3][5][6].
Caractéristiques | Inflammatoire | Non-inflammatoire |
---|---|---|
Site d’infection | Côlon (généralement) | Grêle (généralement) |
Mécanisme | Envahissement de la muqueuse et inflammation. La destruction de
la muqueuse accentue le déséquilibre entre absorption et sécrétion |
Envahissement de la bordure en brosse et augmentation de la sécrétion en électrolytes. |
Présence de toxines | Variable, selon étiologie (ex. Shiga-toxine du E. coli,
toxines A et B du C. difficile, etc.) |
Variable, selon étiologie (ex. toxine cholérique) |
Tableau clinique | Diarrhée peu volumineuse, souvent avec sang/mucus/pus. Ténesme.
Symptômes systémiques. |
Diarrhée volumineuse et/ou aqueuse, non sanglante.
Généralement afébrile. |
Analyse de selles | Présence de leucocytes fécaux | Absence de leucocytes fécaux |
Complications | Désordres électrolytiques
Hémorragie, ischémie colique Iléus, mégacôlon (surtout avec C. difficile) Perforation (rare) |
Désordres électrolytiques |
Étiologies principales |
|
|
Diarrhées aiguës non-infectieuses
Il existe également des causes non-infectieuses de diarrhée aiguë :
- Médicaments : une panoplie de médicaments et de traitements oncologiques (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie) peuvent engendrer de la diarrhée.
- Toxines
- Ischémie/thrombose des vaisseaux intestinaux
- Présentation initiale d’une cause classiquement associée à la diarrhée chronique (ex. MII, endocrinopathie, etc.)
La physiopathologie des diarrhées chroniques sera discutée dans la section correspondante
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
|
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
|
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
|
Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
|
Exemple: | |
Questionnaire
La diarrhée est définie par la production de 3 selles non-formées ou plus par 24h. Il est important de vérifier que les symptômes rapportés soient véritablement des selles et non simplement des envies de défécation. Nous qualifions une diarrhée de « aiguë » lorsqu’elle dure moins de 2 semaines. La diarrhée chronique est généralement définie par une durée de 4 semaines ou plus
Lors de situations cliniques, il est parfois difficile de déterminer s'il s'agit d'une diarrhée aiguë ou s'il s'agit d'une présentation initiale de diarrhée chronique. Quelques caractéristiques nous dirigent davantage vers une étiologie de diarrhée chronique. Il est donc important de détailler :
Caractéristique | Causes | |
---|---|---|
Aspect | Eau de riz | Vibrio cholera |
Sanglant | Étiologies inflammatoires | |
Mucoïde | ||
Purulent | ||
Pseudomembranes | C. difficile | |
Stéatorrhée | voir Diarrhée chronique | |
- La fréquence. Il faut distinguer les envies fréquentes de défécation des vraies passages de selles.
- Le volume
- Dans les diarrhées aiguës de type
- Des selles
- La présence de sang (rectoragie/méléna)
- La présence de mucus
- La présence de pus
- La présence de matières grasses (stéatorrhée)
- L’association avec les heures de repas,
- L’association avec la prise de certains aliments (ex. produits laitiers, produits céréaliers),
- Les symptômes systémiques (fièvre, diaphorèse nocturne, perte pondérale)
- Les symptômes digestifs hauts (ex. nausée, vomissement)
- Les symptômes d’hypotension, etc.
Les diarrhées se présentent souvent avec de la douleur abdominale
Les questions épidémiologiques tels que la prise d’antibiotiques, le retour de voyage, la fréquentation de milieux à risque (ex. hôpital, CHSLD, garderie, restaurant), le contact avec une personne malade, etc. sont également pertinentes.
Les antécédents médicaux dans le contexte de diarrhée aiguë permettent parfois d'élever le niveau de suspicion pour certaines étiologies :
- Un antécédent de colite à C.difficile met le patient à risque d'une récidive (voir Drapeaux rouges)
- L'anémie falciforme est associée aux infections à Salmonella.
- L'immunosuppression dans le contexte de diarrhée infectieuse de type inflammatoire doit faire évoquer la possibilité de CMV ou d'infection à mycobactéries.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
|
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
|
Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
|
Examen clinique
L'examen physique dans un contexte de diarrhée aiguë est utile pour identifier les complications :
La fièvre peuvent orienter vers une cause infectieuse plus sévère.
La tachycardie et l'hypotension sont signes de déshydratation.
L'examen abdominal aide à révéler
Au niveau des signes vitaux, il faut surveiller la fièvre, la tachycardie et l'hypotension. L’examen abdominal révèle souvent un péristaltisme accéléré avec ou sans sensibilité abdominale. La présence d'un empâtement à la palpation peut être suggestif d’une maladie inflammatoire de l’intestin (voir Diarrhée chronique).
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
|
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
|
Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
|
Drapeaux rouges
C. difficile[7]
L'apparition d'une diarrhée aiguë suite à la prise d'antibiotiques doit absolument évoquer la possibilité d'une colite à C.difficile. Certains antibiotiques sont davantage associés au C. difficile, soit :
- La clindamycine
- Les céphalosporines de 2e et 3e génération
- Les fluoroquinolones
De plus, certains éléments pouvant être recueillis à l'anamnèse constituent des facteurs de risque pour le C. difficile :
- ATCD d'infection à C. difficile
- ATCD de MII
- Prise d'IPP
- Âge avancé
- Immunosuppression
- Hospitalisation récente (<2 mois)
Autres
Bien que Certaines conditions médicales peuvent rendre le patient plus susceptible à une maladie plus sévère et/ou à des complications :
- Maladie inflammatoire de l’intestin
- Immunosuppression
- Corticothérapie systémique
- Maladies métaboliques (ex. Diabète)
- Maladies auto-immunes (ex. PAR, Lupus)
- Cardiopathies structurelles
- Néphropathies
Investigation
Prélèvements sanguins
Un bilan de base (FSC, natrémie, kaliémie, créatinine, gaz sanguin) peut être demandé afin d'évaluer la sévérité de la diarrhée et de détecter des complications.
Prélèvements fécaux
- Coproculture : les cultures de selles sont de sensibilité limitées. Elles sont indiquées seulement pour les diarrhées sanglantes/inflammatoires, d'autant plus qu'elles Leur coût-efficacité faible les rendent peu utiles pour les diarrhées aiguës de type non-inflammatoire. Toutefois, les cultures
- PCR selles[8] : les analyses moléculaires ont une vitesse et un taux de positivité supérieurs aux cultures de selles traditionnelles. Dans le cas des diarrhées inflammatoires, un PCR peut être demandé en parallèle à une culture afin d'accélérer le processus d'identification du pathogène responsable, mais la culture demeure nécessaire pour préciser l'antibiothérapie.
- Recherche de toxines de C. difficile : il faut rechercher ces toxines lorsque la diarrhée survient dans un contexte nosocomial (i.e. hospitalisation, antibiothérapie).
- Recherche de parasites : la recherche de parasites est à prescrire selon suspicion clinique. Généralement, les infections parasitaires causent des diarrhées persistantes de plus de 7 jours, donc
- Leucocytes fécaux : peuvent orienter davantage vers une étiologie infectieuse inflammatoire.
Autres tests
- Coloscopie : s'il y a une forte suspicion de colite à CMV ou de colite mycobactérienne, il sera nécessaire d'obtenir une biopsie afin de confirmer le diagnostic. Autrement, la coloscopie n'est pas utile pour le diagnostic ou la prise en charge d'une diarrhée aiguë.
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Prise en charge
La plupart des diarrhées aiguës sont auto-résolutives. Le traitement de support par réplétion adéquate en eau et électrolytes est recommandé dans tous les cas. La voir orale est à privilégier si possible.
Le traitement symptomatique par des médicaments anti-motilité tel que le lopéramide sont à utiliser avec caution pour les diarrhées aiguës de cause infectieuse. Il n'est pas recommandé pour les tableaux de diarrhée inflammatoire, car le ralentissement du péristaltisme prolonge l'exposition du tube digestif aux pathogènes et retarde la guérison[5].
Une antibiothérapie est indiquée pour les patients avec un tableau sévère de dysenterie avec fièvre, apparence toxique, ou immunosuppression (ex. SIDA, greffe, etc.). Un traitement empirique avec un quinolone (ex. ciprofloxacine 500mg PO BID) est recommandé en attendant les résultats de la coproculture. Toutefois, la prévalence croissante de résistance aux quinolones font de l’azithromycine (500mg PO DIE) un antibiotique de plus en plus utilisé pour ce rôle[9].
Il existe deux exceptions notables à la pratique l’antibiothérapie empirique :
- E. coli O157:H7 : le traitement est associé à une incidence plus élevée de syndrome hémolytique urémique (SHU).
- C. difficile : l'algorithme de traitement est basé sur la métronidazole PO/IV et la vancomycine PO. Pour plus d'informations, veuillez consulter le guide de traitement de la C. difficile publiée par l'INESSS.[7]
La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
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Suivi
Les diarrhées aiguës sont généralement auto-résolutives. Si une antibiothérapie est entreprise, il est important s’assurer de l’observance du traitement prévu malgré l’amélioration des symptômes. Une diarrhée aiguë non-inflammatoire persistante (>7 jours) devrait évoquer la possibilité d'une étiologie parasitaire et nécessiter une détection et traitement appropriés[3].
Certains pathogènes causant des diarrhées doivent être déclarées aux autorités de santé publique. Au Québec, il s’agit de[10] :
- Vibrio cholera
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura thrombopénique thrombotique (PTT) associé à E. coli producteur de shigatoxines
- Toute éclosion de gastro-entérite d'étiologie indéterminée.
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
La perte d’eau et d’électrolytes à travers les selles font de l'hypovolémie et les désordres électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie) des complications courantes. Certaines complications hématologiques (ex. SHU) et rhumatologiques (ex. arthrite réactive) peuvent apparaître à la suite de diarrhées aiguës selon l'étiologie infectieuse. Dans d'autre cas, celles-ci peuvent résulter en hémorragie digestive, ischémie, mégacôlon toxique, et/ou perforation intestinale.
Références
Toute contribution serait appréciée.
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- ↑ (en) « Diarrhoeal disease », sur www.who.int (consulté le 19 mai 2020)
- ↑ 2,0 et 2,1 Valerie Nemeth, Hassam Zulfiqar et Nicholas Pfleghaar, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846339, lire en ligne)
- ↑ 3,0 3,1 et 3,2 (en) « Acute Diarrhea in Adults », sur American Family Physician,
- ↑ Samy A. Azer et Faiz Tuma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31335045, lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 Hossein Akhondi et Kari A. Simonsen, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31869107, lire en ligne)
- ↑ (en) Shafarenka & Tofighi, Toronto Notes 2019, G15
- ↑ 7,0 et 7,1 « TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE OU DE LA COLITE ASSOCIÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE », sur INESSS,
- ↑ INESSS, Détection moléculaire des entéropathogènes bactériens par PCR multiplexe,
- ↑ Poitras, Pierre., L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique, Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 2-7606-3627-5, OCLC 954427955, lire en ligne)
- ↑ « Démarche pour les médecins - Maladies à déclaration obligatoire (MADO) et signalements en santé publique - Professionnels de la santé - MSSS », sur www.msss.gouv.qc.ca (consulté le 19 mai 2020)