Désordres acido-basiques (approche clinique)
Généralités
Les acides volatiles proviennent du métabolisme des lipides et des glucides.
- Excrétion pulmonaire sous forme de CO2, H2O
- 15 mol / jour
Les acides non-volatiles proviennent du métabolisme des protéines. Il y a production de H+ qui sera tamponné majoritairement par du HCO3-.
- Excrétion rénale
- 1 mol / jour (70 mmol / jour)
La bicarbonatémie doit être de 24 mEq/L. L'excrétion d'un acide non-volatile (un H+) implique l'utilisation d'un HCO3-.
Il y aura donc 70 mmol de bicarbonate qui sera utilisé quotidiennement afin de tamponner ces ions H+. Les reins vont ensuite resynthétiser ce bicarbonate via 2 mécanismes :
- Réabsorption au tubule proximal de tous les HCO3- filtrés, via l'action de l'anhydrase carbonique.
- Formation de nouveaux bicarbonates au tubule collecteur (au niveau des cellules intercalaires, riches en anhydrase carbonique).
- CO2 et H2O provenant du métabolisme de la cellule réagissent ensemble
- Excrétion d'un H+ dans le tubule rénal, et réabsorption de HCO3- dans la circulation sanguine.
Le pH artériel normal = 7,35 à 7,45.
Il est maintenu dans cet intervalle grâce aux tampons, aux reins et aux poumons.
Les tampons agissent rapidement à une charge en acides alors que l'action des reins et des poumons est beaucoup plus lente.
| Tampons extracellulaires | Tampons intracellulaires |
| Bicarbonate (le plus efficace) | Bicarbonate |
| Phosphate inorganique (HPO4-) | Phosphate organique et inorganique |
| Protéines plasmatiques : albumine, globuline, etc. | Hémoglobine
Oxyhémoglobine |
Acidose métabolique
Mécanisme : Diminution du HCO3-
Il faut systématiquement calculer le trou anionique sanguin en présence d'acidose métabolique.
Trou anionique sanguin
Trou anionique sanguin = Na - (Cl + HCO3)
Normal: < 10-12 mmol/L
Trou anionique normal
Aussi appelé acidose hyperchlorémique. Un trou anionique normal en acidose métabolique signifie qu'il y a une perte corporelle (urinaire ou digestive) de HCO3-.
Il y aura une augmentation du Chlore (Cl-) pour compenser la perte de HCO3-.
--> Si le trou anionique sanguin est normal, il faut alors calculer le trou anionique urinaire.
Trou anionique augmenté >10-12 mmol/L
Signifie qu'il y a accumulation d'un acide (H+ et anion).
C'est l'augmentation de la concentration d'un anion non mesuré, ou de l'albumine (hémoconcentration en déshydratation ou hypovolémie par exemple) qui fait augmenté le trou anionique. Lorsqu'il y a accumulation d'un acide (H+ et anion), les ions hydrogènes sont tamponnés par des ions bicarbonates, alors que l'anion provenant de l'acide s'accumule.
--> Calculer le trou osmolaire.
Trou anionique urinaire
Trou anionique urinaire = (Na + K) - Cl
Si résultat positif (> 0) : origine rénale
- Acidose tubulaire rénale;
- Insuffisance rénale modérée
Si résultat négatif (< 0): origine digestive / extra-rénale
- Diarrhée
- Conduit iléal, drainage ou fistule
- Dérivation urinaire
Physiologie rénale : lors d'une surcharge en acide, un rein sain compensera en augmentant sa sécrétion d'ammoniac (NH3). L'ammoniac viendra tamponner le surplus d'ions H+, et formera de l'ammonium (NH4+), un ion non absorbable. L'excès d'acide sera ainsi éliminé par voie rénale.
Une concentration urinaire élevé de Na+ et K+ indique que le rein ne produit pas assez de NH4+ (balance des charges positives), et qu'il répond inadéquatement à l'acidose.
Trou osmolaire
Osmolarité estimée = (2 x Na) + Urée + Glucose
Trou osmolaire = Osm mesurée - Osm estimée
Normal: < 10 mOsm/kg.
Trou osmolaire augmenté (> 10 mOsm/kg) : présence d'une substance de faible poids moléculaire dans le sang. La substance n'est pas incluse dans la formule de l'osmolalité estimée.
- Intoxication à l'alcool (Méthanol, Éthylène glycol)
- Mannitol
- Agent de contraste
- Acétone
Trou osmolaire normal (<10 mOsm/kg)
- Accumulation d'acide : acide lactique (hypoxie), acidocétose (diabète, alcoolisme, jeûne, malnutrition), salicylates
- Défaut d'élimination d'acide : insuffisance rénale terminale
Acidose respiratoire
Mécanisme : Augmentation du CO2 (Hypercapnie) par hypoventilation
L'acidose respiratoire est souvent accompagnée d'hypoxie.
Étiologies
- Atteinte du centre de commandes respiratoires du système nerveux central (formation réticulée du tronc cérébral)
- Faiblesse musculaire, altérations des transmissions neuromusculaires
- Pathologies pulmonaires restrictives, obstructives ou parenchymateuses.
Alcalose métabolique
Mécanisme : Augmentation des HCO3
Étiologies
- vomissements importants
- Excès de bicarbonate
- Hyperaldostéronisme
- Hypercorticisme
Alcalose respiratoire
Mécanisme : Diminution du CO2 (hypocapnie) par hyperventilation
Étiologies
- Augmentation des besoins physiologiques (Fièvre)
- Réponse à l'acidose métabolique (respiration de Kussmaul)
- Réponse à l'hypoxie
- Anxiété
- Douleur
- Pathologies du SNC