Défaut de l'hémostase (approche clinique)

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Révision datée du 19 avril 2020 à 10:49 par Laurencemorin (discussion | contributions) (investigations, prise en charge)

Hémostase

Définition: réaction de défense de l'organisme contre une hémorragie en activité ou imminente[1].

3 phases[2]

  1. Hémostase primaire
  2. Hémostase secondaire
  3. Fibrinolyse

L'hémostase primaire et secondaire s'enclenchent de manière simultanée dès l'insulte initiale sur le vaisseau, mais l'hémostase primaire agit plus rapidement.

Voies extrinsèque, intrinsèque et commune de la cascade de coagulation

Hémostase primaire (agit en 3 à 5 minutes): Défense cellulaire rapide (vaisseaux + plaquettes).

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Objectif du CMC
Saignements, ecchymoses (15-1)

Mécanisme: vaisseau endommagé (saignement) → exposition de substances activatrices par la lésion endothéliale → adhésion de la plaquette à la lésion avec l'aide du facteur von Willebrand → activation de la plaquette : changement de forme et libération d'adénosine diphosphate (ADP)/ sérotonine/thromboxane A2 → vasoconstriction + agrégation: les facteurs sécrétés recrutent plus de plaquettes pour former le clou plaquettaire sur la lésion vasculaire et arrêter le saignement

Hémostase secondaire (10 minutes): Clou plaquettaire renforcé par la fibrine. Comprend deux voies de coagulation (extrinsèque et intrinsèque) qui s'unissent dans une même voie finale commune (voir image).

Mécanisme: vaisseau endommagé (saignement) → activation de la coagulation sanguine (voies intrinsèque et extrinsèque) → production thrombine et fibrine (produits finaux) par la voie commune → stabilisation du clou plaquettaire par la formation du bouchon hémostatique → stabilisation par facteur XIII → formation bouchon fibrineux

Fibrinolyse (7 à 10 jours post trauma initial): dissolution du bouchon fibrineux après guérison du vaisseau. Retour à la normale.

3 caractéristiques de l'hémostase:

  1. rapidité (clou plaquettaire)
  2. solidité (bouchon hémostatique)
  3. durabilité (bouchon fibrineux)

Étiologies

Étiologies par système[1][2]
Saignement localisé (cause identifiable): néoplasie, trauma, ulcère peptique, etc.
Troubles hémostatiques
Plaquettes/vaisseaux (hémostase primaire) Plaquettes Décompte plaquettaire bas (thrombopénie) Production diminuée Hypoplasie mégacaryocytaire: anémie aplasique, chimio, cancer, médicaments
Thrombocytopoïèse inefficace: déficience en B12 ou en folates
Destruction augmentée Consommation excessive: PTT/SHU, viral, médicaments, CIVD
Immun: PTI, héparine, lupus
Séquestration splénique (splénomégalie) Maladie hépatique, myélofibrose, cancer
Hémodilution Transfusion massive, bypass cardiopulmonaire
Décompte plaquettaire normal (dysfonction) Héréditaire Adhésion: Bernard Soulier, von Willebrand
Agrégation: Syndrome de Glanzmann, von Willebrand
Acquis Sécrétion: Aspirine, AINS
Agrégation: urémie, excès de médication antiplaquettaire, hypergammaglobulinémies, syndromes myéloprolifératifs
Adhésion: hypergammaglobulinémies, syndromes myéloprolifératifs
Vasculaire Héréditaire Osler-Weber-Rendu, pathologies des tissus conjonctifs
Acquis Purpura simplex, purpura sénile, dysprotéinémie, purpura Henoch-Schonlein, scorbut, syndrome de Cushing, infections, médicaments
Troubles de la coagulation (hémostase secondaire) Déficience en synthèse de facteurs Héréditaire von Willebrand (facteur VIII)

Hémophilie A (facteur VIII)

Hémophilie B (facteur IX)

Facteur I, II, V, VII, X, XI, XII, XIII

Acquis Maladie hépatique : Tous les facteurs sauf VIII
Déficience en vit K: Facteurs II, VII, IX, X
Destruction périphérique excessive Spoliation sanguine (transfusions), CIVD
Inhibiteur anormal de la coagulation Auto-anticorps contre les facteurs spécifiques

Physiopathologie

Voir tableau des étiologies ci-haut

Plaquettes:

- Nombre diminué (thrombopénie)

  • production diminuée
  • séquestration
  • destruction augmentée

- Fonction altérée

  • adhésion
  • sécrétion
  • agrégation

Vaisseaux: défauts/fragilité endothéliale

Coagulation:

-Synthèse des facteurs de coagulation diminuée

-Destruction périphérique excessive

-Présence d'un inhibiteur anormal de la coagulation

Histoire

But: faire la différence entre un trouble hémostatique et un saignement spontané résolutif/idiopathique.

Questionnaire
Questions Questions
Personnels Diathèse hémorragique personnelle ou familiale
Chirurgicaux tendance aux saignements ++ lors de chx, procédures dentaires, trauma
Médicaments Aspirine, anti-vitamine K
Causes locales/régionales/systémiques connues ulcère gastrique, toux, effort physique brusque, insuffisance hépatique, néoplasie
PQRST Mode d'apparition (spontané vs provoqué)

Gravité du saignement, type de saignement (pétéchies, purpura, ecchymoses, hématomes, etc)

Localisation du saignement

Âge d'apparition (jeune = penser maladie héréditaire grave), fréquence des saignements

Comparaison caractéristiques de l'hémostase primaire vs secondaire[2]
Trouvaille Primaire Secondaire
Début du saignement après le traumatisme Immédiat Retardé
Site du saignement Superficiel : muqueuses, peau Profond : articulations, muscles, organes, rétropéritoine
Lésion Pétéchies, ecchymoses Hématomes, hémarthrose
Calibre vaisseaux Très petits vaisseaux Petits et moyens vaisseaux
Revue des systèmes
Système Manifestation
Gastro Méléna, rectorragies
Gynéco Ménorragies, métrorragies
ORL Épistaxis
Saignement dentaire/gingival
Dermato Voir examen clinique pour lésions détaillées
Uro Hématurie

Examen clinique

Évaluer la stabilité hémodynamique du patient (signes vitaux, état de conscience, respiration)

Bien examiner le patient pour localiser toutes sources de saignements actifs, potentiels et résolus

Porter attention spéciale aux muqueuses et à la peau (déshabiller le patient au complet)

Trouvaille[1] Hémostase
Pétéchie Peau et muqueuses, points rouges 2-3 mm qui ne blanchissent pas à la vitropression Primaire
Purpura Confluence de plusieurs pétéchies (plus grosse tache) Primaire
Ecchymose Peau et muqueuses, extravasation sanguine de queues cm suite à bris d'une veinule/veine Primaire
Hématome Infiltration des tissus sous-cutanés/muscles/rétro-péritoine par une accumulation sanguine plus importante Secondaire ou

fibrinolyse excessive

Hémarthrose Hémorragie intra-articulaire Secondaire (surtout hémophilie)
Epistaxis Saignement par la gorge et/ou le nez, 1 ou 2 narines, abondance et temps du saignement Primaire
Ménorragies Abondance des menstruations en durée ou en quantité (>80 ml, >7 jours) Primaire ou secondaire
Ecchymose datant de quelques jours, ce pourquoi on peut observer un changement de couleur
Purpura et pétéchies (selon la grosseur des lésions)

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles
Saignement important ou compromis hémodynamique
  • Choc hypovolémique
Compromis cardiorespiratoire
  • Compression d'organes (par hématome)
  • Choc
État de conscience altéré
  • Saignement intracrânien
  • Choc

Investigation[1][2]

Test Que mesure-t-il? Résultats évocateurs
De routine lors d'un saignement anormal
FSC Nombre de plaquettes (N=150 à 400 x109/L) Voir ci-haut causes de plaquettes basses

Note: saignements spontanés rares si plaquettes >40 x 109/L

Évaluer les autres lignées Pancytopénie: penser aux causes provenant de la moelle (cancer, syndromes myélodysplasiques, anémie aplasique, etc)
Frottis Évaluer l'apparence des plaquettes et cellules des autres lignées Cellules cibles: maladie hépatique
Amas de plaquettes: pseudothrombopénie
Plaquettes plus grosses/cellules immatures, schistocytes : destruction augmentée
PFA-100 (temps de saignement) Mime clou plaquettaire Si augmenté : déficience de l'hémostase primaire
TCA Facteurs de la voie intrinsèque (VIII, IX, XI, XII) + voie commune (X, V, I, II) Hémostase secondaire: hémophilie A et B, maladie hépatique, déficience facteurs XI et XII, inhibiteurs des facteurs intrinsèques
Thérapie à l'héparine Utilisation d'héparine suprathérapeutique
Quick/INR Mesure facteurs de la voie extrinsèque (VII) + voie commune (X, V, I, II), mesure Warfarine, fonction hépatique Hémostase secondaire: déficience en vit K, déficience en facteur VII, X, V, prothrombine et fibrinogène, inhibiteurs du facteur VII
Fonction hépatique Maladie hépatique
Thérapie à la Warfarine Utilisation de Warfarine suprathérapeutique
Tests spécifiques
Facteurs de coagulation spécifiques Mesure chaque facteur de coagulation spécifiquement Déficience en facteur isolée
Facteur von Willebrand + facteur VII + Ag facteur vWb Déterminent la quantité et la fonction du facteur von Willebrand Maladie de von Willebrand
Résultats de différents tests aux pathos fréquentes[2]
Quick TCA Plaquettes Hb
Hémophilie A/B N N N
von Willebrand N N ou ↑ N ou ↓ N
CIVD N ou ↓
Maladie hépatique N ou ↑ N ou ↓ N
PTI N N N
PTT N N

Prise en charge

Prise en charge immédiate du saignement (selon l'importance et le compromis hémodynamique):

  • Tamponnement nasal, pansements compressifs, sutures
  • Suppléance hydrique ± transfusions si instabilité hémodynamique
  • Transfusion de plaquettes si plaquettes <
  • Chirurgie d'urgence si saignement interne menaçant organes vitaux

Conseils pour prévenir récurrence:

Selon la cause, on peut donner des conseils aux patients avec troubles de l'hémostase

  • Déterminer si des soins spécialisés sont requis (référence en hémato-oncologie si pertinent)
  • Conseils de base: comme pour les patients qui débutent un anticoagulant, on sensibilise au danger par rapport aux saignements. On recommande[3]:
    • De se présenter à l'urgence si blessure avec saignement qui se prolonge malgré application d'une pression constante ou un trauma important
    • D'éviter les activités à haut risque de saignement ou de s'y protéger de façon adéquate
    • De parler avec pharmacien ou médecin avant de débuter un nouveau médicament

transfusion de plaquettes si <

PTI: corticos et Ig IV, splénectomie (2e), immunosuppresseurs (3e)

Causées par Rx: cesser le rx responsable

PTT/SHU: plasmaphérèse, tx de support

vonWillebrand: DDAVP (desmopressine), concentrés de facteur vonWillebrand

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
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  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

voir section Drapeaux rouges

  • Choc hypovolémique
  • Compression d'organes vitaux par hématomes
  • Saignement intracrânien

Particularités

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Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
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Gériatrie

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  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
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Pédiatrie

hémophilie se manifeste souvent jeune

penser à négligence/abus si saignements/ecchymoses!..

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  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 


Notes

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TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

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  1. 1,0 1,1 1,2 et 1,3 Notes de cours hémato
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 (en) Toronto Notes, p. Chapitre Hematology
  3. « Anticoagulants: Renseignements à l'intention des patients », sur www.ottawaheart.ca (consulté le 19 avril 2020)
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