Contraception

Contraception (CO)
Informations
Concept
Un stérilet Mirena
Terme anglais	Contraception, Birth control
SNOMED CT ID	13197004
Spécialités	Obstétrique, Gynécologie, Médecine familiale
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Objectif du CMC
Contraception (17)

La contraception permet un degré variable de contrôle sur le processus de reproduction humain, permettant à deux partenaires de sexe opposé de choisir si une activité sexuelle complète donnera lieu à la fécondation d'un ovule par des spermatozoïdes. Il existe diverses méthodes de contraception: barrières, hormonales, les dispositifs intra-utérins (stérilets) et les méthodes chirurgicales. Certaines méthodes barrières ont l'avantage de protéger contre les infections transmises sexuellement alors que les méthodes chirurgicales ont l'avantage d'être à toutes fins pratiques définitives. Il existe aussi des méthodes dites physiologiques, mais ces dernières sont à déconseiller car trop peu fiables.

Le moyen le plus populaire, mis à part le condom, est la pilule contraceptive, car elle donne essentiellement à la femme le contrôle sur sa fertilité pour autant qu'elle soit adéquatement prise. Cependant, la pilule contraceptive n'est pas sans risque. Ainsi, avant de la prescrire, il faudra évaluer les habitudes sexuelles de la patiente, ses facteurs de risques ainsi que ses contre-indications.

En cas de doute face à l'efficacité d'une méthode contraceptive suite à une relation sexuelle, il existe des contraceptifs d'urgence disponibles dans les pharmacies sans ordonnances.

Lors de l'allaitement, plusieurs choix de contraceptifs hormonaux sont contre-indiqués car ils nuisent à la montée laiteuse. Les femmes doivent donc être redirigées vers certains choix ou privilégier les méthodes barrières.

Préalables

Questionnaire

Âge (>35)
Tabagisme actif
Médication actuelle (risque d’interactions)
Antécédents sexuels :
- Ménarche
- Coïtarche
- Régularité et durée du cycle, etc.
- Nombre de partenaires
- Relations sexuelles à risque

Contre-indications absolues à la pilule contraceptive:

Migraines avec auras (durée > 15 min) ou avec symptômes neurologiques focaux
> 35 ans et consommatrice de tabac (>15 cigarettes/j)
HTA non contrôlée (TAS > 160mmHg ; TAD >100mmHg)
AVC/ MCAS
Suspicion ou ATCD cancer hormonodépendant (sein ou utérus)
Néoplasies hormonodépendantes
Cirrhose ou atteinte hépatique sévère
Hypertriglycéridémie familiale
ATCD thrombose veineuse/ embolie pulmonaire et thrombophilie (protéine S ou C, facteur V de Leiden)
< 6 semaines à la suite d'un accouchement si allaitement en cours

Contre-indications relatives à la pilule contraceptive

> 35 ans et consommatrice de tabac (<15 cigarettes/j)
HTA bien contrôlée
DM accompagné de rétinopathie/néphropathie/neuropathie
> 35 ans avec migraine sans aura
Lupus érythémateux disséminé
Anémie falciforme
Cirrhose légère
Maladie vésiculaire en phase symptomatique
ATDC cholestase associée au COC

Examen physique

Une prise des signes vitaux, un examen pelvien, des seins et un examen des membres inférieurs sont indiqués si la patiente est active sexuellement ou a plus de 21 ans (avant d’initier l’hormonothérapie). S’abstenir d’examen gynécologique si n’a jamais eu de relations et sans autre contexte (douloureux et intimidant).^[1]

Investigations

Culture vaginale si contexte approprié (suspicion d’ITSS, pré-installation d’un DIU, à la demande de la patiente)
Pap-test si examen gynécologique de routine concomitant ou lésion
Β-hCG urinaire pour éliminer grossesse avant début de contraception^[1]

Méthodes

Méthodes barrières

Méthodes barrières^[1]
Méthode	Efficacité	Avantages	Inconvénients	Interactions
Condom masculin	97% (théorique) 85% (réelle)	Protège également contre les ITSS Non-hormonal Abordable Accessible	Utilisation sous-optimale Inconfort Allergène (latex) pour certains modèles Usage unique N'est pas sous le contrôle de la femme	Aucunes
Spermicide	75%	Abordable Sécuritaire Non-hormonal Sous contrôle féminin	Peu efficace Doit être combiné ↑ des vaginoses et risque de transmission du VIH Pas de protection contre les ITSS Irritant
Diaphragme avec spermicide	94% (théorique) 84% (réelle)	Efficace Sous contrôle féminin Non-hormonal Réutilisable ↓ risque cancer du col	Doit être en place 6h post-coital Doit être utilisé avec un spermicide Ne protège pas contre plusieurs ITSS ↑ risque d’ITSS et de SCT Doit être ajusté par un médecin/infirmière Non utilisable si présence d'un prolapsus
Éponge	98% (avec condom) 80% sans condom mais ↑ si nullipare 68 - 84% (réelle)	Sous contrôle de la femme	Dispendieux Ne protège pas contre les ITSS ↑ risque de SCT (STSS)

Méthodes hormonales

Contenu TopMédecine

Contraception 2021 – quoi de neuf et qu’est ce qui arrive avec ces progestatifs? (MF)

Méthodes hormonales^[1]
Méthode	Efficacité	Avantages	Inconvénients	Intéractions
Contraceptifs oraux combinés (COC)	97 - 99%	Très efficace Régularise le cycle ↓ dysménorrhée ↓ acné et hirsutisme ↓ Flot menstruel ↓ Risque de néoplasie de l’endomètre et de l’ovaire et de maladie bénigne du sein ↓ kystes de l'ovaire ↓ PID ↓ Symptômes périmenstruels ↓ Risque de léiomyomes utérins	Exige une assiduité Saignements irréguliers ("spotting" les premiers moins seulement) Nombreux effets secondaires hormonaux Absence de protection contre les ITSS ↑ risque de TEV, IM, AVC [~ RR : 2] ↓ production laiteuse Nombreuses contre-indications Aucune protection contre ITS	↓ efficacité Carbamazépine Topiramate Rifampin Phénobarbital Phénytoïne(Dilantin) Primidone CMZ Warfarine Acide tranexamique(Cyklokapron) Multiples autres
Micronor (progestatif oral seul)	90 - 99%	Très efficace Pas de ↑ du risque de TVE, IM, AVC Compatible avec l'allaitement Prise en continue	Assiduité exigeante (même heure DIE; "buffer" de 3 heures seulement) Échec si manque 1 jour Saignements irréguliers Effets secondaires hormonaux, ballonnement, céphalée, acné et sensibilité des seins Absence de protection contre les ITSS	Multiples (semblables aux COC)
Depo-provera (acétate de médroxyprogestérone 150 mg IM q 12 sem)	97%	Très efficace Utile chez patiente peu compliante aux COC (une injection IM q10-13sem) Pas d’effet oestrogénique (aucun impact significatif sur les lipides, les facteurs de coagulation ou la glycémie) ↓ flot menstruel ↓ SPM et symptômes de l'endométriose ↓ risque néoplasme endomètre Peut être prescrit durant l'allaitement	Spotting ++ au début ↓ densité minérale osseuse si utilisé > 5 ans Reprise plus longue de la fertilité (délai moyen 9 mois) Absence de protection contre les ITSS Aménorrhée dans 60% des cas à 12 mois Nécessite un déplacement pour l'injection
Anneau vaginal (combinés)	92%	Efficace Meilleur contrôle du cycle Usage simple Reste en place 3 semaines (utile pour compliance difficile) Évite un premier passage hépatique Taux hormonales stable évitant le "spotting" Méthode discrète, comptatible avec l'utilisation de tampon, spermicide, condom	Peut se déplacer, être expulsé (rare) Inconfortable pour certaines Vaginites, leucorrhée ↑ Absence de protection contre les ITSS	Multiples (semblables aux COC)
Timbre transdermique(combinés)	92%	Efficace Évite un premier passage hépatique (↓ nausées) Reste en place 7 jours (utile pour compliance difficile)	Peut tomber Irritation cutanée ↑ mastalgie Possiblement moins efficace chez les patientes dont le poids est ≥ 90 kg Absence de protection contre les ITSS	Multiples (semblables aux COC)

Quelques contraceptifs oraux combinés et leurs dosages

Quelques COC et leurs dosages^[1]
Nom	Phases	Progestatif (mg)	Estrogène (μg)
Lolo	2	Acétate de noréthindrone 1 - 0	Ethynil estradiol10
Yaz	1	Drospirénone 3	Ethynil estradiol 20
Alesse	1	Lévonorgestrel 0,5	Ethynil estradiol 20
Tri-Cyclen Lo	3	Norgestimate 0,18 - 0,215 - 0,25	Ethynil estradiol 35
Yazmin	1	Drospirénone 3	Ethynil estradiol 30

Effets secondaires principaux

Estrogènes: nausées, mastalgie, oedème, migraines/ céphalées.
Progestérone: diminution de la libido, changements de l'humeur, mastalgie, céphalées, hypertension, acné, hirsutisme.

Dispositifs intra-utérins

Aussi appelés stérilets.

Dispositifs intra-utérins (DIU)^[1]
Méthode	Efficacité	Avantages	Inconvénients	Intéractions
Cuivre (Ex. Nova-T)	99%	Efficacité de 3-5 ans (selon le modèle) Facilement retirable ↓ risque néoplasme de l'endomètre Ne nuit pas à l'allaitement Compliance facile	Spotting ++, ↑ ménorragie et dysménorrhée Absence de protection contre les ITSS ↑ risque PID à l’insertion (max durant les 20 premiers jours) Risque de perforation utérine (1/1000) C-I : Allergie au cuivre Maladie de Wilson Dysménorrhée/ ménorrhagie sévère	Aucune
Lévonergestrel (Ex. Mirena)	95 - 99%	Efficacité de 5 ans et rapidement réversible Moins d'effets systémique que les COC ↓ flot menstruel Peut être inséré chez nullipare Ne nuit pas à l'allaitement Compliance facile	Spotting possible les premiers mois Absence de protection contre les ITSS ↑ risque PID à l’insertion (max durant les 20 premiers jours) Risque de perforation utérine (1/1000)	Peu

Méthodes chirurgicales

Méthodes chirurgicales^[1]
Méthode	Efficacité	Avantages	Inconvénients
Ligature tubaire	99.7%	Définitif Très efficace (5 / 1000 d'échec à 10 ans)	Risques chirurgicaux Définitif Couteux Succès de la réanastomose max 50%
Vasectomie	99.9%	Définitif Plus simple que la ligature tubaire	Définitif Couteux Succès de la réanastomose max 50%

Méthodes physiologiques

Mise à part l'abstinence, les méthodes physiologiques sont très peu fiables, donc peu recommandables:

Calendrier menstruel;
Courbe de température

Contraception d'urgence

Page principale: Contraception d'urgence

La contraception d'urgence est indiquée lors de l'échec d'un moyen contraceptif conventionnel. Elle est disponible sans prescription dans les pharmacies.^[2]

Contraception d'urgence^[3]
Intention	Nom	Contenu	Dose	Délais	Risque de grossesse à 24h - 4j^[4]^{[note 1]}^[3]	Disponibilité
1^ère^{[note 2]}^[2]	Plan B	Lévonorgestrel 750 μg	1 co q 12h x 2 ou 2 co STAT	ad 5 jours	2.3% - 2.8%	en vente libre
1^ère^{[note 2]}^[2]	Mifépristone	10 mg	1 co STAT		~2%^[2]	pas disponible au Canada^[4]
2^e	Yuzpe^{[note 3]} (Ovral)	Éthynil estradiol 50 μg Lévonorgestrel 500 μg	2 co q 12h STAT	ad 72h	3.2% - >3.2%	en vente libre
	Acétate d'ullipristal^[3]	30mg	1 co STAT	ad 5 jours	Plus efficace que le plan B^[2]
	DIU de cuivre			ad 7 jours	0.01% - 0.01%	installé par un médecin

Contraception lors de l'allaitement

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Notes

↑ L'efficacité est diminuée chez les femmes obèses.
↑ Méthodes pharmacologiques les plus efficaces et avec moins d'effets secondaires.
↑ La méthode Yuzpe implique de prendre des COC pour totaliter 100mcg d'éthinyl estradiol et 500 mcg de lévonergestrel. Cette méthode cause plus de nausées et de vomissements.

Références

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 ^1,5 et ^1,6 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne), p. 53-56
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 et ^2,3 Jie Shen, Yan Che, Emily Showell et Ke Chen, « Interventions for emergency contraception », The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 8,‎ 2 août 2017, CD001324 (ISSN 1469-493X, PMID 28766313, Central PMCID 6483633, DOI 10.1002/14651858.CD001324.pub5, lire en ligne)
↑ ^3,0 ^3,1 et ^3,2 (en) « Emergency contraception », sur www.who.int (consulté le 21 mai 2022)
↑ ^4,0 et ^4,1 (en) « Canadian Contraception Consensus Chapter 3 Emergency Contraception », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 37, n^o 10,‎ 1^er octobre 2015, S20–S28 (ISSN 1701-2163, PMID 27343355, DOI 10.1016/S1701-2163(16)39372-0, lire en ligne)

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[5] L'efficacité est diminuée chez les femmes obèses.

[6] Méthodes pharmacologiques les plus efficaces et avec moins d'effets secondaires.

[7] La méthode Yuzpe implique de prendre des COC pour totaliter 100mcg d'éthinyl estradiol et 500 mcg de lévonergestrel. Cette méthode cause plus de nausées et de vomissements.

[:02-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 ^1,5 et ^1,6 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne), p. 53-56

[:1-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 et ^2,3 Jie Shen, Yan Che, Emily Showell et Ke Chen, « Interventions for emergency contraception », The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 8,‎ 2 août 2017, CD001324 (ISSN 1469-493X, PMID 28766313, Central PMCID 6483633, DOI 10.1002/14651858.CD001324.pub5, lire en ligne)

[:3-3] 3,0 ^3,1 et ^3,2 (en) « Emergency contraception », sur www.who.int (consulté le 21 mai 2022)

[:2-4] 4,0 et ^4,1 (en) « Canadian Contraception Consensus Chapter 3 Emergency Contraception », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 37, n^o 10,‎ 1^er octobre 2015, S20–S28 (ISSN 1701-2163, PMID 27343355, DOI 10.1016/S1701-2163(16)39372-0, lire en ligne)

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