Constipation chez l'enfant (approche clinique)

De Wikimedica
Constipation chez l'enfant
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Radiographie abdominale, Bilan thyroïdien, Biopsie rectale
Drapeaux rouges
Retard staturo-pondéral
Informations
Terme anglais Constipation in children
Spécialités Pédiatrie, gastro-entérologie

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Objectif du CMC
Constipation chez l'enfant (16-2)

La constipation chez l'enfant est définie comme une diminution de la fréquence des selles et/ou un changement dans la consistance des selles (scybales avec un faible contenu en eau). Elle est habituellement divisée en deux catégories : organique (5%) ou fonctionnelle(95%). La fréquence des selles varient d'un enfant à l'autre et en fonction de l'âge.

Étiologies

Il faut toujours considérer comme étiologie la diète : une insuffisance d'apport en eau ou de fibres alimentaires végétales dans l'alimentation de l'enfant peut engendrer de la constipation.

Physiopathologie

La colon a comme fonction de réabsorber l'eau des selles. Ainsi, lorsque ces dernières passent trop de temps dans le colon, elles deviennent plus dures et donc plus difficiles à évacuer. La distension chronique de l'ampoule rectale peut, par la suite, engendrer une perte de tonicité et de sensibilité au niveau du rectum qui peut mener éventuellement à l'encoprésie.

Histoire

Les antécédents médicaux et médicamenteux sont importants. Également, l'échelle de Bristol peut aider à caractériser les selles afin de faire le suivi. Il faut questionner les habitudes alimentaires, rechercher un évènement qui aurait pu causer la constipation (ex. apprentissage de la propreté) et chercher à savoir la consistance et la fréquence des selles, s'il y a présence de sang, s'il y a douleur lors de la défécation ou s'il y a présence d'incontinence fécale.

Chez le nouveau-né et le nourrisson:[2]

Pour l'enfant plus âgé:[2]

  • une survenue brusque accompagnée de vomissements avec des douleurs et du ballonnement indique une cause obstructive;
  • encoprésie
    • lorsque l'enfant plus de 4 ans;
    • en présence de défécation volontaire ou involontaire dans des endroits inappropriés;
    • plus d'une fois par mois pour 3 mois;
    • Habituellement de jour et rarement de nuit;
    • Accompagné de ballonnement et de douleur abdominale.;
    • Peut présenter une énurésie ou des infections urinaires récidivantes associées
  • une défécation douloureuse peut être due à la taille des selles, mais aussi à une fissure anale;
  • le retard staturo-pondéral sera toujours préoccupante et pourra orienter vers une maladie coeliaque ou un syndrome d'occlusion intestinale distale (fibrose kystique).
  • Une intolérance au froid, une peau sèche, de l'asthénie et une hypotonie chez le nouveau-né oriente davantage vers une hypothyroïdie. Une polyurie pourrait indiquer un diabète, de l'hypokaliémie ou de l'hypercalcémie.
  • La présence d'incontinence urinaire et/ou faiblesse ou douleur au niveau des MI peut orienter vers une atteinte de la moelle épinière.

Chez un enfant qui ne présente aucun symptôme outre la constipation, qui ne prend aucun médicament causant la constipation et dont l'examen clinique est normal, il faut davantage orienter le diagnostic vers une étiologie fonctionnelle.

Constipation fonctionnelle

En l'absence de signes ou de symptômes préoccupants, un diagnostic de constipation fonctionnelle pourra être posé.

La constipation fonctionnelle peut être diagnostiquée si pour au moins 3 mois au cours des 6 derniers mois [3][note 1] :

  1. Doit avoir 2 ou plus des suivants
    1. Efforts à la défécation dans plus de 25% des défécations
    2. Selles dures ou en morceaux (Bristol 1 ou 2) dans plus de 25% des défécations
    3. Sensation d’exonération incomplète dans plus de 25% des défécations
    4. Sentiment de blocage anorectal ou d’obstruction dans plus de 25% des défécations
    5. Manœuvres manuelles ou digitales nécessaires pour faciliter la défécation dans plus de 25% des défécations
    6. Moins de trois défécations par semaine
  2. Selles défaites rares sans utilisation de laxatifs
  3. Critères insuffisants pour un syndrome de côlon irritable

Les enfants sont davantage propices à développer de la constipation fonctionnelle durant 3 périodes :

  • Introduction des céréales et aliments solides
  • Apprentissage de la propreté
  • Entrée à l'école

Examen clinique

  • État général
  • Courbe de croissance: pour être certain que l'enfant ne perds pas de poids
  • Examen de l'abdomen: s'il y a distension abdominale , douleur, masse
  • Examen du périnée et rectal  : anus imperforé, fissure anale, anite, position de l'anus(anus antérieur)
  • Toucher rectal : selles explosives avec ampoule rectale vide (maladie de Hirschsprung), fécalome, sténose, tonus anormal, quantité/consistance selles
  • Examen thyroïde: Rechercher des signes d'hypothyroïdie
  • Examen neurologique : tonus et force musculaire chez le nourrisson, réflexes et faiblesse des MI chez l'enfant plus âgé
  • Observation du rachis lombosacré: anomalies sacrées ( Myéloméningocèle)

Drapeaux rouges

Les éléments suivants orientent vers une cause plus sérieuse:

Investigation

Les investigations suivantes pourront aider à orienter le diagnostic si l'une ces étiologies est suspectée:

  • Radiographie abdominale: pourra mettre en évidence une stase stercorale ou un fécalome
  • Radiographie du rachis lombo-sacrée: atteinte de la moelle épinière
  • Lavement baryté( zone de transition) , Biopsie rectale et parfois manométrie rectale: diagnostic de la maladie de Hirschsprung
  • Test à la sueur: Fibrose kystique
  • Ca et autres électrolytes : mettre en lumière un trouble métabolique
  • Bilan thyroïdien: pour éliminer l'hypothyroïdie
  • Anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaire: éliminer une maladie coeliaque

Prise en charge

  • Constipation fonctionnelle[2]
    • En aigu (vider l'ampoule rectale)  : PEG 3350 (voie orale) ou lavement/ suppositoire IR
    • En maintien : PEG 3350, lactulose, huile minérale ( non recommandé chez les moins de 1 an), laxatifs stimulants (bisacodyl, sennosides)
    • Réassurance et modifications à la diète pour augmenter l'apport en fibres et l'hydratation
    • Établissement d'une routine de défécation: Enfant doit s'asseoir 5 à 10 minutes( en fonction de l'âge) 2 à 3 fois par jour dans l'heure suivant les repas ( réflexe gastrocolique)
  • Maladie de Hirschsprung: consultation en chirurgie pour résection et anastomose du segment pathologique
  • Syndrome d'occlusion intestinale distale[2]
    • incomplet: laxatifs osmotiques et hydratation
    • complet: lavage intestinal et prise en charge de la fibrose kystique sous-jacente
  • Fissure anale: émollients, bains de siège et onguent de nifédipine topique si chronique[2]
  • Encoprésie[2]
    • Responsabilisation de l'enfant (faire sa toilette) tout en expliquant au parent que ce n'est pas sa faute
    • Lavement à l'huile minérale ou suppositoires glycérine ou bisacodyl (rétention de beaucoup de selles)
    • Traitement avec un laxatif en continu (PEG ou lactulose) pour 4 à 6 mois puis sevrage graduel

Complications

  • fécalome
  • fissure anale: par le passage de selles de trop gros calibre
  • Favorise Infections urinaires et un dysfonctionnement mictionnel

Il ne faut pas sous-estimé les effets sociaux et psychologiques de la constipation chez l'enfant , en particulier de l'encoprésie: rejet social, diminution de l'estime de soi et culpabilité. Cela peut entraîner aussi des conflits dans la famille: l'enfant peut essayer de ne pas reconnaître son problème, car il a peur qu'on le dispute, ce qui peut être frustrant pour les parents.

Notes

  1. Mises à jour avec ROME IV : La présence de douleur est permise tant que ce ne sont pas les symptômes principaux dans le cas de critères insuffisants de syndrome du côlon irritable.

Références

  1. 1,0 et 1,1 « 16-2 Constipation chez l'enfant | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 17 mars 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne)
  3. Brian E. Lacy, Fermín Mearin, Lin Chang et William D. Chey, « Bowel Disorders », Gastroenterology, série Rome IV - Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction, vol. 150, no 6,‎ , p. 1393–1407.e5 (DOI 10.1053/j.gastro.2016.02.031, lire en ligne)
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