Constipation chez l'adulte (approche clinique)

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Constipation chez l'adulte
Approche clinique
Caractéristiques
Drapeaux rouges Âge, Obstruction de l'intestin grêle, Prolapsus rectal, Modification du calibre des selles, Sang dans les selles, Constipation d’apparition récente, Perte pondérale, Foie irrégulier
Informations
Terme anglais Constipation
Autres noms Dyschésie , Dyschézie , Inertie colique , Inertie du côlon
Spécialité Gastro-entérologie
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La dyschésie ou constipation est une difficulté à la défécation. Les patients éprouvent le besoin de déféquer, mais n'y arrivent pas. Le passage de selles est peu fréquent et contient peu d'eau (<50ml/jour). Lorsqu'une cause évidente ne peut-être identifiée, le diagnostic est établi par exploration anorectale.

Il faut cependant faire la différence entre un trouble du transit et un trouble de la défecation devant une apparence de constipation. Le trouble du transit peut avoir de nombreuses causes, notamment médicamenteuses, néoplasiques ou neurologique. Dans le trouble de la défécation, le patient n'est pas en mesure d'effectuer l'acte volontaire de la défécation. Ce peut-être lié à un manque de coordination entre les muscles du plancher pelvien et les sphincters anaux ou l'incapacité à générer l'effort requis pour la défécation.[1][2]. Parfois, aucune cause n'est identifiée et l'on parle de constipation fonctionnelle. Le diagnostic de cette dernière se fait à l'aide des critères de Rome IV.

La constipation fonctionnelle peut être diagnostiquée si pour au moins 3 mois au cours des 6 derniers mois [3][note 1] :

  1. Doit avoir 2 ou plus des suivants
    1. Efforts à la défécation dans plus de 25% des défécations
    2. Selles dures ou en morceaux (Bristol 1 ou 2) dans plus de 25% des défécations
    3. Sensation d’exonération incomplète dans plus de 25% des défécations
    4. Sentiment de blocage anorectal ou d’obstruction dans plus de 25% des défécations
    5. Manœuvres manuelles ou digitales nécessaires pour faciliter la défécation dans plus de 25% des défécations
    6. Moins de trois défécations par semaine
  2. Selles défaites rares sans utilisation de laxatifs
  3. Critères insuffisants pour un syndrome de côlon irritable

Épidémiologie[4]

La prévalence augmente avec l'âge.

Les femmes sont sureprésentées par rapport aux hommes.

Étiologies

Causes secondaires de constipation:[1]

Les causes peuvent aussi être classées ainsi [2] :

  • obstruction mécanique
  • maladies neurologiques / neuropathies
  • maladies endocrines / métaboliques
  • maladies gastrointestinales et douleurs locales
  • myopathies
  • alimentaire
  • autres

Histoire

échelle de Bristol

L'anamnèse devra se focaliser sur l'identification d'une affection pouvant être la cause de la constipation et la recherche de symptômes d'alarme. [2]

  • consistance des selles (peuvent être caractérisées à l'aide de l'échelle de Bristol)
  • description des symptômes et agenda:
  • utilisation de laxatifs, lavements, suppositoires (passé, présent, dose, fréquence)
  • style de vie du patient: fibres alimentaire, eau, activité physique, niveau de stress
  • consommation alcool et drogues
  • a déjà eu des dépistages?
  • chirurgies (brides...)

Examen

L’examen physique doit inclure les éléments suivant [2] :

  • palpation abdominale afin de rechercher une masse
  • inspection anorectale
    • impaction fécale
    • sténose, prolapsus rectal, rectocèle
    • contraction paradoxale, absence de relaxation des muscles du plancher
    • masse rectale

Drapeaux rouges

Les signes d'alarme d'une néoplasie digestive en présence de constipation sont [2] :

Dans ces cas une coloscopie est recommandée.

Investigation

L'investigation pertinente dans un cas de constipation en fonction des diagnostics les plus probables est la suivante [2] :

Si le patient répond aux critères de dépistage ou des drapeaux rouges de cancer sont présents:

  • coloscopie (masse) et CT colonographie et bilan d'extension

Tests plus avancés:

Prise en charge

Le traitement de la constipation (pharmacologique et non pharmacologique) :

  1. Constipation à transit normal
    • Habitude de vie et exercice
    • Fibres alimentaires, psyllium
    • Laxatifs osmotiques : lactulose , PEG colyte , lait de Magnesie
    • Stimulants : bisacodyl/picosulphate de sodium, anthraquinone (Senné)
    • Prokinétique : métoclopramide, prucolapride et Cisapride
    • Antagoniste des opiacés si patient sous opiodes avec iléus (Naloxegol ou méthylnaltrexone si patient cancéreux)
    • Sécrétagogue : Linaclotide
  2. Constipation réfractaire
    • exclure une origine organique ou la prendre en charge
    • si syndrome intestin irritable à prédominance constipation : fibres et laxatifs osmotiques
  3. Échec de traitement
    • identifier une constipation à transit lent par test aux marqueurs radiopaques
    • exclure un trouble d'exonération: manométrie anorectale / test expulsion
    • défécographie à la recherche anomalie anatomique
  4. Constipation à trasit lent
    • fibres alimentaires, hydroxyde de magnésie, bisacodyl/picosulphate de sodium
    • prucalopride, lubiprostone
    • ajouter PEG/ lactulose si pas d'amélioration
    • geste chirurgical en dernier ressort

Après l'exclusion d'une origine organique ou secondaire, le traitement est symptomatique [2]. On commence par les modifications de style de vie et suppression des médicaments favorisant. On peut ensuite supplémenter en fibres de façon progressive, ainsi que l'apport hydrique en parallèle. La deuxième étape se base sur les laxatifs osmotiques. La troisième étape consiste à administrer des laxatifs stimulants et lavements.

Un régime alimentaire riche en fibre peut être ajouté (25g) et une augmentation de prise d'eau (ad 2L/jour)., bien qu'il n'y ai pas de données probantes concernant l'efficacité [2]. Il faut éviter l'ajout de fibre alimentaire en cas de dilatation colique. Le psyllium et le lactulose peuvent être utiles dans le traitement de la constipation chronique.

Les laxatifs oraux standards ne sont que peu efficace. Les séances de biofeedback, l'intervention psychologique peuvent aide.

En cas d'échecs et chronicité, l’administration de polyéthylène glycol (17 g PEG pendant 14 jours) ou lubiprostone (24 mg 2 x par jour) peut améliorer la fonction intestinale. Pour les syndromes de l'intestin irritable on peut utiliser des procinétiques.

Les laxatifs simples ou les ramollissants peuvent être utilisés.

Certain patients bénéficieront de la chirurgie : colectomie totale avec anastomose iléorectale. C'est une indication exceptionnelle et très peu de patients tirent bénéfice de cette colostomie (réversible) afin de traiter leur constipation.

Notes

  1. ↑ Mises à jour avec ROME IV : La présence de douleur est permise tant que ce ne sont pas les symptômes principaux dans le cas de critères insuffisants de syndrome du côlon irritable.

Références

  1. ↑ 1,0 et 1,1 « constipation », sur Merck manual (consulté le 15 janvier 2018)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 « Constipation: une approche globale », (consulté le 16 janvier 2018)
  3. ↑ Brian E. Lacy, Fermín Mearin, Lin Chang et William D. Chey, « Bowel Disorders », Gastroenterology, série Rome IV - Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction, vol. 150, no 6,‎ , p. 1393–1407.e5 (DOI 10.1053/j.gastro.2016.02.031, lire en ligne)
  4. ↑ (en) Faheim, Mina, editor. ; Lim-Reinders, Stephanie, editor. ; Lu, Marissa, editor. ; Shafarenko, Mark, editor. ; Tofighi, Taraneh, editor. ; Wong-Pack, Matthew, editor. Essential Med Notes 2020: Comprehensice Medical Reference & Review for USMLE II and MCCQE, Essential Med Notes 2020: Comprehensice Medical Reference & Review for USMLE II and MCCQE
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