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La tomodensitométrie n'est pas utilisée d'entrée de jeu pour le diagnostic, mais il est possible d'y trouver des cholédocholithiases radio-opaques et/ou de voir des signes indirectes : dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques.  [[File:MRCP Choledocholithiasis.jpg|thumb|<nowiki>MRCP Cholédocholithiase : b. [cholélithiase (a) ; Wirsung (c) ; opacification duodénale (d)]</nowiki>]]Si l’échographie est négative mais qu’une forte suspicion subsiste toujours en raison des antécédents, de l’examen physique et des tests de laboratoire, on peut effectuer une {{Investigation | nom = cholangiopancréatographie par résonance magnétique | indication = |Se=0.90|Sp=0.90}} (MRCP).<ref name=":10" />La MRCP détecte mieux les lithiases de plus de 6mm et a une faible utilité pour celles de moins de 5mm.<ref name=":10" />
La tomodensitométrie n'est pas utilisée d'entrée de jeu pour le diagnostic, mais il est possible d'y trouver des cholédocholithiases radio-opaques et/ou de voir des signes indirectes : dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques.  [[File:MRCP Choledocholithiasis.jpg|thumb|<nowiki>MRCP Cholédocholithiase : b. [cholélithiase (a) ; Wirsung (c) ; opacification duodénale (d)]</nowiki>]]Si l’échographie est négative mais qu’une forte suspicion subsiste toujours en raison des antécédents, de l’examen physique et des tests de laboratoire, on peut effectuer une {{Investigation | nom = cholangiopancréatographie par résonance magnétique | indication = |Se=0.90|Sp=0.90}} (MRCP).<ref name=":10" />La MRCP détecte mieux les lithiases de plus de 6mm et a une faible utilité pour celles de moins de 5mm.<ref name=":10" />
[[Fichier:CholedocholithiasisERCP1.jpg|vignette|ERCP : multiples cholédocholithiases]]
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L'{{Investigation | nom = échographie endoscopique |Se=0.89-0.94|Sp=0.94-0.95}} peut également être utilisée pour identifier une cholédocholithiase suspectée, mais elle est plus invasive qu'une échographie transabdominale ou qu’une MRCP.<ref name=":10" /> Elle implique l'introduction d'une sonde d'échographie dans le duodénum sous guidage endoscopique. Bien que la {{Investigation | nom = cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique | indication = Indication|Se=0.89-0.93|Sp=1.00}} diagnostique (CPRE) soit plus sensible, elle n'est plus réalisée en routine étant donné le risque d'environ 10% de pancréatite postopératoire<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Chang Hwan|nom1=Park|titre=[The Management of Common Bile Duct Stones]|périodique=The Korean Journal of Gastroenterology = Taehan Sohwagi Hakhoe Chi|volume=71|numéro=5|date=05 25, 2018|issn=2233-6869|pmid=29791984|doi=10.4166/kjg.2018.71.5.260|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29791984/|consulté le=2021-01-14|pages=260–263}}</ref> <ref name=":0" />La CPRE est surtout utilisée pour le traitement et ne devrait pas être utilisée seulement à des fins diagnostiques.<ref name=":10" />
L'{{Investigation | nom = échographie endoscopique |Se=0.89-0.94|Sp=0.94-0.95}} peut également être utilisée pour identifier une cholédocholithiase suspectée, mais elle est plus invasive qu'une échographie transabdominale ou qu’une MRCP.<ref name=":10" /> Elle implique l'introduction d'une sonde d'échographie dans le duodénum sous guidage endoscopique. Bien que la {{Investigation | nom = cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique | indication = Indication|Se=0.89-0.93|Sp=1.00}} diagnostique (CPRE) soit plus sensible, elle n'est plus réalisée en routine étant donné le risque d'environ 10% de pancréatite postopératoire<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Chang Hwan|nom1=Park|titre=[The Management of Common Bile Duct Stones]|périodique=The Korean Journal of Gastroenterology = Taehan Sohwagi Hakhoe Chi|volume=71|numéro=5|date=05 25, 2018|issn=2233-6869|pmid=29791984|doi=10.4166/kjg.2018.71.5.260|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29791984/|consulté le=2021-01-14|pages=260–263}}</ref> <ref name=":0" /> La CPRE est surtout utilisée pour le traitement et ne devrait pas être utilisée seulement à des fins diagnostiques.<ref name=":10" />


Si un patient subit une cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, une {{Investigation | nom = cholangiographie | indication = Indication}} peropératoire peut également être réalisée pour évaluer la cholédocholithiase. Elle est réalisée en insérant un cathéter dans le canal cystique, suivi par une injection de produit de contraste, qui délimite l'arbre biliaire. Des plaques simples sont prises pour évaluer la présence de défauts de remplissage et le flux de contraste dans le duodénum. L'échographie peropératoire ou l'échographie laparoscopique permettra également d'identifier la cholédocholithiase mais elle n'est accessible que dans peu d'hôpitaux. Cependant, cette technique dépend de l'opérateur et n'est pas couramment pratiquée par les chirurgiens généraux.<ref name=":0" />
Si un patient subit une cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, une {{Investigation | nom = cholangiographie | indication = Indication}} peropératoire peut également être réalisée pour évaluer la cholédocholithiase. Elle est réalisée en insérant un cathéter dans le canal cystique, suivi par une injection de produit de contraste, qui délimite l'arbre biliaire. Des plaques simples sont prises pour évaluer la présence de défauts de remplissage et le flux de contraste dans le duodénum. L'échographie peropératoire ou l'échographie laparoscopique permettra également d'identifier la cholédocholithiase mais elle n'est accessible que dans peu d'hôpitaux. Cependant, cette technique dépend de l'opérateur et n'est pas couramment pratiquée par les chirurgiens généraux.<ref name=":0" />
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=== Traitement chirurgical ===
=== Traitement chirurgical ===
[[Fichier:Sphincterotomy1.jpg|vignette|373x373px|Sphinctérotomie endoscopique après une ERCP]]
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Le traitement de la cholédocholithiase est l'élimination des pierres obstructives par des '''moyens endoscopiques'''. Une {{Traitement|nom=cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (CPRE) est réalisée sous anesthésie générale. L'endoscopiste place un duodénoscope dans la deuxième partie du duodénum et fait avancer un cathéter et un fil guide dans le canal cholédoque. Une  sphinctérotomie est alors effectuée avec une incision de la papille majeure (Vater), ce qui permet d'introduire le guide au niveau des voies biliaires et de diminuer le risque de récidive de cholédocholithiase. Une variété de collets et de paniers peuvent être utilisés pour saisir les pierres et les retirer si nécessaire. Un cathéter à ballonnet peut également être utilisé pour balayer la voie biliaire commune afin d'éliminer les calculs. L'endoscopiste peut également placer un stent dans le canal cholédoque, ce qui servira à deux fins. Tout d'abord, toutes les pierres restantes seront ramollies et potentiellement plus faciles à éliminer avec une deuxième CPRE. Ensuite, le stent permettra le drainage de la bile, empêchant la jaunisse obstructive. Si les calculs sont gros, collés ou s'il y a de nombreux calculs dans l'arbre biliaire, une ablation chirurgicale est indiquée.  
La prise en charge des choledocholithiases dépend du moment de découverte de lithiase dans les voies biliaires communes, soit en pré-opératoire, pendant l’opération ou en post-opératoire.  


Une exploration laparoscopique ou ouverte de la voie biliaire commune est nécessaire pour éliminer les calculs qui ne peuvent pas être retirés par des méthodes endoscopiques. Une cholécystectomie est également recommandée, lors de la même hospitalisation, pour éviter de futurs épisodes de cholédocholithiase. Il y a 30% de risque de récidive d'une pathologie biliaire dans les jours suivants (pancréatite biliaire, cholangite, cholécystite, récidive de cholédocholithiase) et on ne pas reporter l'intervention sauf pour raison médicale (ex. : pancréatite modérée ou sévère). La sphinctérotomie faite lors de l'ERCP protège temporairement le patient d'une obstruction cholédocienne.
En '''pré-opératoire''', dépendamment de l’expertise du chirurgien, on peut faire une exploration laparoscopique du canal cholédoque avec cholécystectomie ou opter pour une ERCP combinée à une cholécystectomie laparoscopique. Chez les patients avec des comorbidités qui sont considérés à trop haut risque pour la cholécystectomie, une ERCP avec sphinctérotomie peut être la thérapie définitive. '''SAGES.''


''La {{Traitement|nom=cholécystectomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} chez les patients atteints de cholédocholithiase reste controversée, mais la plupart des experts la recommandent. Des arguments peuvent être avancés contre la cholécystectomie chez les patients qui ne tolèrent pas bien la chirurgie (par exemple, en raison de l'âge, des problèmes médicaux), tant que le patient demeure asymptomatique.<ref name=":0" />La cholécystectomie n'est pas indiquée pour les calculs primaires des voies biliaires. D'autres options chirurgicales comprennent la cholédocotomie ouverte, l'exploration transcystique (une technique pour éliminer des calculs les voies biliaires pendant la cholécystectomie laparoscopique), l'extraction percutanée et la lithotriptie extracorporelle par ondes de choc. Le choix du traitement de la cholédocholithiase découverte lors de la chirurgie pratiquée pour la cholélithiase ou la cholécystite comprend l'exploration peropératoire du canal cholédoque, la CPRE peropératoire et la CPRE postopératoire. La procédure peropératoire peut être réalisée si le consentement a été obtenu en préopératoire. Sinon, la CPRE est recommandée plus tard, mais au cours de la même hospitalisation. <ref name=":0" />''
En '''intra-opératoire''', le diagnostic se fait par cholangiogramme intra-opératoire  (((sensit ivity of 75–100% and a specificity of 76–100%))) ou ultrasonographie laparoscopique. Ces techniques permettent d'identifier l'anatomie du patient et de choisir la meilleure méthode opératoires pour l'exérèse des lithiases. Puis, selon l'expertise du chirurgien, soit on fait une exploration laparoscopique ou ouverte du canal cholédoque avec cholécystectomie pendant l’opération ou une ERCP post-opératoire. L'exploration laparoscopique est contre-indiquée en l'absence d'une pathologie du canal cholédoque, chez les patients hémodynamiquement instables ou lorsque le ''porta hepatis'' n'y est pas propice. Une laparoscopie peut être effectuée par approche transcystique ou transductale. Certaines contrindications relatives à l'approche transcystiwue incluent un canal cystique petit ou friable, de multiples lithiases dans le canal cholédoque, des lithiases > 1cm ou des lithiases dans le canal proximal. L'approche transductale peut être effectuée si le chirurgien possède l'expertise et si le canal cholédoque mesure minimalement 7mm en diamètre pour réduire le risque de stricture post-oépratoire.


La prise enc harge des choledocholithiases dépend du moment de découverte de lithiase dans les voies biliaires communes, soit en pré-opératoire, pendant l’opération ou en post-opératoire.
Complications of common bile duct exploration include retained stones (0–5%), bile leak (2.3–26.7%), common bile duct stricture (0–0.8%) and pancreatitis (


En '''pré-opératoire''', dépendamment de l’expertise du chirurgien, on peut faire une exploration laparoscopique du canal cholédoque avec cholécystectomie ou opter pour une ERCP combinée à une cholécystectomie laparoscopique.
En '''post-opératoire''', si retained stones L’ERCP est la première ligne d’intervention et, si échec, soit la chirrugienne effectue une exploration laparoscopique ou ouverte du canal cholédoque avec cholécystectomie (moins fréqiuey) soit un drainage biliaire percutané.


in patients with advanced comorbidities who are at significantly high risk for operative intervention, ERCP with sphincterotomy without any further subsequent intervention can also be considered definitive therapy
Une variété de collets et de paniers peuvent être utilisés pour saisir les pierres et les retirer si nécessaire. Un cathéter à ballonnet peut également être utilisé pour balayer la voie biliaire commune afin d'éliminer les calculs. L'endoscopiste peut également placer un stent dans le canal cholédoque, ce qui servira à deux fins. Tout d'abord, toutes les pierres restantes seront ramollies et potentiellement plus faciles à éliminer avec une deuxième CPRE. Ensuite, le stent permettra le drainage de la bile, empêchant la jaunisse obstructive. Si les calculs sont gros, collés ou s'il y a de nombreux calculs dans l'arbre biliaire, une ablation chirurgicale est indiquée.


''risques associés avec ERCP'': pancreatitis (1.3–6.7%), infection (0.6–5%), hemorrhage (0.3–2%), perforation (0.1–1%) and mortality (up to 1%)
Une exploration laparoscopique ou ouverte de la voie biliaire commune est nécessaire pour éliminer les calculs qui ne peuvent pas être retirés par des méthodes endoscopiques. Une cholécystectomie est également recommandée, lors de la même hospitalisation, pour éviter de futurs épisodes de cholédocholithiase. Il y a 30% de risque de récidive d'une pathologie biliaire dans les jours suivants (pancréatite biliaire, cholangite, cholécystite, récidive de cholédocholithiase) et on ne pas reporter l'intervention sauf pour raison médicale (ex. : pancréatite modérée ou sévère). La sphinctérotomie faite lors de l'ERCP protège temporairement le patient d'une obstruction cholédocienne.


cholecystectomie post ERCP: to prevent the occurrence of recurrent episodes of symptomatic cholelithiasis which occurs in approximately 20% of patients.
''La {{Traitement|nom=cholécystectomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} chez les patients atteints de cholédocholithiase reste controversée, mais la plupart des experts la recommandent. Des arguments peuvent être avancés contre la cholécystectomie chez les patients qui ne tolèrent pas bien la chirurgie (par exemple, en raison de l'âge, des problèmes médicaux), tant que le patient demeure asymptomatique.<ref name=":0" />La cholécystectomie n'est pas indiquée pour les calculs primaires des voies biliaires. D'autres options chirurgicales comprennent la cholédocotomie ouverte, l'exploration transcystique (une technique pour éliminer des calculs les voies biliaires pendant la cholécystectomie laparoscopique), l'extraction percutanée et la lithotriptie extracorporelle par ondes de choc. Le choix du traitement de la cholédocholithiase découverte lors de la chirurgie pratiquée pour la cholélithiase ou la cholécystite comprend l'exploration peropératoire du canal cholédoque, la CPRE peropératoire et la CPRE postopératoire. La procédure peropératoire peut être réalisée si le consentement a été obtenu en préopératoire. Sinon, la CPRE est recommandée plus tard, mais au cours de la même hospitalisation. <ref name=":0" />''
 
En '''intra-opératoire''', selon le confort du chirrugien avec les différentes techiniques, soit on fait une exploration laparoscopique ou ouverte du canal cholédoque avec cholécystectomie pendant l’opération ou une ERCP post-opératoire.
 
Le dx intraop : cholangiogram intra op (IOC) (((sensitivity of 75–100% and a specificity of 76–100%))) ou ultrasonographie laparoscopique à aide dans la détermination de la clairance biliaire à adopter pcq nous montre l’anatomie du patient
 
''/////Exploration laparoscopique du canal cholédoque'' : Furthermore, laparoscopic common bile duct exploration is contraindicated in the absence of common bile duct pathology, in patients with hemodynamic instability, or when a hostile porta hepatis is encountered intraoperatively
 
è Si laparo: approche transcystique ou tranductal
 
Relative contraindications to the transcystic approach include a small, friable cystic duct,
 
multiple stones in the common bile duct, stones larger than 1 cm or stones in the proximalduct [16,22].
 
A transductal approach can be attempted laparoscopically if the surgeon has the needed
 
expertise and if the common bile duct is at least 7 mm in diameter to reduce the risk of postoperative
 
stricture.
 
Complications of common bile duct exploration include retained stones (0–5%), bile leak (2.3–26.7%), common bile duct stricture (0–0.8%) and pancreatitis (
 
En '''post-opératoire''', si retained stones L’ERCP est la première ligne d’intervention et, si échec, soit la chirrugienne effectue une exploration laparoscopique ou ouverte du canal cholédoque avec cholécystectomie (moins fréqiuey) soit un drainage biliaire percutané.


=== Traitement médical ===
=== Traitement médical ===

Version du 1 mars 2021 à 17:28

Cholédocholithiase
Maladie
Caractéristiques
Signes Douleur abdominale au quadrant supérieur droit, Ictère , Tachycardie , Absence de fièvre, Signe de Courvoisier, Examen cardiaque normal, Examen pulmonaire normal, Diaphorèse , Hypertension artérielle
Symptômes
Douleur abdominale haute, Nausée, Douleur épigastrique, Douleur abdominale au quadrant supérieur droit, Douleur abdominale en barre, Douleur abdominale intermittente, Douleur abdominale, Asymptomatique , Prurit cutané , Urines foncées, ... [+]
Diagnostic différentiel
Pneumothorax, Abcès hépatique, Syndrome coronarien aigu, Cholécystite aiguë, Hépatite, Cancer des voies biliaires, Sténose des voies biliaires, Dysfonction du sphincter d'Oddi, Trouble fonctionnel de la vésicule biliaire, Kyste du cholédoque, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q9290860

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Canal cholédoque

La cholédocholithiase est la présence de calculs dans le canal cholédoque.

Épidémiologie

On estime que les calculs des voies biliaires communes sont présents chez 1 à 15% des patients atteints de cholélithiase.

Une cholédocholithiase a été retrouvée chez 4,6% à 18,8% des patients subissant une cholécystectomie (via une cholangiographie systématique). L'incidence de la cholédocholithiase chez les patients atteints de cholélithiase augmente avec l'âge. La cholélithiase est plus fréquente chez les femmes, les femmes enceintes, les patientes plus âgées et celles dont les taux de lipides sériques sont élevés. Les calculs de cholestérol se trouvent généralement chez les patients obèses avec une faible activité physique ou chez les patients ayant intentionnellement perdu du poids récemment. Les patients atteints de cirrhose, les patients recevant une nutrition parentale totale et chez ceux qui ont subi une résection iléale peuvent présenter des calculs pigmentaires noirs. Les facteurs de nucléation, tels que les bactéries, sont à l'origine des calculs primaires des voies biliaires communes qui sont souvent bruns.[1][2] [3]

Étiologies

La cholédocholithiase résulte soit de la formation de calculs dans le canal cholédoque, soit du passage de calculs biliaires formés dans la vésicule biliaire vers les voies biliaires principales. Moins fréquemment, des calculs se forment dans l'arbre biliaire intrahépatique, appelé hépatolithiase primaire, et peuvent conduire à une cholédocholithiase. Les calculs trop gros pour passer à travers l'ampoule de Vater restent dans le cholédoque distal, provoquant une jaunisse obstructive pouvant conduire à une pancréatite, une hépatite ou une cholangite. Les facteurs suivants peuvent conduire à la formation de ces calculs:

Aussi, les calculs biliaires diffèrent dans leur composition. Les calculs de cholestérol sont principalement composés de cholestérol, tandis que les calculs de pigment noir sont principalement constitués de pigment et les calculs de pigment brun sont composés d'un mélange de pigments et de lipides biliaires. Les calculs de cholestérol représentent environ 75% des calculs secondaires des voies biliaires communes aux États-Unis, et les calculs de pigment noir constituent le reste. Les calculs primaires des voies biliaires communes sont généralement des calculs pigmentaires bruns. L'obstruction des voies biliaires par les calculs biliaires entraîne des symptômes et des complications allant de la douleur, à la jaunisse jusqu'à la septicémie.[4][5] [1]

Physiopathologie

Les calculs biliaires sont formés à partir de la bile fabriquée dans le foie et stockée dans la vésicule biliaire. Chez la plupart des patients atteints de calculs biliaires, les calculs passeront de la vésicule biliaire au canal cystique, puis au canal cholédoque. Ainsi, le problème survient lors du passage des calculs biliaires de la vésicule biliaire dans les voies biliaires. La cholédocholithiase primaire, qui est la formation de calculs dans le canal cholédoque, est moins fréquente. La cholédocholithiase primaire se produit dans le cadre de la stase biliaire, ce qui entraîne la formation de calculs intraductaux. La taille de la voie biliaire augmente avec l'âge, donc les personnes âgées avec des voies biliaires dilatées et des diverticules biliaires sont à risque de formation de calculs primaires des voies biliaires.

Les sources moins courantes de cholédocholithiase comprennent le syndrome de Mirizzi compliqué ou l'hépatolithiase. L'écoulement de la bile est obstrué par des calculs dans le canal cholédoque, ce qui entraîne une jaunisse obstructive et potentiellement une hépatite. La bile stagnante peut également entraîner une prolifération bactérienne pouvant résulter en une cholangite ascendante. La cholangite et la septicémie sont plus fréquentes chez les patients atteints de cholédocholithiase que d'autres sources d'obstruction des voies biliaires, car un biofilm bactérien recouvre généralement les calculs des voies biliaires communes. Le canal pancréatique rejoint le canal cholédoque près du duodénum et, par conséquent, le pancréas peut également devenir enflammé par l'obstruction des enzymes pancréatiques. C'est ce qu'on appelle la pancréatite biliaire.[6][1] Finalement, il est possible que des calculs pris dans le canal cystique après une cholécystectomie se mobilisent et entraînent une obstruction cholédocienne. Des calculs peuvent également se former primairement dans un canal cystique résiduel plusieurs années après une cholécystectomie.

Présentation clinique

Questionnaire

Au questionnaire, il faut rechercher[1] :

Le patient n'a généralement pas les symptômes suivants :

  • triade de Charcot : fièvre, ictère et douleur à l'hypochondre droit ; auquel cas on diagnostique une cholangite
  • une douleur abdominale épigastrique qui irradie dans le dos (pancréatite)
  • des douleurs thoraciques[note 1].

Examen clinique

À l'examen physique, les éléments suivants sont à rechercher[1] :

Examens paracliniques

Laboratoires

Le bilan demandé inclut généralement les tests suivants [1]:

Imageries

Une échographie transabdominale est le premier test à demander pour le patient chez qui on suspecte une maladie biliaire, y compris la cholédocholithiase.[7] Elle est peu sensible pour la détection des cholédocholithiases (50-60%)[7] et de lithiases dans les voies biliaires en général à cause de la présence de gaz dans le duodénum qui se superposent. On utilise l'échographie abdominale pour identifier la dilatation des voies biliaires avec une sensibilité de 77-87%.[7]

Cholédoque dilaté et cholédocholithiase radio-opaque sur vue sagitale d'une tomodensitométrie

La tomodensitométrie n'est pas utilisée d'entrée de jeu pour le diagnostic, mais il est possible d'y trouver des cholédocholithiases radio-opaques et/ou de voir des signes indirectes : dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques.

MRCP Cholédocholithiase : b. [cholélithiase (a) ; Wirsung (c) ; opacification duodénale (d)]

Si l’échographie est négative mais qu’une forte suspicion subsiste toujours en raison des antécédents, de l’examen physique et des tests de laboratoire, on peut effectuer une cholangiopancréatographie par résonance magnétique[Se: 0.90 %][Sp: 0.90 %] (MRCP).[7]La MRCP détecte mieux les lithiases de plus de 6mm et a une faible utilité pour celles de moins de 5mm.[7]

ERCP : multiples cholédocholithiases

L'échographie endoscopique[Se: 0.89-0.94 %][Sp: 0.94-0.95 %] peut également être utilisée pour identifier une cholédocholithiase suspectée, mais elle est plus invasive qu'une échographie transabdominale ou qu’une MRCP.[7] Elle implique l'introduction d'une sonde d'échographie dans le duodénum sous guidage endoscopique. Bien que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique[Se: 0.89-0.93 %][Sp: 1.00 %] diagnostique (CPRE) soit plus sensible, elle n'est plus réalisée en routine étant donné le risque d'environ 10% de pancréatite postopératoire[8] [1] La CPRE est surtout utilisée pour le traitement et ne devrait pas être utilisée seulement à des fins diagnostiques.[7]

Si un patient subit une cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, une cholangiographie peropératoire peut également être réalisée pour évaluer la cholédocholithiase. Elle est réalisée en insérant un cathéter dans le canal cystique, suivi par une injection de produit de contraste, qui délimite l'arbre biliaire. Des plaques simples sont prises pour évaluer la présence de défauts de remplissage et le flux de contraste dans le duodénum. L'échographie peropératoire ou l'échographie laparoscopique permettra également d'identifier la cholédocholithiase mais elle n'est accessible que dans peu d'hôpitaux. Cependant, cette technique dépend de l'opérateur et n'est pas couramment pratiquée par les chirurgiens généraux.[1]

Approche clinique

L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy a proposé une approche qui permet de stratifier les patients en fonction de leur probabilité d'avoir une cholédocholithiase.

Prédicteurs de cholédocholithiase[1]
Prédicteurs Paramètre
Élevé
  • Bilirubine sérique supérieure à 68 μmol/L[7]
  • Présence d'une pierre dans les voies biliaires à l'échographie transabdominale ou la tomodensitométrie abdominale
  • Caractéristiques cliniques de la cholangite aiguë
  • Bilirubine sérique entre 31 et 68 μmol/L avec cholédoque dilaté > 6 mm (controversé)
Intermédiaire
  • Dilatation du cholédoque
  • Âge > 55 ans
  • Test biochimique hépatique anormal sans élévation de la bilirubine
  • Bilirubine sérique de 31-68 μmol/L et cholédoque < 6 mm[7] (controversé)
  • Bilirubine sérique < 31μmol/L et cholédoque > 6 mm (controversé)
  • Pancréatite biliaire
Faible Aucun des critères ci-haut

Selon le risque, les investigations et prise en charge suivantes sont suggérées[1]:

Approche clinique selon risque estimé de cholédocholithiase[1]
Risque Critères
Élevé Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
Intermédiaire Cholangiopancréatographie à la résonance magnétique (MRCP)
Faible Cholécystectomie (pas d'évidence de cholédocholithiase)

Diagnostic différentiel

Système Diagnostic
Gastrointestinal Tube digestif haut
Foie
Pancréas
Voies biliaires
Cardiopulmonaire

Traitement

Le traitement actuel des calculs biliaires est une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou, dans certains cas, une cholécystectomie laparoscopique avec exploration des voies biliaires. Dans la plupart des centres américains et canadiens, lorsque des calculs biliaires sont présents, la CPRE est généralement suivie d'une cholécystectomie laparoscopique. [9][10][11][1]

Traitement chirurgical

Sphinctérotomie endoscopique après une ERCP

La prise en charge des choledocholithiases dépend du moment de découverte de lithiase dans les voies biliaires communes, soit en pré-opératoire, pendant l’opération ou en post-opératoire.

En pré-opératoire, dépendamment de l’expertise du chirurgien, on peut faire une exploration laparoscopique du canal cholédoque avec cholécystectomie ou opter pour une ERCP combinée à une cholécystectomie laparoscopique. Chez les patients avec des comorbidités qui sont considérés à trop haut risque pour la cholécystectomie, une ERCP avec sphinctérotomie peut être la thérapie définitive. SAGES.

En intra-opératoire, le diagnostic se fait par cholangiogramme intra-opératoire (((sensit ivity of 75–100% and a specificity of 76–100%))) ou ultrasonographie laparoscopique. Ces techniques permettent d'identifier l'anatomie du patient et de choisir la meilleure méthode opératoires pour l'exérèse des lithiases. Puis, selon l'expertise du chirurgien, soit on fait une exploration laparoscopique ou ouverte du canal cholédoque avec cholécystectomie pendant l’opération ou une ERCP post-opératoire. L'exploration laparoscopique est contre-indiquée en l'absence d'une pathologie du canal cholédoque, chez les patients hémodynamiquement instables ou lorsque le porta hepatis n'y est pas propice. Une laparoscopie peut être effectuée par approche transcystique ou transductale. Certaines contrindications relatives à l'approche transcystiwue incluent un canal cystique petit ou friable, de multiples lithiases dans le canal cholédoque, des lithiases > 1cm ou des lithiases dans le canal proximal. L'approche transductale peut être effectuée si le chirurgien possède l'expertise et si le canal cholédoque mesure minimalement 7mm en diamètre pour réduire le risque de stricture post-oépratoire.

Complications of common bile duct exploration include retained stones (0–5%), bile leak (2.3–26.7%), common bile duct stricture (0–0.8%) and pancreatitis (

En post-opératoire, si retained stones L’ERCP est la première ligne d’intervention et, si échec, soit la chirrugienne effectue une exploration laparoscopique ou ouverte du canal cholédoque avec cholécystectomie (moins fréqiuey) soit un drainage biliaire percutané.

Une variété de collets et de paniers peuvent être utilisés pour saisir les pierres et les retirer si nécessaire. Un cathéter à ballonnet peut également être utilisé pour balayer la voie biliaire commune afin d'éliminer les calculs. L'endoscopiste peut également placer un stent dans le canal cholédoque, ce qui servira à deux fins. Tout d'abord, toutes les pierres restantes seront ramollies et potentiellement plus faciles à éliminer avec une deuxième CPRE. Ensuite, le stent permettra le drainage de la bile, empêchant la jaunisse obstructive. Si les calculs sont gros, collés ou s'il y a de nombreux calculs dans l'arbre biliaire, une ablation chirurgicale est indiquée.

Une exploration laparoscopique ou ouverte de la voie biliaire commune est nécessaire pour éliminer les calculs qui ne peuvent pas être retirés par des méthodes endoscopiques. Une cholécystectomie est également recommandée, lors de la même hospitalisation, pour éviter de futurs épisodes de cholédocholithiase. Il y a 30% de risque de récidive d'une pathologie biliaire dans les jours suivants (pancréatite biliaire, cholangite, cholécystite, récidive de cholédocholithiase) et on ne pas reporter l'intervention sauf pour raison médicale (ex. : pancréatite modérée ou sévère). La sphinctérotomie faite lors de l'ERCP protège temporairement le patient d'une obstruction cholédocienne.

La cholécystectomie chez les patients atteints de cholédocholithiase reste controversée, mais la plupart des experts la recommandent. Des arguments peuvent être avancés contre la cholécystectomie chez les patients qui ne tolèrent pas bien la chirurgie (par exemple, en raison de l'âge, des problèmes médicaux), tant que le patient demeure asymptomatique.[1]La cholécystectomie n'est pas indiquée pour les calculs primaires des voies biliaires. D'autres options chirurgicales comprennent la cholédocotomie ouverte, l'exploration transcystique (une technique pour éliminer des calculs les voies biliaires pendant la cholécystectomie laparoscopique), l'extraction percutanée et la lithotriptie extracorporelle par ondes de choc. Le choix du traitement de la cholédocholithiase découverte lors de la chirurgie pratiquée pour la cholélithiase ou la cholécystite comprend l'exploration peropératoire du canal cholédoque, la CPRE peropératoire et la CPRE postopératoire. La procédure peropératoire peut être réalisée si le consentement a été obtenu en préopératoire. Sinon, la CPRE est recommandée plus tard, mais au cours de la même hospitalisation. [1]

Traitement médical

Il n'y a pas de médicaments pour les cholédocholithiases. Cependant, une dose unique de 50 mg à 100 mg d'indométacine rectale peut être utilisée pour prévenir la pancréatite post-procédure si le canal pancréatique a été manipulé pendant une CPRE. Les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires pour la cholédocholithiase, sauf si le patient a également une cholécystite ou une cholangite associée.

URSO

Suivi

En post-opératoire, il faut s'assurer d'avoir enlever les lithiases. Si certaines ont été retenues, on peut les retirer par endoscopie ou bien, si un tube en T a été mis en place lors de 'opération, à l'aide de manipulations percutanées [7] Le cas échéant, il faut procéder à une cholangiographie avant le retrait du tube en T.[7]Finalement, il faut faire un bilan pancréatique vu le risque de pancréatite post-CPRE.[7]

Complications

Les complications de la cholédocholithiase sont [1]:

Évolution

Le pronostic de la cholédocholithiase dépend de la présence de complications et de leur gravité. Environ 45% des patients atteints de cholédocholithiase restent asymptomatiques. Parmi tous les patients qui refusent une intervention chirurgicale ou sont inaptes à subir une intervention chirurgicale, 55% éprouvent des complications. Moins de 20% des patients présentent une récidive des symptômes même après avoir subi des procédures thérapeutiques. Si le traitement est initié au bon moment, le pronostic est généralement jugé favorable. [1]

Notes

  1. Attention ! Les douleurs abdominales hautes peuvent parfois être des infarctus.
  2. La présence d'une vésicule biliaire palpable à l'examen observée lorsque la dilatation de la vésicule biliaire se développe en raison de l'obstruction du canal cholédoque.
  3. Les concentrations sériques d’AST et d'ALT sont élevées, mais il y a également une élévation disproportionnée de l'ALP, de la bilirubine sérique et de la GGT par rapport à l’AST et l’ALT dénotant un schéma cholestatique.
  4. La résolution des symptômes, associée à des tests de la fonction hépatique à la baisse, suggère qu'un patient a spontanément passé le calcul biliaire. On parle alors d'incident de migration.

Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 et 1,15 Christopher F. McNicoll, Alyssa Pastorino, Umer Farooq et Charles R. St Hill, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722990, lire en ligne)
  2. Aafke H. van Dijk, Philip R. de Reuver, Marc G. Besselink et Kees J. van Laarhoven, « Assessment of available evidence in the management of gallbladder and bile duct stones: a systematic review of international guidelines », HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, vol. 19, no 4,‎ , p. 297–309 (ISSN 1477-2574, PMID 28117228, DOI 10.1016/j.hpb.2016.12.011, lire en ligne)
  3. Zang Jinfeng, Yuan Yin, Zhang Chi et Gao Junye, « Management of impacted common bile duct stones during a laparoscopic procedure: A Retrospective Cohort Study of 377 Consecutive Patients », International Journal of Surgery (London, England), vol. 32,‎ , p. 1–5 (ISSN 1743-9159, PMID 27321383, DOI 10.1016/j.ijsu.2016.06.006, lire en ligne)
  4. Barbora Frybova, Jiri Drabek, Jindra Lochmannova et Ladislav Douda, « Cholelithiasis and choledocholithiasis in children; risk factors for development », PloS One, vol. 13, no 5,‎ , e0196475 (ISSN 1932-6203, PMID 29763444, Central PMCID 5953441, DOI 10.1371/journal.pone.0196475, lire en ligne)
  5. Thad Wilkins, Edward Agabin, Jason Varghese et Asif Talukder, « Gallbladder Dysfunction: Cholecystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis, and Biliary Dyskinesia », Primary Care, vol. 44, no 4,‎ , p. 575–597 (ISSN 1558-299X, PMID 29132521, DOI 10.1016/j.pop.2017.07.002, lire en ligne)
  6. Vichit Viriyaroj et Thammanij Rookkachart, « Predictive Factors for Choledocholithiasis in Symptomatic Gallstone Patients », Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet Thangphaet, vol. 99 Suppl 8,‎ , S112–S117 (ISSN 0125-2208, PMID 29901957, lire en ligne)
  7. 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 7,10 et 7,11 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 22 janvier 2021)
  8. Chang Hwan Park, « [The Management of Common Bile Duct Stones] », The Korean Journal of Gastroenterology = Taehan Sohwagi Hakhoe Chi, vol. 71, no 5,‎ 05 25, 2018, p. 260–263 (ISSN 2233-6869, PMID 29791984, DOI 10.4166/kjg.2018.71.5.260, lire en ligne)
  9. Sheik Fazal Ur Rehman, Laura Ballance et Anthony Rate, « Selective Antegrade Biliary Stenting Aids Emergency Laparoscopic Cholecystectomy », Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A, vol. 28, no 12,‎ , p. 1495–1502 (ISSN 1557-9034, PMID 29993317, DOI 10.1089/lap.2018.0300, lire en ligne)
  10. Eric vanSonnenberg et Roshan Panchanathan, « Percutaneous Transcholecystic Management of Choledocholithiasis: A Next Horizon for Interventional Radiologists? », Radiology, vol. 290, no 1,‎ , p. 244–245 (ISSN 1527-1315, PMID 30226458, DOI 10.1148/radiol.2018181942, lire en ligne)
  11. Lin-Kang Xiao, Ji-Feng Xiang, Kun Wu et Xiang Fu, « The reasonable drainage option after laparoscopic common bile duct exploration for the treatment of choledocholithiasis », Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology, vol. 42, no 6,‎ , p. 564–569 (ISSN 2210-741X, PMID 30145281, DOI 10.1016/j.clinre.2018.07.005, lire en ligne)
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