« Cholédocholithiase » : différence entre les versions
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== Évolution == | == Évolution == | ||
Version du 24 janvier 2021 à 21:08
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Douleur abdominale au quadrant supérieur droit, Ictère , Tachycardie , Absence de fièvre, Signe de Courvoisier, Examen cardiaque normal, Examen pulmonaire normal, Diaphorèse , Hypertension artérielle |
| Symptômes |
Douleur abdominale haute, Nausée, Douleur épigastrique, Douleur abdominale au quadrant supérieur droit, Douleur abdominale en barre, Douleur abdominale intermittente, Douleur abdominale, Asymptomatique , Prurit cutané , Urines foncées, ... [+] |
| Diagnostic différentiel |
Pneumothorax, Abcès hépatique, Syndrome coronarien aigu, Cholécystite aiguë, Hépatite, Cancer des voies biliaires, Sténose des voies biliaires, Dysfonction du sphincter d'Oddi, Trouble fonctionnel de la vésicule biliaire, Kyste du cholédoque, ... [+] |
| Informations | |
| Wikidata ID | Q9290860 |
 Page non révisée | |
Toute contribution serait appréciée.
| Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
| Formats: | Texte |
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| Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
| Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
La cholédocholithiase est la présence de calculs dans le canal cholédoque.
Épidémiologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution. |
| Exemple: | La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an. |
On estime que les calculs des voies biliaires communes sont présents chez 1 à 15% des patients atteints de cholélithiase.
Une cholédocholithiase a été retrouvée chez 4,6% à 18,8% des patients subissant une cholécystectomie. L'incidence de la cholédocholithiase chez les patients atteints de cholélithiase augmente avec l'âge. La cholélithiase est plus fréquente chez les femmes, les femmes enceintes, les patientes plus âgées et celles dont les taux de lipides sériques sont élevés. Les calculs de cholestérol se trouvent généralement chez les patients obèses avec une faible activité physique ou chez les patients ayant intentionnellement perdu du poids récemment. Les patients atteints de cirrhose, les patients recevant une nutrition parentale totale et chez ceux qui ont subi une résection iléale peuvent présenter des calculs pigmentaires noirs. Les facteurs de nucléation, tels que les bactéries, sont à l'origine des calculs primaires des voies biliaires communes qui sont souvent bruns.[1][2] [3]
Étiologies
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies. |
| Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Étiologie |
| Commentaires: |
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| Exemple: | Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
|
La cholédocholithiase résulte soit de la formation de calculs dans le canal cholédoque, soit du passage de calculs biliaires formés dans la vésicule biliaire dans les voies biliaires. Moins fréquemment, des calculs se forment dans l'arbre biliaire intrahépatique, appelé hépatolithiase primaire, et peuvent conduire à une cholédocholithiase. Les calculs trop gros pour passer à travers l'ampoule de Vater restent dans le canal biliaire commun distal, provoquant une jaunisse obstructive pouvant conduire à une pancréatite, une hépatite ou une cholangite. Les facteurs suivants peuvent conduire à la formation de ces calculs:
- stase biliaire
- présence de bactéries dans la bile
- déséquilibre chimique
- augmentation de l'excrétion de la bilirubine
- déséquilibres du pH
- formation de boues biliaires
Aussi, les calculs biliaires diffèrent dans leur composition. Les calculs de cholestérol sont principalement composés de cholestérol, tandis que les calculs de pigment noir sont principalement constitués de pigment et les calculs de pigment brun sont composés d'un mélange de pigments et de lipides biliaires. Les calculs de cholestérol représentent environ 75% des calculs secondaires des voies biliaires communes aux États-Unis, et les calculs de pigment noir constituent le reste. Les calculs primaires des voies biliaires communes sont généralement des calculs pigmentaires bruns. L'obstruction des voies biliaires par les calculs biliaires entraîne des symptômes et des complications allant de la douleur, à la jaunisse jusqu'à la septicémie.[4][5] [1]
Physiopathologie
Les calculs bilaires sont formés à partir de la bile fabriquée dans le foie et stockée dans la vésicule biliaire. Chez la plupart des patients atteints de calculs biliaires, les calculs passeront de la vésicule biliaire au canal cystique, puis au canal cholédoque. Ainsi, le problème survient lors du passage des calculs biliaires de la vésicule biliaire dans les voies biliaires. La cholédocholithiase primaire, qui est la formation de calculs dans le canal cholédoque, est moins fréquente. La cholédocholithiase primaire se produit dans le cadre de la stase biliaire, ce qui entraîne la formation de calculs intraductaux. La taille de la voie biliaire augmente avec l'âge, donc les personnes âgées avec des voies biliaires dilatées et des diverticules biliaires sont à risque de formation de calculs primaires des voies biliaires.
Les sources moins courantes de cholédocholithiase comprennent le syndrome de Mirizzi compliqué ou l'hépatolithiase. L'écoulement de la bile est obstrué par des calculs dans le canal cholédoque, ce qui entraîne une jaunisse obstructive et potentiellement une hépatite. La bile stagnante peut également entraîner une bactibilie et une cholangite ascendante. La cholangite et la septicémie sont plus fréquentes chez les patients atteints de cholédocholithiase que d'autres sources d'obstruction des voies biliaires, car un biofilm bactérien recouvre généralement les calculs des voies biliaires communes. Le canal pancréatique rejoint le canal cholédoque près du duodénum et, par conséquent, le pancréas peut également devenir enflammé par l'obstruction des enzymes pancréatiques. C'est ce qu'on appelle la pancréatite biliaire.[6][1]
Présentation clinique
Questionnaire
Au questionnaire, il faut rechercher[1] :
- la douleur abdominale haute/épigastrique/en barre/QSD, qui est de nature intermittente et récurrente
- l'intensité de la douleur est variable, généralement modérée à sévère, mais certains patients sont asymptomatiques
- il faut questionner l'apparition, le moment, la gravité et les ATCD de douleur similaire (les patients ont souvent des antécédents d'épisodes similaires)
- le prurit, des selles acholiques et des urines foncées (si ictère)
- les nausées et les vomissements.
Le patient n'a généralement pas les symptômes suivants :
- la fièvre et des frissons (cholangite)
- une douleur abdominale qui irradie dans le dos (pancréatite)
- un état mental normal (cholangite)
- des douleurs thoraciques[note 1].
Examen clinique
À l'examen physique, les éléments suivants sont à rechercher[1] :
- aux signes vitaux : afébrile, légère tachycardie et hypertension artérielle (en raison de la douleur)
- à l'examen cardiaque : normal
- à l'examen pulmonaire : normal
- à l'examen abdominal (Évaluer la sensibilité abdominale) : douleur abdominale au QSD, signe de Courvoisier[note 2]
- à l'examen cutané: ictère, diaphorèse.
Examens paracliniques
Laboratoires
Le bilan demandé inclut généralement les tests suivants [1]:
- une formule sanguine complète : normale
- elle est toujours pertinente dans l'optique d'obtenir les plaquettes et l'hémoglobine en vue d'une intervention chirurgicale éventuelle
- des globules blancs très élevés pourraient suggérés une cholangite
- les électrolytes sanguins et une créatininémie
- dans l'optique de voir l'état d'hydratation
- un gaz capillaire/veineux (si le patient a vomi de manière importante)
- un bilan hépatique :
- un bilan d'allure choléstatique[note 3] avec une bilirubine totale augmentée, bilirubine directe augmentée, GGT augmentée, phosphatase alcaline augmentée[note 4]
- l'AST et l'ALT peuvent être augmentés, mais de manière moins importante que la bilirubine, la GGT et la phosphatase alcaline
- la valeur prédictive positive des tests hépatiques élevés est faible car les tests hépatiques sont élevés dans diverses pathologies (on les utilise pour exclure la cholédocholithiase si les niveaux normaux)
- la lipase pancréatique est normale, sauf si pancréatite associée à la cholélithiase
- l'INR/TCA
- l'intérêt est double : évaluer la fonction hépatique et une information pertinente à colliger en vue d'une ERCP éventuelle.
Imageries
Une échographie transabdominale est le premier test à demander pour le patient chez qui on suspecte une maladie biliaire, y compris la cholédocholithiase.[7] Elle est peu sensible pour la détection des choledocholithiases (50-60%)[7] et de lithiases dans les voies biliaires en général à cause de la présence de gaz dans le duodénum. On utilise l'échographie abdominale pour identifier la dilatation des voies biliaires avec une sensibilité de 77-87%.[7]
Si l’échographie est négative mais qu’une forte suspicion subsiste toujours en raison des antécédents, de l’examen physique et des tests de laboratoire, on peut effectuer une cholangiopancréatographie par résonance magnétique[Se: 0.90 %][Sp: 0.90 %] (MRCP).[7]La MRCP détecte mieux les lithiases de plus de 6mm et a une faible utilité pour celles de moins de 5mm.[7]
L'échographie endoscopique[Se: 0.89-0.94 %][Sp: 0.94-0.95 %] peut également être utilisée pour identifier une cholédocholithiase suspectée, mais elle est plus invasive qu'une échographie transabdominale ou qu’une MRCP.[7] Elle implique l'introduction d'une sonde ultrasonique dans le duodénum sous guidage endoscopique. Bien que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique[Se: 0.89-0.93 %][Sp: 1.00 %] diagnostique (CPRE) soit plus sensible, elle n'est plus réalisée en routine étant donné le risque d'environ 10% de pancréatite postopératoire[8] [1]La CPRE est surtout utilisée pour le traitement et ne devrait pas être utilisée seulement à des fins diagnostiques.[7]
Si un patient subit une cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, une cholangiographie peropératoire peut également être réalisée pour évaluer la cholédocholithiase. Elle est réalisée en insérant un cathéter dans le canal cystique, suivi par une injection de produit de contraste, qui délimite l'arbre biliaire. Des plaques simples sont prises pour évaluer la présence de défauts de remplissage et le flux de contraste dans le duodénum. L'échographie peropératoire ou l'échographie laparoscopique permettra également d'identifier la cholédocholithiase. Cependant, cette technique dépend de l'opérateur et n'est pas couramment pratiquée par les chirurgiens généraux.[1]
Approche clinique
L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy a proposé une approche qui permet de stratifier les patients en fonction de leur probabilité d'avoir une cholédocholithiase.
| Prédicteurs | Paramètre |
|---|---|
| Très forts |
|
| Forts |
|
| Modérés |
|
En utilisant les prédicteurs ci-dessus, les patients sont stratifiés comme suit [1]:
| Risque | Critères |
|---|---|
| Élevé |
|
| Intermédiaire |
|
| Faible |
|
Diagnostic différentiel
- Cancer des voies biliaires
- Tumeur Klatskin
- Sténose des voies biliaires
- Kyste cholédoque
- Ulcère gastroduodénal
- Cholécystite aiguë
- Dysfonction du sphincter d'Oddi
- Trouble fonctionnel de la vésicule biliaire [1]
- Dyspepsie
- Abcès hépatique
- Infarctus du myocarde [9]
Traitement
Le traitement actuel des calculs biliaires est une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou, dans certains cas, une cholécystectomie laparoscopique avec exploration des voies biliaires. Dans la plupart des centres américains, lorsque des calculs biliaires sont présents, la CPRE est généralement suivie d'une cholécystectomie laparoscopique. [10][11][12][1]
Traitement chirurgical
Le traitement de la cholédocholithiase est l'élimination des pierres obstructives par des moyens endoscopiques. Une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est réalisée sous anesthésie générale. L'endoscopiste place un duodénoscope dans la deuxième partie du duodénum et fait avancer un cathéter et un fil guide dans le canal cholédoque. Un sphinctérotome est alors utilisé pour couper la papille, à l'aide d’un cautère, et agrandir l'ampoule de Vater. Souvent, les pierres seront libérées avec cette manœuvre. Une variété de collets et de paniers peuvent être utilisés pour saisir les pierres et les retirer si nécessaire. Un cathéter à ballonnet peut également être utilisé pour balayer la voie biliaire commune afin d'éliminer les calculs. L'endoscopiste peut également placer un stent dans le canal cholédoque, ce qui servira à deux fins. Tout d'abord, toutes les pierres restantes seront ramollies et potentiellement plus faciles à éliminer avec une deuxième CPRE. Ensuite, le stent permettra le drainage de la bile, empêchant la jaunisse obstructive. Si les calculs sont gros, collés ou s'il y a de nombreux calculs dans l'arbre biliaire, une ablation chirurgicale est indiquée. Une exploration laparoscopique ou ouverte de la voie biliaire commune est nécessaire pour éliminer les calculs qui ne peuvent pas être retirés par des méthodes endoscopiques. Une cholécystectomie élective est également recommandée, lors de la même hospitalisation, pour éviter de futurs épisodes de cholédocholithiase.
La cholécystectomie chez les patients atteints de cholédocholithiase reste controversée, mais la plupart des experts la recommandent. Des arguments peuvent être avancés contre la cholécystectomie chez les patients qui ne tolèrent pas bien la chirurgie (p. Ex., En raison de l'âge, des problèmes médicaux), tant que l'organe est asymptomatique.[1]La cholécystectomie n'est pas indiquée pour les calculs primaires des voies biliaires. D'autres options chirurgicales comprennent la cholédocotomie ouverte, l'exploration transcystique (une technique pour éliminer des calculs les voies biliaires pendant la cholécystectomie laparoscopique), l'extraction percutanée et la lithotritie extracorporelle par ondes de choc. Le choix du traitement de la cholédocholithiase découverte lors de la chirurgie pratiquée pour la cholélithiase ou la cholécystite comprend l'exploration peropératoire du canal cholédoque, la CPRE peropératoire et la CPRE postopératoire. La procédure peropératoire peut être réalisée si le consentement a été obtenu en préopératoire. Sinon, la CPRE est recommandée plus tard, mais au cours de la même hospitalisation. [1]
Traitement médical
Il n'y a pas de médicaments qui guérissent la cholédocholithiase. Cependant, une dose unique de 50 mg à 100 mg d'indométacine rectale peut être utilisée pour prévenir la pancréatite post-procédure si le canal pancréatique a été manipulé pendant une CPRE. Les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires pour la cholédocholithiase, sauf si le patient a également une cholécystite ou une cholangite associée.
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite du suivi de la maladie. |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
En post-opératoire, il faut s'assurer d'avoir enlever les lithiases. Si certaines ont été retenues, on peut les retirer par endoscopie ou bien, si un tube en T a été mis en place lors de 'opération, à l'aide de manipulations percutanées [7] Le cas échéant, il faut procéder à une cholangiographie avant le retrait du tube en T.[7]Finalement, il faut faire un bilan pancréatique vu le risque de pancréatite post-CPRE.[7]
Complications
- pancréatite post-CPRE
- sepsis
- infection de la plaie en post-opératoire
- pierres retenues et impactées
- cholangite
- pancréatite biliaire
- insuffisance respiratoire
- blessure du canal biliaire
- insuffisance rénale
- insuffisance hépatique et cirrhose
- lésion vasculaire hépatique [1]
Évolution
Le pronostic de la cholédocholithiase dépend de la présence de complications et de leur gravité. Environ 45% des patients atteints de cholédocholithiase restent asymptomatiques. Parmi tous les patients qui refusent une intervention chirurgicale ou sont inaptes à subir une intervention chirurgicale, seuls 55% éprouvent des complications. Moins de 20% des patients présentent une récidive des symptômes même après avoir subi des procédures thérapeutiques. Si le traitement est initié au bon moment, le pronostic est généralement jugé favorable. [1]
Notes
- ↑ Attention ! Les douleurs abdominales hautes peuvent parfois être des infarctus.
- ↑ La présence d'une vésicule biliaire palpable à l'examen observée lorsque la dilatation de la vésicule biliaire se développe en raison de l'obstruction du canal cholédoque.
- ↑ Les concentrations sériques d’AST et d'ALT sont élevées, mais il y a également une élévation disproportionnée de l'ALP, de la bilirubine sérique et de la GGT par rapport à l’AST et l’ALT dénotant un schéma cholestatique.
- ↑ La résolution des symptômes, associée à des tests de la fonction hépatique à la baisse, suggère qu'un patient a spontanément passé le calcul biliaire.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/10/12 à partir de Choledocholithiasis (StatPearls / Choledocholithiasis (2020/06/18)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722990 (livre).
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 et 1,16 Christopher F. McNicoll, Alyssa Pastorino, Umer Farooq et Charles R. St Hill, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722990, lire en ligne)
- ↑ Aafke H. van Dijk, Philip R. de Reuver, Marc G. Besselink et Kees J. van Laarhoven, « Assessment of available evidence in the management of gallbladder and bile duct stones: a systematic review of international guidelines », HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, vol. 19, no 4, , p. 297–309 (ISSN 1477-2574, PMID 28117228, DOI 10.1016/j.hpb.2016.12.011, lire en ligne)
- ↑ Zang Jinfeng, Yuan Yin, Zhang Chi et Gao Junye, « Management of impacted common bile duct stones during a laparoscopic procedure: A Retrospective Cohort Study of 377 Consecutive Patients », International Journal of Surgery (London, England), vol. 32, , p. 1–5 (ISSN 1743-9159, PMID 27321383, DOI 10.1016/j.ijsu.2016.06.006, lire en ligne)
- ↑ Barbora Frybova, Jiri Drabek, Jindra Lochmannova et Ladislav Douda, « Cholelithiasis and choledocholithiasis in children; risk factors for development », PloS One, vol. 13, no 5, , e0196475 (ISSN 1932-6203, PMID 29763444, Central PMCID 5953441, DOI 10.1371/journal.pone.0196475, lire en ligne)
- ↑ Thad Wilkins, Edward Agabin, Jason Varghese et Asif Talukder, « Gallbladder Dysfunction: Cholecystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis, and Biliary Dyskinesia », Primary Care, vol. 44, no 4, , p. 575–597 (ISSN 1558-299X, PMID 29132521, DOI 10.1016/j.pop.2017.07.002, lire en ligne)
- ↑ Vichit Viriyaroj et Thammanij Rookkachart, « Predictive Factors for Choledocholithiasis in Symptomatic Gallstone Patients », Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet Thangphaet, vol. 99 Suppl 8, , S112–S117 (ISSN 0125-2208, PMID 29901957, lire en ligne)
- ↑ 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 7,10 et 7,11 (en) « Chirurgie », sur App Store (consulté le 22 janvier 2021)
- ↑ Chang Hwan Park, « [The Management of Common Bile Duct Stones] », The Korean Journal of Gastroenterology = Taehan Sohwagi Hakhoe Chi, vol. 71, no 5, 05 25, 2018, p. 260–263 (ISSN 2233-6869, PMID 29791984, DOI 10.4166/kjg.2018.71.5.260, lire en ligne)
- ↑ Charles F. Bellows, David H. Berger et Richard A. Crass, « Management of Gallstones », American Family Physician, vol. 72, no 4, , p. 637–642 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
- ↑ Sheik Fazal Ur Rehman, Laura Ballance et Anthony Rate, « Selective Antegrade Biliary Stenting Aids Emergency Laparoscopic Cholecystectomy », Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A, vol. 28, no 12, , p. 1495–1502 (ISSN 1557-9034, PMID 29993317, DOI 10.1089/lap.2018.0300, lire en ligne)
- ↑ Eric vanSonnenberg et Roshan Panchanathan, « Percutaneous Transcholecystic Management of Choledocholithiasis: A Next Horizon for Interventional Radiologists? », Radiology, vol. 290, no 1, , p. 244–245 (ISSN 1527-1315, PMID 30226458, DOI 10.1148/radiol.2018181942, lire en ligne)
- ↑ Lin-Kang Xiao, Ji-Feng Xiang, Kun Wu et Xiang Fu, « The reasonable drainage option after laparoscopic common bile duct exploration for the treatment of choledocholithiasis », Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology, vol. 42, no 6, , p. 564–569 (ISSN 2210-741X, PMID 30145281, DOI 10.1016/j.clinre.2018.07.005, lire en ligne)