« Cholécystite aiguë » : différence entre les versions
(→Facteurs de risque : la présence de cholélithiases est définitivement un facteur de risque de la cholécystite) |
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| image =GBthick,GS,largeMark.png | | description_image = Cholécystite aiguë avec une cholélithiase visibles au TDM | ||
| description_image =Cholécystite aiguë avec une cholélithiase visibles au TDM | | wikidata_id = Q3682563 | ||
| wikidata_id =Q3682563 | |||
| terme_anglais = Acute cholecystitis | | terme_anglais = Acute cholecystitis | ||
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| spécialités = Chirurgie générale, Gastro-entérologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale | |||
| spécialités =Chirurgie générale, | |||
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}}La '''cholécystite aiguë''' est l'inflammation de la [[Vésicule biliaire|vésicule biliaire]]<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Mark W.|nom1=Jones|prénom2=Rafaella|nom2=Genova|prénom3=Maria C.|nom3=O'Rourke|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083809|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459171/|consulté le=2020-10-15}}</ref>. | |||
== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
La cholécystite aiguë survient chez les hommes | La cholécystite aiguë survient aussi bien chez les hommes que chez les femmes et certaines populations y sont plus sujettes. Le risque de cholécystite aiguë est plus important chez les femmes, les patients obèses, les femmes enceintes et les patients dans la quarantaine. Une perte de poids drastique ou des maladies aiguës peuvent également augmenter le risque. La formation de calculs biliaires ([[cholélithiases]]) peut être associée à une prédisposition familiale. D'autres conditions qui provoquent la dégradation des cellules sanguines, comme la [[drépanocytose]], augmentent également l'incidence des calculs biliaires<ref name=":0" />. | ||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
La cholécystite | La cholécystite aiguë est causée par un {{Étiologie|nom=blocage du canal cystique}}. Cette obstruction peut être causée par une {{Étiologie|nom=cholélithiase}} : on parle alors de cholécystique aiguë calculeuse (95 % des cas<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Valerie|nom1=Halpin|titre=Acute cholecystitis|périodique=BMJ clinical evidence|volume=2014|date=2014-08-20|issn=1752-8526|pmid=25144428|pmcid=4140413|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25144428/|consulté le=2020-10-15}}</ref>). La maladie peut se manifester d'abord sous forme de coliques biliaires, soit des épisodes de douleur provoqués par le blocage transitoire du canal par les lithiases biliaires. Pour être considérée comme une cholécystite aiguë, la douleur doit durer plus de 6 h. Si aucune lithiase biliaire n'est identifiée, on peut conclure que c'est une [[Cholécystite aiguë acalculeuse|cholécystite aiguë acalculeuse]]<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Sung Pil|nom1=Yun|prénom2=Hyung-Il|nom2=Seo|titre=Clinical aspects of bile culture in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy|périodique=Medicine|volume=97|numéro=26|date=2018-06|issn=1536-5964|pmid=29952986|pmcid=6039604|doi=10.1097/MD.0000000000011234|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29952986/|consulté le=2020-10-15|pages=e11234}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Thad|nom1=Wilkins|prénom2=Edward|nom2=Agabin|prénom3=Jason|nom3=Varghese|prénom4=Asif|nom4=Talukder|titre=Gallbladder Dysfunction: Cholecystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis, and Biliary Dyskinesia|périodique=Primary Care|volume=44|numéro=4|date=2017-12|issn=1558-299X|pmid=29132521|doi=10.1016/j.pop.2017.07.002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29132521/|consulté le=2020-10-15|pages=575–597}}</ref><ref name=":0" />. | ||
Si les cholécystites | Si les cholécystites aiguës sont récurrentes, on parle alors de cholécystite chronique. Cette dernière cause de la fibrose et un dysfonctionnement de la vésicule biliaire<ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR3Mnl1pTrDi5X__qhyZg7NX_01LkJ0jkgq-jDK45xNUPflIrbU7ZzjGfPw|site=|date=|consulté le=16 octobre 2020}}</ref>. | ||
== Physiopathologie == | == Physiopathologie == | ||
La physiopathologie de la cholécystite | La physiopathologie de la cholécystite aiguë repose sur l'occlusion du canal cystique ou sur un dysfonctionnement de la mécanique de vidange de la vésicule biliaire. Les calculs biliaires se forment à partir de divers composés tels que le bilirubinate ou le cholestérol. Ces composés augmentent la probabilité de cholécystite et de cholélithiase dans des conditions particulières telles que la [[drépanocytose]], où les globules rouges sont décomposés et forment un excès de bilirubine, provoquant ainsi des calculs pigmentés. Les patients présentant un surplus de calcium, comme dans le cas de l'[[hyperparathyroïdie]], sont susceptibles de développer des calculs calciques. De même, les patients présentant un taux de cholestérol trop élevé sont sujets à la formation de calculs de cholestérol. L'occlusion de la voie biliaire commune, comme dans le cas de néoplasies (ex. : [[cholangiocarcinome]]) ou de sténoses (ex. : [[Cholangite sclérosante|cholangite sclérosante]]) peut également entraîner une stase du flux biliaire et donc la formation de calculs biliaires<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Erik Xavier|nom1=Apolo Romero|prénom2=Patricio Fernando|nom2=Gálvez Salazar|prénom3=Jorge Abdón|nom3=Estrada Chandi|prénom4=Fabricio|nom4=González Andrade|titre=Gallbladder duplication and cholecystitis|périodique=Journal of Surgical Case Reports|volume=2018|numéro=7|date=2018-07|issn=2042-8812|pmid=29992010|pmcid=6030904|doi=10.1093/jscr/rjy158|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29992010/|consulté le=2020-10-15|pages=rjy158}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Binit|nom1=Sureka|prénom2=Archana|nom2=Rastogi|prénom3=Amar|nom3=Mukund|prénom4=Shalini|nom4=Thapar|titre=Gangrenous cholecystitis: Analysis of imaging findings in histopathologically confirmed cases|périodique=The Indian Journal of Radiology & Imaging|volume=28|numéro=1|date=2018-01|issn=0971-3026|pmid=29692527|pmcid=5894319|doi=10.4103/ijri.IJRI_421_16|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29692527/|consulté le=2020-10-15|pages=49–54}}</ref><ref name=":0" />. | ||
Normalement, la bile est produite dans le foie et | Normalement, la bile est produite dans le foie et circule dans le canal biliaire pour être stockée dans la vésicule biliaire. Après avoir mangé certains aliments, en particulier provenant de repas copieux ou gras, la [[cholécystokinine]] stimule la vésicule biliaire pour qu'elle libère la bile par le canal cystique, et ensuite le long du canal biliaire jusqu'au duodénum. Ce processus facilite la digestion des aliments en augmentant les quantités d'enzymes digestives et de sels biliaires<ref name=":0" />. | ||
La vésicule biliaire | La vésicule biliaire peut non seulement stocker la bile, mais aussi la concentrer. La bile concentrée est sensible aux précipitations formant des [[Cholélithiase|calculs]] lorsque l'homéostasie est perturbée, ce qui peut survenir en raison de la stase biliaire, de la sursaturation du foie en cholestérol et en lipides, de la perturbation du processus de concentration et de la nucléation des cristaux de cholestérol<ref name=":0" />. | ||
Quelle que soit la cause | Quelle que soit la cause de ce blocage, l'œdème de la paroi de la vésicule biliaire finira par provoquer une ischémie de la paroi, laquelle entrera en nécrose pour éventuellement se perforer si la paroi est trop mince. La vésicule biliaire gangréneuse possiblement infectée par des organismes aérobes, peut engendrer une cholécystite emphysémateuse aiguë. Finalement, toutes ces conditions peuvent rapidement mettre la vie des patients en danger et mener à un taux de mortalité élevé lorsqu'il y a rupture de la paroi<ref name=":0" />. | ||
== Présentation clinique == | == Présentation clinique == | ||
=== Facteurs de risque === | === Facteurs de risque === | ||
Les facteurs de risque de la cholécystite | Les facteurs de risque de la cholécystite aiguë sont<ref name=":0" /> : | ||
* {{Facteur de risque|nom=femme|RR=|référence_RR=}} | * être une {{Facteur de risque|nom=femme|RR=|référence_RR=}} | ||
* {{Facteur de risque|nom=grossesse|RR=|référence_RR=}} | * la {{Facteur de risque|nom=grossesse|RR=|référence_RR=}} | ||
* {{Facteur de risque|nom= | * l'{{Facteur de risque|nom=âgé de plus de 40 ans|RR=|référence_RR=}} | ||
* {{Facteur de risque|nom= | * une {{Facteur de risque|nom=Perte de poids (signe clinique)|RR=|quantité=importante|affichage=perte de poids importante}} | ||
* {{Facteur de risque|nom= | * avoir des {{Facteur de risque|nom=cholélithiase|RR=|référence_RR=|affichage=cholélithiases}} | ||
* conditions qui favorisent la formation de calculs biliaires (ex. {{Facteur de risque|nom=drépanocytose|RR=|référence_RR=}}, {{Facteur de risque|nom=hyperparathyroïdie|RR=|référence_RR=}}, {{Facteur de risque|nom=hypercholestérolémie|RR=|référence_RR=}}). | * conditions qui favorisent la formation de calculs biliaires (ex. : {{Facteur de risque|nom=drépanocytose|RR=|référence_RR=}}, {{Facteur de risque|nom=hyperparathyroïdie|RR=|référence_RR=}}, {{Facteur de risque|nom=hypercholestérolémie|RR=|référence_RR=}}). | ||
Pour la cholécystite acalculeuse, les facteurs de risque sont | Pour la cholécystite acalculeuse, les facteurs de risque sont<ref name=":12" /> : | ||
* {{Facteur de risque|nom=sepsis|RR=|référence_RR=}} | * le {{Facteur de risque|nom=sepsis|RR=|référence_RR=}} | ||
* {{Facteur de risque|nom= | * une {{Facteur de risque|nom=hospitalisation|autre=aux soins intensifs|affichage=hospitalisation aux soins intensifs}} | ||
* {{Facteur de risque|nom=immunosuppression|RR=|référence_RR=}} | * l'{{Facteur de risque|nom=immunosuppression|RR=|référence_RR=}} | ||
* {{Facteur de risque|nom=diabète|RR=|référence_RR=}} | * le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré|RR=|référence_RR=}} | ||
* {{Facteur de risque|nom=alimentation parentérale | * l'{{Facteur de risque|nom=alimentation parentérale|autre=exclusive|affichage=alimentation parentérale exclusive}} | ||
* {{Facteur de risque|nom=post-partum | * la {{Facteur de risque|nom=période post-partum}} | ||
* {{Facteur de risque|nom= | * la {{Facteur de risque|nom=Corticostéroïdes systémiques|RR=|référence_RR=|affichage=prise de corticostéroïdes}}. | ||
=== Questionnaire === | === Questionnaire === | ||
Voici les éléments à rechercher au questionnaire | Voici les éléments à rechercher au questionnaire en cas de suspicion d'une cholécystite aiguë<ref name=":0" /><ref name=":12" /> : | ||
* {{Symptôme|nom=douleur abdominale | * une {{Symptôme|nom=douleur abdominale (symptôme)|localisation=quadrant supérieur droit|affichage=douleur abdominale au quadrant supérieur droit}} et/ou {{Symptôme|nom=douleur abdominale (symptôme)|localisation=épigastrique|affichage=épigastrique}} | ||
* {{Symptôme|nom= | * une {{Symptôme|nom=Douleur dorsale (symptôme)|affichage=douleur référée au milieu du dos}} ou {{Symptôme|nom=Douleur à l'épaule (symptôme)|référence_Se=|référence_Sp=|référence_VPP=|référence_VPN=|référence_PLR=|affichage=à l'épaule}} | ||
* {{Symptôme|nom=douleur | * une {{Symptôme|nom=douleur abdominale (symptôme)|temps=> 6h|affichage=douleur persistante > 6h}} | ||
* {{Symptôme|nom=fièvre|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | * de la {{Symptôme|nom=fièvre|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
* {{Symptôme|nom=ballonnement|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | * un {{Symptôme|nom=ballonnement|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
* {{Symptôme|nom=augmentation des gaz intestinaux|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | * une {{Symptôme|nom=augmentation des gaz intestinaux|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
* {{Symptôme|nom=nausée|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=nausées}} et {{Symptôme|nom=vomissement|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=vomissements}} | * des {{Symptôme|nom=nausée|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=nausées}} et des {{Symptôme|nom=vomissement|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=vomissements}} | ||
* {{Symptôme|nom=intolérance alimentaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, en particulier les aliments gras et épicés (il peut y avoir un évènement alimentaire spécifique menant à la crise | * une {{Symptôme|nom=intolérance alimentaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, en particulier les aliments gras et épicés (il peut y avoir un évènement alimentaire spécifique menant à la crise aiguë) | ||
* antécédents d' | * des {{Élément d'histoire|nom=antécédents d'épisodes semblables}}. | ||
=== Examen clinique === | === Examen clinique === | ||
Voici | Voici quelques éléments que l'on peut trouver à l'examen physique<ref name=":0" /> : | ||
* {{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}} | * à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}} | ||
** {{Signe clinique|nom=signe de Murphy|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (arrêt de l'inspiration lors de la palpation du rebord costal droit) | ** le {{Signe clinique|nom=signe de Murphy|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (arrêt de l'inspiration lors de la palpation du rebord costal droit) | ||
** {{Signe clinique|nom=défense volontaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ** une {{Signe clinique|nom=défense volontaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
** {{Signe clinique|nom=ballonnement|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ** du {{Signe clinique|nom=ballonnement|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
** {{Signe clinique|nom=empâtement au quadrant supérieur droit|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ** un {{Signe clinique|nom=empâtement au quadrant supérieur droit|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
* {{Signe clinique|nom=fièvre|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | * de la {{Signe clinique|nom=fièvre|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
* | * l'ictère est à rechercher (indice de complication de la cholécystite). | ||
** | ** | ||
== Examens paracliniques == | == Examens paracliniques == | ||
=== Laboratoire === | === Laboratoire === | ||
Les ''' | Les '''analyses sanguines''' suivantes sont utiles pour le diagnostic de la cholécystite aiguë<ref name=":12" />. | ||
* | * la {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose}} peut être présente, mais elle est parfois normale) | ||
* | * les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et la créatininémie (pour l'état d'hydratation) | ||
* le {{Examen paraclinique|nom=bilan hépatique}} (la {{Signe paraclinique|nom=bilirubine directe|autre=normale|affichage=bilirubine directe doit être normale}}, mais une légère {{Signe paraclinique|nom=enzymes hépatiques|affichage=augmentation des enzymes hépatiques|quantité=légère|augmentation=1}} est possible) | |||
* | * l'{{Examen paraclinique|nom=amylase pancréatique|affichage=amylase}} ou la {{Examen paraclinique|nom=lipase pancréatique|affichage=lipase pancréatique}} (permet d'exclure une pancréatite si les enzymes sont normales) | ||
En vue de l'intervention chirurgicale, certains examens paracliniques pourraient être nécessaires selon l'âge et les comorbidités du patient ({{Examen paraclinique|nom=INR}}, {{Examen paraclinique|nom=TCA}}, {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire}}, {{Examen paraclinique|nom=ECG}}). Ils sont habituellement réalisés après que le diagnostic de cholécystite aiguë est établi. | |||
=== Imagerie === | === Imagerie === | ||
{| class="wikitable" | |||
|+Imageries de la cholécystite aiguë<ref name=":12" /><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Javad|nom1=Tootian Tourghabe|prénom2=Hamid Reza|nom2=Arabikhan|prénom3=Ali|nom3=Alamdaran|prénom4=Hamid|nom4=Zamani Moghadam|titre=Emergency Medicine Resident versus Radiologist in Detecting the Ultrasonographic Signs of Acute Cholecystitis; a Diagnostic Accuracy Study|périodique=Emergency (Tehran, Iran)|volume=6|numéro=1|date=2018|issn=2345-4563|pmid=30009221|pmcid=6036519|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30009221/|consulté le=2020-10-15|pages=e19}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Gayatri|nom1=Joshi|prénom2=Kevin A.|nom2=Crawford|prénom3=Tarek N.|nom3=Hanna|prénom4=Keith D.|nom4=Herr|titre=US of Right Upper Quadrant Pain in the Emergency Department: Diagnosing beyond Gallbladder and Biliary Disease|périodique=Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc|volume=38|numéro=3|date=2018-05|issn=1527-1323|pmid=29757718|doi=10.1148/rg.2018170149|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29757718/|consulté le=2020-10-15|pages=766–793}}</ref><ref name=":0" /> | |||
!Imagerie | |||
** | !Explications | ||
** | |- | ||
** | !{{Examen paraclinique|nom=Échographie abdominale|référence_Se=|référence_Sp=|référence_VPP=|référence_VPN=|référence_PLR=}} | ||
** | | | ||
* '''Meilleure technique pour l'évaluation initiale''' | |||
** | * Signes de cholécystite | ||
** {{Signe paraclinique|nom=Paroi vésiculaire|quantité=> 4 mm|affichage=Paroi vésiculaire > 4 mm}} | |||
** {{Signe paraclinique|nom=Liquide libre|affichage=Liquide libre périvésiculaire|localisation=périvésiculaire}} | |||
** {{Signe paraclinique|nom=Infiltration de la graisse|affichage=Infiltration de la graisse périvésiculaire|localisation=périvésiculaire}} | |||
** {{Signe paraclinique|nom=Calcul vésiculaire|affichage=Cholélithiase enclavée|localisation=enclavé}} | |||
** Vésicule biliaire distendue ({{Signe paraclinique|nom=Vésicule biliaire distendue|affichage=> 8 cm longueur|quantité=> 8 cm longueur}}, {{Signe paraclinique|nom=Vésicule biliaire distendue|affichage=> 4 cm largeur|quantité=> 4 cm largeur}}) | |||
** {{Signe paraclinique|nom=Signe de Murphy radiologique|affichage=Signe de Murphy radiologique}} | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie abdominopelvienne avec contraste|référence_Se=|référence_Sp=|référence_VPP=|référence_VPN=|référence_PLR=}} | |||
| | |||
* Beaucoup moins sensible pour les cholélithiases. Seulement 50 % des {{Signe paraclinique|nom=cholélithiase|affichage=lithiases sont calcifiées|qualité=calcifiée}} et donc visibles. | |||
* Utilité | |||
* | ** Suspicion de complication de la cholécystite (ex. : perforation, fistule) | ||
** Si le diagnostic est incertain, cette technique d'imagerie permet d'éliminer une autre pathologie | |||
** 15% des cholélithiases sont radio-opaques. | |- | ||
!{{Examen paraclinique|nom=Scintigraphie hépatobiliaire|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | |||
(HIDA) | |||
| | |||
* Évaluation de la fonction de la vésicule biliaire et de l'obstruction du canal cystique | |||
* Indication : doute diagnostique à l'échographie ou au questionnaire | |||
* Permet d'exclure le diagnostic si la vésicule biliaire est normale après 4 h | |||
* Avec l'utilisation de cholécystokinine (CCK), il est possible de calculer la fraction d'éjection (FE) de la vésicule biliaire. En l'absence de calculs biliaires, il est possible de diagnostiquer une cholécystite acalculeuse. | |||
** Dysmotilité si FE < 35 % | |||
* Le risque de faux positif s'élève à 40 % après 5 jours de jeûne. | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Résonnance magnétique cholangiopancréatographique|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | |||
(MRCP) | |||
| | |||
* Elle n'est pas utile pour le diagnostic de cholécystite. Cet examen est réservé en cas de suspicion de cholédocolithiase associée. Toutefois, les calculs dans la vésicule biliaire sont bien visibles. | |||
|- | |||
!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie de l'abdomen|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | |||
| | |||
* Utilité très limitée. | |||
* 15 % des cholélithiases sont radio-opaques. | |||
|} | |||
<gallery> | |||
Fichier:Echocholecystite.jpg|Échographie : cholécystite avec cholélithiase enclavée dans le col | |||
Fichier:Acute cholecystitis CT 1.jpg|Tomodensitométrie démontrant une cholécystite (épaississement de la paroi, infiltration liquidienne) | |||
Fichier:HIDA.jpg|HIDA scan démontrant une opacification de la vésicule biliaire ce qui exclus une cholécystite | |||
</gallery> | |||
== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
Lorsqu’un patient se présente pour une douleur à | Lorsqu’un patient se présente pour une douleur à l’hypocondre droit et qu’une cholécystite aiguë est suspectée, il est important de rechercher des éléments clés au questionnaire. Des antécédents de colique biliaire et une douleur qui persiste pendant plusieurs heures mènent vers un diagnostic de cholécystite. Lors de l'examen physique, la présence du signe de Murphy nous renvoie aussi à ce diagnostic, car il s'agit d'un signe clinique spécifique à la cholécystite. La présence d’ictère indique une obstruction des voies biliaires due soit à une complication de la maladie, soit à un autre diagnostic des voies biliaires tel qu'une cholédocholithiase obstructive, une cholangite ou une pancréatite. De plus, le bilan hépatocellulaire doit être analysé puisqu'une hépatite pourrait également entraîner une hépatalgie. | ||
Afin de confirmer la suspicion clinique, | Afin de confirmer la suspicion clinique, la technique d’imagerie privilégiée est l’échographie. Une scintigraphie hépatobiliaire est rarement effectuée de nos jours, mais si celle-ci est réalisée et démontre une opacification de la vésicule biliaire, le diagnostic de cholécystite sera exclu. Si le diagnostic est incertain ou la suspicion clinique faible, d’autres pathologies peuvent être écartées à l'aide d'une tomodensitométrie. Cela permettrait aussi d’identifier des complications associées à l’inflammation de la vésicule biliaire, tels une fistule, un abcès ou une perforation. | ||
Des | Des analyses sanguines sont aussi nécessaires pour évaluer les signes d’infection systémique, l’atteinte de certains organes, la sévérité de la cholécystite et pour préparer une éventuelle intervention chirurgicale. | ||
== Diagnostic == | == Diagnostic == | ||
On utilise les '''critères diagnostiques''' de Tokyo | On utilise les '''critères diagnostiques''' de Tokyo<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Masamichi|nom1=Yokoe|prénom2=Tadahiro|nom2=Takada|prénom3=Steven M.|nom3=Strasberg|prénom4=Joseph S.|nom4=Solomkin|titre=TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos)|périodique=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences|volume=20|numéro=1|date=2013-01|doi=10.1007/s00534-012-0568-9|lire en ligne=http://doi.wiley.com/10.1007/s00534-012-0568-9|consulté le=2020-10-18|pages=35–46}}</ref> : | ||
# | # des signes d'inflammation locale sont présents (ex. signe de Murphy, masse/sensibilité/douleur à l'hypocondre droit) | ||
# | # des signes d'inflammation systémique sont présents (ex. fièvre, CRP augmentée, leucocytose) | ||
# | # une image radiologique caractéristique. | ||
En présence d'un élément du critère 1 et d'un élément du critère 2, il est alors question de cholécystite suspectée. Si les 3 critères sont réunis, il s'agit d'une cholécystite confirmée. | |||
La '''sévérité''' de la cholécystite est déterminée par la classification de Tokyo | La '''sévérité''' de la cholécystite est déterminée par la classification de Tokyo<ref name=":7" />. | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+Classification de Tokyo pour la sévérité de la cholécystite | |+Classification de Tokyo pour la sévérité de la cholécystite | ||
| Ligne 134 : | Ligne 158 : | ||
!Critères | !Critères | ||
|- | |- | ||
!Grade 1 | |||
!Légère | |||
| | | | ||
* Ne | * Ne réponds pas aux critères de sévérité de grade 2 ni de grade 3 | ||
* Cholécystite | * Cholécystite aiguë chez un patient sans insuffisance organique et présentant des changements inflammatoires légers, dont le risque opératoire de cholécystectomie est faible. | ||
|- | |- | ||
!Grade 2 | |||
!Modérée | |||
|Associée avec une des conditions suivantes | |Associée avec une des conditions suivantes : | ||
* Leucocytose (GB > 18 000/mm3) | * Leucocytose (GB > 18 000/mm3) | ||
* Masse abdominale palpable sensible dans le quadrant supérieur droit | * Masse abdominale palpable, sensible dans le quadrant supérieur droit | ||
* Durée des symptômes > 72h | * Durée des symptômes > 72h | ||
* Inflammation locale marquée (cholécystite gangréneuse, abcès péricholécystique, abcès hépatique, péritonite biliaire, cholécystite emphysémateuse) | * Inflammation locale marquée (cholécystite gangréneuse, abcès péricholécystique, abcès hépatique, péritonite biliaire, cholécystite emphysémateuse) | ||
|- | |- | ||
!Grade 3 | |||
!Sévère | |||
|Associée à l'insuffisance d'un ou plusieurs des organes ou systèmes suivants : | |Associée à l'insuffisance d'un ou plusieurs des organes ou systèmes suivants : | ||
* Insuffisance cardiovasculaire : hypotension qui requière un traitement avec dobutamine ≥ 5 µg/kg/min ou avec norépinéphrine | * Insuffisance cardiovasculaire : hypotension qui requière un traitement avec dobutamine ≥ 5 µg/kg/min ou avec norépinéphrine | ||
* Insuffisance neurologique : altération de l'état de conscience | * Insuffisance neurologique : altération de l'état de conscience | ||
* Insuffisance respiratoire : ratio PaO2/FiO2 < 300 | * Insuffisance respiratoire : ratio PaO2/FiO2 < 300 | ||
* Insuffisance rénale : oligurie, créatinine > | * Insuffisance rénale : oligurie, créatinine > 176 µmol/L | ||
* Insuffisance hépatique: PT-INR > 1,5 | * Insuffisance hépatique: PT-INR > 1,5 | ||
* Insuffisance hématologique : plaquettes < 100 000/mm3 | * Insuffisance hématologique : plaquettes < 100 000/mm3 | ||
| Ligne 161 : | Ligne 185 : | ||
== Diagnostic différentiel == | == Diagnostic différentiel == | ||
Le diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë est<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Greta|nom1=Burmeister|prénom2=Sebastian|nom2=Hinz|prénom3=Clemens|nom3=Schafmayer|titre=[Acute Cholecystitis]|périodique=Zentralblatt Fur Chirurgie|volume=143|numéro=4|date=2018-08|issn=1438-9592|pmid=30134498|doi=10.1055/a-0631-9463|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30134498/|consulté le=2020-10-15|pages=392–399}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Karl|nom1=Walsh|prénom2=Ioannis|nom2=Goutos|prénom3=Baljit|nom3=Dheansa|titre=Acute Acalculous Cholecystitis in Burns: A Review|périodique=Journal of Burn Care & Research: Official Publication of the American Burn Association|volume=39|numéro=5|date=08 17, 2018|issn=1559-0488|pmid=29931066|doi=10.1093/jbcr/irx055|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29931066/|consulté le=2020-10-15|pages=724–728}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Atsushi|nom1=Kohga|prénom2=Kenji|nom2=Suzuki|prénom3=Takuya|nom3=Okumura|prénom4=Kimihiro|nom4=Yamashita|titre=Is postponed laparoscopic cholecystectomy justified for acute cholecystitis appearing early after onset?|périodique=Asian Journal of Endoscopic Surgery|volume=12|numéro=1|date=2019-01|issn=1758-5910|pmid=29577610|doi=10.1111/ases.12482|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29577610/|consulté le=2020-10-15|pages=69–73}}</ref><ref name=":0" />: | Le diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë est<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Greta|nom1=Burmeister|prénom2=Sebastian|nom2=Hinz|prénom3=Clemens|nom3=Schafmayer|titre=[Acute Cholecystitis]|périodique=Zentralblatt Fur Chirurgie|volume=143|numéro=4|date=2018-08|issn=1438-9592|pmid=30134498|doi=10.1055/a-0631-9463|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30134498/|consulté le=2020-10-15|pages=392–399}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Karl|nom1=Walsh|prénom2=Ioannis|nom2=Goutos|prénom3=Baljit|nom3=Dheansa|titre=Acute Acalculous Cholecystitis in Burns: A Review|périodique=Journal of Burn Care & Research: Official Publication of the American Burn Association|volume=39|numéro=5|date=08 17, 2018|issn=1559-0488|pmid=29931066|doi=10.1093/jbcr/irx055|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29931066/|consulté le=2020-10-15|pages=724–728}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Atsushi|nom1=Kohga|prénom2=Kenji|nom2=Suzuki|prénom3=Takuya|nom3=Okumura|prénom4=Kimihiro|nom4=Yamashita|titre=Is postponed laparoscopic cholecystectomy justified for acute cholecystitis appearing early after onset?|périodique=Asian Journal of Endoscopic Surgery|volume=12|numéro=1|date=2019-01|issn=1758-5910|pmid=29577610|doi=10.1111/ases.12482|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29577610/|consulté le=2020-10-15|pages=69–73}}</ref><ref name=":0" /> : | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=appendicite}} | * l'{{Diagnostic différentiel|nom=appendicite}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=coliques biliaires}} | * la {{Diagnostic différentiel|nom=coliques biliaires}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite}} | * la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=ischémie mésentérique}} | * l'{{Diagnostic différentiel|nom=ischémie mésentérique}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}} | * la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} | * la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique gastroduodénal}} | * l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique gastroduodénal}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome du côlon irritable}} | * le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome du côlon irritable}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome coronarien aigu}} | * le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome coronarien aigu}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie de la base droite}} | * la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie de la base droite}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Mirizzi}} | * le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Mirizzi}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=néoplasie de vésicule biliaire}} | * la {{Diagnostic différentiel|nom=néoplasie de vésicule biliaire}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=cholangiocarcinome}} | * le {{Diagnostic différentiel|nom=cholangiocarcinome}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom=abcès sous-phrénique}}. | * l'{{Diagnostic différentiel|nom=abcès sous-phrénique}}. | ||
== Traitement == | == Traitement == | ||
=== Chirurgical === | === Chirurgical === | ||
La prise en charge la plus appropriée de la cholécystite est la '' | {| class="wikitable" | ||
|+Traitements chirurgicaux recommandés | |||
!Procédure | |||
!Explications | |||
|- | |||
!{{Traitement|nom=Cholécystectomie|autre=laparoscopique|affichage=Cholécystectomie laparoscopique}} | |||
| | |||
* La prise en charge la plus appropriée de la cholécystite est la cholécystectomie dans l'objectif d'éviter la récurrence de cholécystite. | |||
* Indications : | * Indications : | ||
** Cholécystite légère à modérée | ** Cholécystite légère à modérée avec un début des symptômes < 72 h | ||
** Complications suspectées (emphysème, gangrène, perforation), mais sans instabilité hémodynamique ou contre-indication chirurgicale (ex. : risque chirurgical élevé) | |||
** Complications suspectées (emphysème, gangrène, perforation), mais sans instabilité hémodynamique ou contre-indication chirurgicale (ex. risque chirurgical élevé) | |||
** Échec au traitement médical | ** Échec au traitement médical | ||
** Cholécystite acalculeuse | ** Cholécystite acalculeuse | ||
*** Chirurgie rarement effectuée en aigu, car le risque chirurgical est souvent prohibitif chez ces patients. Une cholécystite aiguë acalculeuse n'est pas non plus une indication de cholécystectomie élective. | *** Chirurgie rarement effectuée en aigu, car le risque chirurgical est souvent prohibitif chez ces patients. Une cholécystite aiguë acalculeuse n'est pas non plus une indication de cholécystectomie élective. | ||
** [[Colique biliaire]] à répétition ou crescendo | **[[Colique biliaire]] à répétition ou crescendo | ||
* Traitement antibiotique | * Traitement antibiotique préopératoire à cesser après la chirurgie | ||
* Il est possible de faire la chirurgie | * Il est possible de faire la chirurgie de manière précoce (< 72h de symptômes) ou retardée (6 à 12 semaines plus tard) si l'épisode index a une contre-indication à la chirurgie (ex. : délai de consultation, anticoagulation, non-disponibilité du plateau technique). | ||
|- | |||
!{{Traitement|nom=Cholécystostomie|affichage=Cholécystostomie}} | |||
| | |||
* La {{Traitement|nom=cholécystostomie}}, soit le drainage de la vésicule biliaire, est aussi une option de traitement possible dans certaines situations'''<ref name=":12" />'''. L'objectif est de retirer le liquide infecté à l'intérieur de la vésicule biliaire. | |||
* Indications : | * Indications : | ||
** Échec au traitement médical (antibiotique seul) | ** Échec au traitement médical (antibiotique seul) | ||
** Maladie sévère (complications, défaillance organique) | ** Maladie sévère (complications, défaillance organique) | ||
** Cholécystite acalculeuse (modalité de choix, car risque chirurgical souvent prohibitif de cholécystectomie) | ** Cholécystite acalculeuse (modalité de choix, car risque chirurgical souvent prohibitif de cholécystectomie)a | ||
*** Traitement antibiotique seul souvent insuffisant pour prévenir des complications | *** Traitement antibiotique seul souvent insuffisant pour prévenir des complications | ||
** Temporiser lorsque risque chirurgical très élevé | ** Temporiser lorsque le risque chirurgical est très élevé | ||
* La voie d'approche | * La voie d'approche privilégiée est celle percutanée transhépatique (plutôt que transpéritonéal). Si elle est contre-indiquée (coagulopathie, position), l'endoscopie est possible, mais cette approche est très peu utilisée car elle requiert les services d'endoscopistes hyperspécialisés. Il est possible de pratiquer une cholécystostomie chirurgicale par laparoscopie ou laparotomie s'il est trop dangereux de procéder à la cholécystectomie complète (risques de traumatisme des voies biliaires ou risque hémorragique élevé). | ||
* Suivi : | * Suivi : | ||
** Faire une [[cholangiographie]] 3 semaines après l'intervention. Selon le résultat : | ** Faire une [[cholangiographie]] 3 semaines après l'intervention. | ||
*** Retirer drain | ** Selon le résultat : | ||
*** Retirer le drain s'il y a un flot duodénal et l'absence de lithiase. | |||
*** Si les conditions ne sont pas remplies pour le retrait du drain, refaire une cholangiographie 3 semaines plus tard. | *** Si les conditions ne sont pas remplies pour le retrait du drain, refaire une cholangiographie 3 semaines plus tard. | ||
*** On procède ensuite à la cholécystectomie élective avec ou sans le drain. | *** On procède ensuite à la cholécystectomie élective avec ou sans le drain. | ||
|} | |||
[[File:X-ray with contrast of a percutaneous gallbladder drain.jpg|thumb|[[Cholangiographie]] antégrade par drain de cholécystostomie (flèche jaune) : vésicule biliaire (rouge), cholélithiases (bleu), cholédoque (vert), ampoule (blanc), duodénum (jaune)]] | |||
=== Médical === | === Médical === | ||
À l'occasion, un '''traitement médical''' est préconisé | À l'occasion, un '''traitement médical''' est préconisé'''<ref name=":12" />'''. | ||
* | * Le traitement médical est indiqué si la durée des symptômes est de > 72 h ou que le risque chirurgical est trop élevé. | ||
* Le patient est gardé {{Traitement|nom=NPO}}, un {{Traitement pharmacologique|nom=soluté|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|route=IV|duration=}} est administré pour les besoins d'entretien et des antibiotiques IV sont débutés dans le but de traiter la surinfection. | |||
** Les antibiotiques IV sont données la majorité du temps, malgré que ce soit un processus inflammatoire (40-50 % de surinfection). Le rôle des antibiotiques est plus ou moins claire pour la cholécystite légère sans facteur de risque. | |||
* Traitement | ** Les antibiotiques sont clairement indiqués en cas de symptômes de sepsis (cholécystite modérée à sévère), d'ischémie, de gangrène, de diabète, d'immunodéficience ou pour les patients âgés. | ||
** Les antibiotiques à large spectre sont recommandés. | |||
** | *** La couverture des entérobactéries est recommandée. La couverture de l’entérocoque n'est pas nécessaire. La couverture des anaérobes est recommandée en présence d’anastomoses entre les voies biliaires et le tube digestif. | ||
** | *** Plusieurs régimes antibiotiques peuvent être raisonnables. | ||
**** Cholécystite légère | |||
** | ***** [{{Traitement pharmacologique|nom=Céfazoline|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|duration=}}, {{Traitement pharmacologique|nom=Céfoxitin|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|duration=|route=}}, {{Traitement pharmacologique|nom=Ertapénème|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|duration=|route=}} ou {{Traitement pharmacologique|nom=Céphalosporine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|duration=|route=}}] + {{Traitement pharmacologique|nom=Métronidazole|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|duration=|route=}} | ||
*** | ***** {{Traitement pharmacologique|nom=Ciprofloxacine|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|duration=|route=}} + Métronidazole (si suspicion d'atteinte anaérobes) | ||
**** Cholécystite sévère | |||
***** {{Traitement pharmacologique|nom=Pipéraciline-tazobactam|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|duration=|route=}} | |||
*** | ***** {{Traitement pharmacologique|nom=Méropénem|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|duration=|route=}} | ||
**** Cholécystite légère | ***** {{Traitement pharmacologique|nom=Imipénem|dose=|commercial_name1=|units=|frequency=|duration=|route=}} | ||
**** Cholécystite sévère | *** La durée du traitement est de 4 à 7 jours. Les antibiotiques IV peuvent être arrêtés lorsqu'il n'y a plus de fièvre, que les globules blancs sont normaux et que le patient est hémodynamiquement stable depuis > 48 h. Le relais per os est alors optionnel. | ||
*** | |||
*** | |||
== Suivi == | == Suivi == | ||
Une fois la vésicule biliaire retirée, la plupart des patients peuvent recevoir leur congé le même | Une fois la vésicule biliaire retirée, la plupart des patients peuvent recevoir leur congé le jour même lorsque ceux-ci sont opérés en électif<ref name=":0" />. Le patient est autorisé à sortir le lendemain s'il a subi une opération d'urgence et que la situation clinique était légère ou modérée. | ||
La douleur est minime et peut être | La douleur est minime et peut être soulagée par des analgésiques en vente libre ou par des narcotiques faibles. Le patient peut se plaindre d'une douleur sévère à l'épaule due à la rétention de CO<sub>2</sub> résultant d'une insufflation laparoscopique ; il convient alors de lui expliquer que cette douleur se dissipera au fur et à mesure que le patient bougera et que le gaz sera lentement absorbé, ce qui peut prendre jusqu'à trois jours. | ||
Avant de quitter l'hôpital, le patient doit être informé d'une | Avant de quitter l'hôpital, le patient doit être informé d'une possibilité d'intolérance aux aliments gras pouvant provoquer des ballonnements ou de la [[Diarrhée biliaire|diarrhée]]. Cela peut être temporaire ou, dans une certaine mesure, permanent, en raison de la diminution du taux d'émulsification des graisses par la perte de la bile stockée dans la vésicule biliaire. La plupart des patients verront la production de la bile par le foie augmenter et leurs symptômes s'améliorer avec le temps<ref name=":0" />. Le patient doit également être avisé qu'il doit consulter rapidement à nouveau s'il développe un ictère, de la fièvre ou une récidive de la douleur au quadrant supérieur droit. | ||
Le | Le suivi s'effectue de 3 à 4 semaines après l'opération<ref name=":0" />. Lors du suivi, il faut veiller à consulter le rapport de pathologie pour exclure un cancer de la [[Vésicule biliaire|vésicule biliaire]]. | ||
== Complications == | == Complications == | ||
Les complications de la cholécystite aiguë comprennent (à distinguer des complications opératoires) | Les complications de la cholécystite aiguë comprennent (à distinguer des complications opératoires)<ref name=":0" />'''<ref name=":12" />''' : | ||
* {{Complication|nom=abcès intra-abdominal}} | * l'{{Complication|nom=abcès intra-abdominal}} | ||
* {{Complication|nom=perforation de la vésicule biliaire}} | * la {{Complication|nom=perforation de la vésicule biliaire}} | ||
* {{Complication|nom=syndrome de Mirizzi}} | * le {{Complication|nom=syndrome de Mirizzi}} | ||
* {{Complication|nom=abcès hépatique}} | * l'{{Complication|nom=abcès hépatique}} | ||
* {{Complication|nom= | * la {{Complication|nom=fistule bilio-digestive}} et l'{{Complication|nom=iléus biliaire}} | ||
* {{Complication|nom=sepsis}} | * le {{Complication|nom=sepsis}} | ||
* {{Complication|nom=cholangite}} | * la {{Complication|nom=cholangite}} | ||
*{{Complication|nom=empyème}} | *l'{{Complication|nom=empyème}} | ||
*{{Complication|nom=cholécystite emphysémateuse}}. | *la {{Complication|nom=cholécystite emphysémateuse}}. | ||
== Évolution == | == Évolution == | ||
Le patient opéré évolue habituellement bien | Le patient opéré évolue habituellement bien et les complications chirurgicales sont peu fréquentes. La cholécystite ne peut pas récidiver avec une cholécystectomie. Si le patient est sous traitement médical uniquement, la résorption des symptômes est attendue dans les 48 à 72 h. Le patient pourra s'alimenter et la douleur devrait diminuer. Dans le cas contraire, il peut être nécessaire de faire drainer la vésicule biliaire par une cholécystostomie. | ||
== Prévention == | == Prévention == | ||
Afin de réduire les risques de cholécystite, il faut agir sur les facteurs de risque modifiables de la formation de lithiases biliaires. La réduction de l'obésité et le maintien d'un poids santé sont | Afin de réduire les risques de cholécystite, il faut agir sur les facteurs de risque modifiables de la formation de lithiases biliaires. La réduction de l'obésité et le maintien d'un poids santé sont des actions possibles. En cas de perte de poids, celle-ci doit se faire graduellement, soit 0,5 à 1 kg par semaine. Une alimentation faible en gras et riche en fibres permet aussi de réduire le risque de formation de lithiases<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Cholecystitis|url=https://www.mayoclinic.o20/10/2020rg/diseases-conditions/cholecystitis/symptoms-causes/syc-20364867|site=Mayo Clinic|date=28/08/2020|consulté le=20/10/2020}}</ref>. | ||
== Références == | == Références == | ||
Dernière version du 17 avril 2024 à 20:29
| Maladie | |||
 Cholécystite aiguë avec une cholélithiase visibles au TDM | |||
| Caractéristiques | |||
|---|---|---|---|
| Signes | Signe de Murphy, Ballonnement, Défense volontaire, Empâtement au quadrant supérieur droit, Température corporelle élevée | ||
| Symptômes |
Ballonnement, Nausée, Intolérance alimentaire, Augmentation des gaz intestinaux, Douleur abdominale , Vomissement , Douleur à l'épaule , Dorsalgie , Antécédents d'épisodes semblables, Température corporelle élevée | ||
| Diagnostic différentiel |
Syndrome du côlon irritable, Appendicite, Gastrite, Abcès sous-phrénique, Syndrome coronarien aigu, Pneumonie de la base droite, Coliques biliaires, Ulcère peptique gastroduodénal, Syndrome de Mirizzi, Néoplasie de vésicule biliaire, ... [+] | ||
| Informations | |||
| Terme anglais | Acute cholecystitis | ||
| Wikidata ID | Q3682563 | ||
| SNOMED CT ID | 76581006 | ||
| Spécialités | Chirurgie générale, Gastro-entérologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale | ||
| |||
La cholécystite aiguë est l'inflammation de la vésicule biliaire[1].
Épidémiologie
La cholécystite aiguë survient aussi bien chez les hommes que chez les femmes et certaines populations y sont plus sujettes. Le risque de cholécystite aiguë est plus important chez les femmes, les patients obèses, les femmes enceintes et les patients dans la quarantaine. Une perte de poids drastique ou des maladies aiguës peuvent également augmenter le risque. La formation de calculs biliaires (cholélithiases) peut être associée à une prédisposition familiale. D'autres conditions qui provoquent la dégradation des cellules sanguines, comme la drépanocytose, augmentent également l'incidence des calculs biliaires[1].
Étiologies
La cholécystite aiguë est causée par un blocage du canal cystique. Cette obstruction peut être causée par une cholélithiase : on parle alors de cholécystique aiguë calculeuse (95 % des cas[2]). La maladie peut se manifester d'abord sous forme de coliques biliaires, soit des épisodes de douleur provoqués par le blocage transitoire du canal par les lithiases biliaires. Pour être considérée comme une cholécystite aiguë, la douleur doit durer plus de 6 h. Si aucune lithiase biliaire n'est identifiée, on peut conclure que c'est une cholécystite aiguë acalculeuse[3][4][1].
Si les cholécystites aiguës sont récurrentes, on parle alors de cholécystite chronique. Cette dernière cause de la fibrose et un dysfonctionnement de la vésicule biliaire[5].
Physiopathologie
La physiopathologie de la cholécystite aiguë repose sur l'occlusion du canal cystique ou sur un dysfonctionnement de la mécanique de vidange de la vésicule biliaire. Les calculs biliaires se forment à partir de divers composés tels que le bilirubinate ou le cholestérol. Ces composés augmentent la probabilité de cholécystite et de cholélithiase dans des conditions particulières telles que la drépanocytose, où les globules rouges sont décomposés et forment un excès de bilirubine, provoquant ainsi des calculs pigmentés. Les patients présentant un surplus de calcium, comme dans le cas de l'hyperparathyroïdie, sont susceptibles de développer des calculs calciques. De même, les patients présentant un taux de cholestérol trop élevé sont sujets à la formation de calculs de cholestérol. L'occlusion de la voie biliaire commune, comme dans le cas de néoplasies (ex. : cholangiocarcinome) ou de sténoses (ex. : cholangite sclérosante) peut également entraîner une stase du flux biliaire et donc la formation de calculs biliaires[6][7][1].
Normalement, la bile est produite dans le foie et circule dans le canal biliaire pour être stockée dans la vésicule biliaire. Après avoir mangé certains aliments, en particulier provenant de repas copieux ou gras, la cholécystokinine stimule la vésicule biliaire pour qu'elle libère la bile par le canal cystique, et ensuite le long du canal biliaire jusqu'au duodénum. Ce processus facilite la digestion des aliments en augmentant les quantités d'enzymes digestives et de sels biliaires[1].
La vésicule biliaire peut non seulement stocker la bile, mais aussi la concentrer. La bile concentrée est sensible aux précipitations formant des calculs lorsque l'homéostasie est perturbée, ce qui peut survenir en raison de la stase biliaire, de la sursaturation du foie en cholestérol et en lipides, de la perturbation du processus de concentration et de la nucléation des cristaux de cholestérol[1].
Quelle que soit la cause de ce blocage, l'œdème de la paroi de la vésicule biliaire finira par provoquer une ischémie de la paroi, laquelle entrera en nécrose pour éventuellement se perforer si la paroi est trop mince. La vésicule biliaire gangréneuse possiblement infectée par des organismes aérobes, peut engendrer une cholécystite emphysémateuse aiguë. Finalement, toutes ces conditions peuvent rapidement mettre la vie des patients en danger et mener à un taux de mortalité élevé lorsqu'il y a rupture de la paroi[1].
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de la cholécystite aiguë sont[1] :
- être une femme
- la grossesse
- l'âgé de plus de 40 ans
- une perte de poids importante
- avoir des cholélithiases
- conditions qui favorisent la formation de calculs biliaires (ex. : drépanocytose, hyperparathyroïdie, hypercholestérolémie).
Pour la cholécystite acalculeuse, les facteurs de risque sont[5] :
- le sepsis
- une hospitalisation aux soins intensifs
- l'immunosuppression
- le diabète sucré
- l'alimentation parentérale exclusive
- la période post-partum
- la prise de corticostéroïdes.
Questionnaire
Voici les éléments à rechercher au questionnaire en cas de suspicion d'une cholécystite aiguë[1][5] :
- une douleur abdominale au quadrant supérieur droit et/ou épigastrique
- une douleur référée au milieu du dos ou à l'épaule
- une douleur persistante > 6h
- de la fièvre
- un ballonnement
- une augmentation des gaz intestinaux
- des nausées et des vomissements
- une intolérance alimentaire, en particulier les aliments gras et épicés (il peut y avoir un évènement alimentaire spécifique menant à la crise aiguë)
- des antécédents d'épisodes semblables.
Examen clinique
Voici quelques éléments que l'on peut trouver à l'examen physique[1] :
- à l'examen de l'abdomen
- le signe de Murphy (arrêt de l'inspiration lors de la palpation du rebord costal droit)
- une défense volontaire
- du ballonnement
- un empâtement au quadrant supérieur droit
- de la fièvre
- l'ictère est à rechercher (indice de complication de la cholécystite).
Examens paracliniques
Laboratoire
Les analyses sanguines suivantes sont utiles pour le diagnostic de la cholécystite aiguë[5].
- la FSC (une leucocytose peut être présente, mais elle est parfois normale)
- les électrolytes et la créatininémie (pour l'état d'hydratation)
- le bilan hépatique (la bilirubine directe doit être normale, mais une légère augmentation des enzymes hépatiques est possible)
- l'amylase ou la lipase pancréatique (permet d'exclure une pancréatite si les enzymes sont normales)
En vue de l'intervention chirurgicale, certains examens paracliniques pourraient être nécessaires selon l'âge et les comorbidités du patient (INR, TCA, radiographie pulmonaire, ECG). Ils sont habituellement réalisés après que le diagnostic de cholécystite aiguë est établi.
Imagerie
| Imagerie | Explications |
|---|---|
| Échographie abdominale |
|
| Tomodensitométrie abdominopelvienne avec contraste |
|
| Scintigraphie hépatobiliaire
(HIDA) |
|
| Résonnance magnétique cholangiopancréatographique
(MRCP) |
|
| Radiographie de l'abdomen |
|
-
Échographie : cholécystite avec cholélithiase enclavée dans le col
-
Tomodensitométrie démontrant une cholécystite (épaississement de la paroi, infiltration liquidienne)
-
HIDA scan démontrant une opacification de la vésicule biliaire ce qui exclus une cholécystite
Approche clinique
Lorsqu’un patient se présente pour une douleur à l’hypocondre droit et qu’une cholécystite aiguë est suspectée, il est important de rechercher des éléments clés au questionnaire. Des antécédents de colique biliaire et une douleur qui persiste pendant plusieurs heures mènent vers un diagnostic de cholécystite. Lors de l'examen physique, la présence du signe de Murphy nous renvoie aussi à ce diagnostic, car il s'agit d'un signe clinique spécifique à la cholécystite. La présence d’ictère indique une obstruction des voies biliaires due soit à une complication de la maladie, soit à un autre diagnostic des voies biliaires tel qu'une cholédocholithiase obstructive, une cholangite ou une pancréatite. De plus, le bilan hépatocellulaire doit être analysé puisqu'une hépatite pourrait également entraîner une hépatalgie.
Afin de confirmer la suspicion clinique, la technique d’imagerie privilégiée est l’échographie. Une scintigraphie hépatobiliaire est rarement effectuée de nos jours, mais si celle-ci est réalisée et démontre une opacification de la vésicule biliaire, le diagnostic de cholécystite sera exclu. Si le diagnostic est incertain ou la suspicion clinique faible, d’autres pathologies peuvent être écartées à l'aide d'une tomodensitométrie. Cela permettrait aussi d’identifier des complications associées à l’inflammation de la vésicule biliaire, tels une fistule, un abcès ou une perforation.
Des analyses sanguines sont aussi nécessaires pour évaluer les signes d’infection systémique, l’atteinte de certains organes, la sévérité de la cholécystite et pour préparer une éventuelle intervention chirurgicale.
Diagnostic
On utilise les critères diagnostiques de Tokyo[10] :
- des signes d'inflammation locale sont présents (ex. signe de Murphy, masse/sensibilité/douleur à l'hypocondre droit)
- des signes d'inflammation systémique sont présents (ex. fièvre, CRP augmentée, leucocytose)
- une image radiologique caractéristique.
En présence d'un élément du critère 1 et d'un élément du critère 2, il est alors question de cholécystite suspectée. Si les 3 critères sont réunis, il s'agit d'une cholécystite confirmée.
La sévérité de la cholécystite est déterminée par la classification de Tokyo[10].
| Grade | Critères | |
|---|---|---|
| Grade 1 | Légère |
|
| Grade 2 | Modérée | Associée avec une des conditions suivantes :
|
| Grade 3 | Sévère | Associée à l'insuffisance d'un ou plusieurs des organes ou systèmes suivants :
|
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë est[11][12][13][1] :
- l'appendicite
- la coliques biliaires
- la cholangite
- l'ischémie mésentérique
- la gastrite
- la pancréatite
- l'ulcère peptique gastroduodénal
- le syndrome du côlon irritable
- le syndrome coronarien aigu
- la pneumonie de la base droite
- le syndrome de Mirizzi
- la néoplasie de vésicule biliaire
- le cholangiocarcinome
- l'abcès sous-phrénique.
Traitement
Chirurgical
| Procédure | Explications |
|---|---|
| Cholécystectomie laparoscopique |
|
| Cholécystostomie |
|
Médical
À l'occasion, un traitement médical est préconisé[5].
- Le traitement médical est indiqué si la durée des symptômes est de > 72 h ou que le risque chirurgical est trop élevé.
- Le patient est gardé NPO, un soluté IV est administré pour les besoins d'entretien et des antibiotiques IV sont débutés dans le but de traiter la surinfection.
- Les antibiotiques IV sont données la majorité du temps, malgré que ce soit un processus inflammatoire (40-50 % de surinfection). Le rôle des antibiotiques est plus ou moins claire pour la cholécystite légère sans facteur de risque.
- Les antibiotiques sont clairement indiqués en cas de symptômes de sepsis (cholécystite modérée à sévère), d'ischémie, de gangrène, de diabète, d'immunodéficience ou pour les patients âgés.
- Les antibiotiques à large spectre sont recommandés.
- La couverture des entérobactéries est recommandée. La couverture de l’entérocoque n'est pas nécessaire. La couverture des anaérobes est recommandée en présence d’anastomoses entre les voies biliaires et le tube digestif.
- Plusieurs régimes antibiotiques peuvent être raisonnables.
- Cholécystite légère
- [Céfazoline, Céfoxitin, Ertapénème ou Céphalosporine] + Métronidazole
- Ciprofloxacine + Métronidazole (si suspicion d'atteinte anaérobes)
- Cholécystite sévère
- Cholécystite légère
- La durée du traitement est de 4 à 7 jours. Les antibiotiques IV peuvent être arrêtés lorsqu'il n'y a plus de fièvre, que les globules blancs sont normaux et que le patient est hémodynamiquement stable depuis > 48 h. Le relais per os est alors optionnel.
Suivi
Une fois la vésicule biliaire retirée, la plupart des patients peuvent recevoir leur congé le jour même lorsque ceux-ci sont opérés en électif[1]. Le patient est autorisé à sortir le lendemain s'il a subi une opération d'urgence et que la situation clinique était légère ou modérée.
La douleur est minime et peut être soulagée par des analgésiques en vente libre ou par des narcotiques faibles. Le patient peut se plaindre d'une douleur sévère à l'épaule due à la rétention de CO2 résultant d'une insufflation laparoscopique ; il convient alors de lui expliquer que cette douleur se dissipera au fur et à mesure que le patient bougera et que le gaz sera lentement absorbé, ce qui peut prendre jusqu'à trois jours.
Avant de quitter l'hôpital, le patient doit être informé d'une possibilité d'intolérance aux aliments gras pouvant provoquer des ballonnements ou de la diarrhée. Cela peut être temporaire ou, dans une certaine mesure, permanent, en raison de la diminution du taux d'émulsification des graisses par la perte de la bile stockée dans la vésicule biliaire. La plupart des patients verront la production de la bile par le foie augmenter et leurs symptômes s'améliorer avec le temps[1]. Le patient doit également être avisé qu'il doit consulter rapidement à nouveau s'il développe un ictère, de la fièvre ou une récidive de la douleur au quadrant supérieur droit.
Le suivi s'effectue de 3 à 4 semaines après l'opération[1]. Lors du suivi, il faut veiller à consulter le rapport de pathologie pour exclure un cancer de la vésicule biliaire.
Complications
Les complications de la cholécystite aiguë comprennent (à distinguer des complications opératoires)[1][5] :
- l'abcès intra-abdominal
- la perforation de la vésicule biliaire
- le syndrome de Mirizzi
- l'abcès hépatique
- la fistule bilio-digestive et l'iléus biliaire
- le sepsis
- la cholangite
- l'empyème
- la cholécystite emphysémateuse.
Évolution
Le patient opéré évolue habituellement bien et les complications chirurgicales sont peu fréquentes. La cholécystite ne peut pas récidiver avec une cholécystectomie. Si le patient est sous traitement médical uniquement, la résorption des symptômes est attendue dans les 48 à 72 h. Le patient pourra s'alimenter et la douleur devrait diminuer. Dans le cas contraire, il peut être nécessaire de faire drainer la vésicule biliaire par une cholécystostomie.
Prévention
Afin de réduire les risques de cholécystite, il faut agir sur les facteurs de risque modifiables de la formation de lithiases biliaires. La réduction de l'obésité et le maintien d'un poids santé sont des actions possibles. En cas de perte de poids, celle-ci doit se faire graduellement, soit 0,5 à 1 kg par semaine. Une alimentation faible en gras et riche en fibres permet aussi de réduire le risque de formation de lithiases[14].
Références
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/10/14 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/08/29 à partir de Acute Cholecystitis (StatPearls / Acute Cholecystitis (2020/05/30)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083809 (livre).
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