Chirurgie bariatrique

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Chirurgie bariatrique
Procédure

Procédure
Système Gastrointestinal
Informations
Terme anglais Briatric surgery
Autres noms Chirurgie de l'obésité
Wikidata ID Q357503
Spécialité chirurgie générale

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La chirurgie bariatrique comprend une variété d'interventions pratiquées dans le but de traiter l'obésité. Les principales procédures sont :

Indications

Telles les lignes directrices canadiennes[1], les indications d'une chirurgie bariatrique comprennent:

  1. Un IMC > 40 ou IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité:
  2. des tentatives infructueuses à perdre du poids de manière non chirurgicale
  3. une autorisation en termes de santé mentale
  4. aucune contre-indication médicale à la chirurgie.

Les lignes directrices canadiennes incluent aussi des critères pour les adolescents :

  1. IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité de l'adolescence et réfractaire au traitement médical et aux changements d'habitude de vie : apnée du sommeil (index d'apnée >15 épisodes), pseudotumor cerebri, NASH, diabète de type 2.
  2. IMC ≥ 40 avec de l'hypertension, une résistance à l'insuline ou intolérance au glucose, qualité de vie diminuée, diminution de l'autonomie (AVQ, AVD), apnée du sommeil avec index de 5 à 15

Des mises à jour récentes ont inclus des patients ayant un IMC de 30-35 avec un diabète de type 2 incontrôlable ou un syndrome métabolique comme indication pour une gastrectomie pariétale.

Contre-indications[2]

Absolues

Les contre-indications absolues comprennent :

D'un point de vue cognitif, le patient doit être apte à comprendre les risques et bénéfices de la chirurgie, et il doit avoir les capacités pour instaurer les changements d'habitude de vie requis pour la chirurgie. Le patient doit également être compliant avec sa médication.

Relatives

Les contre-indications relatives sont :

Évaluation

L'évaluation bariatrique est multidisciplinaire. La sélection des patients a été établie pour minimiser les complications chirurgicales et maximiser les bénéfices d'une ressource limitée. L'évaluation devra donc statuer sur la santé mentale, médicale et nutritionnelle, ainsi qu'optimiser les comorbidités pour diminuer les complications chirurgicales.

Évaluation psychologique[3]

Il est reconnu qu'il existe une association entre l'obésité et les problèmes de santé mentale[note 1]. On recommande une évaluation minimale pour établir la santé psychologique du patient. Ce que l'on recherche chez les candidats:

  • Une stabilité au niveau de la santé mentale et de la médication nécessaire pour stabiliser celle-ci (idéalement 6 mois précédant la chirurgie)[note 2].
  • L'absence de psychose active ou d'utilisation de drogue dure.
  • Un bon contrôle des stresseurs externes, considérant que le changement corporel et neurohormonal causé par une chirurgie bariatrique occasionne un stress important pour l'individu, et peut l'amener à décompenser au niveau psychiatrique. De plus, d'anciens troubles alimentaires peuvent ressurgir.
  • Dans la mesure qu'un transfert de dépendance est possible (ex. : vers l'alcool (7%), drogues, comportements sexuels dangereux), les mécanismes de défense doivent être gérés avant l'intervention.
  • L'absence d'un diagnostic de déficience intellectuelle afin de pouvoir bien comprendre les recommandations alimentaires, de favoriser les changements d'habitude de vie et de suivre tous les enseignements.
  • Chez un candidat ayant une histoire de multiples tentatives de suicide, on ne recommande pas la chirurgie[4][note 3].

Évaluation nutritionnelle

L'élément clef pour la réussite d'une chirurgie bariatrique est d'implanter les changements nutritionnels avant l'intervention[5], dans le but de:

  • Augmenter le succès de la perte de poids;
  • Diminuer les complications péri-opératoires;
  • Identifier les troubles alimentaires;
  • Favoriser un maintien à long terme des bonnes habitudes.

Contrôle glycémique

Comme dans toute procédure chirurgicale, la guérison est altérée par une HbA1c trop élevée. En pré-opératoire, les cibles visées[6] sont:

  • HbA1c ≤ 7%
  • Glucose à jeun et post-prandial ≤ 8 mmol/L

À défaut d'atteindre ces objectifs, le risque des complications[7] suivantes augmente:

  • Déhiscence;
  • Infections;
  • Perte de poids sous-optimale;
  • Moins bonne éradication du diabète de type 2 en post-opératoire.

Habitudes de vie

  • Cessation tabagique[8]: Minimum 2 mois avant l'intervention et doit se poursuivre au long terme.
    • But: Diminuer les complications tardives telles que les sténoses, la gastrite, l'ulcère, etc.;
    • Pour confirmer, on peut doser la nicotinémie urinaire ou la carboxyhémoglobine (selon les disponibilités du laboratoire local).
  • Alcool[9]: Ne doit pas être consommé sur une base régulière
    • Buts: Pauvre apport nutritionnel; éviter un transfert de dépendance en post-opératoire.
  • Activité physique[10]: Instaurer un changement avant la procédure
    • But: Consolider le changement de comportement à long terme; favoriser une meilleure convalescence.
  • Stabilité du poids: Une perte de poids pré-opératoire n'est pas nécessaire, mais démontre toutefois la motivation du patient.
    • L'équipe chirurgicale peut toutefois demander une diète liquide hypo-calorique forte en teneur protéique[note 4], afin de:
      • Faciliter la procédure laparascopique au niveau de l'abdomen;
      • Diminuer une stéatose hépatique avec hépatomégalie pour réduire les risques d'endommager le foie.
    • Une perte de poids de 5-10% permet tout de même d'améliorer les facteurs de risque cardiovasculaires[11] et de réduire les comorbidités tels:
    • Les patients qui perdent ≥ 5% de leur excès de poids en pré-opératoire voyait une perte de poids en un an plus marquée que les patients ayant perdu moins que 5% de leur excès de poids en pré-opératoire[14]. Cependant, la perte de poids à 4 ans n'est pas plus marquée chez ni l'un ni l'autre des deux groupes[15].

Investigation médicale

L'obésité apporte son lot de comorbidités. Celles-ci doivent être évaluées en pré-opératoire et ensuite être stabilisée pour minimiser les complications post-opératoires.

Évaluation digestive

Une endoscopie digestive haute n'est pas obligatoire. Elle est toutefois recommandée dans les situations suivantes :

  • dyspepsie réfractaire aux IPP
  • dysphagie
  • utilisation chronique d'anti-acides ou IPP
  • facteurs de risque familiaux de cancer de l'estomac ou de l'oesophage
  • douleur épigastrique.

L'endoscopie permettra d'évaluer la présence d'une hernie hiatale, d'une oesophagite, d'un oesophage de Barrett, d'une maladie peptique ou d'une néoplasie. Il est recommandé de faire le déspitage d'H. Pylori au moment de l'endoscopie. Le taux de positivité serait de 15 à 85%[16].

Dépistage néoplasique

Il est recommandé de dépister les patients selon leurs facteurs de risque et leur groupe d'âge[17]. Par exemple, le patient de 50 ans et plus devra avoir une recherche de sang dans les selles. La mammographie de dépistage de la femme de 50 ans et plus est également suggérée.

Évaluation cardiovasculaire

Un des devis principaux de la chirurgie bariatrique est l'amélioration de la santé cardio-vasculaire des patients obèses. Or, en pré-opératoire, celle-ci est difficilement à évaluer vu la possibilité d'une présence concomittante des conditions suivantes:

  • Limitation physique
  • Gonarthrose sévère
  • Dyspnée multifactorielle
  • Échographie techniquement difficile par l'épaisseur des tissus sous-cutanés
  • Scintigraphie myocardique limitée par le poids du patient lors de l'utilisation de l'appareil.

On recommande toutefois[18]:

  • ECG de base, mais celui-ci sera souvent anormal puisque l'obésité change la morphologie cardiaque. On pourrait donc remarquer:
    • Hypertrophie ventriculaire gauche;
    • Dysfonction diastolique, ou;
    • Dysfonction ventriculaire gauche.
  • Échographie cardiaque pourrait être tentée si on croit faire face à une:
    • Dysfonction cardiaque gauche;
    • Valvulopathie, ou;
    • Hypertension pulmonaire.
  • Une scintigraphie MUGA peut permettre d'évaluer la fonction cardiaque.

Néanmoins, les résultats de ces différents tests ne changeront que peu la conduite anesthésique. Le patient sera toutefois davantage suivi en post-opératoire pour déceler rapidement une complication cardiaque.

Apnée du sommeil

Tout patient doit avoir une évaluation en inhalothérapie pour éliminer un syndrome d'apnée du sommeil (SAS). Le cas échéant, celle-ci doit être traitée par CPAP et un rapport de compliance doit être fourni. Une bonne stabilisation de cette maladie est nécessaire pour diminuer les risques d'incidents respiratoires en post-opératoire et pour diminuer l'hypertension. Dans le cadre d'un dépistage universel de toute la clientèle bariatrique, la prévalence des conditions va comme suit[19] :

  • Syndrome d'apnée connu pré-opératoire : 15-20%
  • Syndrome d'apnée léger à sévère (IAH ≥ 5/h): 80-85%
  • SAS Modéré + sévère (IAH ≥15/h): 50 %
  • SAS Sévère (IAH >30/h): 25-30%

Les lignes directrices canadiennes et européennes de chirurgie bariatrique suggèrent un dépistage chez tous les candidats opératoires. En effet, le questionnaire (Stop-Bang) est peu sensible et spécifique. De plus, des études rétrospectives démontrent qu'on augmente la durée de séjour si le patient n'est pas traité et il y a un risque indépendant augmenté de fuites anastomotiques. Sommairement, voici les avantages du port du CPAP en péri-opératoire :

  • Augmentation de la qualité du sommeil;
  • Aide au contrôle de la tension artérielle;
  • Amélioration des contrôle de glycémie;
  • Diminution de désaturation en oxygène;
  • Diminution des arythmies;
  • Diminution de l'atélectasie.

Anatomie

Anatomie de l'estomac

Afin de comprendre les procédures de chirurgie bariatrique, il est important de comprendre l'anatomie de l'estomac, ses structures environnantes et le vaste apport sanguin provenant de l'artère mésentérique supérieure et du tronc coeliaque. L'estomac est divisé en cardia (juste distal à la jonction GE), le fundus (attenant au diaphragme gauche), le corps, l'antre et le pylore. La petite courbure se trouve sous les segments médiaux du foie et comprend l'incisura angularis qui peut être identifiée comme la jonction des axes vertical et horizontal de la petite courbure. La grande courbure est le long bord latéral gauche de l'estomac et supporte l'épiploon. Le bord gauche de l'œsophage intra-abdominal et le fundus se rencontrent à un angle aigu appelé «angle de His». Postérieurement à l'estomac se trouve l'arriète-cavité qui est un espace potentiel antérieur au pancréas et bordé par l'artère splénique, la rate, le rein gauche et le mésocôlon transverse.

Ligaments

  • Ligament gastro-hépatique: Petite courbure vers le bord médial du foie, contient les artères gastriques gauche et droite. Peut contenir une artère hépatique gauche récurrente
  • Ligament gastrophrénique : Relie le fundus vers l'hémidiaphragme gauche
  • Ligament gastrosplénique : Grande courbure de la rate et contient les vaisseaux gastriques courts
  • Ligament gastro-colique : Estomac inférieur au côlon transverse, considéré comme faisant partie du grand épiploon et contenant les vaisseaux gastro-épiploïques
Vascularisation de l'estomac (foie relevé pour fin de l'illustration), Dr Gray

Vascularisation

Le tronc coeliaque a trois branches : artères gastrique gauche, hépatique commune et splénique. L'artère gastrique gauche longe la petite courbure supérieure et s'anastomose avec l'artère gastrique droite. L'artère gastrique gauche est le principal apport sanguin à l'estomac après une gastrectomie verticale et elle dégage de nombreuses branches postérieures qui doivent rester ininterrompues pendant la dissection de la surface postérieure de l'estomac. L'artère hépatique commune donne l'artère gastroduodénale qui passe derrière la première partie du duodénum. L'artère gastrique droite est une branche de l'artère hépatique propre et rejoint l'artère gastrique gauche le long de la petite courbure. L'artère gastro-épiploïque droite se branche ensuite à partir de l'artère gastroduodénale et passe dans le ligament gastrocolique (épiploon) le long de la grande courbure pour rejoindre l'artère gastroépiploïque gauche qui est une branche de l'artère splénique courant le long de la plus grande courbure de latéral à médial. L'artère splénique dégage également 3 à 5 artères gastriques courtes circulant dans le ligament gastrosplénique vers le fundus gastrique.

Techniques

Dérivation biliopancréatique

Les procédures bariatriques peuvent être regroupées en trois mécanismes principaux : par malabsorption, par restriction ou par mécanisme mixte.[20]

Procédures de malabsorption

Les procédures malabsorptives diminuent l'efficacité de l'absorption des nutriments en réduisant la surface d'absorption au niveau de l'intestin. Les techniques utilisées vont soit contourner une partie de l'intestin et/ou limiter les sécrétions biliopancréatiques qui facilitent l'absorption. Certaines procédures réduisent également la taille de l'estomac.

Une perte de poids importante peut être observée dans les procédures malabsorptives, selon la surface d'absorption intestinale qui en résulte. Cependant, le bénéfice de la perte de poids vient accompagné de complications métaboliques significatives, telles que la malnutrition et multiples déficiences en micronutriments.

Les procédures de malabsorption comprennent les suivantes:

  • Dérivation biliopancréatique, prédécesseur du BPD-DS (qui rajoute une composante de switch duodénal). Une partie de l'estomac est réséquée, puis la partie distale de l'intestin grêle est reliée à la poche résiduelle de l'estomac, contournant ainsi le duodénum et le jéjunum. Cette procédure est aujourd'hui rarement utilisée pour les complications qu'elle engendre. Environ 2 % des patients vont avoir une malabsorption sévère et une carence nutritionnelle nécessitant une réplétion en vitamines et en minéraux, sans quoi il existe un risque d'anémie et d'ostéoporose. Beaucoup moins de chirurgiens pratiquent le BPD par rapport aux autres chirurgies de perte de poids, en partie à cause de la nécessité d'un suivi nutritionnel à long terme.
  • Pontage jéjuno-iléal, où tout sauf 30-45 cm (12-18 po) de l'intestin grêle était réséqué. Cette procédure, pratiquée pour soulager l'obésité morbide durant les années 1950 à 1970, n'est plus utilisée aujourd'hui.
  • Manchon endoluminal, c'est-à-dire l'insertion d'un tube flexible dans la partie supérieure de l'intestin grêle via la bouche et l'estomac. Le but est de bloquer l'absorption de certains aliments/calories. Il n'implique pas de coupure réelle et est donc conçu pour réduire les risques d'infection. Cependant, les résultats n'étaient pas concluants et l'appareil avait des problèmes de migration et de glissement. Une étude récemment réalisée aux Pays-Bas a révélé une diminution de 5,5 points d'IMC en 3 mois avec un manchon endoluminal.
    Gastroplastie verticale calibrée, bandée par agrafage
    Schéma d'un anneau gastrique ajustable.

Procédures restrictives

Les procédures restrictives visent à diminuer l'apport calorique, en réduisant la taille utile de l'estomac, et/ou à réduire la vitesse de vidange de l'estomac. Les bénéficiaires de ces procédures ressentiront donc une satiété plus précoce.[21]

Les procédures de restriction incluent les suivantes:

  • Gastroplastie verticale calibrée, bandée par agrafage, également appelée procédure de Mason ou agrafage de l'estomac. Une partie de l'estomac est agrafée de manière permanente pour créer une poche pré-estomac plus petite, qui sert de nouvel estomac.
  • Anneau gastrique ajustable, opération qui peut être réalisée par laparoscopie et qui est communément appelée bande abdominale. La restriction de l'estomac est créée à l'aide d'un anneau en silicone, ajustable en ajoutant ou en retirant une solution saline à travers un orifice en sous-cutané. La petite poche gastrique et la sortie étroite à l'anneau restreignent l'apport en nutriments, ce qui permet la perte de poids. Cette procédure n'est plus recommandée dans les lignes directrices canadiennes.
  • Gastrectomie pariétale (sleeve), ou manchon gastrique, est une intervention dans laquelle l'estomac est réduit à environ 15 % de sa taille d'origine par ablation, suivant la courbe majeure de l'estomac. Les bords ouverts sont ensuite attachés ensemble, réduisant de façon permanente la taille de l'estomac. L'intervention est réalisée en laparoscopie et n'est pas réversible.
  • Ballon intragastrique, qui consiste à placer un ballon dégonflé dans l'estomac, puis à le remplir pour réduire la quantité d'espace gastrique. Le ballon peut être laissé dans l'estomac pendant un maximum de 6 mois et entraîne une perte de poids moyenne de 5 à 9 IMC sur six mois. Le ballon intra-gastrique peut être utilisé avant une autre chirurgie bariatrique afin d'aider le patient à atteindre un poids adapté à la chirurgie. Il peut également être utilisé à plusieurs reprises si nécessaire.
Gastrectomie pariétale (sleeve)
  • Pliage de l'estomac, semblable à la gastrectomie pariétale, est une procédure où un manchon est créé en suturant plutôt qu'en enlevant le tissu de l'estomac, préservant ainsi les capacités naturelles à absorber des nutriments. La repliement gastrique réduit considérablement le volume de l'estomac, de sorte que le sentiment de satiété est atteint avec une plus petite quantité de nourriture. Cette technique élimine également les complications associées à l'anneau gastrique ajustable et à la gastrectomie en manchon, puisqu'il n'y a pas d'utilisation d'implants, de résection gastrique ou d'agrafes.

Procédures mixtes

Les procédures mixtes associent à la fois les principes de malabsorption et de restriction, modifiant les niveaux d'hormones intestinales responsables de la faim et de la satiété

Roux-en-Y gastric bypass.
  • Pontage gastrique Y-de-roux, où l'on crée une poche gastrique de 30 mL au niveau de l'estomac proximal. Le petit intestin est réséqué à environ 45 cm sous le pylore, puis configuré en forme de Y, anastomosant la poche gastrique à la dérivation biliopancréatique. Après la chirurgie, l'estomac sera plus petit et il y aura une augmentation des hormones de satiété de base. Les mécanismes hormonaux complets contrôlant la faim et expliquant la satiété précoce sont encore incompris, mais il s'agit tout de même d'une des chirurgies bariatriques les plus pratiquées.
    Précédemment considérée comme une procédure irréversible, il existe des cas où la procédure de pontage gastrique peut être partiellement inversée.
  • Dérivation biliopancréatique avec switch duodénal, une partie de l'estomac est réséquée le long de sa plus grande courbure, similaire à la gastrectomie pariétale. Cette réduction de volume fournit le volet de restriction de l'apport alimentaire de cette opération. L'estomac est ensuite déconnecté du duodénum et relié à la partie distale de l'intestin grêle. Le duodénum et la partie supérieure de l'intestin grêle sont ensuite anastomosés en Y, préservant la dérivation biliopancréatique. Comme dans la procédure de Y-de-roux, il est existe un principe métabolique de satiété précoce au niveau des hormones intestinales. Ce type de résection irréversible.
  • Stimulation gastrique implantable, où un dispositif similaire à un stimulateur cardiaque est implanté par un chirurgien. Lors de l'alimentation, des stimulations électriques au niveau du système nerveux entérique de l'estomac favoriseraient une sensation de satiété chez l'opéré. Cette procédure est à l'étude aux États-Unis, mais les premières preuves suggèrent qu'elle est moins efficace que d'autres formes de chirurgie bariatrique.[22]

Complications

La chirurgie bariatrique chez l'adulte est associée à des risques et complications relativement importants par rapport aux autres traitements de l'obésité. Au cours d'une étude de 10 ans, 8,94 % des patients ayant subi une sleeve gastrectomie ont nécessité une forme de réopération dans les 5 ans contre 12,27% des patients ayant bénéficié d'un bypass gastrique de Roux-en-Y. Les deux effets étaient inférieurs à ceux rapportés avec l'anneau gastrique ajustable.

Comme le taux de complications semble être réduit lorsque la procédure est effectuée par un chirurgien expérimenté, les directives recommandent que la chirurgie soit effectuée dans des unités dédiées ou expérimentées. Il a été observé que le taux de fuites était plus élevé dans les centres à faible volume alors que les centres à volume élevé affichaient un taux de fuite moindre. Les taux de fuite ont désormais globalement diminué pour atteindre une moyenne de 1 à 5 %.

Après un pontage gastrique de Y-de-Roux, des maladies osseuses métaboliques se manifestant par une ostéopénie et une hyperparathyroïdie secondaire ont été rapportées en raison d'une absorption réduite du calcium. Comme la concentration la plus élevée de transporteurs de calcium se trouve dans le duodénum, segment qui ne sera pas traversé par les aliments suivant une procédure de pontage, les niveaux de calcium dans le sang peuvent diminuer, provoquant une hyperparathyroïdie secondaire, une augmentation du renouvellement osseux et une diminution de la masse osseuse. Un risque accru de fracture a également été lié à la chirurgie bariatrique.[23][24]

Une perte de poids rapide après une chirurgie de l'obésité peut également augmenter la lithogénicité de la bile, contribuant au développement de calculs biliaires.

Les effets indésirables sur les reins ont été étudiés. L'hyperoxalurie peut potentiellement conduire à une néphropathie à l'acide oxalique et à une insuffisance rénale irréversible. Il s'agit de l'anomalie la plus importante observée dans les études de chimie de l'urine. Dans certains pontages gastriques, une rhabdomyolyse a été observée, entraînant des lésions rénales aiguës et une altération de la gestion rénale de l'acide et de la base.

Les troubles nutritionnels dus à des carences en micronutriments comme le fer, la vitamine B12, les vitamines liposolubles, la thiamine et le folate sont particulièrement fréquents après des procédures bariatriques malabsorptives. Des hypoglycémies hyperinsulinémiques causant des convulsions ont été rapportées. Une sécrétion inappropriée d'insuline secondaire à une hyperplasie des cellules des îlots pourrait expliquer ce syndrome.

Les comportements d'autoagressivité et de suicide semblent augmenter chez les patients avec des troubles de santé mentale à la suite de leur chirurgie bariatrique. Des problèmes d'alcool ont également été signalés comme étant plus fréquents chez les patients ayant subi un pontage gastrique.

L'embolie pulmonaire est une autre complication indésirable fréquente de la chirurgie bariatrique. L'embolie pulmonaire survient à la suite d'une thrombose veineuse profonde, dans laquelle des caillots sanguins se forment dans les veines profondes des extrémités, généralement les jambes. S'il n'est pas traité, le caillot peut se déplacer vers le cœur, puis vers les poumons. Cet effet indésirable est simplement prévenu par des anticoagulants, tels l'héparine et l'HBPM.

Bénéfices

Les chirurgies bariatriques demeurent une des options les plus durables en termes de perte de poids chez les patients obèses classes 2 et 3. La performance des procédures s'améliore considérablement au cours des 10 dernières années. Le American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) estime que, juste en 2017, 228 000 personnes aux États-Unis ont subi une chirurgie visant à perdre du poids. Mondialement, on estime que 580 000 personnes subissent une procédure bariatrique chaque année.

La chirurgie bariatrique permet également d'améliorer ou de guérir certaines comorbidités liées à l'obésité, telles que le diabète de type 2.

Perte de poids

Chez l'adulte

Il existe désormais des preuves qui soutiennent que les chirurgies bariatriques apportent de meilleurs résultats en termes de perte de poids comparativement aux interventions non chirurgicales, et ce, quelle que ce soit la procédure subie.

L'avantage de la chirurgie bariatrique comparativement aux méthodes non chirurgicales a été le mieux démontré par une étude du Swedish Obese Subjects (SOS) (n = 4047; body mass index [BMI] >34 kg/m2). À 20 ans, la perte de poids totale en moyenne est :

  • 26%, pour le pontage gastrique Y-de-Roux;
  • 18%, pour la gastrectomie pariétale;
  • 13%, pour l'anneau gastrique ajustable;
  • 1%, pour les interventions non chirurgicales.

Classiquement en chirurgie, la perte de poids du patient est calculée selon la masse en excès. Désormais, le calcul de perte de poids se base sur la masse totale, puisque la définition du poids idéal s'avère inconstante et controversée.

Effets métaboliques

Par la perte de poids, le syndrome métabolique est amélioré dans ses trois composantes, soit l'hyperglycémie/diabète de type 2, l'hypertension artérielle et la dyslipidémie. Du fait même, le risque de maladie cardiovasculaire est également diminué.

Diabète de type 2

Environ 85% des patients avec un diabète de type 2 sont obèses ou ont un excès de poids selon leur indice de masse corporelle (IMC). Dans la mesure d'un échec thérapeutique, lié aux habitudes de vie et aux médicaments, la chirurgie bariatrique permet d'atteindre une rémission du diabète à long terme chez 23-60% des patients, selon la sévérité et la durée de leur diabète.

Il existe également un effet glucorégulatoire via des mécanismes neuroendocrines. L'amélioration des contrôles glycémiques est souvent mise en évidence quelques jours à quelques semaines suivant la chirurgie, reflétant probablement un changement au niveau de la physiologie gastrointestinale.

On observe également une diminution dans l'incidence des complications micro et macrovasculaires liées au diabète.

Hypertension artérielle

La corrélation entre l'obésité et le développement de l'hypertension artérielle est bien documentée: 64% des patients obèses ayant subi une chirurgie bariatrique sont hypertendus. La perte de poids, qu'elle soit chirurgicale ou liée aux habitudes de vie, améliore l'hypertension liée à l'obésité. Selon une étude GATEWAY, plusieurs patients ayant subi une chirurgie bariatrique ont atteint une rémission de leur hypertension artérielle, alors que d'autres ont vu une diminution de la variabilité de leur tension artérielle, et une prévalence réduite d'une résistance hypertensive.

Dyslipidémie

64% des adultes obèses ayant subi une chirurgie bariatrique ont un débalancement au niveau de leur profil lipidique. En post-opératoire, une étude du LABS démontre que la prévalence d'une dyslipidémie demeure basse 7 ans après un pontage gastrique Y-de-roux.

Apnée du sommeil

L'obésité étant un facteur de risque important du syndrome d'apnée et d'hypopnée du sommeil (SAHS), la perte de poids par chirurgie bariatrique réduit le nombre d'épisodes d'apnées et d'hypopnées par heure de sommeil, et ce, plus efficacement que chez les individus ayant perdu du poids par changement des habitudes de vie.

Espérance de vie

Dans une étude du Swedish Obese Subjects (SOS), il a été démontré que la chirurgie bariatrique était liée à une espérance de vie plus longue de 3 ans par rapport aux patients obèses témoins non opérés, mais 5,5 ans moins longue comparativement à la population générale. Moins de patients opérés décèdent d'un événement cardiovasculaire[25]

Fertilité et grossesse

Les preuves n'ont pas été conclusives à déterminer si la chirurgie bariatrique avait un effet sur l'efficacité des traitements sur l'infertilité chez les hommes et les femmes.[26]

En ce qui concerne les grossesses, la chirurgie bariatrique réduit le risque de diabète gestationnel et troubles hypertensifs de la grossesse chez la personne enceinte, mais une augmentation du risque de naissance prématurée a été observée.[27]

Psychiatrique et psychologique

Les patients obèses rencontrés en clinique de chirurgie bariatrique présentent un taux de dépression à 19%, et de trouble d'hyperphagie (binge) à 17%, des pourcentages plus élevés que ceux retrouvés parmi la population générale.

Certaines études ont suggéré que la santé mentale peut s'améliorer après une chirurgie bariatrique, soit par une modification des habitudes de vie chez l'opéré.[28] Cependant, une augmentation d'une recherche en services en santé mentale post-opératoire a été observée chez les patients qui avaient des maladies psychiatriques préalablement à la chirurgie, ou chez ceux qui développaient des complications chirurgicales qui nécessitaient des procédures supplémentaires.

Dépression

La chirurgie bariatrique a été associée avec une amélioration des troubles de dépression. Une revue systématique de 27 études incluant 50 000 patients a démontré que la prévalence et la sévérité des dépressions chez les individus ont diminuées, respectivement, de 8 à 74% (dans 7 études) et de 40 à 70% (dans 6 études) après la chirurgie.

Troubles alimentaires

Certaines études suggèrent que la prévalence et la sévérité des troubles alimentaires diminuent après une chirurgie bariatrique, avec une prévalence diminuée en termes de grignotage (picking/nibbling). Cependant, une autre étude a observé une réduction initiale des troubles d'hyperphagie (binge) à 2 ans (de 6,1% en pré-opératoire à 1,3%), mais une recrudescence (de 3,1%) à 3 ans post-chirurgie.

Le trouble d'hyperphagie en post-opératoire est associé à une perte de poids sous-optimale.

Suivi

Le suivi du patient bariatrique est la pierre angulaire du succès à long terme. Les lignes directrices canadiennes suggèrent :

Alimentation post-opératoire

Il existe différents protocoles alimentaires post-opératoires, mais essentiellement nous retenons d'abord une alimentation liquide, puis molle et finalement solide après environ 2 semaines si les premières étapes sont bien tolérées. Il est recommandé de manger 3 à 5 petits repas par jour en débutant toujours avec les sources de protéines. Les recommandations d'apport en protéines sont de 1.2 à 1.5 g/kg/jr. Il faut manger lentement et bien mastiquer. Il n'est pas recommandé de boire et de manger simultanément ; on évite les liquides dans les 30 minutes suivant le repas. De plus, une bonne hydratation est très importante. Les boissons gazeuses sont fortement déconseillées autant pour leur piètre aspect nutritionnel que pour l'inconfort causé par le gaz carbonique. La suralimentation doit être éviter, car le dépassement de la capacité de l'estomac provoque des nausées et des vomissements.

Changement des habitudes de vie

  • Alcool : Il n'est pas recommandé de consommer de l'alcool puisqu'il s'agit d'un ulcérogène et d'une source de calories vides. L'effet peut être plus rapide car la vidange gastrique est accélérée. Malheureusement, 7% des patients opérés développeront une dépendance à l'alcool.
  • Activité physique : Il est recommandé de faire 150 - 300 minutes d'activité physique par semaine. Ceci permet de stabiliser la perte de poids, d'augmenter la masse maigre et d'améliorer la santé mentale.
  • Tabagisme : L'abstinence tabagique est fortement recommandée car le tabac est ulcérogène.
  • Marijuana : La modération est recommandée. Il y a très peu d'études sur le sujet, mais la marijuana est orexigène (stimulant à l'appétit) et contrevient donc aux vertus de la chirurgie bariatrique

Fertilité

Les femmes opérées en-deçà d'un an de la procédure bariatrique avaient un taux de perte foetale plus élevée contrairement à celles qui étaient opérées il y a plus d'un an (35.5% vs 16.3%). La grossesse est recommandée après 18 mois post-opératoires. Une contraception doit être proposée pendant la période charnière.

Vitamines et minéraux

Voici les prises vitaminiques suggérées après la procédure selon les lignes directrices de l'ASMBS 2020 :

  • B1 : minimum 12 mg/jr ; préférablement 50 mg/jr via une multivitamine ou complexe B
  • B12 : 350-500 mcg PO/jr ou 1000 mcg IM/mois
  • Acide folique : 400-800 mcg PO/jr via une multivitamine (si en âge de procréer : 800-1000 mcg PO/jr)
  • Fer élémentaire : minimum 45-60 mg/jr
  • Vitamine E : 15 mg/jr
  • Citrate de calcium : 1200-1500 mg/jr
  • Vitamine D3 : 3000 UI/jr et titrer pour avoir des niveaux sériques > 75 nmol/L
  • Vitamine A : 5000-10000 UI/jr
  • Vitamine K : 90 - 120 μg/jr
  • Zinc : 100% RDA (8-11 mg/jr)
  • Cuivre : 100% RDA (1 mg /jr)

Ainsi, à moins d'un déficit documenté en pré-opératoire, une multi-vitamine extra-forte 1 ou 2 comprimés par jour de même qu'un supplément de fer et/ou de vitamine D couvrent les besoins du patient opéré. L'observance diminue avec le temps et des rappels doivent souvent être faits. De plus, les suppléments peuvent occasionner une constipation, effet secondaire de certaines chirurgies bariatriques également, dont la gastrectomie pariétale.

Pour plus de détails selon la procédure et les comorbidités du patient, vous pouvez consulter les lignes directrices canadiennes : http://obesitycanada.ca/wp-content/uploads/2020/08/14-Table-1-with-links-1.pdf.

Évaluation et analyses de laboratoires

Voici l'évaluation clinique et les analyses de laboratoire recommandées selon les comorbidités associées à l'obésité :

  • Tension artérielle: Prise de routine à chaque rendez-vous postopératoire, avec révision des médicaments antihypertensifs au besoin.
  • Diabète: Suivi du HbA1c à chaque 3 mois et ajustement au besoin des hypoglycémiants oraux et/ou de l'insuline à chaque visite postopératoire.
  • Carences nutritionnelles: Dosage du calcium sérique, fer, vitamine B12, vitamine D, folate et thiamine à chaque 6 mois durant les 2 premières années post-opératoire, puis annuellement.
  • Hyperlipidémie: Dosage du bilan lipidique et du cholestérol avec ajustement des médicaments au besoin.
  • Apnée du sommeil: Évaluation du sommeil 6 à 12 mois après la chirurgie pour les patients ayant recours à la ventilation en pression positive continue (CPAP).

Procédures ultérieures

Après une perte de poids suivant sa chirurgie bariatrique, l'individu se retrouve généralement avec un excès de peau. Celles-ci peuvent être traitées en chirurgie plastique, procédures appelées remodelage du corps, durant lesquelles les lambeaux cutanés sont enlevés. Les zones ciblées comprennent les bras, les fesses et les cuisses, l'abdomen et les seins.[29] Ces procédures sont effectuées lentement, étape par étape, et prennent souvent jusqu'à trois ans.[30]

Notes

  1. Par exemple, 25 à 60% des patients bipolaires sont obèses et les schizophrènes le sont dans une proportion de 30-70%. Quant aux troubles de l'humeur, 20 à 50% des patients sont obèses. Il y a aussi des liens entre le TDAH, l'hyperphagie boulimique et le PTSD.
  2. Certaines médications psychiatriques favorisent le gain de poids. Il serait donc idéal de les changer plusieurs mois avant la procédure afin d'en optimiser le résultat.
  3. Le risque de récidive en ce sens augmente significativement après une procédure bariatrique.
  4. Les diètes fortes en teneur protéique produisent des pertes de poids rapides, apportent une satiété adéquate, réduisent la perte de masse musculaire, et limitent le ralentissement du métabolisme basal au repos.

Références

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  2. Jeffrey I. Mechanick, Adrienne Youdim, Daniel B. Jones et W. Timothy Garvey, « Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery », Obesity (Silver Spring, Md.), vol. 21 Suppl 1,‎ , S1–27 (ISSN 1930-739X, PMID 23529939, Central PMCID 4142593, DOI 10.1002/oby.20461, lire en ligne)
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  5. Jeffrey I. Mechanick, Adrienne Youdim, Daniel B. Jones et W. Timothy Garvey, « Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery », Surgery for Obesity and Related Diseases: Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery, vol. 9, no 2,‎ , p. 159–191 (ISSN 1878-7533, PMID 23537696, DOI 10.1016/j.soard.2012.12.010, lire en ligne)
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  30. « Body contouring following massive weight loss resulting from bariatric surgery », Advances in Psychosomatic Medicine, vol. 27,‎ , p. 61–72 (ISBN 3-8055-8028-2, PMID 16418543, DOI 10.1159/000090964)
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