Chirurgie bariatrique

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Chirurgie bariatrique
Procédure
Procédure
Système Gastrointestinal
Informations
Terme anglais Briatric surgery
Wikidata ID Q357503
Spécialité chirurgie générale

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La chirurgie bariatrique comprend une variété d'interventions pratiquées dans le but de traiter l'obésité. Les principales procédures sont :

Indications

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Les indications d'une chirurgie bariatrique comprennent:

  1. Un IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité:
    • Hypertension artérielle
    • Dyslipidémie
    • Diabète de type 2
    • Reflux gastro-oesophagien sévère
    • Apnée du sommeil
    • Maladie cardiaque athérosclérotique
    • Insuffisance veineuse sévère
    • Cirrhose hépatique non-alcoolique (NASH)
    • Incontinence urinaire
    • Pseudotumor cerebri
    • Problèmes musculosquelettiques invalidants
  2. Des tentatives infructueuses à perdre du poids de manière non chirurgicale
  3. Une autorisation en termes de santé mentale
  4. Aucune contre-indication médicale à la chirurgie

Les lignes directrices canadiennes inclues aussi des critères pour les adolescents :

  1. IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité de l'adolescence et réfractaire au traitement médical et aux changements d'habitude de vie : apnée du sommeil (index d'apnée >15 épisodes), pseudotumor cerebri, NASH, diabète de type 2.
  2. IMC ≥ 40 avec de l'hypertension, une résistance à l'insuline ou intolérance au glucose, qualité de vie diminuée, diminution de l'autonomie (AVQ, AVD), apnée du sommeil avec index de 5 à 15

Des mises à jour récentes ont inclus des patients ayant un IMC de 30-35 avec un diabète de type 2 incontrôlable ou un syndrome métabolique comme indication pour une gastrectomie pariétale.

Contre-indications

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Absolues

Les contre-indications absolues comprennent :

  • L'incapacité à tolérer une anesthésie générale
  • Une coagulopathie incontrôlable
  • Une néoplasie active
  • Une cirrhose Child-C
  • Un âge <18 ans ou >65 ans (relatif selon l'état de santé global du patient)
  • Une maladie psychiatrique sévère ou instable
  • Une dépendance au tabac, aux drogues ou à l'alcool
  • Une boulimie ou une hyperphagie boulimique non traitée.

D'un point de vue cognitif, le patient doit être apte à comprendre les risques et bénéfices de la chirurgie, et il doit avoir les capacités pour instaurer les changements d'habitude de vie requis pour la chirurgie. Le patient doit également être compliant avec sa médication.

Relatives

Les contre-indications relatives sont :

  • la maladie céliaque
  • les allergies multiples
  • le syndrome de Prader-Willi
  • une maladie de Crohn duodénale
  • la narcodépendance.

Anatomie

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Évaluation

L'évaluation bariatrique est multidisciplinaire. La sélection des patients a été établie pour minimiser les complications chirurgicales et maximiser les bénéfices d'une ressource limitée. L'évaluation devra donc statuer sur la santé mentale, médicale et nutritionnelle, ainsi qu'optimiser les comorbidités pour diminuer les complications chirurgicales.

Évaluation psychologique

Il est reconnu qu'il existe une association entre l'obésité et les problèmes de santé mentale. Par exemple, 25 à 60% des patients bipolaires sont obèses et les schizophrènes le sont dans une proportion de 30-70%. Quant aux troubles de l'humeur, 20 à 50% des patients sont obèses. Il y a aussi des liens entre le TDAH, l'hyperphagie boulimique et le PTSD. De plus, certaines médications psychiatriques favorisent le gain de poids. Il serait donc idéal de les changer plusieurs mois avant la procédure afin d'en optimiser le résultat.

On recommande une évaluation minimale pour établir la santé psychologique du patient. En effet, on recherche des candidats avec une stabilité au niveau de la santé mentale et de la médication nécessaire à stabiliser celle-ci (idéalement 6 mois précédant la chirurgie). Il ne doit pas y avoir de psychose active ou d'utilisation de drogue dure. Les stresseurs externes doivent également être le plus contrôlés. En effet, le changement corporel et neurohormonal causé par une chirurgie bariatrique occasionne un stress important pour l'individu, et peut l'amener à décompenser au niveau psychiatrique. De plus, d'anciens troubles alimentaires peuvent ressurgir. Il peut y avoir aussi un transfert de dépendance (ex. : vers l'alcool (7%), drogues, comportements sexuels dangereux) et donc les mécanismes de défense doivent être gérés avant l'intervention. Le patient ne doit pas avoir de diagnostic de déficience intellectuelle afin de pouvoir bien comprendre les recommandations alimentaires, de favoriser les changements d'habitude de vie et de suivre tous les enseignements. On ne recommande pas la chirurgie chez le patient avec une histoire de multiples tentatives de suicide ; le risque de récidive en ce sens augmente significativement après une procédure bariatrique.

Évaluation nutritionnelle

L'élément clef pour la réussite d'une chirurgie bariatrique est d'implanter les changements nutritionnels avant l'intervention. Ceci augmente le succès de la perte de poids, diminue les complications péri-opératoires, identifie les troubles alimentaires et favorise un maintien à long terme des bonnes habitudes.

Contrôle glycémique

Comme dans toute procédure chirurgicale, la guérison est altérée par une HbA1c trop élevée. Ceci augmente le risque de complications tels que la déhiscence et l'infection. Ainsi, le patient doit avoir une hémoglobine glyquée inférieure à 7%, un glucose à jeun normal et post-prandial <8. Des glycémies élevées en pré-opératoire seraient associées à davantage de complications, une perte de poids sous-optimale et une moins bonne éradication du diabète de type 2 en post-opératoire.

Habitudes de vie

Le patient doit cesser de fumer au minimum 2 mois avant l'intervention et la cessation doit se poursuivre au long terme pour diminuer les complications tardives (sténoses, gastrite, ulcère). On peut confirmer la cessation en dosant une nicotinémie urinaire ou en dosant une carboxyhémoglobine selon les disponibilités du laboratoire local.

Le patient ne doit pas consommer d'alcool sur une base régulière vu son pauvre apport nutritionnel, mais également pour éviter un transfert de dépendance en post-opératoire.

Le patient doit idéalement initier un programme d'activité physique. Instaurer un changement avant la procédure consolide le changement de comportement à long terme et favorisera une meilleure convalescence.

La stabilité du poids pendant tout le processus d'évaluation est recherchée. Une perte de poids pré-opératoire n'est pas nécessaire, mais démontre toutefois la motivation du patient. L'équipe chirurgicale peut toutefois demander une diète liquide hypo-calorique forte en teneur protéique pour diminuer le poids, notamment au niveau de l'abdomen, afin de faciliter la procédure laparascopique. La diminution de la stéatose hépatique avec hépatomégalie facilite le geste chirurgical et diminue les risques d'endommager le foie.

Une perte de poids de 5-10% permet d'améliorer les facteurs de risque cardiovasculaires et de réduire les comorbidités tels l'hypertension, la dyslipidémie, le diabète de type 2, l'obésité viscérale, la stéatose hépatique et l'hépatomégalie. Les diètes fortes en teneur protéique produisent des pertes de poids rapides, apportent une satiété adéquate, réduisent la perte de masse musculaire, et limitent le ralentissement du métabolisme basal au repos. Les patients qui perdent ≥ 5% de leur excès de poids en pré-opératoire voyait une perte de poids en un an plus marquée que les patients ayant perdu moins que 5% de leur excès de poids en pré-opératoire. Cependant, selon des études à plus long terme, la perte de poids à 4 ans n'est pas plus marquée chez ni l'un ni l'autre des deux groupes.

Investigation médicale

L'obésité apporte son lot de comorbidités. Celles-ci doivent être évaluées en pré-opératoire et ensuite être stabilisée pour minimiser les complications post-opératoires.

Évaluation digestive

Une endoscopie digestive haute n'est pas obligatoire. Elle est toutefois recommandée dans les situations suivantes :

  • dyspepsie réfractaire aux IPP
  • dysphagie
  • utilisation chronique d'anti-acides ou IPP
  • facteurs de risque familiaux de cancer de l'estomac ou de l'oesophage
  • douleur épigastrique.

L'endoscopie permettra d'évaluer la présence d'une hernie hiatale, d'une oesophagite, d'un oesophage de Barrett, d'une maladie peptique ou d'une néoplasie. Il est recommandé de faire le déspitage d'H. Pylori au moment de l'endoscopie. Le taux de positivité serait de 15 à 85%.

Dépistage néoplasique

Il est recommandé de dépister les patients selon leurs facteurs de risque et leur groupe d'âge. Par exemple, le patient de 50 ans et plus devra avoir une recherche de sang dans les selles. La mammographie de dépistage de la femme de 50 ans et plus est également suggérée.

Évaluation cardiovasculaire

Un des devis principaux de la chirurgie bariatrique est l'amélioration de la santé cardio-vasculaire des patients obèses. Or, en pré-opératoire, celle-ci est difficilement évaluable vu la limitation physique, la gonarthrose sévère, la dyspnée multifactorielle, l'échographie techniquement difficile par l'épaisseur des tissus sous-cutanés, la scintigraphie myocardique dont l'utilisation de l'appareil est limitée par le poids du patient.

On recommande toutefois un ECG de base, mais celui-ci sera souvent anormal puisque l'obésité change la morphologie cardiaque (hypertrophie ventriculaire gauche, dysfonction diastolique, dysfonction ventriculaire gauche). Une échographie cardiaque pourrait être tentée si on croit faire face à une dysfonction cardiaque gauche, une valvulopathie ou de l'hypertension pulmonaire. Une scintigraphie MUGA peut permettre d'évaluer la fonction cardiaque. Néanmoins, les résultats de ces différents tests ne changeront que peu la conduite anesthésique. Le patient sera toutefois davantage suivi en post-opératoire pour déceler rapidement une complication cardiaque.

Apnée du sommeil

Tout patient doit avoir une évaluation en inhalothérapie pour éliminer une apnée du sommeil. Le cas échéant, celle-ci doit être traitée par CPAP et un rapport de compliance doit être fourni. Une bonne stabilisation de cette maladie est nécessaire pour diminuer les risques d'incidents respiratoires en post-opératoire et diminuer l'hypertension. Dans le cadre d'un dépistage universel de toute la clientèle bariatrique, voici ce que nous trouverions :

  • Syndrome d'apnée connu pré-opératoire : 15-20%
  • Syndrome d'apnée léger à sévère (IAH ≥ 5/h): 80-85%
  • SAS Modéré + sévère (IAH ≥15/h): 50 %
  • SAS Sévère (IAH >30/h): 25-30%

Les lignes directrices canadiennes et européennes de chirurgie bariatrique suggèrent un dépistage chez tous les candidats opératoires. En effet, le questionnaire (Stop-Bang) est peu sensible et spécifique. De plus, des études rétrospectives démontrent qu'on augmente la durée de séjour si le patient n'est pas traité et il y a un risque indépendant augmenté de fuites anastomotiques. Sommairement, voici les avantages du port du CPAP en péri-opératoire :

  • diminution de désaturation en oxygène
  • aide au contrôle de la tension artérielle
  • amélioration des contrôle de glycémies
  • diminution des arythmies
  • augmentation de la qualité du sommeil
  • diminution de l'atélectasie
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Préparation

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Technique

Fichier:Biliopancreatic diversion .png
Schéma d'une dérivation biliopancréatique.

Les procédures bariatriques peuvent être regroupées en trois mécanismes principaux : par malabsorption, par restriction ou par mécanisme mixte.[1]

Une étude de cohorte d'observation rétrospective entre 2005 et 2015 a exploré les procédures bariatriques pour efficacité comparative, et a constaté que différentes procédures peuvent aider les patients à perdre plus de poids, tandis que d'autres ont augmenté les risques d'événements indésirables.[2] La norme de soins aux États-Unis et dans la plupart des pays industrialisés en 2009 est de limiter les chirurgies ouvertes. Les tendances futures tentent d'obtenir des résultats similaires ou meilleurs via des chirurgies endoscopiques.

Procédures de malabsorption

Les procédures malabsorptives diminuent l'efficacité de l'absorption des nutriments en réduisant la surface d'absorption au niveau de l'intestin. Les techniques utilisées vont soit contourner une partie de l'intestin et/ou limiter les sécrétions biliopancréatiques qui facilitent l'absorption. Certaines procédures réduisent également la taille de l'estomac.

Une perte de poids importante peut être observée dans les procédures malabsorptives, selon la surface d'absorption intestinale qui en résulte. Cependant, le bénéfice de la perte de poids vient accompagné de complications métaboliques significatives, telles que la malnutrition et multiples déficiences en micronutriments.

Les procédures de malabsorption comprennent les suivantes:

  • Dérivation biliopancréatique, prédécesseur du BPD-DS (qui rajoute une composante de switch duodénal). Une partie de l'estomac est réséquée, puis la partie distale de l'intestin grêle est reliée à la poche résiduelle de l'estomac, contournant ainsi le duodénum et le jéjunum. Cette procédure est aujourd'hui rarement utilisée pour les complications qu'elle engendre. Environ 2 % des patients vont avoir une malabsorption sévère et une carence nutritionnelle nécessitant une réplétion en vitamines et en minéraux, sans quoi il existe un risque d'anémie et d'ostéoporose. Beaucoup moins de chirurgiens pratiquent le BPD par rapport aux autres chirurgies de perte de poids, en partie à cause de la nécessité d'un suivi nutritionnel à long terme.
  • Pontage jéjuno-iléal, où tout sauf 30-45 cm (12-18 po) de l'intestin grêle était réséqué. Cette procédure, pratiquée pour soulager l'obésité morbide durant les années 1950 à 1970, n'est plus utilisée aujourd'hui.
  • Manchon endoluminal, c'est-à-dire l'insertion d'un tube flexible dans la partie supérieure de l'intestin grêle via la bouche et l'estomac. Le but est de bloquer l'absorption de certains aliments/calories. Il n'implique pas de coupure réelle et est donc conçu pour réduire les risques d'infection. Cependant, les résultats n'étaient pas concluants et l'appareil avait des problèmes de migration et de glissement. Une étude récemment réalisée aux Pays-Bas a révélé une diminution de 5,5 points d'IMC en 3 mois avec un manchon endoluminal.
    Gastroplastie verticale calibrée, bandée par agrafage
    Schéma d'un anneau gastrique ajustable.

Procédures restrictives

Les procédures restrictives visent à diminuer l'apport calorique, en réduisant la taille utile de l'estomac, et/ou à réduire la vitesse de vidange de l'estomac. Les bénéficiaires de ces procédures ressentiront donc une satiété plus précoce.[3]

Les procédures de restriction incluent les suivantes:

  • Gastroplastie verticale calibrée, bandée par agrafage, également appelée procédure de Mason ou agrafage de l'estomac. Une partie de l'estomac est agrafée de manière permanente pour créer une poche pré-estomac plus petite, qui sert de nouvel estomac.
  • Anneau gastrique ajustable, opération qui peut être réalisée par laparoscopie et qui est communément appelée bande abdominale. La restriction de l'estomac est créée à l'aide d'un anneau en silicone, ajustable en ajoutant ou en retirant une solution saline à travers un orifice en sous-cutané. La petite poche gastrique et la sortie étroite à l'anneau restreignent l'apport en nutriments, ce qui permet la perte de poids.
  • Gastrectomie pariétale (sleeve), ou manchon gastrique, est une intervention dans laquelle l'estomac est réduit à environ 15 % de sa taille d'origine par ablation, suivant la courbe majeure de l'estomac. Les bords ouverts sont ensuite attachés ensemble, réduisant de façon permanente la taille de l'estomac. L'intervention est réalisée en laparoscopie et n'est pas réversible.
  • Ballon intragastrique, qui consiste à placer un ballon dégonflé dans l'estomac, puis à le remplir pour réduire la quantité d'espace gastrique. Le ballon peut être laissé dans l'estomac pendant un maximum de 6 mois et entraîne une perte de poids moyenne de 5 à 9 IMC sur six mois. Le ballon intra-gastrique peut être utilisé avant une autre chirurgie bariatrique afin d'aider le patient à atteindre un poids adapté à la chirurgie. Il peut également être utilisé à plusieurs reprises si nécessaire.
Gastrectomie pariétale (sleeve)
  • Pliage de l'estomac, semblable à la gastrectomie pariétale, est une procédure où un manchon est créé en suturant plutôt qu'en enlevant le tissu de l'estomac, préservant ainsi les capacités naturelles à absorber des nutriments. La repliement gastrique réduit considérablement le volume de l'estomac, de sorte que le sentiment de satiété est atteint avec une plus petite quantité de nourriture. Cette technique élimine également les complications associées à l'anneau gastrique ajustable et à la gastrectomie en manchon, puisqu'il n'y a pas d'utilisation d'implants, de résection gastrique ou d'agrafes.

Procédures mixtes

Les procédures mixtes associent à la fois les principes de malabsorption et de restriction, modifiant les niveaux d'hormones intestinales responsables de la faim et de la satiété

Roux-en-Y gastric bypass.
  • Pontage gastrique Y-de-roux, où l'on crée une poche gastrique de 30 mL au niveau de l'estomac proximal. Le petit intestin est réséqué à environ 45 cm sous le pylore, puis configuré en forme de Y, anastomosant la poche gastrique à la dérivation biliopancréatique. Après la chirurgie, l'estomac sera plus petit et il y aura une augmentation des hormones de satiété de base. Les mécanismes hormonaux complets contrôlant la faim et expliquant la satiété précoce sont encore incompris, mais il s'agit tout de même d'une des chirurgies bariatriques les plus pratiquées.
    Précédemment considérée comme une procédure irréversible, il existe des cas où la procédure de pontage gastrique peut être partiellement inversée.
  • Dérivation biliopancréatique avec switch duodénal, une partie de l'estomac est réséquée le long de sa plus grande courbure, similaire à la gastrectomie pariétale. Cette réduction de volume fournit le volet de restriction de l'apport alimentaire de cette opération. L'estomac est ensuite déconnecté du duodénum et relié à la partie distale de l'intestin grêle. Le duodénum et la partie supérieure de l'intestin grêle sont ensuite anastomosés en Y, préservant la dérivation biliopancréatique. Comme dans la procédure de Y-de-roux, il est existe un principe métabolique de satiété précoce au niveau des hormones intestinales. Ce type de résection irréversible.
  • Stimulation gastrique implantable, où un dispositif similaire à un stimulateur cardiaque est implanté par un chirurgien. Lors de l'alimentation, des stimulations électriques au niveau du système nerveux entérique de l'estomac favoriseraient une sensation de satiété chez l'opéré. Cette procédure est à l'étude aux États-Unis, mais les premières preuves suggèrent qu'elle est moins efficace que d'autres formes de chirurgie bariatrique.[4]

Complications

La chirurgie bariatrique chez l'adulte est associée à des risques et complications relativement importants par rapport aux autres traitements de l'obésité. Au cours d'une étude de 10 ans, 8,94 % des patients ayant subi une sleeve gastrectomie ont nécessité une forme de réopération dans les 5 ans contre 12,27% des patients ayant bénéficié d'un bypass gastrique de Roux-en-Y. Les deux effets étaient inférieurs à ceux rapportés avec l'anneau gastrique ajustable.

Comme le taux de complications semble être réduit lorsque la procédure est effectuée par un chirurgien expérimenté, les directives recommandent que la chirurgie soit effectuée dans des unités dédiées ou expérimentées. Il a été observé que le taux de fuites était plus élevé dans les centres à faible volume alors que les centres à volume élevé affichaient un taux de fuite moindre. Les taux de fuite ont désormais globalement diminué pour atteindre une moyenne de 1 à 5 %.

Après un pontage gastrique de Y-de-Roux, des maladies osseuses métaboliques se manifestant par une ostéopénie et une hyperparathyroïdie secondaire ont été rapportées en raison d'une absorption réduite du calcium. Comme la concentration la plus élevée de transporteurs de calcium se trouve dans le duodénum, segment qui ne sera pas traversé par les aliments suivant une procédure de pontage, les niveaux de calcium dans le sang peuvent diminuer, provoquant une hyperparathyroïdie secondaire, une augmentation du renouvellement osseux et une diminution de la masse osseuse. Un risque accru de fracture a également été lié à la chirurgie bariatrique.[5][6]

Une perte de poids rapide après une chirurgie de l'obésité peut également augmenter la lithogénicité de la bile, contribuant au développement de calculs biliaires.

Les effets indésirables sur les reins ont été étudiés. L'hyperoxalurie peut potentiellement conduire à une néphropathie à l'acide oxalique et à une insuffisance rénale irréversible. Il s'agit de l'anomalie la plus importante observée dans les études de chimie de l'urine. Dans certains pontages gastriques, une rhabdomyolyse a été observée, entraînant des lésions rénales aiguës et une altération de la gestion rénale de l'acide et de la base.

Les troubles nutritionnels dus à des carences en micronutriments comme le fer, la vitamine B12, les vitamines liposolubles, la thiamine et le folate sont particulièrement fréquents après des procédures bariatriques malabsorptives. Des hypoglycémies hyperinsulinémiques causant des convulsions ont été rapportées. Une sécrétion inappropriée d'insuline secondaire à une hyperplasie des cellules des îlots pourrait expliquer ce syndrome.

Les comportements d'autoagressivité et de suicide semblent augmenter chez les patients avec des troubles de santé mentale à la suite de leur chirurgie bariatrique. Des problèmes d'alcool ont également été signalés comme étant plus fréquents chez les patients ayant subi un pontage gastrique.

L'embolie pulmonaire est une autre complication indésirable fréquente de la chirurgie bariatrique. L'embolie pulmonaire survient à la suite d'une thrombose veineuse profonde, dans laquelle des caillots sanguins se forment dans les veines profondes des extrémités, généralement les jambes. S'il n'est pas traité, le caillot peut se déplacer vers le cœur, puis vers les poumons. Cet effet indésirable est simplement prévenu par des anticoagulants, tels l'héparine et l'HBPM.

Suivi

Alimentation

Immédiatement après la chirurgie bariatrique, le patient est limité à un régime liquide clair, qui comprend des aliments tels que du bouillon clair, des jus de fruits dilués ou des boissons sans sucre et des desserts à la gélatine. Ce régime est poursuivi jusqu'à ce que le tractus gastro-intestinal se soit quelque peu rétabli de la chirurgie. L'étape suivante fournit un régime sans sucre mélangé ou en purée pendant au moins deux semaines. Cela peut consister en des aliments riches en protéines, liquides ou mous tels que des shakes protéinés, des viandes molles et des produits laitiers. Les aliments riches en glucides sont généralement évités lorsque cela est possible pendant la période initiale de perte de poids.

En post-opératoire, la suralimentation est freinée car le dépassement de la capacité de l'estomac provoque des nausées et des vomissements. Les restrictions alimentaires après la récupération de la chirurgie dépendent en partie du type de chirurgie. De nombreux patients devront prendre une pilule quotidienne de multivitamines à vie pour compenser la réduction de l'absorption des nutriments essentiels. graisses et alcool.

Recommandations fluides

Il est très fréquent, au cours du premier mois postopératoire, qu'un patient subisse une déplétion volémique et une déshydratation. Les patients ont de la difficulté à boire la quantité appropriée de liquides lorsqu'ils s'adaptent à leur nouveau volume gastrique. Les limitations de l'apport hydrique oral, la réduction de l'apport calorique et une incidence plus élevée de vomissements et de diarrhée sont tous des facteurs qui contribuent de manière significative à la déshydratation.[7]

Procédures ultérieures

Après qu'une personne a réussi à perdre du poids après une chirurgie bariatrique, elle se retrouve généralement avec un excès de peau. Celles-ci sont traitées dans une série de chirurgie plastique procédures parfois appelées remodelage du corps dans lesquelles les lambeaux cutanés sont enlevés. Les zones ciblées comprennent les bras, les fesses et les cuisses, l'abdomen et les seins.[8] Ces procédures sont effectuées lentement, étape par étape, et du début à la fin prennent souvent trois ans.[9] Une opération de levage du corps peut nécessiter sept à 10 heures sous anesthésie générale, transfusion sanguines et souvent, un autre chirurgien pour assister. Les risques possibles comprennent les infectionss et les réactions et complications dues au fait d'être sous anesthésie pendant plus de six heures. La personne peut également ressentir un sérome, une accumulation de liquide ; déhiscence (séparation de la plaie) et thrombose veineuse profonde (formation de caillots sanguins dans les jambes). Les complications rares comprennent une lésion lymphatique et une déhiscence majeure de la plaie. Le séjour à l'hôpital pour la procédure peut nécessiter de un à quatre jours tandis que la récupération peut nécessiter environ un mois.[10]

Bénéfices

2005 medical guideline par le American College of Physicians a conclu : [11][12] * "La chirurgie doit être considérée comme une option de traitement pour les patients ayant un IMC de 40 kg/m< sup>2 ou plus qui ont mis en place mais qui ont échoué un programme d'exercice et de régime adéquat (avec ou sans traitement médicamenteux complémentaire) et qui présentent des conditions comorbides liées à l'obésité, telles que l'hypertension, une tolérance au glucose altérée , le diabète sucré, l'hyperlipidémie et l'apnée obstructive du sommeil. Une discussion médecin-patient sur les options chirurgicales devrait inclure les effets secondaires à long terme, tels qu'un éventuel besoin de réopération, une maladie de la vésicule biliaire et une malabsorption. * "Les patients doivent être référés à des centres à volume élevé avec des chirurgiens expérimentés en chirurgie bariatrique." La chirurgie est contre-indiquée chez les patients atteints d'une maladie en phase terminale et également chez les patients qui ne sont pas engagés à apporter des changements à leur mode de vie considérés comme idéaux pour la chirurgie. En 2011, la Fédération internationale du diabète avait suggéré dans un énoncé de position "Dans certaines circonstances, les personnes ayant un IMC de 30 à 35 devraient être éligibles à la chirurgie." pour déterminer le succès postopératoire. Les patients ayant un indice de masse corporelle de 40 kg/m2 ou plus ont un risque de dépression multiplié par 5, et la moitié des candidats à la chirurgie bariatrique sont déprimés.[13][14]

Perte de poids

Chez l'adulte

En général, les procédures malabsorptives entraînent une perte de poids plus importante que les procédures restrictives ; cependant, ils ont un profil de risque plus élevé. Une méta-analyse de 2005 de l'Université de Californie, Los Angeles a rapporté la perte de poids suivante à 36 mois : [12] Dérivation biliopancréatique - 117 Lbs / 53 kg, pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB ) - 90 Lbs / 41 kg, Ouvert - 95 Lbs / 43 kg, Laparoscopique - 84 Lbs / 38 kg, Gastroplastie à bandes verticales - 71 Lbs / 32 kg. Une méta-analyse de 2017 a rapporté qu'il était efficace pour réduire le poids chez les adultes souffrant d'obésité morbide en Chine. ] a recommandé la chirurgie bariatrique sans limite d'éligibilité basée sur l'âge dans les indications suivantes : IMC > 35 avec comorbidité sévère, telle que apnée obstructive du sommeil (indice d'apnée-hypopnée > 0,5), diabète de type 2, idiopathie intracrânienne hypertension, stéatohépatite non alcoolique, maladie de Blunt, épiphyse fémorale capitale glissée, reflux gastro-oesophagien, et hypertension idiopathique ou un IMC >40 kg/m2 sans comorbidités. La chirurgie est contre-indiquée en cas de cause médicalement corrigible d'obésité, de toxicomanie, de grossesse concomitante ou planifiée, de trouble de l'alimentation ou d'incapacité à adhérer aux recommandations postopératoires et aux changements de mode de vie obligatoires.[15] Une méta-analyse de 2017 a révélé que la chirurgie bariatrique était efficace pour la perte de poids chez les adolescents 36 mois après l'intervention et que des données supplémentaires étaient nécessaires pour déterminer si elle est également efficace pour la perte de poids à long terme chez les adolescents.[16] Selon l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, le la base de preuves comparatives pour la chirurgie bariatrique chez les adolescents et les jeunes adultes était en 2016 "... limitée à quelques études de portée étroite et avec des tailles d'échantillons relativement petites." [17]

Mortalité et morbidité réduites

Dans à court terme, la perte de poids due aux chirurgies bariatriques est associée à des réductions de certaines comorbidités de l'obésité, telles que le diabète, le syndrome métabolique et l'apnée du sommeil, mais le bénéfice pour l'hypertension est incertain. Il n'est pas certain qu'une procédure bariatrique donnée soit plus efficace qu'une autre pour contrôler les comorbidités. Il n'existe aucune preuve de haute qualité concernant les effets à plus long terme par rapport au traitement conventionnel sur les comorbidités.[18] Il a été démontré que la chirurgie bariatrique était liée à une espérance de vie plus longue, par rapport aux patients obèses témoins non opérés.[19] La chirurgie bariatrique chez les patients âgés a également été un sujet de débat, centré sur les inquiétudes pour la sécurité de cette population ; les avantages et les risques relatifs dans cette population ne sont pas connus.[18] Compte tenu du taux remarquable de rémission du diabète avec la chirurgie bariatrique, il existe un intérêt considérable à proposer cette intervention aux personnes atteintes de diabète de type 2 qui ont un IMC inférieur à celui généralement requis pour la chirurgie bariatrique, mais des preuves de haute qualité font défaut et le moment optimal de la procédure est incertain. Les complications à court terme de l'anneau gastrique réglable laparoscopique sont signalées comme étant inférieures à la chirurgie laparoscopique de Roux-en-Y, et les complications de la chirurgie laparoscopique de Roux-en-Y sont inférieures à la chirurgie conventionnelle (ouverte) de Roux-en-Y.[20][21][22] -une analyse de 174772 participants publiée dans The Lancet en 2021 a révélé que la chirurgie bariatrique était associée à une réduction de 59 % et 30 % de la mortalité toutes causes confondues chez les adultes obèses avec ou sans diabète de type 2 respectivement.[23] This la méta-analyse a également révélé que l'espérance de vie médiane était de 9,3 ans plus longue pour les adultes obèses atteints de diabète ayant subi une chirurgie bariatrique par rapport aux soins de routine (non chirurgicaux), alors que le gain d'espérance de vie était de 5,1 ans plus long pour les adultes obèses sans diabète.[23]

Fertilité et grossesse

La position de l'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery en 2017 était qu'elle n'était pas clairement comprise si les traitements médicaux d'amaigrissement ou la chirurgie bariatrique avaient un effet sur la réactivité aux traitements ultérieurs de l'infertilité chez les hommes et les femmes.[24] La chirurgie bariatrique réduit le risque de diabète gestationnel et troubles hypertensifs de la grossesse chez devenir enceinte mais augmente le risque de naissance prématurée.[25]

Psychiatrique et psychologique

Certaines études ont suggéré que la santé psychologique peut s'améliorer après une chirurgie bariatrique.[26]

Références

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