Cancer appendiculaire

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Cancer appendiculaire
Classe de maladie

Apparence macroscopique d'un mucocèle appendiculaire
Caractéristiques
Signes Appendicite, Ascite, Masse abdominale, Péritonisme
Symptômes
Appendicite, Anorexie , Syndrome carcinoïde, Fatigue , Douleur abdominale , Asymptomatique , Vomissement , Perte de poids , Température corporelle élevée
Informations
Terme anglais Appendicular neoplasm
Autres noms Néoplasie appendiculaire
Wikidata ID Q4781026
Spécialités Oncologie, Chirurgie générale, Gastro-entérologie

Le cancer appendiculaire est un cancer de l'appendice. Ces cancers sont souvent trouvées accidentellement lors de l'ablation chirurgicale de l'appendice.[1]

Épidémiologie

Le cancer de l'appendice est observé dans 0,5-1% des prélèvements appendiculaires et a une incidence de 0,97 cas par 100 000 de population [2][3][4][5]. Il y a davantage de tumeurs neuroendocrines chez les jeunes patients et davantage d'adénocarcinomes chez la population plus âgée[6]. Une association accrue avec la néoplasie colique et la colite ulcéreuse chronique a été notée.[4] 20% des cas ont une tumeur colorectale synchrone. Il y a aussi une association avec les tumeurs rénale, ovarienne et mammaire. L'appendice est le deuxième site le plus fréquent pour les tumeurs neuroendocrines après le rectum selon la base de données SEER. Au moment du diagnostic, plus d'un tiers des tumeurs neuroendocriniennes sont métastatiques lors du diagnostic.[7][1]

Classification

Spécimen de cécectomie pour mucocèle distal de l'appendice
Mucocèle distal de l'appendice
Tumeur neuroendocrine dans la lumière appendiculaire

Les tumeurs appendiculaires sont divisées de la manière suivante[8][9][10][1] :

Physiopathologie

L'obstruction de la lumière appendiculaire par les cellules malignes entraîne une inflammation de l'appendice, une stase veineuse et, finalement, une infection de l'appendice.[13] Dans les tumeurs mucineuses de l'appendice, il peut y avoir une dilatation kystique de l'appendice due à l'obstruction de la lumière appendiculaire avec création d'un mucocèle.[14][15] Ces processus sont à la base de la présentation clinique la plus courante de cette maladie, l'appendicite aiguë.[1] Quant aux tumeurs neuroendocrines, elles sont souvent trouvées fortuitement dans le spécimen d'une appendicite aiguë.

Les mécanismes qui entraînent des tumeurs malignes appendiculaires ne sont pas bien compris. Cependant, il a été postulé que les néoplasmes mucineux appendiculaires (AMN, un sous-ensemble majeur de tumeurs appendiculaires) suivent la même séquence adénome-carcinome que celle observée dans le cancer colorectal. Cette séquence commence par une mutation ponctuelle dans le proto-oncogène KRAS puis des mutations et/ou des délétions dans le gène TP53 sur le Chr17p. Ensuite, des mutations tronquées sur le gène APC sur 5q et le gène bêta-caténine contribuent toutes à son apparition. Une théorie alternative de l'instabilité des microsatellites (MSI) a été postulée comme résultant de mutations dans les gènes de réparation des mésappariements nucléotidiques, par exemple hMSH2, hMLH1, PMS1, PMS2 et GTBP.[16][17][18][1]

Les adénocarcinomes mucineux ont des glandes invasives avec des atypies de haut-grade et de la mucine extra-cellulaire qui occupent plus de 50% de la lésion. Les lésions expriment les marqueurs p53, CD44 et CDX2, comme leur équivalent colique. La variante avec cellules en bagues à chaton est plus agressive puisque moins bien différenciée et a davantage de métastases lymphatiques. [13]

La lignée épithéliale contient beaucoup de cellules à gobelet pour une production abondante exocrine de mucus. Un mucocèle est une collection de mucine épaissie accumulée par une obstruction. Celle-ci peut être causée par un processus tumoral ou non. Des tumeurs appendiculaires peuvent aussi sécréter de la mucine et causer un mucocèle.

Présentation clinique

Cliniquement, cette affection se présente le plus souvent comme une appendicite aiguë due à une obstruction de la lumière appendiculaire.

Facteurs de risque

Les mêmes facteurs de risque de l'adénocarcinome colique s'appliquent à ceux de l'appendice, excluant les tumeurs neuroendocrines. Les facteurs qui devraient augmenter la suspicion de néoplasie appendiculaire comprennent un âge supérieur à 50 ans avec des antécédents familiaux de cancer du côlon ou de maladie inflammatoire intestinale (MII), des caractéristiques évocatrices d'une appendicite chronique ou la présence d'une anémie inexpliquée.

Questionnaire

Dans plus de 50% des cas, il n'y a aucun symptôme, et cette malignité est détectée accidentellement. Cependant, la plupart des patients symptomatiques se présenteraient sous forme d'appendicite aiguë.[19][5] On doit questionner le patient tel une appendicite s'il se présente à l'urgence. Si le patient est vu en clinique, le patient doit être questionné sur son état général et sa digestion. Il est a noté que le mucocèle est souvent asymptomatique et découvert fortuitement sur l'imagerie.

Le patient peut présenter des douleurs abdominales non spécifiques, des douleurs du quadrant inférieur droit, une perte de poids, une anorexie, de la fièvre, des vomissements, des caractéristiques d'obstruction intestinale et de la fatigue.[14] Dans le cadre d'une tumeur neuroendocrine, un syndrome carcinoïde est également possible avec une charge métastastique au foie.

Examen clinique

À l'examen physique, on recherchera [1]:

Examens paracliniques

Imagerie

Pseudomyxoma

Les études d'imagerie constituent le pilier de l'évaluation initiale[20].

Analyses de laboratoire

Tumeur épithéliale

On dose les marqueurs tumoraux suivants lors du diagnostic. Leur valeur prédictive de récidive, de rémission ou de progression n'ont pas été établi[22]. Ils sont néanmoins utilisé pour monitorer la réponse au traitement.

  • On dose l'antigène carcinoembryonnaire (CEA) lorsqu'il s'agit d'une tumeur épithéliale maligne comme on le ferait pour un cancer colorectal du reste du cadre colique.[22]
  • Un dosage normal du CA-125 lors du diagnostic est favorable et prédit la capacité à faire une cytoréduction complète dans le cadre d'une atteinte péritonéale.[23]
  • Un dosage de base élevé du CA 19-9 est un facteur de mauvais pronostic indépendant de survie sans progression et peut être utilisé pour déterminer la récidive après une chirurgie de cytoréduction et chimiothérapie intra-péritonéale. [23][24]

Tumeurs neuroendocrines

Les tumeurs neuroendocrines ne sont pas souvent biochimiquement actives à moins d'avoir une charge métastatique significative particulièrement au niveau hépatique. On dose la chromogranine-A et les 5-HIAA urinaires sur 24h. Des valeurs élevées sont associées à un moins bon pronostic. Ces marqueurs ne sont toutefois pas utiles au diagnostic ou pour guider le plan de traitement.[22]

Colonoscopie

Nous devons faire une colonoscopie en pré-opératoire lorsque le diagnostic est connu par l'imagerie[22]. Si on découvre plutôt le diagnostic en per-opératoire, on doit compléter l'investigation par une colonoscopie 4 à 6 semaines post-opératoire. En effet, il peut y avoir une atteinte du bas fond cécal ou une lésion synchrone colique. La trouvaille classique du mucocèle appendiculaire est l'apparence en volcan avec écoulement de mucine possible. On trouve des adénomes synchrones dans 13% des coloscopies effectuées par les patients avec tumeurs épithéliales[25]. Inversement, on trouve moins de 4% d'adénome appendiculaire chez les patients avec cancer colorectal du reste du cadre colique[26]. Les tumeurs neuroendocrines appendiculaires sont rarement associées à d'autres tumeurs neuroendocrines synchrones, mais elles ont un taux élevé d'adénome ou d'adénocarcinome colorectal. [27]

Approche clinique

L'approche clinique dépend s'il s'agit d'un diagnostic fortuit à l'imagerie ou la pathologie finale d'une appendicectomie, ou plutôt si la néoplasie est diagnostiquée avant l'intervention chirurgicale. Idéalement, il faut débuter par un bilan complet pour document le plus adéquatement le stade de la maladie. Par la suite, si le patient n'est pas métastatique, on procèdera à l'intervention chirurgicale qui sera diagnostique et thérapeutique par le fait-même.

Les buts de l'intervention chirurgicale d'une néoplasie mucineuse sont les suivants :

  • diminuer le risque de perforation de la mucocèle (avoir un seuil de conversion en laparotomie bas)
  • évaluer le mésoappendice
  • évaluer le reste de la cavité abdominale : éliminer collections mucineuses
  • évaluer la possibilité d'une tumeur synchrone.

Il est à noter que cette approche est idéalement faite par des chirurgiens-oncologues. S'il s'agit d'une découverte fortuite lors d'une appendicectomie pour appendicite en urgence, les principes demeurent et on documente le plus possible pour en faire part au surspécialiste qui établira la conduite finale à la lumière de la pathologie définitive.

L'approche clinique pour une tumeur neuroendocrine est sensiblement la même, soit évaluer le mésoappendice pour son envahissement ou l'atteinte lymphatique, la charge ganglionnaire et faire le bilan d'extension pour la maladie métastatique.

Diagnostic différentiel

Une masse kystique appendiculaire peut être confondue avec l'une des conditions suivantes[28]

Une néoplasie neuroendocrine solide de l'appendice peut être confondue avec toute pathologie cécale (crohn ou cancer), toute pathologie appendiculaire (l'appendicite le plus fréquemment) ou d'autres néoplasies appendiculaires solides (lymphome, adénocarcinome de type intestinal, sarcome, métastases).

Le staging du cancer appendiculaire peut être consulté ici.

Traitement

Traitement chirurgical

La thérapie chirurgicale est le pilier de la thérapie des cancers de l'appendice. Cependant, les cas avancés avec métastases à distance ou une carcinomatose péritonéale peuvent être chirurgicalement non résécables. L'appendicectomie avec une large résection du mésoappendice afin d'exclure l'atteinte des ganglions lymphatiques peut être à la fois diagnostique et curative pour la plupart des tumeurs appendiculaires.[29]

Traitement chirurgical
Type de tumeur Traitement chirurgical proposé
Tumeur épithéliale de bas grade
  • Rarement connu en pré-opératoire, s'il y a un doute sur une atteinte néoplasique de l'appendice, on doit faire une appendicectomie en incluant le méso-appendice. S'il y a mucocèle, il doit être manipulé avec délicatesse et le spécimen mis dans un sac pour retirer la pièce sans disséminer de mucine ou de cellules épithéliales.
Tumeur épithéliale de haut grade
  • Hémicolectomie droite avec comme objectif de récolter au moins 12 noeuds lymphatiques.
Adénocarcinome
Adénocarcinoïde
  • Hémicolectomie droite oncologique.
Tumeurs neuroendocrines
  • Tumeur ≤ 1 cm : Appendicectomie seule +/- ceacectomie partielle si atteinte de la base.
  • Tumeur entre 1-2 cm : Devrait être discutée en clinique de tumeur.
    • Appendicectomie seule +/- ceacectomie partielle si atteinte de la base.
    • SAUF SI : Envahissement du mesoappendice de plus de 3 mm, infiltration lympho-vasculaire, index mitotique élevé (>2/champ), Ki-67 ≥ 3%, adénopathie(s) positive
  • Tumeur ≥ 2 cm : hémicolectomie droite oncologique (métastases ganglionnaires ad 40% des cas)[31]
Maladie métastatique
  • À discuter selon le sous-type en clinique de tumeur selon la symptomatologie du patient.

Il n'est pas recommandé de procéder à une résection s'il y a apparence de carcinomatose d'emblée, car ceci ne change pas le pronostic. Une appendicectomie seule avec la chimiothérapie intra-péritonéale est adéquate[22]

Un algorithme de prise en charge pour les adénocarcinome mucineux est présenté ici.

Traitement adjuvant

Pour les tumeurs épithéliales, le traitement adjuvant par chimiothérapie à base de 5-FU est indiqué s'il y a atteinte ganglionnaire ou atteinte péritonéale. Le plan est défini en clinique des tumeurs avec une approche multi-disciplinaire. En effet, la chimiothérapie intra-péritonéale après éradication de toute maladie macroscopique double la survie contrairement à la chimiothérapie seule. [32]

Le traitement adjuvant dépend essentiellement du sous-type histologique et du stade de la maladie.

Suivi

Tumeur épithéliale de bas grade

Il n'y a pas de lignes directrices officielles, mais il est suggéré de faire un minimum de 2 ans de suivi car il y a un faible risque de développer un pseudomyxome péritonéi. Une TDM aux 6 mois pour 2 ans est donc suggéré.[22]

Tumeur épithéliale maligne

Une approche de suivi plus agressive est suggérée et se rapproche de celle utilisée pour le suivi des cancers colorectaux, soit une imagerie aux 4 à 6 mois pour 2 ans, puis aux années pour au moins un total de 5 ans. Les marqueurs sont également dosés. [22]

Tumeur neuroendocrine

Il n'y a aucune ligne directrice standardisée car les séries sont trop petites pour établir des recommandations claires. Il est suggéré de faire des suivis aux 6 à 12 mois, mais pour une durée allant jusqu'à 10 ans après une résection curative. Le tout est modulé selon le degré d'agressivité de la lésion initiale. On dose aussi les marqueurs tumoraux que l'on pourra corréler à une imagerie ciblée. [22]

Évolution

Pour les tumeurs épithéliales mucineuses, le pseudomyxome peritonei est l'évolution redoutée. Pseudomyxoma peritonei (PMP) représente la croissance de cellules néoplasiques productrices de mucines dans la cavité péritonéale. La PMP peut être le stade de présentation pour une majorité de patients et est classée en fonction du grade comme adénomucinose péritonéale disséminée (DPAM) associée à LAMN et a moins de figures mitotiques et de cellules épithéliales simples et une adénocarcinomatose mucineuse péritonéale de haut grade (PMAC) généralement associée à adénocarcinome mucineux.[6][33][1]

Pour les tumeurs neuroendocrines, la maladie métastatique peut évoluer et amener le décès du patient.

Prévention

Les tumeurs appendiculaires présentent habituellement cliniquement des caractéristiques d'appendicite aiguë et sont souvent diagnostiquées après l'examen histologique d'un échantillon d'appendicectomie. Il est important de faire le suivi de l'examen histologique des échantillons d'appendicectomie pour s'assurer que les tumeurs de l'appendice ne sont pas manquées.

Notes

  1. 18% des tumeurs neuroendocrines digestives touchent l'appendice. 75% sont situés au tiers distal, 95% ont moins de 2 cm, 10% sont symptomatiques. Les tumeurs sont rarement multicentriques (4,5%).
  2. Comme l'appendice est principalement un tissu lymphoïde, des lymphomes appendiculaires peuvent survenir.
  3. Âge moyen de 18 ans
  4. Chez le sujet âgé
  5. LAMNs pour low grade appendiceal mucinous neoplasm. Histologiquement, il s'agit d'un adénome bien différencié. Il peut y avoir de la mucine extraluminale associée. Anciennement, ces lésions étaient communément appelées mucocèle ou cystadénome mucineux.
  6. Peuvent être perforée, avoir de la fibrose pariétale, de la mucine qui dissèque la paroi ou de la mucine acellulaire dans les tissus mous péri-appendiculaires.
  7. HAMN pour high-grade appendicular mucinous neoplasm. Ils ont les mêmes caractéristiques mais avec des atypies marquées.
  8. C'est un mélange entre les tumeurs épithéliales et les tumeurs neuroendocrines. Il s'agit d'une tumeur des cellules à gobelet qui expriment de la chromogranine-A. Son pronostic est moins bon que les tumeurs non épithéliales et doit donc être pris en charge comme un adénocarcinome.

Références

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  33. Gita Yashwantrao Karande, Wei Ming Chua, Raphael Shih Zhu Yiin et Kang Min Wong, « Spectrum of computed tomography manifestations of appendiceal neoplasms: acute appendicitis and beyond », Singapore Medical Journal, vol. 60, no 4,‎ , p. 173–182 (ISSN 0037-5675, PMID 31069398, Central PMCID 6482419, DOI 10.11622/smedj.2019035, lire en ligne)
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