Céphalée (approche clinique)

Céphalée

Approche clinique
Métastase cérébrale d'un cancer du poumon, une cause secondaire potentielle de céphalée
Caractéristiques
Drapeaux rouges	Mal de tête subaigu avec accroissement de la fréquence et de l’intensité de la douleur, Céphalée + fièvre + raideur méningée + No/Vo, Première céphalée chez un sujet porteur de néoplasme ou séropositif, Mal de tête avec œdème de la papille ou altérations des fonctions cognitives
Informations
Terme anglais	Headache
Autres noms	Mal de tête
Spécialité	Neurologie
Page non révisée

Objectif du CMC
Céphalée (39)

La céphalée est une douleur ressentie à la tête ou à la nuque.

1 Épidémiologie

La céphalée est une raison de consultation très fréquente. On divise ses étiologies en deux groupes, les primaires, généralement bénignes et représentant 90% des causes et les secondaires, plus sérieuses, mais se limitant à 10%.

Épidémiologie des céphalées primaires

Migraine	Céphalée de tension	Cluster
F > M	F = M	M >> F
12% des adultes	38 % des adultes	moins de 0.1%
chronique (20% avec aura et 80% sans)	épisodique ou chronique	chroniques

2 Étiologies

On divise les étiologies de la céphalée en causes primaires et secondaires. Une céphalée primaire signifie que le mal de tête lui-même est le problème du patient et qu’il n’y a pas de lésion démontrable à l’examen physique ou lors des investigations. Cela ne veut pas dire que les symptômes de ces céphalées sont moins débilitants, mais plutôt qu’elles sont de nature bénignes. En revanche, les céphalées secondaires sont plutôt le symptôme d’une pathologie démontrable. Cette pathologie peut être bénigne ou grave. Statistiquement, environ 1% des patients se présentant en cabinet auront une cause secondaire de céphalée. À l’urgence, il s’agira plutôt de 3,8% des patients avec céphalées qui souffriront d’une cause secondaire. Les céphalées secondaires se divisent ensuite en deux catégories, selon s'il y a atteinte structurale des structures douloureuses de la tête, où si l'atteinte n'est pas structurale.

Étiologie des céphalées en fonction du temps

Étiologies des céphalées

Primaire	Les migraines La céphalée de tension La céphalée de Horton (ou autres céphalées trigémino-dysautonomiques)
Secondaire	Atteinte structurale	Infectieuse	Sinusite IVRS Herpès Zona Méningite Encéphalite Mastoïdite Abcès cérébral
		Lésion occupant de l’espace (LOE)	Néoplasme cérébral primaire Métastase cérébrale Maladie de Paget Myélome multiple Abcès cérébral
		Vasculaire	Dissection de l’artère vertébrale Dissection de l’artère carotidienne Thrombose veineuse cérébrale Hypertension intracrânienne Hémorragie intracrânienne
		Origine dentaire et ORL
		Origine cervicale
		Origine oculaire	Glaucome
		Inflammatoire	Artérite temporale
		Névralgie crânienne	Névralgie du trijumeau Névralgie d'Arnold
		Céphalée post ponction lombaire
	Atteinte non-structurale	Céphalée post traumatisme crânio-cérébral
		Toxique et métabolique	Hyponatrémie Hypoglycémie Syndrome urémique Intoxication au monoxyde de carbone Céphalée médicamenteuse Céphalée liée au sevrage d’une substance Effet secondaire du médicament lui-même

3 Physiopathologie

Ce ne sont pas toutes les zones de la tête qui sont sensibles aux stimuli douloureux. Voici une liste des régions pouvant causer de la douleur :

• La peau, les tissus sous-cutanés, les muscles, les artères extracrâniennes, le périoste externe du crâne
• Les yeux, les oreilles, le nez, les sinus
• Les sinus veineux intracrâniens
• Certaines parties de la dure-mère à la base du cerveau, les artères dans la dure-mère, particulièrement les parties proximales des artères cérébrales antérieures et moyenne, ainsi que la partie intracrânienne de la carotide interne
• Les trois premiers nerfs crâniens quand ils traversent la dure-mère

La douleur qui provient de la distension de l’artère méningée moyenne sera projetée derrière l’œil et la région temporale. Le segment intracrânien de la carotide interne produira de la douleur dans l’œil et la région orbitotemporale. La douleur provenant des structures supratentorielles sera ressentie dans les régions innervées par les 2 premières branches du nerf trijumeaux, c’est-à-dire les deux-tiers antérieures de la tête. La région infratentorielle produira plutôt de la douleur au niveau du vertex, derrière la tête et au cou. Le fait que le nerf trijumeaux et que les nerfs sensitif cervicaux convergent au niveau de C2 fait en sorte qu’une douleur du cou ou derrière la tête peut être référée au niveau frontal et qu’une douleur frontale peut être ressentie au niveau occipital. Le 7^e, 9^e et 10^e nerf crânien réfèrent la douleur dans la région naso-orbitale, l’oreille et la gorge.

L’arachnoïde, la pie-mère et le parenchyme cérébral, le canal de l’épendyme et les plexus choroïdes ne sont pas des structures sensibles.

4 Histoire

Il y a plusieurs éléments clés qu’il faut rechercher lors de l’histoire de la maladie actuelle du patient lorsque celui-ci se plaint d’une céphalée. Le questionnaire permet d’éliminer les causes de céphalée pouvant mettre la vie du patient en danger, en plus de fournir les informations importantes pouvant permettre l’identification d’une cause mineure de céphalée.

Il est important de recueillir les informations concernant la durée de la céphalée, la vitesse d’apparition, la région de la tête ou la céphalée se présente et le type de douleur. Par exemple, une douleur pulsatile guidera le clinicien vers une migraine, tandis qu’un bandeau serratif fera plutôt penser à une céphalée de tension. La présence de drapeaux rouges fera soupçonner une cause secondaire de céphalée, tandis que leur absence mène vers une céphalée primaire. La notion de temporalité est très importante au questionnaire : une céphalée d'apparition récente ou une céphalée de longue date nous dirige vers des pathologies complètement différentes.

Orientation de l'étiologie selon la chronologie

Temporalité
Durée	Penser à ...
Minutes	Céphalée de nature vasculaire
Jours	Cause infectieuse
Semaines/mois	Causes inflammatoires, néoplasiques Il sera à ce moment critique d'exécuter un examen neurologique complet.

Diagnostic différentiel selon l'information obtenue au questionnaire

Trouvaille au questionnaire de la céphalée	Diagnostic différentiel
↑ ou provoquée par activité physique	intolérance = migraine probable vasculaire, HTIC, tumeur/LOE
↑ ou provoquée par relations sexuelles	vasculaire, HTIC, tumeur / LOE, post-coïtale
↑ ou provoquée toux, valsalva	vasculaire, malformation, perte liquidienne cérébrospinal, HTIC, tumeur/LOE
↑ ou provoquée par prise d'analgésie	rebond probable
cycle menstruel, prise de contraceptif oral	vasculaire
après consommation alcool, aliments contenant des nitrites (charcuterie), phényléthylamine (chocolat), tyramine (fromage)	migraine possible
↑ ou provoquée mastication / parle	névralgie du trijumeau
↑ ou provoquée rotation de la tête	tumeur, dysfonction cervico-spinale
composante posturale	pire en position couchée = HTIC pire debout = post ponction lombaire
↓ par repos, retrait dans une pièce sombre et silencieuse	migraine
pulsatile	migraine
pression, serrative, en bandeau	céphalée de tension
comme un choc électrique	névralgie du trijumeau
coup de tonnerre	vasculaire
unilatérale	migraine, Horton, artérite temporale
bilatérale	céphalée de tension
toute la tête, en bandeau	céphalée de tension

Symptômes pertinents à questionner et Revue des systèmes

Symptômes pertinents à questionner
en lien avec céphalée primaire
photophobie phonophobie osmophobie aura visuelle (scotomes, hémanopsie) aura sensitive (paresthésies faciales, membres sup.) no/vo douleur cervicale larmoiements conjonctive injectée oedème palpébral rhinorrhée congestion nasale sudation faciale agitation
en lien avec céphalée secondaire
Généraux
fièvre perte de poids perte d'appétit sueur nocturne fatigue
Neurologiques
perte de conscience confusion convulsions aphasie ataxie diplopie dysphagie dysarthrie déficits moteurs (ex.hémiparésie) déficits sensitifs (ex. paresthésie)
ORL
problème de vision douleur oculaire sensation d'oreille bouchée, bourdonnement, écoulement, sécrétions nasales, congestion, écoulements, toux
inflammatoire (artérite temporale)
acouphène claudication de la mâchoire diminution acuité visuelle sensibilité du cuir chevelu
Infectieux
frissons, fièvre raideur de la nuque contact infectieux voyages récents
Trijumeau
sensation de choc électrique geste antagoniste
Autres
céphalée matinale +/- no/vo no/vo secondaire à céphalée changement cutané altération du sensorium secondaire (délirium) symptômes de néoplasie primaire non cérébrale

5 Examen physique

Test	Trouvaille	Penser à...	Précisions
Apparence générale
État d'éveil	Confusion, somnolence	Encéphalite Hypertension intracrânienne Intoxication Hypoglycémie
Poids, morphologie visage et langue	Obésité, rétrognatie, macroglossie	Apnée du sommeil
Signes vitaux
Température	Fièvre	Causes infectieuses
Fréquence cardiaque	Bradycardie	Hypertension intracrânienne	Triade de Cushing
Fréquence respiratoire	Bradypnée	Hypertension intracrânienne	Triade de Cushing
Tension artérielle	Hypertension	Hypertension intracrânienne	Triade de Cushing
Examen neurologique
Flexion nuque	Raideur de nuque	Méningite Hémorragie sous-arachnoïdienne	-Signe d'irritation méningée -Éliminer raideur d'origine musculosquelettique en faisant flexion latérale ou rotation de la nuque.
Signe de Kernig	Flexion de la nuque à la flexion des genoux	Méningite Hémorragie sous-arachnoïdienne	Signe d'irritation méningée
Signe de Brudzinski	Flexion des genoux/hanches à la flexion de la nuque	Méningite Hémorragie sous-arachnoïdienne	Signe d'irritation méningée
Nerf crânien III	Anisocorie (myosis), ptose, déviation	Hypertension intracrânienne (herniation transtentorielle) Hémorragie sous-arachnoïdienne	Pour l'HSA, typique lorsque rupture d'anévrysme de l'a. cérébrale antérieure moyenne
Examen neuro en général	Toute anomalie focale (NC II à XII, signes pyramidaux, sensitifs et cérébelleux)	Lésion occupant de l'espace/hypertension intracrânienne Abcès cérébral	Selon la lésion, l'emplacement et la sévérité
Examen ORL
Examen gorge	Écoulement rétro-pharyngé	Sinusite
Examen ophtalmologique
Fond d'oeil	Papilloedème	Hypertension intracrânienne
Autres
Palpation artères temporales	Douleur, induration	Artérite temporale

6 Investigation

Tests	Indications	Résultats évocaters
FSC	Recherche de signes infectieux	leucocytose
TDM cérébral	Suspicion de céphalée secondaire	Évidence radiologique d'une pathologie entraînant une céphalée secondaire
IRM	*Gold standard* Suspicion de céphalée secondaire	Évidence radiologique d'une pathologie entraînant une céphalée secondaire
angio-imagerie (TDM ou IRM)	Suspicion de céphalée secondaire d'origine vasculaire	Évidence radiologique d'une pathologie entraînant une céphalée secondaire d'origine vasculaire
Ponction lombaire	Suspicion d'HSA si TDM négatif. Suspicion d'une étiologie infectieuse, inflammatoire ou néoplasique. Suspicion HTIC idiopathique (pseudotumor cerebri)	Dans le LCR: recherche de globules rouges, polynucléaires, lymphocytes, glucose, protéines, cellules anormales. Mesure de pression de sortie du LCR

7 Prise en charge

• Selon la cause suspectée, investiguer et débuter les traitements qui s'y rattachent.
• S'il s'agit d'une céphalée primaire, rassurer et donner des explications en plus de débuter un traitement si possible.

8 Complications

• Variables selon l'étiologie.
• Considérer les répercussions psychosociales

9 Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges:

• signes et symptômes neurologiques focaux (altération de l'état mental, faiblesse, diplopie, papilloedème...)
• augmentation lors de la toux ou du Valsalva
• immunosuppression
• ATCD de cancer
• méningisme
• céphalée de novo > 50 ans
• « thunderclap » (apparition subite et intense / en coup de tonnerre)
• symptômes d'artérite à cellules géantes (troubles visuels, claudication de la mâchoire, fièvre, perte de poids, sensibilité temporale, myalgies proximales)
• symptômes systémiques (fièvre, perte de poids)
• changement du pattern de la céphalée (qui ne va pas en s'améliorant)
• yeux rouges
• halos lumineux.

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles
mal de tête subaigu avec accroissement de la fréquence et de l’intensité de la douleur	Lésion occupant de l'espace
céphalée + fièvre + raideur méningée + No/Vo	Méningite
première céphalée chez un sujet porteur de néoplasme ou séropositif	Lésion occupant de l'espace Abcès cérébral
mal de tête avec œdème de la papille ou altérations des fonctions cognitives	Lésion occupant de l'espace Engagement cérébral Hémorragie intracrânienne

10 Particularités

10.1 Gériatrie

Une céphalée débutant de novo après l'âge de 50 ans doit être considérée secondaire jusqu'à preuve du contraire

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