Bruits cardiaques anormaux en pédiatrie (approche clinique)
Les bruits cardiaques sont fréquents chez les nouveau-né et les enfants. Ils peuvent être fonctionnels ou pathologiques. Une anamnèse ciblée permet d'identifier les éléments qui orientent vers un souffle pathologique. Les éléments clés sont une histoire familiale de pathologie cardiaque ou de mort subite, un antécédent de maladie de Kawasaki, de rhumatisme articulaire aigu (RAA), une exposition in utero à certains médicaments (lithium), à l'alcool, et un diabète gestationnel. Un examen clinique minutieux, incluant les signes vitaux, la prise de pression artérielle aux membres supérieurs et inférieurs, les pouls, et un examen cardiovasculaire complet sont indispensables pour éliminer un souffle d'origine pathologique. Une échographie cardiaque n'est pas systématique. Elle est utile uniquement en présence de signes d'alarmes. Il est recommandé d'orienter le patient vers un spécialiste en cardiologique pédiatrique dans les situations suivantes : un examen physique anormal, une histoire en faveur d'un souffle pathologique, ou si un doute persiste sur la nature fonctionnel du souffle perçu par le médecin de famille[1][2].
Approche clinique | |
Coarctation de l'aorte schématisée | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Échographie cardiaque |
Drapeaux rouges |
Retard staturo-pondéral, Souffle cardiaque, Dyspnée (symptôme), Crépitants pulmonaires, Oedème généralisé (signe clinique), Tirage (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), B4, Cyanose (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique), ... [+] |
Informations | |
Spécialités | Cardiologie, pédiatrie |
|
Bruits cardiaques anormaux, souffles cardiaques (62)
Définition
Un souffle cardiaque est un bruit supplémentaire et anormal perçu à l'auscultation cardiaque. Il témoigne de l'existence de turbulences anormales lors du passage du sang au travers d'une valvule ou d'une cloison intra-cardiaque[3].
Épidémiologie
50 à 80% des enfants au Canada ont un bruit cardiaque anormal durant leur enfance. Seul 1% d'entre eux présentent une cardiopathie congénitale. La plupart n
Étiologies
Les souffles cardiaques anormaux peuvent être bénins ou secondaires à une cardiopathie congénitale.
Souffles fonctionnels
Les souffles bénins sont classés en cinq catégories[4].
Type | Physiopathologie | Position | Description | Âge | Différentiel |
---|---|---|---|---|---|
Sténose pulmonaire périphérique | Flux sanguin
dans les artères pulmonaires |
Côté gauche du sternum, aspect supérieur | Ton bas, propage à l'aisselle gauche | Nouveau-nés, disparait dès 3 à 6 mois | PDA
Sténose pulmonaire |
Souffle 'Stills' | Flux sanguin à travers les folioles de la valve pulmonaire | Côté gauche du sternum, aspect inférieur | Ton haut, soufflement d'éjection systolique | 3 à 6 ans | Sténose sous-aortique
DSV petit |
Vrombissement veineux | Flux altéré dans les veines | Sous-claviculaire, plus souvent côté droite | Soufflement continu | 3 à 6 ans | PDA |
Éjection pulmonaire | Flux sanguin à travers la valve pulmonaire | Côté gauche du sternum, aspect supérieur | Soufflement doux d'éjection systolique | 8 à 14 ans | Défaut septal auriculaire
Sténose pulmonaire |
Bruit artériele supraclaviculaire | Flux sanguin turbulent dans les artères carotides | Supraclaviculaire | Soufflement faible | Tous ages | Sténose aortique
Valve aortique biscupide |
Souffles pathologiques
Ils peuvent être classés en fonction de la localisation de l'anomalie structurale [5] :
Étiologies des souffles cardiaques en fonction de leur localisation anatomique | |||
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Valves cardiaques | Septa | Vasculaire | Ventriculaire |
Sténose de la valve aortique (Bicuspidie aortique) | Communication interauriculaire (CIA) | Tronc artériel commun | Tétralogie de Fallot |
Malformation d'Ebstein | Communication auriculoventriculaire (CAV) | Coarctation de l'aorte | Syndrome d'hypoplasie du cœur gauche |
Sténose de la valve pulmonaire | Communication interventriculaire (CIV) | Transposition des gros vaisseaux | |
Atrésie pulmonaire | Persistance du canal artériel | ||
Atrésie de la valve tricuspide | Anomalie totale du retour veineux |
Approche clinique
Questionnaire
- Histoire prénatale : Diabète gestationnel, prise médicamenteuse, alcool,
- Antécédents de la grossesse
- Histoire familiale de maladie cardiaque chez un parent ou la fratrie
- Âge auquel le soufflement a été découvert
- Autres anomalies congénitales
- Symptômes inquiétants pour maladie cardiaque congénitale:
- Difficulté respiratoire
- Diaphorèse, particulièrement lors de l'exercise
- Retard de croissance[6]
Examen clinique
L'examen cardiaque se déroule comme suit : [6]
- Signes vitaux
- Pression artérielle des membres supérieurs et inférieurs
- Fréquence et rythme cardiaque
- Pouls périphériques
- Un pouls fémoral faible suggère coarctation de l'aorte, mais peut aussi se produire avec une sténose aortique supravalvaire.
- Un pouls faible dans le bra gauche peut aussi se produire avec une artère sous-clavière aberrante.
- Un pouls faible global suggère un état cardiaque faible et pourrait se produire avec un infarctus cardiaque, un tamponnade cardiaque, une péricardite, ou bien une artérite Takayasu. Un pouls bondissant suggère une régurgitation aortique mais peut aussi se produire avec un PDA ou un tronc artériel.
- Inspection de la poitrine: on inspecte la forme du thorax ainsi que la position du choc apexien. Celui-ci pourrait être visible dans un cas de turgescence cardiaque.
- Palpation de la poitrine
- Choc apexien: le choc apexien est normalement situé au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal gauche médioclaviculaire. Il pourrait être déplacé latéralement dans le cas d'un ventricule gauche élargi ou bien médialement dans le cas d'une mesocardie ou dextrosition.
- Choc ventriculaire droit: le choc du ventricule droit est ressenti à gauche du sternum. Il peut être apprécié chez les patients avec une haute tension ventriculaire ou bien une turgescence cardiaque.
- Frisson systolique: un frisson systolique représente un bruit cardiac fort, ce qui peut se produire avec une sténose sévère.
- Auscultation de la poitrine: on ausculte le coeur à la recherche des bruits B1 et B2 ainsi que des bruits surajoutés et des souffles cardiaques.
- Bruits surajoutés:
- B3: se produit tôt en diastole. B3 pourrait être normal mais est plus souvent associé avec une turgescence cardiaque, comme un DSV.
- B4: se produit tard en diastole. B4 est toujours pathologique.
- Claquement d'ouverture mitral: se produit en diastole avec une sténose mitrale.
- Clic d'éjection: son bref et de haute fréquence. Se produit avec les anomalies valvulaires.
- Souffles cardiaques: il est important de décrire sa localisation, ses paramètres temporels, son intensité, son timbre, ses irradiations, et sa variation avec la respiration ou avec la position.
- Souffles systoliques:
- Prôtosystolique: DSV
- Mésosystolique ou télésystolique: sténose aortique
- Holosystolique: DSV, regurgitation mitrale
- Souffles diastoliques:
- Prôtodiastolique: regurgitation aortique
- Mésodiastolique: sténose mitrale
- Souffle continu: canal artériel patent, bourdonnement veineux bénin
- Souffles systoliques:
- Bruits surajoutés:
Âge | RC | RR | TA |
---|---|---|---|
Nouveau-né | 120-140 | 30-60 | ~75/55 |
1 - 12 mois | 110-130 | 24-40 | ~85/55 |
1 - 6 ans | 80-110 | 20-30 | ~95/55 |
7 à 12 ans | 70-80 | 16-20 | ~110/60 |
> 13 ans | 60-70 | 12-16 | ~120/65 |
Pour les enfants de 1 an et +, le 5ecentile de la TA peut être estimé avec la formule 70 + 2 x âge en années
.[4]
Drapeaux rouges[6]
- Bruits surajoutés
- B2 anormal
- B3 ou B4
- Clic d'éjection
- Souffles cardiaques
- Souffle mieux apprécié au deuxième espace intercostal gauche, contre le sternum
- Intensité de souffle 3+
- Souffle holosystolique
- Souffle dur
- Augmentation de soufflement en position assise
- Souffle diastolique
Investigations
Prise en charge
Une consultation en cardiologie est justifié avec:[6]
- La présence de drapeaux rouges
- Un pouls fémoral faible
- Un pouls faible global
- Échocardiogramme foetal anormal
- Une large pression d'impulsion
- Anomalies congénitales associées avec maladie cardiaque congénitale
Complications
Notes
Références
- ↑ (en) Yousef Etoom et Savithiri Ratnapalan, « Evaluation of Children With Heart Murmurs », Clinical Pediatrics, vol. 53, no 2, , p. 111–117 (ISSN 0009-9228 et 1938-2707, DOI 10.1177/0009922813488653, lire en ligne)
- ↑ Jennifer E. Frank et Kathryn M. Jacobe, « Evaluation and Management of Heart Murmurs in Children », American Family Physician, vol. 84, no 7, , p. 793–800 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
- ↑ « Souffle cardiaque », Wikipédia, (lire en ligne)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) Toronto Notes 2018, Toronto, Ontario, Canada, , 6 p. (ISBN 978-1-927363-40-9), p. Congenital heart disease (16-21) Erreur de référence : Balise
<ref>
incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents. - ↑ « Approach to cardiac history taking | Learn Pediatrics », sur learn.pediatrics.ubc.ca (consulté le 23 décembre 2020)
- ↑ 6,0 6,1 6,2 et 6,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 30 avril 2020)