Bruits cardiaques anormaux en pédiatrie (approche clinique)

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Les bruits cardiaques sont fréquents chez les nouveau-né et les enfants. Ils peuvent être fonctionnels ou pathologiques. Une anamnèse ciblée permet d'identifier les éléments qui orientent vers un souffle pathologique. Les éléments clés sont une histoire familiale de pathologie cardiaque ou de mort subite, un antécédent de maladie de Kawasaki, de rhumatisme articulaire aigu (RAA), une exposition in utero à certains médicaments (lithium), à l'alcool, et un diabète gestationnel. Un examen clinique minutieux, incluant les signes vitaux, la prise de pression artérielle aux membres supérieurs et inférieurs, les pouls, et un examen cardiovasculaire complet sont indispensables pour éliminer un souffle d'origine pathologique. Une échographie cardiaque n'est pas systématique. Elle est utile uniquement en présence de signes d'alarmes. Il est recommandé d'orienter le patient vers un spécialiste en cardiologique pédiatrique dans les situations suivantes : un examen physique anormal, une histoire en faveur d'un souffle pathologique, ou si un doute persiste sur la nature fonctionnel du souffle perçu par le médecin de famille[1][2].

Bruits cardiaques anormaux en pédiatrie
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Échographie cardiaque
Drapeaux rouges
Retard staturo-pondéral, Souffle cardiaque, Dyspnée (symptôme), Crépitants pulmonaires, Oedème généralisé (signe clinique), Tirage (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), B4, Cyanose (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique), ... [+]
Informations
Spécialités Cardiologie, pédiatrie

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Objectif du CMC
Bruits cardiaques anormaux, souffles cardiaques (62)

Définition

Un souffle cardiaque est un bruit supplémentaire et anormal perçu à l'auscultation cardiaque. Il témoigne de l'existence de turbulences anormales lors du passage du sang au travers d'une valvule ou d'une cloison intra-cardiaque[3].

Épidémiologie

50 à 80% des enfants au Canada ont un bruit cardiaque anormal durant leur enfance. Seul 1% d'entre eux ont une maladie cardiaque congénitale. La plupart n'auront aucun anomalie structurale.

La maladie cardiaque congénitale peut se présenter comme un bruit cardiaque anormal, une insuffisance cardiaque, ou la cyanose. Un défaut septal ventriculaire (DSV?) est le plus commun des maladies cardiaques congénitale[4].

Étiologies

Les souffles cardiaques anormaux peuvent être bénins ou secondaires à une cardiopathie congénitale.

Souffles fonctionnels

Les souffles bénins sont classés en cinq catégories[4].

Bruits cardiaques anormaux bénins
Type Physiopathologie Position Description Âge Différentiel
Sténose pulmonaire périphérique Flux sanguin

dans les artères pulmonaires

Côté gauche du sternum, aspect supérieur Ton bas, propage à l'aisselle gauche Nouveau-nés, disparait dès 3 à 6 mois PDA

Sténose pulmonaire

Souffle 'Stills' Flux sanguin à travers les folioles de la valve pulmonaire Côté gauche du sternum, aspect inférieur Ton haut, soufflement d'éjection systolique 3 à 6 ans Sténose sous-aortique

DSV petit

Vrombissement veineux Flux altéré dans les veines Sous-claviculaire, plus souvent côté droite Soufflement continu 3 à 6 ans PDA
Éjection pulmonaire Flux sanguin à travers la valve pulmonaire Côté gauche du sternum, aspect supérieur Soufflement doux d'éjection systolique 8 à 14 ans Défaut septal auriculaire

Sténose pulmonaire

Bruit artériele supraclaviculaire Flux sanguin turbulent dans les artères carotides Supraclaviculaire Soufflement faible Tous ages Sténose aortique

Valve aortique biscupide

Souffles pathologiques

Ils peuvent être classés en fonction de la localisation de l'anomalie structurale [5] :

Éthologies des souffles cardiaques en fonction de leur localisation anatomique
Valves cardiques Septa Vasculaire Ventriculaire

Approche clinique

Questionnaire[6]

  • Histoire prénatale
  • Antécédents de la grossesse
  • Histoire familiale de maladie cardiaque chez un parent ou la fratrie
  • Âge auquel le soufflement a été découvert
  • Autres anomalies congénitales
  • Symptômes inquiétants pour maladie cardiaque congénitale:
    • Difficulté respiratoire
    • Diaphorèse, particulièrement lors de l'exercise
    • Retard de croissance

Examen clinique

L'examen cardiaque se déroule comme suit:[6]

  1. Signes vitaux
    1. Pression artérielle des membres supérieurs et inférieurs
    2. Fréquence et rythme cardiaque[note 1]
  2. Pouls périphériques
    • Un pouls fémoral faible suggère coarctation de l'aorte, mais peut aussi se produire avec une sténose aortique supravalvaire.
    • Un pouls faible dans le bra gauche peut aussi se produire avec une artère sous-clavière aberrante.
    • Un pouls faible global suggère un état cardiaque faible et pourrait se produire avec un infarctus cardiaque, un tamponnade cardiaque, une péricardite, ou bien une artérite Takayasu. Un pouls bondissant suggère une régurgitation aortique mais peut aussi se produire avec un PDA ou un tronc artériel.
  3. Inspection de la poitrine: on inspecte la forme du thorax ainsi que la position du choc apexien. Celui-ci pourrait être visible dans un cas de turgescence cardiaque.
  4. Palpation de la poitrine
    • Choc apexien: le choc apexien est normalement situé au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal gauche médioclaviculaire. Il pourrait être déplacé latéralement dans le cas d'un ventricule gauche élargi ou bien médialement dans le cas d'une mesocardie ou dextrosition.
    • Choc ventriculaire droit: le choc du ventricule droit est ressenti à gauche du sternum. Il peut être apprécié chez les patients avec une haute tension ventriculaire ou bien une turgescence cardiaque.
    • Frisson systolique: un frisson systolique représente un bruit cardiac fort, ce qui peut se produire avec une sténose sévère.
  5. Auscultation de la poitrine: on ausculte le coeur à la recherche des bruits B1 et B2 ainsi que des bruits surajoutés et des souffles cardiaques.
    • Bruits surajoutés:
      • B3: se produit tôt en diastole. B3 pourrait être normal mais est plus souvent associé avec une turgescence cardiaque, comme un DSV.
      • B4: se produit tard en diastole. B4 est toujours pathologique.
      • Claquement d'ouverture mitral: se produit en diastole avec une sténose mitrale.
      • Clic d'éjection: son bref et de haute fréquence. Se produit avec les anomalies valvulaires.
    • Souffles cardiaques: il est important de décrire sa localisation, ses paramètres temporels, son intensité, son timbre, ses irradiations, et sa variation avec la respiration ou avec la position.
      • Souffles systoliques:
        • Prôtosystolique: DSV
        • Mésosystolique ou télésystolique: sténose aortique
        • Holosystolique: DSV, regurgitation mitrale
      • Souffles diastoliques:
        • Prôtodiastolique: regurgitation aortique
        • Mésodiastolique: sténose mitrale
      • Souffle continu: canal artériel patent, bourdonnement veineux bénin


Signes vitaux normaux en pédiatrie[4]
Âge RC RR TA

(voir les tables pour les détails)

Nouveau-né 120-140 30-60 ~75/55
1 - 12 mois 110-130 24-40 ~85/55
1 - 6 ans 80-110 20-30 ~95/55
7 à 12 ans 70-80 16-20 ~110/60
> 13 ans 60-70 12-16 ~120/65

Pour les enfants de 1 an et +, le 5ecentile de la TA peut être estimé avec la formule 70 + 2 x âge en années.[4]

Drapeaux rouges[6]

  • Bruits surajoutés
    • B2 anormal
    • B3 ou B4
    • Clic d'éjection
  • Souffles cardiaques
    • Souffle mieux apprécié au deuxième espace intercostal gauche, contre le sternum
    • Intensité de souffle 3+
    • Souffle holosystolique
    • Souffle dur
    • Augmentation de soufflement en position assise
    • Souffle diastolique

Prise en charge

Une consultation en cardiologie est justifié avec:[6]

  • La présence de drapeaux rouges
  • Un pouls fémoral faible
  • Un pouls faible global
  • Échocardiogramme foetal anormal
  • Une large pression d'impulsion
  • Anomalies congénitales associées avec maladie cardiaque congénitale

Notes

  1. Dans le cas d'un rythme cardiaque irrégulier, un électrocardiogramme devrait suivre.

Références

  1. (en) Yousef Etoom et Savithiri Ratnapalan, « Evaluation of Children With Heart Murmurs », Clinical Pediatrics, vol. 53, no 2,‎ , p. 111–117 (ISSN 0009-9228 et 1938-2707, DOI 10.1177/0009922813488653, lire en ligne)
  2. Jennifer E. Frank et Kathryn M. Jacobe, « Evaluation and Management of Heart Murmurs in Children », American Family Physician, vol. 84, no 7,‎ , p. 793–800 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
  3. « Souffle cardiaque », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 et 4,3 (en) Toronto Notes 2018, Toronto, Ontario, Canada, , 6 p. (ISBN 978-1-927363-40-9), p. Congenital heart disease (16-21) Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
  5. « Approach to cardiac history taking | Learn Pediatrics », sur learn.pediatrics.ubc.ca (consulté le 23 décembre 2020)
  6. 6,0 6,1 6,2 et 6,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 30 avril 2020)
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