« Bruits cardiaques anormaux en pédiatrie (approche clinique) » : différence entre les versions
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* Bruits surajoutés | * Bruits surajoutés |
Version du 28 décembre 2020 à 19:11
Les bruits cardiaques sont fréquents chez les nouveau-né et les enfants. Ils peuvent être fonctionnels ou pathologiques. Une anamnèse ciblée permet d'identifier les éléments qui orientent vers un souffle pathologique. Les éléments clés sont une histoire familiale de pathologie cardiaque ou de mort subite, un antécédent de maladie de Kawasaki, de rhumatisme articulaire aigu (RAA), une exposition in utero à certains médicaments (lithium), à l'alcool, et un diabète gestationnel. Un examen clinique minutieux, incluant les signes vitaux, la prise de pression artérielle aux membres supérieurs et inférieurs, les pouls, et un examen cardiovasculaire complet sont indispensables pour éliminer un souffle d'origine pathologique. Une échographie cardiaque n'est pas systématique. Elle est utile uniquement en présence de signes d'alarmes. Il est recommandé d'orienter le patient vers un spécialiste en cardiologique pédiatrique dans les situations suivantes : un examen physique anormal, une histoire en faveur d'un souffle pathologique, ou si un doute persiste sur la nature fonctionnel du souffle perçu par le médecin de famille[1][2].
Approche clinique | |
Coarctation de l'aorte schématisée | |
Caractéristiques | |
---|---|
Examens paracliniques | Échographie cardiaque |
Drapeaux rouges |
Retard staturo-pondéral, Souffle cardiaque, Dyspnée (symptôme), Crépitants pulmonaires, Oedème généralisé (signe clinique), Tirage (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), B4, Cyanose (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique), ... [+] |
Informations | |
Spécialités | Cardiologie, pédiatrie |
|
Bruits cardiaques anormaux, souffles cardiaques (62)
Définition
Un souffle cardiaque est un bruit supplémentaire et anormal perçu à l'auscultation cardiaque. Il témoigne de l'existence de turbulences anormales lors du passage du sang au travers d'une valvule ou d'une cloison intra-cardiaque[3].
Épidémiologie
50 à 80% des enfants au Canada ont un bruit cardiaque anormal durant leur enfance. Seul 1% d'entre eux présentent une cardiopathie congénitale. La plupart n'auront aucune anomalie structurelle[4].
Étiologies
Les souffles cardiaques anormaux peuvent être bénins ou secondaires à une cardiopathie congénitale.
Souffles fonctionnels
Les souffles bénins sont classés en cinq catégories[5].
Type | Physiopathologie | Position | Description | Âge | Différentiel |
---|---|---|---|---|---|
Sténose pulmonaire périphérique | Flux sanguin
dans les artères pulmonaires |
Côté gauche du sternum, aspect supérieur | Ton bas, propage à l'aisselle gauche | Nouveau-nés, disparait dès 3 à 6 mois | PDA
Sténose pulmonaire |
Souffle 'Stills' | Flux sanguin à travers les folioles de la valve pulmonaire | Côté gauche du sternum, aspect inférieur | Ton haut, soufflement d'éjection systolique | 3 à 6 ans | Sténose sous-aortique
DSV petit |
Vrombissement veineux | Flux altéré dans les veines | Sous-claviculaire, plus souvent côté droite | Soufflement continu | 3 à 6 ans | PDA |
Éjection pulmonaire | Flux sanguin à travers la valve pulmonaire | Côté gauche du sternum, aspect supérieur | Soufflement doux d'éjection systolique | 8 à 14 ans | Défaut septal auriculaire
Sténose pulmonaire |
Bruit artériele supraclaviculaire | Flux sanguin turbulent dans les artères carotides | Supraclaviculaire | Soufflement faible | Tous ages | Sténose aortique
Valve aortique biscupide |
Souffles pathologiques
Ils peuvent être classés en fonction de la localisation de l'anomalie structurale [6] :
Étiologies des souffles cardiaques en fonction de leur localisation anatomique | |||
---|---|---|---|
Valves cardiaques | Septa | Vasculaire | Ventriculaire |
Sténose de la valve aortique (Bicuspidie aortique) | Communication interauriculaire (CIA) | Tronc artériel commun | Tétralogie de Fallot |
Malformation d'Ebstein | Communication auriculoventriculaire (CAV) | Coarctation de l'aorte | Syndrome d'hypoplasie du cœur gauche |
Sténose de la valve pulmonaire | Communication interventriculaire (CIV) | Transposition des gros vaisseaux | |
Atrésie pulmonaire | Persistance du canal artériel | ||
Atrésie de la valve tricuspide | Anomalie totale du retour veineux |
Approche clinique
Questionnaire
- Histoire prénatale et périnatale[7] :
- Diabète gestationnel
- Prise médicamenteuse : Lithium, anti-inflammatoires, anti-convulsivants (valproate), barbituriques. L'exposition au lithium est associée à la malformation d'Ebstein. La prise de Valproate à la coarctation de l'aorte et au syndrome d'hypoplasie du cœur gauche.
- Consommation d'alcool : Le syndrome d'alcoolisation fœtale expose principalement aux communications interauriculaires, ventriculaires et à la tétralogie de Fallot.
- Exposition in utero à certaines infections [8] : Principalement au virus de la rubéole.
- Accouchement prématuré [9] : On retrouve une persistance du canal artériel chez 50 % des nouveaux-nés pesant moins de 1500 mg.
- Antécédents personnels :
- Trisomie 21 : risque élevé d'atteintes septales, de persistance du canal artériel et de tétralogie de Fallot.
- Syndrome de Turner : risque élevé de coarctation de l'aorte, de valve aortique biscuspide et d'hypertrophie du ventricule gauche.
- Syndrome de Marfan : associé au prolapsus de la valve mitrale, dilatation de la base de l'aorte, et insuffisance aortique.
- Infections respiratoires répétées
- Maladie de Kawasaki : associé principalement à l'anévrisme des artères coronaires.
- Histoire familiale de maladie cardiaque
- Anomalies congénitales associées
- Symptômes évoquant une cardiopathie congénitale :
- Lipothymie, syncope, douleurs thoraciques, cyanose, palpitations
- Retard de développement staturo-pondéral, fatigue, intolérance à l'effort, diaphorèse
- Toux chronique, difficultés respiratoire symptômes mimant l'asthme, dyspnée d'effort[10]
Chez les nouveaux-né, des difficultés aux moments des tétées peuvent orienter vers une cardiopathie congénitale.[11]
Examen clinique
L'examen général :
- Recherche de dysmorphie faciale, ou corporelle caractéristique (Trisomie 21, syndrome de turner, syndrome de marfan..)
- Poids et la taille de l'enfant, afin de détecter un retard de croissance.
- Signes vitaux
- Pression artérielle des membres supérieurs et inférieurs
- Fréquence et rythme cardiaque
Puis, passer à un examen cardiovasculaire, respiratoire et abdominal orientés.
: [10]
- Pouls périphériques
- Un pouls fémoral faible suggère coarctation de l'aorte, mais peut aussi se produire avec une sténose aortique supravalvaire.
- Un pouls faible dans le bras gauche peut aussi se produire avec une artère sous-clavière aberrante.
- Un pouls faible global suggère un état cardiaque faible et pourrait se produire avec un infarctus cardiaque, un tamponnade cardiaque, une péricardite, ou bien une artérite Takayasu. Un pouls bondissant suggère une régurgitation aortique mais peut aussi se produire avec un PDA ou un tronc artériel.
- Inspection de la poitrine: on inspecte la forme du thorax ainsi que la position du choc apexien. Celui-ci pourrait être visible dans un cas de turgescence cardiaque.
- Palpation de la poitrine
- Choc apexien: Normalement situé au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal gauche médioclaviculaire. Il pourrait être déplacé latéralement dans le cas d'un ventricule gauche élargi ou bien médialement dans le cas d'une mesocardie ou dextrosition.
- Choc ventriculaire droit: le choc du ventricule droit est ressenti à gauche du sternum. Il peut être apprécié chez les patients avec une haute tension ventriculaire ou bien une turgescence cardiaque.
- Frisson systolique: un frisson systolique représente un bruit cardiac fort, ce qui peut se produire avec une sténose sévère.
- Auscultation de la poitrine: on ausculte le coeur à la recherche des bruits B1 et B2 ainsi que des bruits surajoutés et des souffles cardiaques.
- Bruits surajoutés:
- B3: se produit tôt en diastole. B3 pourrait être normal mais est plus souvent associé avec une turgescence cardiaque, comme un DSV.
- B4: se produit tard en diastole. B4 est toujours pathologique.
- Claquement d'ouverture mitral: se produit en diastole avec une sténose mitrale.
- Clic d'éjection: son bref et de haute fréquence. Se produit avec les anomalies valvulaires.
- Souffles cardiaques: il est important de décrire sa localisation, ses paramètres temporels, son intensité, son timbre, ses irradiations, et sa variation avec la respiration ou avec la position.
- Souffles systoliques:
- Prôtosystolique: DSV
- Mésosystolique ou télésystolique: sténose aortique
- Holosystolique: DSV, regurgitation mitrale
- Souffles diastoliques:
- Prôtodiastolique: regurgitation aortique
- Mésodiastolique: sténose mitrale
- Souffle continu: canal artériel patent, bourdonnement veineux bénin
- Souffles systoliques:
- Bruits surajoutés:
Drapeaux rouges[10]
- Bruits surajoutés
- B2 anormal
- B3 ou B4
- Clic d'éjection
- Souffles cardiaques
- Souffle mieux apprécié au deuxième espace intercostal gauche, contre le sternum
- Intensité de souffle 3+
- Souffle holosystolique
- Souffle dur
- Augmentation de soufflement en position assise
- Souffle diastolique
Investigations
Prise en charge
Une consultation en cardiologie est justifié avec:[10]
- La présence de drapeaux rouges
- Un pouls fémoral faible
- Un pouls faible global
- Échocardiogramme foetal anormal
- Une large pression d'impulsion
- Anomalies congénitales associées avec maladie cardiaque congénitale
Complications
Notes
Références
- ↑ (en) Yousef Etoom et Savithiri Ratnapalan, « Evaluation of Children With Heart Murmurs », Clinical Pediatrics, vol. 53, no 2, , p. 111–117 (ISSN 0009-9228 et 1938-2707, DOI 10.1177/0009922813488653, lire en ligne)
- ↑ Jennifer E. Frank et Kathryn M. Jacobe, « Evaluation and Management of Heart Murmurs in Children », American Family Physician, vol. 84, no 7, , p. 793–800 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
- ↑ « Souffle cardiaque », Wikipédia, (lire en ligne)
- ↑ Jennifer E. Frank et Kathryn M. Jacobe, « Evaluation and Management of Heart Murmurs in Children », American Family Physician, vol. 84, no 7, , p. 793–800 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
- ↑ (en) Toronto Notes 2018, Toronto, Ontario, Canada, , 6 p. (ISBN 978-1-927363-40-9), p. Congenital heart disease (16-21)
- ↑ « Approach to cardiac history taking | Learn Pediatrics », sur learn.pediatrics.ubc.ca (consulté le 23 décembre 2020)
- ↑ (en) Michele A Frommelt, « Differential diagnosis and approach to a heart murmur in term infants », Pediatric Clinics of North America, série Common Issues and Concerns in the Newborn Nursery, Part II, vol. 51, no 4, , p. 1023–1032 (ISSN 0031-3955, DOI 10.1016/j.pcl.2004.03.003, lire en ligne)
- ↑ Ye Ziwei, Wang Lesan, Yang Tubao et Chen Lizhang, « Maternal Viral Infection and Risk of Fetal Congenital Heart Diseases: A Meta‐Analysis of Observational Studies », Journal of the American Heart Association, vol. 8, no 9, , e011264 (DOI 10.1161/JAHA.118.011264, lire en ligne)
- ↑ Paula Martins, Alexandra Dinis, Jani Canha et Graça Ramalheiro, « Innocent heart murmurs », Revista Portuguesa De Cardiologia: Orgao Oficial Da Sociedade Portuguesa De Cardiologia = Portuguese Journal of Cardiology: An Official Journal of the Portuguese Society of Cardiology, vol. 27, no 6, , p. 815–831 (ISSN 0870-2551, PMID 18751509, lire en ligne)
- ↑ 10,0 10,1 10,2 et 10,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 30 avril 2020)
- ↑ A. N. Pelech, « Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur », Pediatric Clinics of North America, vol. 46, no 2, , p. 167–188 (ISSN 0031-3955, PMID 10218068, DOI 10.1016/s0031-3955(05)70111-5, lire en ligne)