Bronchiolite

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Bronchiolite
Maladie

Radiographie thoracique d'un enfant montrant des opacités péri-hilaires bilatérales typiquement retrouvées dans la bronchiolite.
Caractéristiques
Signes Apnée, Crépitants, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Battement des ailes du nez, Sibilance, Allongement du temps expiratoire, Râles, Altération de l'état de conscience , ... [+]
Symptômes
Anorexie , Congestion nasale, Rhinorrhée, Apnée, Oligurie, Anurie, Dyspnée , Détresse respiratoire, Tirage , Altération de l'état de conscience , ... [+]
Diagnostic différentiel
Insuffisance cardiaque, Asthme, Myocardite, Fibrose kystique, Allergie aux protéines du lait de vache, Coqueluche, Cardiopathies congénitales, Fistule trachéo-œsophagienne, Trachéobronchomalacie, Anneaux vasculaires, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q424227
Spécialités Pédiatrie, Pneumologie, Médecine d'urgence, Soins intensifs


La bronchiolite est une inflammation au niveau des bronchioles, le plus souvent de cause virale.[1]

Épidémiologie

Il s'agit de l'un des motifs de consultation les plus fréquents en hiver chez la population des enfants âgés de moins de 24 mois avec un pic entre l'âge de 2 à 6 mois.[1] La majorité des hospitalisations sont chez les enfants < 6 mois[2]. La bronchiolite est la cause la plus fréquente de détresse respiratoire et d’hospitalisation chez les enfants < 6 mois.

La majorité des cas de bronchiolite a lieu à l'automne et à l'hiver.[2] L'infection se produit essentiellement entre le mois d'octobre et le mois de mai, avec un pic d'incidence en janvier dans l'hémisphère nord, tandis qu'elle est plus fréquente en saison des pluies dans les climats tropicaux et semi-tropicaux.[3][4][5]

À l'âge de 2 ans, presque tous les enfants auront été affectés par le VRS et le risque de réinfection est élevé.[3][6] Une fois infectés, ils excrètent le virus même s'ils n'ont pas, ou qu'ils ont que peu de symptômes.[7]

Le taux annuel d'hospitalisations dues au VRS est de :[3][8]

  • 4.4:1000 chez les < 5 ans
  • 20:1000 chez les < 6 mois
  • 63.9:1000 chez les prématurés de moins de 1 an.

Étiologies

Virus respiratoire syncitial

Les bronchiolites sont d'origine virale[9].

Agents pathogènes impliqués dans la bronchiolite[2]
Pathogène Explications
virus respiratoire syncytial (80 %)
  • Le plus incriminé dans les formes graves de bronchiolites.[1][10]
Autres virus

Physiopathologie

Voies respiratoires

Le virus circule à travers les voies respiratoires supérieures puis les bronches de petit et moyen calibre et les bronchioles causant une réponse inflammatoire.[Référence nécessaire]

Cette inflammation au niveau de la muqueuse respiratoire entraîne la nécrose des cellules épithéliales et la production de mucus obstruant ainsi les voies respiratoires. L'obstruction étant de type expiratoire, une partie de l'air inspiré se retrouve piégé à l'intérieur des alvéoles et peut provoquer des complications telles que l'atélectasie. [1][12]

À l'histopathologie on retrouve une nécrose des cellules ciliées, des espaces péribronchiolaires infiltrés de macrophages et de lymphocytes et un œdème sous-muqueux. Au lavage bronchoalvéolaire, on retrouve de nombreux polynucléaires. [14]

Il en résulte une augmentation des résistances des voies aériennes avec diminution de la compliance pulmonaire et augmentation du travail respiratoire. Puisque les cavités nasales constituent 50% de la résistance aérienne, une augmentation de la production de mucus va mener à une obstruction des voies respiratoires supérieures due aux petites fosses nasales des enfants.[Référence nécessaire]

L'hypoxémie est due à la présence de zones normalement perfusées mais anormalement ventilées dans le poumon.[Référence nécessaire]

Après diminution de l'inflammation et régénération des cellules épithéliales, l'évolution est favorable.

La transmission du VRS se fait par contact direct avec des sécrétions contaminées. Étant un virus hautement infectieux, sa transmission nosocomiale sur les étages de pédiatrie est commune et le lavage des mains ainsi que les mesures d'isolement de contacts permettent de réduire sa propagation.[19]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont: [1][20][21][15][16][17][12]

Questionnaire

Les symptômes d'une bronchiolite durent en général de 7 à 21 jours et sont pires durant la première semaine.[25]

Une infection des voies respiratoire supérieures suivie de symptômes de détresse respiratoire et d'un sifflement/sillement doit faire évoquer le diagnostic d'une bronchiolite.[12][15][16][17]

Lors du questionnaire des parents, on recherche :[12][15][16][17]

Il est également pertinent de questionner certains éléments en lien avec le contexte :

  • des antécédents de bronchiolite ou d'épisodes similaires
  • des contacts infectieux dans l'entourage (fratrie/garderie/famille)
  • des antécédents personnels ou familiaux d'asthme, d'atopie, de maladies cardio-respiratoires ou du tractus respiratoire
  • le statut vaccinal
  • l'histoire de la grossesse et de l'accouchement (prématurité, petit poids de naissance, traumatisme à la naissance, anomalie congénitale)
  • la présence d'éléments environnementaux (fumée, allergènes, blattes, acariens, chats et chiens)
  • la possibilité d'ingestion d'un corps étranger.

Examen clinique

Tirage intercostal

À l'examen clinique, les signes suivants sont à rechercher :[1][12][15][16][17][27][2]

La détresse respiratoire, l'augmentation du travail respiratoire, la fréquence respiratoire et l'oxygénation peuvent changer rapidement avec les pleurs, la toux et l'agitation. La désaturation peut se produire dans toutes ces circonstances ainsi que pendant le sommeil lorsque les muscles de la paroi thoracique se relâchent, rétrécissant davantage les voies respiratoires intrathoraciques.[26]

Examens paracliniques

Le diagnostic de la bronchiolite est clinique, les examens complémentaires ne sont pas indiqués en cas de bronchiolite non compliquée.

Les examens paracliniques ne sont généralement pas nécessaires.

Des examens peuvent êtres faits dans certaines situations [1]:

  • l'hypoxémie et des besoins en O2
  • la survenue de complications (ex. surinfection)
  • pour évaluer la sévérité en vue d'un support ventilatoire
  • l'élimination de diagnostics différentiels (particulièrement chez les patients présentant des comorbidités telles que des maladies cardiopulmonaires).

Lorsque la présentation clinique est atypique ou qu'une hospitalisation est envisagée, les examens paracliniques suivants peuvent être demandés[2]:

  1. la FSC (seulement si septique ou < 2 mois et fièvre) :
    • pour évaluer la présence d'une leucocyctose, d'une neutrophilie ou d'une lymphopénie
  2. les ions et une glycémie s'il y a des signes de déshydratation importante
  3. un gaz capillaire
    • pour évaluer s'il y a la présence d'une acidose respiratoire (rétention de CO2) ou d'une alcalose métabolique (déshydratation)
    • à prescrire si les symptômes sont sévères et si un transfert aux USI est envisagé
  4. une hémoculture (seulement si septique ou < 2 mois et fièvre)
  5. la radiographie pulmonaire est habituellement normale ou présentent des signes non spécifiques[note 2]
    • les signes potentiellement observés dans la bronchiolite sont l'aplatissement des coupoles diaphragmatiques, l'hyperinflation pulmonaire, des opacités péri-hilaire bilatérales et de l'atélectasie
    • la radiographie peut être demandée s'il y a :
      • une asymétrie à l'auscultation
      • une détresse respiratoire importante nécessitant une hospitalisation aux USI
      • un souffle cardiaque (pour évaluer la taille du coeur)
      • l'évolution clinique est inhabituelle
      • s'il y a une fièvre prolongée > 48-72h ou > 39°C.

L'aspiration nasopharyngée pour dépister le VRS, l'influenzae et les autres virus respiratoires sont peu utiles, car ils ne changeront habituellement pas la conduite.[2] Elle peut par contre servir à cohorter les patients à l'étage.

En présence d'un nouveau né (<28 jours) atteint d'une bronchiolite, certains tests supplémentaires sont requis puisque l'incidence d'infection bactérienne est de 3 à 10%. Ces tests incluent[28]:

Diagnostic

La bronchiolite est un diagnostic clinique. Un prodrome d'IVRS suivi de signes de travail respiratoire accru[note 3] avec une respiration sifflante et/ou des crépitements chez les enfants de moins de 2 ans doivent orienter vers ce diagnostic.[29]

Diagnostic différentiel

La bronchiolite doit être distinguée de diverses affections aiguës et chroniques qui affectent les voies respiratoires : [12][30][31][26][2]

Traitement

Les patients présentant des caractéristiques suivantes doivent être pris en charge rapidement :
  • des apnées
  • de la cyanose
  • une atteinte marquée de l’état général
  • une tachypnée > 70/min
  • du tirage intercostal, sous-costal ou sus-sternal
  • des battements des ailes du nez
  • du head bubbing
  • du grunting.
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Le traitement de la bronchiolite dépend de l'état du patient. Généralement, il s'agit d'un traitement de support et la plupart des enfants peuvent retourner à domicile avec de simples mesures d'hydratation et de confort. [32]

En général, les patients avec des symptômes légers sont traités à la maison, alors que les patients avec des symptômes modérés à sévères sont hospitalisés ou admis aux soins intensifs.

Les indications d'hospitalisation sont :[12][30][2]

  • les signes de détresse respiratoire d'évolution rapide (tirage intercostal, respiration bruyante, fréquence respiratoire >70/min)
  • l'aspect toxique (cyanose, léthargie)
  • des antécédents d'apnée ou des apnées pendant l'épisode de bronchiolite
  • l'hypoxie
  • une saturation à l'air ambiant
    • < 92% pour les bébés < 6 semaines
    • < 90% pour les bébés > 6 semaines
  • une prise de liquide insuffisante (< 50 % des apports habituels, < 3 diurèses/jour et/ou signes de déshydratation)
  • la présence de comorbidités tels qu'une cardiopathie, un déficit immunitaire ou une dysplasie bronchopulmonaire (voir la section complication pour une liste plus complète de comorbidités)
  • des parents non fiables ou qui ne seront pas en mesure de faire un suivi adéquat (ex. région isolée).

Chez les jeunes bébés (< 3 mois), il faut aussi tenir compte du fait que la bronchiolite peut s'aggraver entre le 3e et le 6e jour de l’infection.

Symptômes légers ou absence de critères d'hospitalisation

Traitements de la bronchiolite non sévère[2]
Interventions Description
Traitement de soutien Dans la plupart des cas, le traitement de la bronchiolite est un traitement de soutien :[30]
  • l'hydratation PO
  • des aspirations nasales (avant chaque boire et au besoin)
  • la surveillance des signes d'insuffisance respiratoire.
Médicaments non recommandés
  • Chez les patients avec une dyspnée légère, les nébulisations de salin et d'épinéphrine ne sont pas recommandés.
  • Les antibiotiques ne devraient pas être utilisés, excepté en cas d'infection bactérienne secondaire.[30][33]
  • Les corticostéroïdes inhalés ou systémiques et le salbutamol peuvent être considérés chez les enfants > 9 mois chez qui l'asthme est suspecté (histoire personnelle ou familiale d'atopie).[34]
  • Ipratropium
  • Les thérapies antivirales ne sont pas recommandées pour le traitement systématique de la bronchiolite chez des enfants ne présentant pas de comorbidités.[30][33]

Symptômes modérés à sévères ou présence de critères d'hospitalisation

Traitements chez les patients instables[35][14][2]
Intervention Description
Mesures générales
Oxygénation
  • Pour les patients avec des lunettes nasales à bas débit, une saturométrie en continu n'est généralement pas recommandée en dehors de la prise de signes vitaux usuels, sauf s'il y a des apnées ou pour les enfants avec des comorbidités (< 1 mois, prématurité, cardiopathie congénitale, etc.).
  • En premier lieu, tenter l'oxygène par lunette nasale (à bas débit). L'objectif est de maintenir une SaO2 > 90% (> 92% chez les nourrissons de < 6 semaines ou comorbidités)[36].
  • La ventilation non invasive permettrait d'éviter ou de retarder le passage à l'intubation et à la ventilation mécanique[37][38].
    1. L'oxygénothérapie à haut débit est recommandé (2L/kg et FiO2 pour saturation entre 92 et 97%):
      • si l’O2 à bas débit n'est pas suffisante
      • si la détresse respiratoire est sévère.
    2. Le CPAP (pression initiale : 7 cm H2O) est recommandé :
      • en cas de sévérité initiale importante
      • d’échec de l'oxygénothérapie à haut débit.
    3. Le biPAP est recommandé s'il y a un échec du CPAP. Les paramètres initiaux recommandés sont le PEEP 5-7cm H2O et une aide inspiratoire au-dessus de la PEEP de 3-5cm H2O.
  • L'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique sont indiqués en cas d’échec de la VNI.
    • FiO2: 1.0 initialement, puis sevrer pour viser une SaO2 > 90%
    • Fréquence 15-25/min
    • Temps expiratoire prolongé 2-3 sec
    • Volume courant 6mL/kg
    • Pression de ventilation 25-30 cm H2O
Hydratation et alimentation
  • Si le bébé est en mesure de s'alimenter par lui-même (allaitement, biberon), favoriser ce mode d'hydratation tout en permettant des boires plus fréquents et de plus petits volumes.
  • S'il y a une possibilité d'intubation, il faut mettre le patient NPO.
  • Si insuffisance respiratoire sévère et risque d'aspiration, considérer l'administration de gavage par TNG en bolus ou en continu.
  • Considérer l'installation d'un soluté de NaCl 0,9%/Dextrose 5% en cas d'intolérance aux gavages. [30] Pour l'hydratation, combler le déficit en 24 à 48h, puis diminuer les débits à un niveau de maintenance.
Bronchodilatateurs

et nébulisations

Restent encore controversés, et leur utilisation de façon systématique dans la bronchiolite virale n'est présentement pas recommandée.
  • Si on utilise un de ces traitements, il faut noter l'amélioration avant et après leur utilisation. On peut poursuivre les traitements seulement s'il y a une amélioration documentée.
  • Épinéphrine en nébulisation en solution 1 mg/mL[2]
    • Enfants < 5 kg : 2.5 mg (3 mL)
    • Enfants > 5 kg : 5 mg (5 mL)
  • Le salbutamol peut être tenté pour deux traitements [2]:
    • chez les enfants de > 9 mois
    • au 2e épisode de wheezing
    • les symptômes sont modérés à sévères
    • avec une histoire personnelle ou familiale d'atopie, ou ayant des symptômes modérés-sévères.
  • Aucun bénéfice sur la saturation en oxygène ni la durée d'hospitalisation n'a été démontré[39].
Critères d'admission aux USI (non exhautif)
  • Insuffisance respiratoire aiguë
  • Présence de comorbidités
  • Oxygénation à haut débit, BiPAP, CPAP ou patient intubé
  • Déshydratation importante
  • Suivi rapproché nécessaire
Traitements non recommandés
  • Physiothérapie respiratoire
  • Antibiotiques (sauf si surinfection bactérienne)
  • Antiviraux
  • Glucocorticoïde (à considérer seulement si l'enfant est > 9 mois et qu'il y a une réponse au salbutamol ou une suspicion d'asthme).

Suivi

Chez le patient aux soins intensifs ou gravement malade, les examens suivants peuvent être demandés :

  • la FSC et CRP à la recherche d'une surinfection bactérienne, répétée chaque 48 à 72h
  • un gaz sanguin pour les troubles acidobasiques et le contrôle des paramètres respiratoires (répétée chaque 4 à 8h)
  • les ions (répété chaque 24h à la recherche de trouble hydro-éléctrolytiques)
  • une culture des sécrétions à la recherche d'une surinfection bactérienne chez un patient avec une détérioration de l'état respiratoire
  • la radiographie pulmonaire à répéter si on observe une aggravation clinique, et à refaire chaque 24h chez un patient intubé.

Les critères pour donner congé aux patients admis avec bronchiolite sont [30][2] :

  • l'absence de critère d'hospitalisation (voir la section traitement)
  • une amélioration des symptômes respiratoires
  • une SaO2 supérieure à 90% à l'air ambiant
  • une hydratation orale adéquate (objectif : > 50 % des apports habituels et > 3 diurèses/jour)
  • une bonne compréhension des parents et la possibilité de ceux-ci de revenir au besoin.

Complications

Les complications les plus fréquentes sont [2][26]:

Les comorbidités augmentant le risque de complications sont [2]:

  • la prématurité < 36 semaines
  • le faible poids de naissance
  • un nouveau-né < 12 semaines ou < 5 kg
  • les porteurs d'une cardiopathie congénitale
  • des maladies pulmonaires chroniques
  • des déficits immunitaires
  • des maladies neurologiques
  • des malformations anatomiques pulmonaires.

Évolution

Dans la plupart des cas, l'évolution va vers une guérison spontanée en 3 à 5 jours (sauf pour les adénovirus, qui peuvent durer plus longtemps), et le taux de mortalité est < 0,1% suite à une bonne prise en charge. Néanmoins la toux et la sibilance peuvent persister jusqu'à 2 à 4 semaines.[12]

Le rapport de causalité entre une bronchiolite à VRS et l'asthme plus tard dans la vie demeure controversé.[1][21][43][44][45]

Chez la plupart des nourrissons auparavant en bonne santé, la bronchiolite se résout sans complications. Cependant, certains patients peuvent être gravement atteints, en particulier ceux ayant les comorbidités suivantes[46][47]:

  • la prématurité
  • un âge inférieur à 3 mois
  • le tabagisme passif
  • une maladie cardiopulmonaire chronique
  • l'immunodéficience
  • une cardiopathie congénitale
  • des troubles neuromusculaires.

Prévention

Un premier épisode de bronchiolite ne confère pas d’immunité permanente, car il existe différents sous-types incriminés. Aussi, les réinfections à VRS sont fréquentes, mais la présentation clinique lors de la réinfection sera atténuée comparativement à la primo-infection.[7]

Prophylaxie aux anticorps monoclonaux

La prophylaxie aux anticorps monoclonaux dirigés contre le VRS tel que le palivizumab, est utilisée pour la prévention de la bronchiolite causée par le VRS chez une population particulière de patients selon des critères définis par l'American Academy of Pediatrics (AAP) [1][12][48][49]. Les populations spécifiques visées sont:

  1. Prématurés nés avant 29 semaines et âgés de moins de 12 mois au début de la saison du VRS.
  2. Patients de moins de 32 semaines de gestation qui ont une maladie pulmonaire chronique, une cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative et qui ont moins de 12 mois.
  3. Enfants de 12 mois ou moins atteints de troubles pulmonaires anatomiques et de troubles neuromusculaires qui inhibent la clairance des voies respiratoires.
  4. Patients de 12 mois et moins immunodéprimés.
  5. Patients atteints des les conditions mentionnées et qui ont également d'autres comorbidités génétiques.

Le palivizumab est administré à la dose de 15 mg/kg IM. La 1ère dose juste avant le début habituel de la saison du VRS, correspondant au début novembre en Amérique du Nord. Suivi de doses répétées à 1 mois d'intervalle durant toute la durée de la saison, soit 5 doses.

Vaccins

Des vaccins maternels, pédiatriques et adultes contre le VRS sont en cours de développement dans des essais cliniques.[1][12][48][49] En effet, 121 essais cliniques de 16 organismes sont actuellement à la recherche d'un vaccin contre le VRS depuis juillet 2019 selon l’Agence de la santé publique du Canada dans un article publié en date du 2 avril 2020. Ces essais portent sur quatre agents d’immunisation active à savoir des vaccins vivants atténués, vaccins à base de particules, vaccins à sous-unités et à base de vecteurs et un agent d’immunisation passive à savoir un anticorps monoclonal. Certains de ces essais sont en phase 3 tandis que d'autres sont en fin de phase préclinique voir en début de phase clinique.[50]

Notes

  1. Lorsque l'infection des voies aériennes inférieures est causée par un adénovirus, on retrouve souvent une pneumonie, un épanchement pleural, ou des manifestations extra-pulmonaires associés.
  2. Ces résultats, s'ils sont mal interprétés, pourraient mener à une utilisation abusive d'antibiotiques. Cependant, chez les nourrissons et les jeunes enfants souffrant de détresse respiratoire modérée ou sévère (p.ex., évasement nasal, rétractions, grognements, fréquence respiratoire> 70 respirations / minute, dyspnée ou cyanose), des radiographies peuvent être justifiées, en particulier si on retrouve des éléments a l'examen physique comme un souffle cardiaque chez un nourrisson ou des crépitants a l'auscultation pulmonaire. La radiographie peut-être pertinente s'il est nécessaire d'exclure d'autres diagnostics différentiels. Les radiographies peuvent également être indiquées pour exclure d'autres diagnostics chez les enfants qui ne s'améliorent pas au rythme attendu.
  3. p.ex., tachypnée, tirage, battement des ailes du nez.
  4. L'apnée survient en particulier chez les nourrissons nés prématurément et ceux de moins de deux mois (c'est-à-dire ceux dont l'âge post-menstruel <48 semaines). Le risque d'apnée n'est pas spécifique à un pathogène particulier. Se présenter avec une apnée est un facteur de risque d'insuffisance respiratoire et la nécessité d'une ventilation mécanique . Sa prévalence chez les enfants de moins de 2 ans hospitalisés pour bronchiolite est autour de 5%. Le risque d'apnée n'est pas augmenté avec le VRS par rapport aux autres pathogènes viraux.
  5. Jusqu'à 16% des nourrissons et des enfants de moins de deux ans hospitalisés avec le VRS peuvent nécessiter un soutien en soins intensifs (avec ou sans ventilation mécanique). Cependant, le besoin de soins intensifs peut varier en fonction de la présence et du type de facteurs de risque de maladie grave:
    • Aucun facteur de risque connu : 7%
    • Maladie cardiaque congénitale, dysplasie bronchopulmonaire ou immunosuppression : 19 à 37 %
    • Âge <6 semaines : 29 %
  6. Les signes de déshydratation doivent être surveillés (augmentation de la fréquence cardiaque, muqueuse sèche, fontanelle enfoncée, diminution du débit urinaire). Les nourrissons atteints de bronchiolite peuvent avoir des difficultés à maintenir une hydratation adéquate en raison de besoins hydriques accrus (liés à la fièvre et à la tachypnée), à ​​une diminution de l'apport PO (lié à la tachypnée et à la détresse respiratoire) et / ou à des vomissements.
  7. Le risque d'aspiration augmente pendant la bronchiolite active et disparaît des semaines plus tard lorsque la tachypnée et le travail respiratoire diminuent.
  8. Le risque de pneumonie bactérienne secondaire est accru chez les enfants qui doivent être admis en unité de soins intensifs, en particulier ceux qui nécessitent une intubation. Une surinfection bactérienne semble se développer dans environ 1,2% (0,9% auront une pneumonie bactérienne) des enfants hospitalisés pour une infection à VRS.

Références

__NOVEDELETE__
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