Boiterie chez l'enfant (approche clinique)

Boiterie chez l'enfant

Approche clinique
Glissement épiphysaire de la tête fémorale
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Anorexie (symptôme), Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), Douleur abdominale, Éruption cutanée, Perte de poids (signe clinique), Raideur matinale, Gonalgie (symptôme), Lombalgie (symptôme), ... Coxalgie (symptôme), Douleur à la cheville (symptôme), Douleur au pied (symptôme), Douleur à la mise en charge, Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Signes cliniques discriminants	Splénomégalie, Hématome, Position antalgique, Hépatomégalie, Scoliose, Conjonctivite, Tachycardie (signe clinique), Urétrite, Apparence toxique, Signe de Gower, ... Ecchymose, Lymphadénopathie (approche clinique), Enthésite, Torsion testiculaire, Éruption cutanée, Inégalité de la longueur des membres inférieurs (signe clinique), Hypotension artérielle (signe clinique), Amplitude articulaire, Déformation articulaire, Déformation osseuse, Démarche antalgique, Amyotrophie, Hypertrophie des mollets, Signe de Galeazzi, Manoeuvre de FABER, Test de compression pelvienne, Douleur à la mobilisation de la colonne lombaire, Douleur à la palpation de la colonne lombaire, Varus des membres inférieurs, Valgus des membres inférieurs, Œdème articulaire, Masse abdominale (signe clinique), Douleur à la palpation abdominale (signe clinique), Signe de FADIR, Masse osseuse, Masse dans les tissus mous, Douleur à la palpation de la hanche, Douleur à la palpation du genou, Douleur à la palpation de la cheville, Signe du psoas (signe clinique), Érythème cutané (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Examens paracliniques	Protéine C réactive, Formule sanguine complète, Hémoculture, Scintigraphie osseuse, Vitesse de sédimentation, Culture de selles, Profil de coagulation, Créatine kinase, Radiographie du pied, Radiographie du genou, ... Sérologie pour la maladie de Lyme, IRM du genou, Radiographie de la jambe, Radiographie de la cuisse, Radiographie de la cheville, Radiographie de la hanche, IRM du pied, Analyse du liquide synovial, Anticorps anti-nucléaire, Anticorps anti-streptolysine O, Culture du liquide synovial, Culture osseuse, Culture de gorge, Recherche de gonorrhée par PCR urinaire, Recherche de chlamydia par PCR urinaire, IRM de la hanche, IRM de la cuisse, IRM de la jambe, IRM de la cheville, Tomodensitométrie de la hanche, TDM de la cuisse, TDM du genou, TDM de la jambe, TDM de la cheville, TDM du pied, Échographie articulaire [+]
Drapeaux rouges	Pétéchies, Maladies inflammatoires intestinales, Anorexie (symptôme), Raideur articulaire, Purpura, Fracture, Ecchymose, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), ... Psoriasis, Éruption cutanée, Perte de poids (signe clinique), Amplitude articulaire, Œdème articulaire, Température corporelle élevée (signe clinique), Changement aux habitudes urinaires, Changement des selles, Erythème articulaire, Histoire ne concordant pas avec l'examen physique [+]
Informations
Spécialités	Pédiatrie, chirurgie orthopédique, rhumatologie, infectiologie
Page non révisée

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Objectif du CMC
Boiterie chez l'enfant (20)

La boiterie chez l'enfant se présente par une démarche difficile qui témoigne d'une douleur, faiblesse ou maladie sous-jacente. Il s'agit d'une raison de consultation fréquente. Bien que la cause est souvent bénigne, le clinicien doit être en mesure d'éliminer les causes plus graves.

Étiologies

Étiologies par origine

Pathologie	Description et facteurs discriminants
Infectieuse
arthrite septique	Fièvre, monoarthralgie Mobilité articulaire impossible VS/CRP ↑ Ponction articulaire retire du pus ou culture +
Arthrite réactive	Post-infection Triade: urétrite, conjonctivite, arthrite
Rhumatisme articulaire aigu	Touche enfants 5-15 ans, cœur, articulations, cerveau, tissu sous-cutané 2-3 sem post-SGA, polyarthrite migratrice touchant les grosses articulations Critères de Jones modifiés (majeurs 2/5 ou chorée seulement ou 1 majeur + 1 mineur) o  Majeur : Cardite (insuffisance mitrale >> insuffisance aortique), seule lésion qui peut se chroniciser Arthrite (75% des cas) Chorée de Sydenham : disparaît pendant le sommeil, labilité émotionnelle, trouble de comportement, détérioration langage/écriture Nodules sous-cutanés : durs/mobiles/indolores, extenseurs, protubérances osseuses Érythème marginé : tronc, face interne membres, non-prurigineux o  Mineur : Fièvre élevée VS/CRP ↑, intervalle PR > 200 ms
Synovite transitoire de la hanche	+ fréquente chez garçons avant 10 ans, post-infection Bon état général, limitation ABD/rotation interne Radiographie : ↑ espace inter-articulaire, épanchement Scintigraphie ± ponction articulaire pour ddx arthrite septique
Maladie de Lyme	Borrelia sp, endémique dans le Nord-Est et le centre des États-Unis, ainsi qu'en Californie 3 phases: Phase primaire : érythème migrant > 5 cm Phase secondaire : érythème migrant, arthrite, myocardite/bloc AV, neuro, systémique, lymphocytome cutané bénin (lobe oreille, mamelon) Phase tertiaire : arthrite chronique (genou ++), polynévrite, encéphalomyélite Sérologie + souvent dans le 2e stade et 3e stade
Ostéomyélite	Fièvre, douleur jonction métaphyso-épiphysaire Mobilité articulaire relativement préservée Scintigraphie au technicium Radiographie montre lésions lytiques, réactions périostées après 10 jours
Cellulite ou autres infections cutanées	Plaie, point d'entrée Érythème, chaleur, écoulement de pus Culture de plaie +
Discite, myosite, névrite, myélite	Présence de symptômes neurologiques, douleur musculaire, CK ↑, etc.
Inflammatoire
Arthrite associée aux maladies inflammatoires intestinales (MII)	Oligo/polyarthralgies Peuvent être associées à des symptômes de MII, mais peuvent également être la première manifestation extra-gastro-intestinale des MII
Arthrite idiopathique juvénile	Diagnostic avant 16 ans 6 formes: Maladie de Still : fièvre prolongée > 2 sem, en clochers, éruption saumonée, maculaire, évanescente, hépatosplénomégalie, sérosite, douleur abdominale, polyadénopathies, myalgies, arthralgies, facteur rhumatoïde (FR) - Début oligoarticulaire: + fréquente chez fille 2-3 ans, touche les grosses articulations, possibilité d'uvéite chronique menant à la cécité, surtout si ANA +. FR - Début polyarticulaire: Surtout chez les filles, nodules rhumatoïdes, uvéite rare, FR variable Arthrite psoriasique: dactylite, lésions aux ongles, psoriasis Arthrite liée aux enthésites: surtout chez les garçons après 6 ans, comprend l'arthrite réactive, l'arthrite associée aux MII, peut évoluer vers spondylite ankylosante plus tard. Atteinte axiale, HLA-B27 + Arthrite indifférenciée
Vascularite (Kawasaki, Henoch-Schlonein)	VS/CRP ↑ Kawasaki: fièvre > 5 jours, conjonctivite bilatérale, atteinte muqueuse orale, oedème mains et pieds, éruption cutanée, adénopathies cervicales Purpura de Henoch-Schnolein: purpura membres inférieurs, douleur abdominale, arthralgie, insuffisance rénale aiguë
Urticaire ou maladie sérique	Exposition à médicament/antibiotique il y a 1-3 semaines Rash urticarien Fièvre, altération état général, polyarthralgies Complément abaissé
Biomécanique
Glissement épiphysaire de la tête fémorale	Surtout chez les garçons obèses en début de puberté, bilatérale dans 25% des cas Limitation rotation interne, position antalgique rotation externe/ABD Diagnostic par radiographie
Legg-Perthes-Calvé (Nécrose avasculaire de l'épiphyse fémorale)	Surtout chez garçon 4-12 ans, atteinte bilatérale dans 10% des cas Meilleur pronostic si < 6 ans ou <1/2 épiphyse atteinte Diagnostic par radiographie de la hanche 4 phases : Synovite transitoire de la hanche (1-3 sem) Ostéonécrose (6 mois-1 an) Fragmentation de la tête fémorale (1-3 ans) Reconstruction (1-3 ans): peut conserver déformation
Dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)	Facteurs de risque: présentation en siège, autres malformations (déformations du pied, torticolis), antécédents familiaux, filles Hanche douloureuse et boiterie si non-découvert à la naissance ABDuction de la hanche peut être limitée en raison de l'hypertonie des ADDucteurs Barlow-Ortolani et signe de Galeazzi
Osgood-Schlatter (Apophysite de l'épine tibiale antérieure)	Douleur à l'apophyse tibiale antérieure + Fréquent chez les adolescents garçons Radiographie peut montrer fragmentation tubérosité tibiale
Ostéochondrite disséquante	Douleur genou, oedème Diagnostic initial à la radiographie, mais souvent besoin de tomodensitométrie pour quantifier stade
Syndrome fémoro-patellaire	Fréquente chez les adolescentes Theater sign: douleur lorsque assis longtemps Douleur en montant les escaliers, en s'accroupissant Signe de rabot + Diagnostic clinique
Bursite, tendinite, hyperlaxité ligamentaire	Selon pathologie et localisation de la douleur
Tumorale ou hématologique
Tumeurs osseuses	Histoire traumatique mineur possible Ostéome ostéoïde: Tumeur bénigne chez jeune garçon d'âge scolaire, douleur s'amplifie la nuit, soulagée par AINS, non-reproductible à la palpation Radiographie montre lésion radiotranslucide entourée de sclérose importante Ostéosarcome: Facteur de risque: maladie de Paget, radiation Attaque surtout l'épiphyse des os longs Radiographie: triangle de Codman, sunburst Métastases aux poumons rapide si pas de traitement lorsque atteinte humérus proximal Sarcome d'Ewing: Attaque surtout les os plats Présentation pseudo-infectieuse: fièvre légère, leucocytose, anémie Radiographie: zone lytique mal définie, bris cortical, réaction périostée lamellaire (en oignon)
Métastases ou envahissement médullaire	Histoire traumatique mineur possible Cancer primaire connu
Anémie falciforme	8% des Afro-Américains Crises vaso-occlusives aux os Atteinte des mains, pieds ou dactylite possible
Hémophilie	Histoire de saignement excessif Histoire familiale Formation d'hématome/hémarthrose peut causer douleur et boiterie
Traumatique
Entorse, fractures, luxation, etc.	Histoire traumatique Toddler's fracture: fracture du tibia pendant la période des premiers pas (14-24 mois)
Maltraitance	Toujours considérer maltraitance dans le ddx si l'histoire ne concorde pas ou encore présence de fractures chez un enfant qui ne marche pas.
Indéterminée/psychogène
Douleurs de croissance	Enfants d'âge scolaire, histoire familiale Douleur présente la nuit exclusivement Douleurs migratrices, intensité variable, mollets surtout
Syndromes d'amplification de la douleur	Fibromyalgie Syndrome douloureux régional complexe
Trouble de conversion, trouble factice	Stress, anxiété, phobie scolaire Symptômes non-concordants avec l'examen neurologique Symptômes disparaissant la fin de semaine
Douleurs psychogène	Diagnostic d'exclusion

Histoire

L'histoire:

• Âge, sexe, contexte familial

• ATCD personnels et familiaux
  • Arthrite, MII, psoriasis, spondyloarthropathies, connectivites
  • Coagulopathies, anémie falciforme, etc.
  • Endocrinopathies connues
• Qualifier et comprendre l’apparition et progression
• Recherche des symptômes inflammatoires
  • Rigidité matinale
  • Amélioration à l’échauffement
• Capacité de mise en charge
• Activités augmentant et diminuant la douleur
• Nouveaux souliers
• Douleurs nocturnes
• Distribution des atteintes
  • Tronculaires vs distales
  • Symétriques vs asymétriques
• Capacité fonctionnelle, AVQ/AVD
• Histoire de trauma
• Fièvre ou symptômes généraux concomitants
• Virémie récente, pharyngite à streptocoque
• Prise d'antibiotique récente

Examen clinique

À l'examen clinique:

• Paramètres de croissance (taille, poids, périmètre crânien)
• Longueur des membres inférieurs
  • Le patient doit être couché en décubitus dorsal, les deux genoux étendus
  • Membres inférieurs en position neutre
  • Calculer la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne pour chacun des membres inférieurs
  • Faire la moyenne des mesures prises dans chaque position

Mesure de la vraie longueur des jambes

• Démarche (si l'enfant marche); se fait les pieds nus, sur plusieurs allers et retours sur au moins 4-5 mètres. Les éléments à examiner sont les suivants:
  • L'amplitude et la symétrie du pas
  • La participation du tronc et la stabilité à la marche
  • Le balancement des bras
• Posture; Analyse de la marche de face, de l'arrière et de profil
  • Examen de profil permet de porter une attention particulière entre le tronc et le bassin et de dépister un déséquilibre vers l'avant ou l'arrière
• ­ Rechercher une anomalie morphologique:
  • Hématome
  • Oedème
  • Tuméfaction
  • Hydarthrose ou amyotrophie
• Palpation qui recherche une zone douloureuse à la pression
• Examen neurologique des membres et de la colonne
• Examen musculo-squelettique attentif des articulations douloureuses
• Test de Barlow-Ortolani chez nourrisson

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont:

• Douleurs nocturnes
• Douleurs à caractère inflammatoires
• Présence concomitante de MII, psoriasis
• Fracture associée à un traumatisme mineur
• Fièvre, articulation avec mobilité impossible
• Rash ou purpura associé
• Histoire ne concordant pas avec l'examen physique, fracture chez enfant qui ne marche pas encore

Investigations

Les investigations selon le type de douleur:

Si douleur non identifié:

1. Radiographie:
   • Fracture
   • Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
2. Bilan si radiographie normal ou atteinte de l'état général
   • FSC/Frottis + VS + CRP
   • Hémoculture si fièvre
   • Échographie si suspicion d'une arthrite
3. Congé si les bilans sont normaux et suivi rapproché
   • Scintigraphie si symptômes persistent

Si arthrite/arthralgie:

1. Synovite transitoire typique
   • Si pas de fièvre= Radiographie des hanches
   • Si fièvre= Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP) + hémoculture
2. Suspicion arthrite septique
   • Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP)
   • Échographie
   • Consultation en rhumatologie
3. Autre arthralgie/Arthrite isolée
   • Radiographie + bilan (Hémoculture si température)

Si douleur osseuse

1. Radiographie
   • Fracture
   • Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
2. Bilan si radiographie normal
   • FSC/Frottis + VS
   • Hémoculture si température
3. Congé si bilan normal et suivi rapproché
   • Scintigraphie si symptômes persistent sintigraphie si symptômes persistent

Prise en charge

Cette section dresse un bref portrait de la prise en charge possible des principales pathologies discutées (non-exhaustif):

Arthrite septique

• ATB IV empirique
• Couvrir S. aureus, S. pneumoniae, les SGA chez l’enfant + le N. gonorroheae chez l’adolescent
• Cefazoline (Ancef) = bon choix
• Ajuster selon culture/antibiogramme du liquide synovial
• Aspiration (parfois multiples) sur petites articulations
• Drainage chirurgical urgent sur hanche, genou, épaule.

Arthrite virale

• Acétaminophène ± AINS ad résolution

Arthrite réactive

• Généralement résolution spontanée en quelques semaines
• AINS PRN

Synovite transitoire de la hanche

• Résolution en quelques jours/semaines.
• Acétaminophène, AINS
• Mise en traction si AINS insuffisants après quelques jours
• Radiographie de contrôle de la hanche 3 mois post→ éliminer Legg-Calvé-Perthès

Maladie de Lyme

• Cefuroxime 30 mg/kg (max 500), en 2 doses x 20 jours OU
• Doxycycline 2 mg/kg (max 100) BID x 14 jours si enfant > 8 ans seulement)
• Déclaration à la santé publique (MADO)

Nécrose avasculaire de la tête fémorale (Maladie de Legg-Calvé-Perthès)

• Mise au repos avec traction ± béquilles
• Mise en abduction passive (plâtre, orthèse, chirurgie)
• Physiothérapie essentielle
• AINS
• Référence en orthopédie importante

Radiographie d'un patient atteint du Legg-Perthes [1]

Glissement de l’épiphyse fémorale

• Référence en orthopédie
• Réparation chirurgicale

Dysplasie congénitale de la hanche

• Échographie dynamique de la hanche entre 6 sem et 4 mois
• La radiographie peut avoir un rôle après 4 mois d'âge
• Avant 6 mois: harnais de Pavlik (hanche en ABDuction, rotation externe)
• Après 6 mois ou échec au harnais : examen sous anesthésie générale, ténotomie des adducteurs + plâtre (pelvi-cruro-pédieux)
• Après l’âge de la marche : réduction ouverte ostéotomie pelvienne

Syndrome fémoro-patellaire

• Programme de renforcement musculaire vaste médian/ physiothérapie
• Orthèse (immobilisation de la rotule)
• ↓ activités occasionnellement

Maladie d’Osgood-Schlatter

• AINS, repos, renforcement musculaire
• Limiter les activités de sauts ou de courses d’endurance (ex : vélo, basketball, 2000 m)
• Se résout avec la fin de la croissance

Ostéochondrite disséquante

• Limiter la mise en charge (béquille)
• Référence en orthopédie
• Suivi radiographique pendant la croissance
• Cure de lésion ± greffe ostéocartilagineuse PRN

Hyperlaxité ligamentaire

• Programme de renforcement musculaire des MI
• Orthèses dans les chaussures

Arthrite idiopathique juvénile

• Référence en rhumatologie pédiatrique
• Équipe multidisciplinaire
• Physiothérapie et ergothérapie et orthèses
• AINS ± infiltration de corticostéroïdes

Maladie sérique

• Retrait de l’agent causal
• Antihistaminiques pour le prurit
• Acétaminophène (antipyrétique)
• Prednisone 0,5 mg-1 mg/kg x quelques jours, puis cesser graduellement (moins de 7 jours au total)

Purpura d’Henoch-Schönlein

• Traitement symptomatique
• Acétaminophène, AINS, opiacés PRN
• Prednisone pourrait aider pour douleurs abdominales
• Suivi fréquent avec TA et SMU-DCA

Douleurs de croissance

• Massage
• Chaleur
• Acétaminophène PRN

Références

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