Bloc ulnaire

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Bloc ulnaire
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Système Nerveux
Informations
Terme anglais Ulnar block
Wikidata ID Q95417575
Spécialités Anesthésie, Médecine d'urgence, Chirurgie orthopédique, Chirurgie plastique


Le bloc ulnaire est une technique anesthésique qui consiste à injecter un agent anesthésiant au niveau du nerf ulnaire afin de permettre une anesthésie chirurgicale ou une analgésie à la partie ulnaire de la main, à l'auriculaire et à la moitié ulnaire de l'annulaire. [1]

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  • La base – Blocs nerveux échoguidés! (MU)

Indications

Le bloc du nerf ulnaire est principalement utilisé pour les interventions chirurgicales ou l'analgésie dans la distribution du nerf ulnaire à la fois comme bloc autonome ou combiné avec des blocs nerveux médian et radial pour un bloc complet de la main. Un bloc du nerf ulnaire peut être utilisé comme une alternative à la sédation pour certaines procédures douloureuses ou comme complément analgésique pour la douleur. Les principales indications sont les suivantes :

En général, le bloc du nerf ulnaire est le mieux adapté pour les procédures de moins de 20 minutes qui ne nécessitant pas un garrot proximal. Ce bloc permet toutefois de faire des procédures d'une durée de 2 à 3 heures selon l'anesthésique local choisi. [2]

Contre-indications

Les contre-indications au bloc nerveux comprennent : [2]

Évaluation

Avant de débuter la procédure, il est important de [3]:

  • vérifier l'identité du patient
  • obtenir un consentement libre et éclairé
  • identifier le membre à anesthésier
  • exclure la présence de contre-indications au bloc ulnaire.

Un examen neurologique moteur et sensitif du membre devrait être effectué afin de documenter tout déficit neurologique préexistant [3].

Étant donné le risque de migration ou d'injection intravasculaire de l'agent anesthésique, le patient devrait être sous monitoring le temps de la procédure, incluant :

  • la saturométrie
  • l'électrocardiographie continue
  • la mesure de la tension artérielle.

Un accès intraveineux devrait être installé avant de débuter la procédure [4]. De l'oxygène, l'équipement et les médicaments de réanimation ainsi qu'une émulsion lipidique à 20% doivent être disponibles rapidement en cas de toxicité aux anesthésiques.

Une attention particulière devrait être portée à la recherche de complications immédiates telles que l'hématome, le saignement au site d'injection et la présence de paresthésies. On devrait aussi évaluer la présence de douleur, du refill capillaire et de chaleur au niveau de la main ainsi que les symptômes de toxicité systémique aux anesthésiques (tinnitus, paresthésie buccale, tachycardie si épinéphrine).

Anatomie

Trajet du nerf

Le nerf ulnaire est une branche terminale du plexus brachial, composée de fibres du cordon médial (C8-T1). Le nerf ulnaire descend le long du côté médial de l'humérus, traverse le septum intermusculaire médial au niveau de l'arcade de Struthers.

Le nerf continue dans le tunnel cubital au niveau du coude en postéro-médial, entre le processus olécrânien et l'épicondyle médial.

En distal du coude, le nerf ulnaire passe entre les têtes ulnaire et humérale du muscle fléchisseur ulnaire du carpe pour entrer dans le compartiment fléchisseur de l'avant-bras. En règle générale, il se trouve profondément au fléchisseur ulnaire du carpe et latéral au fléchisseur profond des doigts. À partir de la moitié distale de l'avant-bras jusqu'au poignet, le nerf ulnaire se situe en médial de l'artère ulnaire.

Distalement au niveau du poignet, le nerf ulnaire est superficiel au rétinaculum fléchisseur (ou ligament transverse du carpe) avant de pénétrer dans la paume de la main par le canal de Guyon [5][2]. Il se divise en branches sensitives et branches motrices profondes dans ce canal.

Innervation

Les branches motrices du nerf ulnaire innervent de nombreuses structures. Au niveau de l'avant-bras, elles innervent le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et les fléchisseurs des doigts profonds (4 et 5e doigts). Au niveau de la main, celui-ci innerve l'adducteur du pouce, le chef profond du court fléchisseur du pouce, les interosseux, les 3e et 4e lombricaux, ainsi que l'abducteur, le fléchisseur et l'opposant du 5e doigt. [6]

Au niveau sensitif, le nerf ulnaire a des branches cutanées dorsales, palmaires et superficielles qui innervent le 5e doigt et la partie médiale du 4e doigt ainsi que leur région palmaire associée.

Bien que le nerf puisse être bloqué à n'importe quel endroit de la partie supérieure du bras ou de l'avant-bras, il existe des techniques et des localisations plus fiables et reproductibles pour le blocage nerveux qui ont été étudiées et rapportées dans la littérature.[2]

Il faut savoir qu'il existe des anastomoses du nerf médian-ulnaire. Celles-ci sont assez courantes et très variables et contribuent à l'anesthésie incomplète chez certains patients.

Préparation

Positionnement

La position va changer selon la technique utilisée. Pour une approche au niveau de l'avant-bras ou du poignet, positionnez le patient de manière à ce que la face palmaire du bras affecté soit facilement accessible. Cela peut être fait avec l'avant-bras et la main en supination tout en reposant sur une surface plane [2][7].

Pour une approche au niveau du coude, placez le bras en abduction à 90 degrés avec le coude fléchi à 90 degrés. L'avant-bras repose contre la table ou contre une pile de serviettes. Cette dernière position permet au clinicien de stabiliser son bras au-dessus de la pile de serviettes tout en tenant la sonde à ultrasons [2].

Équipement

Pour un bloc du nerf ulnaire, vous aurez besoin des éléments suivants: [2]

  • gants et champs stériles
  • une solution antiseptique tel qu'une solution de povidone iodée ou de chlorhexidine 2%
  • une aiguille de calibre 22G à 27G, de 25 mm.
  • une seringue de 10 mL avec l'anesthésique local
    • 3 ml à 5 ml de bupivacaïne 0,5% ou ropivacaïne 0,5% pour les blocs à action plus longue
    • 3 ml à 5 ml de lidocaïne 2% ou mépivacaïne 1,5% pour les blocs d'action plus courte
  • une seringue d'anesthésique local (lidocaïne) pour l'anesthésie cutanée du point de ponction.
  • Machine d'échographie avec une sonde linéaire haute fréquence, un couvre-sonde stérile et du gel (pour une technique guidée par échographie)
  • un stimulateur nerveux (pour une technique à la neurostimulation).

Personnel

Personnel formé à l'anesthésie régionale guidée par échographie et personnel de soutien pour aider à la technique et/ou administrer des médicaments de secours si nécessaire. [2]

Technique

Le nerf ulnaire peut être bloqué à différents niveaux, soit au coude, à l'avant-bras ou au poignet [8][9]. Les techniques les plus fiables et les plus reproductibles sont décrites ci-dessous. À noter que l'utilisation généralisée de l'échographie a rendu les techniques d'anesthésie régionales plus accessibles, plus sûres et plus efficaces que d'autres méthodes. Comparés aux blocs à l'aveugle ou par stimulateur nerveux, les blocs guidés par échographie ont généralement un taux de réussite plus élevé, utilisent moins de volume anesthésique local et présentent moins de complications [1].

Technique en neurostimulation

Coude

Le nerf ulnaire peut être bloqué en proximal ou en distal du coude, hors de la gouttière épitrochléo-olécranienne [10]. Cette approche est particulièrement utile en cas de besoin de bloc ulnaire de sauvetage [11] . Le bloc ulnaire au niveau du tunnel cubital n'est pas recommandé étant donné le risque de neuropathie compressive avec paresthésie persistante [2].

Les étapes de l'approche au coude sont les suivantes [9]:

  • repérer l'épicondyle médial et l'olécrane
  • introduire une aiguille 1 à 3 cm en distal de la ligne rejoignant les repères osseux
  • diriger l'aiguille le long de l'axe longitudinal de l'humérus
  • utiliser la stimulation nerveuse et vérifier la réponse motrice
  • après une pression négative, injecter la solution anesthésique.

Poignet

Historiquement, la littérature préconisait l'approche radiale ou ulnaire pour le bloc du nerf ulnaire [2]. La technique la plus sécuritaire est l'approche ulnaire. En effet, des études récentes ont montré qu'il n'y a aucun cas d'injection intra-articulaire ou intra-artérielle avec l'approche ulnaire comparativement à des taux jusqu'à 50% avec l'approche radiale [12]. Les étapes de l'approche ulnaire sont les suivantes :

  • palper l'artère ulnaire et le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe à son insertion sur le muscle pisiforme
  • introduire une aiguille (22 G, 25 mm) en médial de l'artère à 3 centimètres du pli de flexion du poignet. L'amener en direction céphalique sous le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.
  • avancer l'aiguille de 1 à 1,5 cm de façon prudente en raison de la proximité de l'artère ulnaire
  • la stimulation nerveuse provoque une flexion des 4e et 5e doigts ainsi qu'une flexion du pouce
  • après un test d'aspiration pour s'assurer de ne pas être en intra-vasculaire, on injecte la solution anesthésique.

Technique par guidance échographique

Les approchées privilégiées sont au niveau de l'avant-bras et du coude. L'approche au poignet est aussi possible sous échoguidage, mais est un peu plus difficile à visualiser étant donné le contact de l'artère ulnaire [10]. De plus, il y a un risque d'anesthésie incomplète sur la branche dorsale. Ainsi, lorsque la chirurgie concerne la face dorsale de la main, le bloc proximal est préférable [8].

Avant-bras

Les étapes du repérage sont les suivantes [2][13]:

  • Placez la sonde d'échographie dans une orientation transversale sur la face médiale de l'avant-bras juste en aval de l'épicondyle médial.
  • Le nerf ulnaire doit être facilement identifié comme une structure hyperéchogène en forme de nid d'abeille profondément au fléchisseur ulnaire du carpe
  • Suivre le nerf ulnaire distalement, à environ 3 cm à 4 cm du tunnel cubital. À cet endroit, le nerf ulnaire est séparé de l'artère. Celle-ci est pulsatile. Le nerf ulnaire se situe en médial de l'artère.

Note : certains experts recommandent de débuter au poignet puis de suivre le nerf ulnaire jusqu'au milieu de l'avant-bras où il se sépare de l'artère ulnaire.

Les étapes d'injection sont les suivantes [2] :

  • Insérez l'aiguille de bloc dans le plan en vous assurant de visualiser la pointe de l'aiguille à tout moment
  • Avancez la pointe de l'aiguille jusqu'au nerf ulnaire
  • Confirmer que la pointe n'est pas dans un espace vasculaire par aspiration négative
  • Injectez 1 ml à 2 ml d'anesthésique local, en ajustant le placement de la pointe de l'aiguille au besoin
  • Visualisation transversale schématique d'un bloc ulnaire au niveau de l'avant-bras
    Répétez les deux dernières étapes jusqu'à ce qu'une répartition adéquate de l'anesthésie locale autour du nerf ait été atteinte.[2]

Assurez-vous d'éviter l'injection intraneurale. Si la pointe de l'aiguille semble se trouver dans le nerf ou si le patient se plaint d'une douleur intense lors de l'injection, arrêtez l'injection et repostionnez l'aiguille.[2]

Coude

Les étapes sont les suivantes [7][14]:

  • Placez la sonde d'échographie dans une orientation transverse à l'avant bras au niveau de l'épicondyle médial
  • Repérer le nerf ulnaire au niveau du tunnel cubital (apparait comme une structure hyperéchogène)
  • Insérer l'aiguille 1 à 2 centrimètres proximal au tunnel cubital et la diriger à 45 degrés en direction céphalique.
    • Il faut éviter d'injecter l'agent anesthésique au niveau du tunnel cubital, car le nerf est relativement immobile à cet endroit et comporte un risque de traumatisme nerveux. De plus, l'espace est plutôt restreint dans le tunnel cubital, ce qui pourrait causer une neuropraxie par compression.

Complications

Les complications du bloc ulnaire sont plutôt rares soit de 1 à 3%. Elles comprennent: [2]

L'une des complications fréquente du bloc ulnaire est l'échec d'un bloc complet. Si un bloc du nerf ulnaire est incomplet, il faut envisager la mise en place d'un bloc nerveux médian pour tenir compte de l'anastomose. De même, si un bloc nerveux médian échoue, un bloc du nerf ulnaire doit être envisagé. Parfois, l'anastomose est plutôt proximale, auquel cas le bloc peut devoir être complété au-dessus du coude.[2]

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,0 et 1,1 Jeffrey A. Strakowski, « Ultrasound-Guided Peripheral Nerve Procedures », Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, vol. 27, no 3,‎ , p. 687–715 (ISSN 1558-1381, PMID 27468673, DOI 10.1016/j.pmr.2016.04.006, lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 et 2,16 John M. Pester et Matthew Varacallo, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083721, lire en ligne)
  3. 3,0 et 3,1 Andrew Chang, Anterpreet Dua, Karampal Singh et Brad A. White, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083659, lire en ligne)
  4. Benjamin D. Wiederhold, Emily H. Garmon, Elisha Peterson et Joshua B. Stevens, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613761, lire en ligne)
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25538516
  6. « Ulnar nerve - Anatomy - Orthobullets », sur www.orthobullets.com (consulté le 31 mai 2021)
  7. 7,0 et 7,1 « Ulnar Nerve Block at Elbow », sur fpnotebook.com (consulté le 2 juin 2021)
  8. 8,0 et 8,1 « Elsevier: Article Locator Error - Article Not Available », sur linkinghub.elsevier.com (DOI 10.1016/s0246-0289(12)57404-9, consulté le 31 mai 2021)
  9. 9,0 et 9,1 (en) De Q. H. Tran, Shubada Dugani et Juan Francisco Asenjo, Essentials of Regional Anesthesia, Springer New York, (ISBN 978-1-4614-1012-6 et 978-1-4614-1013-3, DOI 10.1007/978-1-4614-1013-3_13, lire en ligne), p. 339–383
  10. 10,0 et 10,1 P.-J. Zetlaoui et O. Choquet, « Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur », EMC - Anesthésie-Réanimation, vol. 10, no 1,‎ , p. 1–28 (DOI 10.1016/S0246-0289(12)57404-9, lire en ligne)
  11. « USRA - Peripheral Nerve Block - Ulnar Region », sur www.usra.ca (consulté le 2 juin 2021)
  12. Swapnil D. Kachare, Luke T. Meredith, Milind D. Kachare et Bradley J. Vivace, « Surface Landmarks to Provide a Safe Ulnar Nerve Block in the Wrist: Anatomical Study and Literature Review », Eplasty, vol. 20,‎ (ISSN 1937-5719, PMID 33214803, Central PMCID 7656157, lire en ligne)
  13. (en-US) « Ultrasound-Guided Wrist Nerve Block », sur NYSORA, (consulté le 2 juin 2021)
  14. (en) Ra McCahon et Nm Bedforth, « Peripheral nerve block at the elbow and wrist », Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, vol. 7, no 2,‎ , p. 42–44 (DOI 10.1093/bjaceaccp/mkm005, lire en ligne)
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