Le '''bloc du nerf ulnaire''' est principalement utilisé pour les interventions chirurgicales ou l'analgésie dans la distribution du nerf ulnaire à la fois comme bloc autonome ou combiné avec des blocs nerveux médian et radial pour un bloc complet de la main. Un bloc du nerf ulnaire peut être utilisé comme une alternative à la sédation pour certaines procédures douloureuses ou comme complément analgésique pour la douleur. Les principales indications sont les suivantes :
Le '''bloc du nerf ulnaire''' est principalement utilisé pour les interventions chirurgicales ou l'analgésie dans la distribution du nerf ulnaire à la fois comme bloc autonome ou combiné avec des blocs nerveux médian et radial pour un bloc complet de la main. Un bloc du nerf ulnaire peut être utilisé comme une alternative à la sédation pour certaines procédures douloureuses ou comme complément analgésique pour la douleur. Les principales indications sont les suivantes :
* chirurgie du 5e doigt
* chirurgie du 5e doigt
* réduction de fracture du 5e métacarpien ou de luxation du 5e MCP
* réduction de fracture du 5e métacarpien (fracture du boxer)
* réparation de multiples lacérations de la partie ulnaire de la main
* réparation de multiples lacérations de la partie ulnaire de la main
* complément analgésique pour les douleurs aiguës de brûlures
* complément analgésique pour les douleurs aiguës de brûlures
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* l'électrocardiographie continue
* l'électrocardiographie continue
* la mesure de la tension artérielle.
* la mesure de la tension artérielle.
Un accès intraveineux devrait être installé avant de débuter la procédure. De l'oxygène, l'équipement et les médicaments de réanimation ainsi qu'une émulsion lipidique à 20% doivent être disponibles rapidement en cas de toxicité aux anesthésiques.
Un accès intraveineux devrait être installé avant de débuter la procédure <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Benjamin D.|nom1=Wiederhold|prénom2=Emily H.|nom2=Garmon|prénom3=Elisha|nom3=Peterson|prénom4=Joshua B.|nom4=Stevens|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28613761|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431109/|consulté le=2021-06-02}}</ref>. De l'oxygène, l'équipement et les médicaments de réanimation ainsi qu'une émulsion lipidique à 20% doivent être disponibles rapidement en cas de toxicité aux anesthésiques.
Une attention particulière devrait être portée à la recherche de complications immédiates telles que l'hématome, le saignement au site d'injection et la présence de paresthésies. On devrait aussi évaluer la présence de douleur, du refill capillaire et de chaleur au niveau de la main.
Une attention particulière devrait être portée à la recherche de complications immédiates telles que l'hématome, le saignement au site d'injection et la présence de paresthésies. On devrait aussi évaluer la présence de douleur, du refill capillaire et de chaleur au niveau de la main ainsi que les symptômes de toxicité systémique aux anesthésiques (tinnitus, paresthésie buccale, tachycardie si épinéphrine).
== Anatomie ==
== Anatomie ==
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En distal du coude, le nerf ulnaire passe entre les têtes ulnaire et humérale du muscle fléchisseur ulnaire du carpe pour entrer dans le compartiment fléchisseur de l'avant-bras. En règle générale, il se trouve profondément au fléchisseur ulnaire du carpe et latéral au fléchisseur profond des doigts. À partir de la moitié distale de l'avant-bras jusqu'au poignet, le nerf ulnaire se situe en médial de l'artère ulnaire.
En distal du coude, le nerf ulnaire passe entre les têtes ulnaire et humérale du muscle fléchisseur ulnaire du carpe pour entrer dans le compartiment fléchisseur de l'avant-bras. En règle générale, il se trouve profondément au fléchisseur ulnaire du carpe et latéral au fléchisseur profond des doigts. À partir de la moitié distale de l'avant-bras jusqu'au poignet, le nerf ulnaire se situe en médial de l'artère ulnaire.
Distalement au niveau du poignet, le nerf ulnaire est superficiel au rétinaculum fléchisseur (ou ligament transverse du carpe) avant de pénétrer dans la paume de la main par le canal de Guyon <ref name=":2" /><ref name=":0" />. Il bifurque en branches sensitives et branches motrices profondes dans ce canal.
Distalement au niveau du poignet, le nerf ulnaire est superficiel au rétinaculum fléchisseur (ou ligament transverse du carpe) avant de pénétrer dans la paume de la main par le canal de Guyon <ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25538516</ref><ref name=":0" />. Il bifurque en branches sensitives et branches motrices profondes dans ce canal.
=== '''Innervation''' ===
=== '''Innervation''' ===
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Bien que le nerf puisse être bloqué à n'importe quel endroit de la partie supérieure du bras ou de l'avant-bras, il existe des techniques et des localisations plus fiables et reproductibles pour le blocage nerveux qui ont été étudiées et rapportées dans la littérature.<ref name=":0" />
Bien que le nerf puisse être bloqué à n'importe quel endroit de la partie supérieure du bras ou de l'avant-bras, il existe des techniques et des localisations plus fiables et reproductibles pour le blocage nerveux qui ont été étudiées et rapportées dans la littérature.<ref name=":0" />
Il faut savoir qu'il existe des anastomoses du nerf médian-ulnaire. Celles-ci sont assez courantes et très variables.
== Préparation ==
== Préparation ==
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=== Positionnement ===
=== Positionnement ===
Positionnez le patient de manière à ce que la face palmaire du bras affecté soit facilement accessible. Cela peut être fait avec l'avant-bras et la main en supination tout en reposant sur une surface plane, ou avec le bras fléchi à 90 degrés au coude avec l'avant-bras en pronation et reposé debout contre une pile de serviettes. Cette dernière position permet au clinicien de stabiliser son bras au-dessus de la pile de serviettes tout en tenant la sonde à ultrasons. Une fois positionné, nettoyez la peau sur le site d'injection prévu avec de la povidone-iode ou de la chlorhexidine 2%. <ref name=":0" />
La position va changer selon la technique utilisée. Pour une approche au niveau de l'avant-bras ou du poignet, positionnez le patient de manière à ce que la face palmaire du bras affecté soit facilement accessible. Cela peut être fait avec l'avant-bras et la main en supination tout en reposant sur une surface plane <ref name=":0" /><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|titre=Ulnar Nerve Block at Elbow|url=https://fpnotebook.com/surgery/Pharm/UlnrNrvBlckAtElbw.htm|site=fpnotebook.com|consulté le=2021-06-02}}</ref>.
Pour une approche au niveau du coude, placez le bras en abduction à 90 degrés avec le coude fléchi à 90 degrés. L'avant-bras repose contre la table ou contre une pile de serviettes. Cette dernière position permet au clinicien de stabiliser son bras au-dessus de la pile de serviettes tout en tenant la sonde à ultrasons <ref name=":0" />.
=== Équipement ===
=== Équipement ===
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* gants et champs stériles
* gants et champs stériles
* une solution antiseptique tel qu'une solution de povidone iodée ou de chlorhexidine 2%
* une solution antiseptique tel qu'une solution de povidone iodée ou de chlorhexidine 2%
* une aiguille de calibre 22G, de 25 mm.
* une aiguille de calibre 22G à 27G, de 25 mm.
* une seringue de 10 mL avec l'anesthésique local
* une seringue de 10 mL avec l'anesthésique local
** 3 ml à 5 ml de bupivacaïne 0,5% ou ropivacaïne 0,5% pour les blocs à action plus longue
** 3 ml à 5 ml de bupivacaïne 0,5% ou ropivacaïne 0,5% pour les blocs à action plus longue
** 3 ml à 5 ml de lidocaïne 2% ou mépivacaïne 1,5% pour les blocs d'action plus courte
** 3 ml à 5 ml de lidocaïne 2% ou mépivacaïne 1,5% pour les blocs d'action plus courte
*une seringue d'anesthésique local (lidocaïne) pour geler le trajet de l'aiguille.
* Machine d'échographie avec une sonde linéaire haute fréquence, un couvre-sonde stérile et du gel (pour une technique guidée par échographie)
* Machine d'échographie avec une sonde linéaire haute fréquence, un couvre-sonde stérile et du gel (pour une technique guidée par échographie)
* un stimulateur nerveux (pour une technique à la neurostimulation).
* un stimulateur nerveux (pour une technique à la neurostimulation).
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== Technique ==
== Technique ==
{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Technique}}Le nerf ulnaire peut être bloqué à différents niveaux, soit au coude, à l'avant-bras ou au poignet <ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=Elsevier: Article Locator Error - Article Not Available|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0246028912574049|site=linkinghub.elsevier.com|doi=10.1016/s0246-0289(12)57404-9|consulté le=2021-05-31}}</ref>. Les techniques les plus fiables et les plus reproductibles sont décrites ci-dessous.
{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Technique}}Le nerf ulnaire peut être bloqué à différents niveaux, soit au coude, à l'avant-bras ou au poignet <ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=Elsevier: Article Locator Error - Article Not Available|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0246028912574049|site=linkinghub.elsevier.com|doi=10.1016/s0246-0289(12)57404-9|consulté le=2021-05-31}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=De Q. H.|nom1=Tran|prénom2=Shubada|nom2=Dugani|prénom3=Juan Francisco|nom3=Asenjo|titre=Essentials of Regional Anesthesia|passage=339–383|éditeur=Springer New York|date=2012|isbn=978-1-4614-1012-6|isbn2=978-1-4614-1013-3|doi=10.1007/978-1-4614-1013-3_13|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/978-1-4614-1013-3_13|consulté le=2021-06-02}}</ref>. Les techniques les plus fiables et les plus reproductibles sont décrites ci-dessous. À noter que l'utilisation généralisée de l'échographie a rendu les techniques d'anesthésie régionales plus accessibles, plus sûres et plus efficaces que d'autres méthodes. Comparés aux blocs guidés aveugles ou par stimulateur nerveux, les blocs guidés par échographie ont généralement un taux de réussite plus élevé, utilisent moins de volume anesthésique local et présentent moins de complications <ref name=":1" />.
=== Technique en neurostimulation ===
=== Technique en neurostimulation ===
==== Coude ====
==== Coude ====
Le nerf ulnaire peut être bloqué en proximal ou en distal du coude, hors de la gouttière épitrochléo-olécranienne('''référence)'''. '''Cette approche est surtout réservée en cas de sauvetage ou pour''' le '''bloc de la face dorsale.''' Le bloc ulnaire au niveau du tunnel cubital n'est pas recommandé étant donné le risque de neuropathie avec paresthésie persistante <ref name=":0" />.
Le nerf ulnaire peut être bloqué en proximal ou en distal du coude, hors de la gouttière épitrochléo-olécranienne <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=fr|prénom1=P.-J.|nom1=Zetlaoui|prénom2=O.|nom2=Choquet|titre=Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur|périodique=EMC - Anesthésie-Réanimation|volume=10|numéro=1|date=2013-01|doi=10.1016/S0246-0289(12)57404-9|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0246028912574049|consulté le=2021-06-02|pages=1–28}}</ref>. Cette approche est surtout réservée en cas de bloc ulnaire de sauvetage <ref>{{Citation d'un lien web|titre=USRA - Peripheral Nerve Block - Ulnar Region|url=http://www.usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/upper-limb/ulnarregion.php|site=www.usra.ca|consulté le=2021-06-02}}</ref> '''.''' Le bloc ulnaire au niveau du tunnel cubital n'est pas recommandé étant donné le risque de neuropathie avec paresthésie persistante <ref name=":0" />.
Les étapes de l'approche au coude sont les suivantes :
* repérer l'épicondyle médial et l'olécrane
* introduire une aiguille 1 à 3 cm en distal à une ligne rejoignant les repères osseux
* diriger l'aiguille le long de l'axe longitudinal de l'humérus
* utiliser la stimulation nerveuse et vérifier la réponse motrice
* après un test d'aspiration, injecter la solution anesthésique.
==== Poignet ====
==== Poignet ====
Historiquement, la littérature préconisait l'approche radiale ou ulnaire pour le bloc du nerf ulnaire <ref name=":0" />. La technique la plus simple et la plus sécuritaire est l'approche ulnaire. En effet, des études récentes ont montré qu'il n'y a aucun cas d'injection intra-articulaire ou intra-artérielle avec l'approche ulnaire comparativement à des taux jusqu'à 50% avec l'approche radiale. Les étapes de l'approche ulnaire sont les suivantes :
Historiquement, la littérature préconisait l'approche radiale ou ulnaire pour le bloc du nerf ulnaire <ref name=":0" />. La technique la plus sécuritaire est l'approche ulnaire. En effet, des études récentes ont montré qu'il n'y a aucun cas d'injection intra-articulaire ou intra-artérielle avec l'approche ulnaire comparativement à des taux jusqu'à 50% avec l'approche radiale <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Swapnil D.|nom1=Kachare|prénom2=Luke T.|nom2=Meredith|prénom3=Milind D.|nom3=Kachare|prénom4=Bradley J.|nom4=Vivace|titre=Surface Landmarks to Provide a Safe Ulnar Nerve Block in the Wrist: Anatomical Study and Literature Review|périodique=Eplasty|volume=20|date=2020-10-19|issn=1937-5719|pmid=33214803|pmcid=7656157|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7656157/|consulté le=2021-06-02}}</ref>. Les étapes de l'approche ulnaire sont les suivantes :
* palper l'artère ulnaire et le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe à son insertion sur le muscle pisiforme
* palper l'artère ulnaire et le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe à son insertion sur le muscle pisiforme
* introduire une aiguille (22 G, 25 mm) en direction céphalique par rapport au plan cutané, derrière le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe au niveau du pli de flexion du poignet.
* introduire une aiguille (22 G, 25 mm) en médial de l'artère à 3 centimètres du pli de flexion du poignet. L'amener en direction céphalique sous le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.
* avancer l'aiguille de 1 à 1,5 cm de façon prudente en raison de la proximité de l'artère ulnaire
* avancer l'aiguille de 1 à 1,5 cm de façon prudente en raison de la proximité de l'artère ulnaire
* la stimulation nerveuse provoque une flexion des 4e et 5e doigts ainsi qu'une flexion du pouce
* la stimulation nerveuse provoque une flexion des 4e et 5e doigts ainsi qu'une flexion du pouce
* après un test d'aspiration, on injecte 4 à 5 mL de la solution anesthésique.
* après un test d'aspiration pour s'assurer de ne pas être en intra-vasculaire, on injecte la solution anesthésique.
=== Technique par guidance échographique ===
=== Technique par guidance échographique ===
L'utilisation généralisée de l'échographie a rendu les techniques d'anesthésie régionales plus accessibles, plus sûres et plus efficaces que d'autres méthodes. Comparés aux blocs guidés aveugles ou par stimulateur nerveux, les blocs guidés par ultrasons ont généralement un taux de réussite plus élevé, utilisent moins de volume anesthésique local et présentent moins de complications. <ref name=":1" />
Les approchées privilégiées sont au niveau de l'avant-bras et du coude. L'approche au poignet est aussi possible sous échoguidage, mais est un peu plus difficile à visualiser étant donné le contact de l'artère ulnaire <ref name=":4" />. De plus, il y a un risque d'anesthésie incomplète sur la branche dorsale. Ainsi, lorsque la chirurgie concerne la face dorsale de la main, le bloc proximal est préférable <ref name=":5" />.
Le nerf ulnaire est facilement visualisé en amont du coude en arrière de l'humérus ou en aval du coude, où il passe sous le muscle fléchisseur ulnaire du carpe, dans un dédoublement de son fascia, avant qu'il ne soit rejoint par l'artère ulnaire. Le nerf est visualisé sous la forme d'une structure triangulaire en "grappe de raisin". Un doppler couleur permet d'éliminer la présence d'une branche artérielle au site de ponction. L'abord dans le plan ou hors du plan des ultrasons est facile, le nerf étant bloqué avec quelques mL de solution.
L'abord au poignet est possible sous échoguidage, mais un peu plus difficile. Le nerf, au contact de l'artère, est souvent plus difficile à visualiser avec un risque d'anesthésie incomplète sur la branche dorsale. Ainsi, lorsque la chirurgie concerne la face dorsale de la main, le bloc proximal est souhaitable. <ref name=":5" />
==== Avant-bras ====
Les étapes du repérage sont les suivantes <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=Ultrasound-Guided Wrist Nerve Block|url=https://www.nysora.com/techniques/upper-extremity/wrist/ultrasound-guided-wrist-block/|site=NYSORA|date=2018-09-21|consulté le=2021-06-02}}</ref>:
* Placez la sonde d'échographie dans une orientation transversale sur la face médiale de l'avant-bras juste en aval de l'épicondyle médial.
* Le nerf ulnaire doit être facilement identifié comme une structure hyperéchogène en forme de nid d'abeille profondément au fléchisseur ulnaire du carpe
* Suivre le nerf ulnaire distalement, à environ 3 cm à 4 cm du tunnel cubital. À cet endroit, le nerf ulnaire est séparé de l'artère. Celle-ci est pulsatile. Le nerf ulnaire se situe en médial de l'artère.
Note : certains experts recommandent de débuter au poignet puis de suivre le nerf ulnaire jusqu'au milieu de l'avant-bras où il se sépare de l'artère ulnaire.
La procédure est effectuée dans les étapes suivantes: <ref name=":0" />
Les étapes d'injection sont les suivantes <ref name=":0" /> :
* Insérez l'aiguille de bloc dans le plan en vous assurant de visualiser la pointe de l'aiguille à tout moment
* Avancez la pointe de l'aiguille jusqu'au nerf ulnaire
* Placez la sonde d'échographie dans une orientation horizontale sur la face médiale de l'avant-bras juste en aval de l'épicondyle médial
* Le nerf ulnaire doit être facilement identifié comme une structure blanche en forme de nid d'abeille profondément au fléchisseur ulnaire du carpe
* Suivre le nerf ulnaire distalement, à environ 3 cm à 4 cm du tunnel cubital
* Insérez l'aiguille de bloc dans le plan de latéral à médial, en vous assurant de visualiser la pointe de l'aiguille à tout moment
* Avancez la pointe de l'aiguille juste profondément jusqu'au nerf ulnaire
* Confirmer que la pointe n'est pas dans un espace vasculaire par aspiration négative
* Confirmer que la pointe n'est pas dans un espace vasculaire par aspiration négative
* Injectez 1 ml à 2 ml d'anesthésique local, en ajustant le placement de la pointe de l'aiguille au besoin
* Injectez 1 ml à 2 ml d'anesthésique local, en ajustant le placement de la pointe de l'aiguille au besoin
* Répétez les étapes six et sept jusqu'à ce qu'une répartition adéquate de l'anesthésie locale autour du nerf ait été atteinte.<ref name=":0" />
*[[Fichier:Schéma bloc ulnaire.jpg|vignette|480x480px|Visualisation transversale schématique d'un bloc ulnaire au niveau de l'avant-bras]]Répétez les deux dernières étapes jusqu'à ce qu'une répartition adéquate de l'anesthésie locale autour du nerf ait été atteinte.<ref name=":0" />
Assurez-vous d'éviter l'injection intraneurale. Si la pointe de l'aiguille semble se trouver dans le nerf ou si le patient se plaint d'une douleur intense lors de l'injection, arrêtez l'injection et rétractez l'aiguille.<ref name=":0" />
Assurez-vous d'éviter l'injection intraneurale. Si la pointe de l'aiguille semble se trouver dans le nerf ou si le patient se plaint d'une douleur intense lors de l'injection, arrêtez l'injection et rétractez l'aiguille.<ref name=":0" />
==== Coude ====
Les étapes sont les suivantes <ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ra|nom1=McCahon|prénom2=Nm|nom2=Bedforth|titre=Peripheral nerve block at the elbow and wrist|périodique=Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain|volume=7|numéro=2|date=2007-04|doi=10.1093/bjaceaccp/mkm005|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1743181617304973|consulté le=2021-06-02|pages=42–44}}</ref>:
* Placez la sonde d'échographie dans une orientation transverse à l'avant bras au niveau de l'épicondyle médial
* Repérer le nerf ulnaire au niveau du tunnel cubital (apparait comme une structure hyperéchogène)
* Insérer l'aiguille 1 à 2 centrimètres proximal au tunnel cubital et la diriger à 45 degrés en direction céphalique.
** Il faut éviter d'injecter l'agent anesthésique au niveau du tunnel cubital, car le nerf est relativement immobile à cet endroit et comporte un risque de traumatisme nerveux. De plus, l'espace est plutôt restreint dans le tunnel cubital, ce qui pourrait causer une neuropraxie par augmentation de la pression.
== Complications ==
== Complications ==
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* la toxicité systémique anesthésique locale (LAST)
* la toxicité systémique anesthésique locale (LAST)
* une réaction allergique à l'anesthésique local.
* une réaction allergique à l'anesthésique local.
L'une des complications fréquentes du bloc ulnaire est l'échec d'un bloc complet.
L'une des complications fréquentes du bloc ulnaire est l'échec d'un bloc complet. Si un bloc du nerf ulnaire est incomplet, il faut envisager la mise en place d'un bloc nerveux médian pour tenir compte de l'anastomose. De même, si un bloc nerveux médian échoue, un bloc du nerf ulnaire doit être envisagé. Parfois, l'anastomose est plutôt proximale, auquel cas le bloc peut devoir être placé au-dessus du coude.<ref name=":0" />
== Suivi ==
== Suivi ==
{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Suivi}}
{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Suivi}}
== Anatomie et physiologie ==
Le nerf ulnaire est une branche terminale du plexus brachial, composée de fibres du cordon médial (C8-T1). Le nerf court le long du côté médial de l'humérus et après avoir traversé l'arcade des struthers, le nerf continue vers l'arrière en perçant le septum intermusculaire médial dans le bras supérieur. Le nerf continue dans le tunnel cubital au niveau du coude postéro-médial, entre le processus olécrânien et l'épicondyle médial. En distal du coude, le nerf ulnaire passe entre les têtes ulnaire et humérale du muscle fléchisseur ulnaire du carpe pour entrer dans le compartiment fléchisseur de l'avant-bras. En règle générale, il se trouve profondément au fléchisseur ulnaire du carpe et latéral au fléchisseur profond des doigts. Distalement au niveau du poignet, le nerf ulnaire est superficiel au rétinaculum fléchisseur avant de pénétrer dans la paume de la main par le canal de Guyon <ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25538516</ref>. <ref name=":0" />
Bien que le nerf puisse être bloqué à n'importe quel endroit de la partie supérieure du bras ou de l'avant-bras, il existe des techniques et des localisations plus fiables et reproductibles pour le blocage nerveux qui ont été étudiées et rapportées dans la littérature.<ref name=":0" />
Historiquement, la littérature préconisait l'approche palmaire ou ulnaire pour le bloc du nerf ulnaire <ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7276851</ref>. <ref name=":0" />
Approche Volar<ref name=":0" />
L'emplacement du blocage du nerf ulnaire dans la technique palmaire se situe entre l'UFC et l'ulna distal. Le FCU est palpé près de son insertion au niveau du pisiforme, et l'aiguille est insérée juste latéralement au tendon du FCU et à proximité du pli du poignet. Bien que ce soit l'une des approches les plus populaires utilisées, des études cadavériques récentes ont continué à rapporter des taux relativement élevés (jusqu'à 50%) de ponction intra-artérielle ou de placement de l'anesthésique <ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25584201</ref><ref name=":2" /><ref name=":0" />
Approche ulnaire / médiale<ref name=":0" />
Par rapport à l'approche palmaire, l'aiguille est insérée postérieure (par opposition à latérale / radiale) au tendon FCU. Comme dans l'approche palmaire, l'emplacement est juste proximal du pli du poignet. Des études récentes comparant les deux approches décrites dans cette revue n'ont cité aucun cas de pénétration intra-articulaire ou de placement d'anesthésique dans l'artère ulnaire avec l'approche ulnaire (par opposition à un taux allant jusqu'à 50% dans l'approche palmaire) .<ref name=":0" />
Autres considérations <ref name=":0" />
Le blocage du nerf ulnaire au niveau du tunnel cubital n'est pas recommandé, car il a été documenté qu'il entraîne une neuropathie par compression avec paresthésie / dysesthésie persistante.
== Signification clinique ==
L'utilisation généralisée de l'échographie a rendu les techniques d'anesthésie régionales plus accessibles, plus sûres et plus efficaces que d'autres méthodes. Comparés aux blocs guidés aveugles ou par stimulateur nerveux, les blocs guidés par ultrasons ont généralement un taux de réussite plus élevé, utilisent moins de volume anesthésique local et présentent moins de complications. <ref name=":1" /> Un bloc du nerf ulnaire peut être facilement et rapidement réalisé dans une variété de contextes pour fournir en toute sécurité une anesthésie chirurgicale pour les blessures de la face ulnaire de la main, du cinquième métacarpien ou de l'auriculaire. Un bloc du nerf ulnaire est une excellente option pour réduire la cinquième fracture du métacarpien (Boxer) et peut fournir une meilleure anesthésie qu'un bloc d'hématome. Parfois, le blocage du nerf ulnaire ou du nerf médian de l'avant-bras n'entraîne pas d'anesthésie chirurgicale. '''Un bloc incomplet d'une branche terminale est probablement dû à des anastomoses neurales, qui sont courantes et très variables. Les anastomoses du nerf médian-ulnaire décrites sont l'anastomose de Martin-Gruber, l'anastomose de Marinacci, l'anastomose de Rich-Cannieu, l'anastomose de Kaplan et l'anastomose de Berretti'''ni. La connaissance de ces anastomoses individuelles n'est pas aussi importante que de savoir qu'elles existent. '''Si un bloc du nerf ulnaire est incomplet, il faut envisager la mise en place d'un bloc nerveux médian pour tenir compte de l'anastomose'''. De même, si un bloc nerveux médian échoue, un bloc du nerf ulnaire doit être envisagé. Parfois, l'anastomose est plutôt proximale, auquel cas le bloc peut devoir être placé au-dessus du coude.<ref name=":0" />
La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information. Toute contribution serait appréciée.
Description:
Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
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Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.
Le bloc ulnaire est une technique anesthésique qui consiste à injecter un agent anesthésiant au niveau du nerf ulnaire afin de permettre une anesthésie chirurgicale ou une analgésie à la partie ulnaire de la main, à l'auriculaire et à la moitié ulnaire de l'annulaire. [1]
Indications
La section obligatoire Indications ne contient pour le moment aucune information. Toute contribution serait appréciée.
Description:
Section dans laquelle est énumérée l'ensemble des indications d'effectuer le traitement. Les éléments de cette section sont définis avec des propriétés de type Indication.
Le bloc du nerf ulnaire est principalement utilisé pour les interventions chirurgicales ou l'analgésie dans la distribution du nerf ulnaire à la fois comme bloc autonome ou combiné avec des blocs nerveux médian et radial pour un bloc complet de la main. Un bloc du nerf ulnaire peut être utilisé comme une alternative à la sédation pour certaines procédures douloureuses ou comme complément analgésique pour la douleur. Les principales indications sont les suivantes :
chirurgie du 5e doigt
réduction de fracture du 5e métacarpien (fracture du boxer)
réparation de multiples lacérations de la partie ulnaire de la main
complément analgésique pour les douleurs aiguës de brûlures
analgésie ou anesthésie de secours en cas d'échec ou de bloc du plexus brachial incomplet
en complément au bloc nerveux médian pour les procédures impliquant l'annulaire, notamment les chirurgies au 4e doigt et la chirurgie de création d'une fistule artérioveineuse
en complément d'un bloc du plexus brachial (particulièrement par approche supra-claviculaire) [2].
En général, le bloc du nerf ulnaire est le mieux adapté pour les procédures de moins de 20 minutes qui ne nécessitant pas un garrot. Ce bloc permet toutefois de faire des procédures d'une durée de 2 à 3 heures. [2]
Contre-indications
La section obligatoire Contre-indications ne contient pour le moment aucune information. Toute contribution serait appréciée.
Description:
Section dans laquelle est énumérée l'ensemble des contre-indications à effectuer la traitement. Les éléments de cette section sont définis avec des propriétés de type Contre-indication.
Les contre-indications au bloc nerveux comprennent : [2]
le refus du patient
l'infection au site d'injection
l'allergie à un anesthésique local
la présence de neuropathie du nerf ulnaire
l'approche du seuil de dose toxique d'anesthésiques locaux mettent le patient à risque de toxicité systémique anesthésique locale (LAST).
Évaluation
La section obligatoire Évaluation ne contient pour le moment aucune information. Toute contribution serait appréciée.
Description:
Section dans laquelle est décrite l'évaluation qui doit être faite préalablement au début de la procédure.
Formats:
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Commentaires:
Exemple:
Avant de débuter la procédure, il est important de :
vérifier l'identité du patient
obtenir un consentement libre et éclairé
identifier le membre à anesthésier
exclure la présence de contre-indications au bloc ulnaire.
Un examen neurologique moteur et sensitif du membre devrait être effectué afin de documenter tout déficit neurologique préexistant.
Étant donné le risque de migration ou d'injection intravasculaire de l'agent anesthésique, le patient devrait être sous monitoring le temps de la procédure, incluant :
la saturométrie
l'électrocardiographie continue
la mesure de la tension artérielle.
Un accès intraveineux devrait être installé avant de débuter la procédure [3]. De l'oxygène, l'équipement et les médicaments de réanimation ainsi qu'une émulsion lipidique à 20% doivent être disponibles rapidement en cas de toxicité aux anesthésiques.
Une attention particulière devrait être portée à la recherche de complications immédiates telles que l'hématome, le saignement au site d'injection et la présence de paresthésies. On devrait aussi évaluer la présence de douleur, du refill capillaire et de chaleur au niveau de la main ainsi que les symptômes de toxicité systémique aux anesthésiques (tinnitus, paresthésie buccale, tachycardie si épinéphrine).
Anatomie
La section facultative Anatomie ne contient pour le moment aucune information. Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description:
Section dans laquelle est décrite l'anatomie pertinente à l'exécution de la procédure.
Formats:
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Commentaires:
Exemple:
Trajet du nerf
Le nerf ulnaire est une branche terminale du plexus brachial, composée de fibres du cordon médial (C8-T1). Le nerf ulnaire descend le long du côté médial de l'humérus, traverse le septum intermusculaire médial au niveau de l'arcade de Struthers.
Le nerf continue dans le tunnel cubital au niveau du coude en postéro-médial, entre le processus olécrânien et l'épicondyle médial.
En distal du coude, le nerf ulnaire passe entre les têtes ulnaire et humérale du muscle fléchisseur ulnaire du carpe pour entrer dans le compartiment fléchisseur de l'avant-bras. En règle générale, il se trouve profondément au fléchisseur ulnaire du carpe et latéral au fléchisseur profond des doigts. À partir de la moitié distale de l'avant-bras jusqu'au poignet, le nerf ulnaire se situe en médial de l'artère ulnaire.
Distalement au niveau du poignet, le nerf ulnaire est superficiel au rétinaculum fléchisseur (ou ligament transverse du carpe) avant de pénétrer dans la paume de la main par le canal de Guyon [4][2]. Il bifurque en branches sensitives et branches motrices profondes dans ce canal.
Innervation
Les branches motrices du nerf ulnaire innervent de nombreuses structures. Au niveau de l'avant-bras, elles innervent le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et les fléchisseurs des doigts profonds (4 et 5e doigts). Au niveau de la main, celui-ci innerve l'adducteur du pouce, le chef profonde du court fléchisseur du pouce, les interosseux, les 3e et 4e lombricaux, ainsi que l'abducteur, le fléchisseur et l'opposant du 5e doigt. [5]
Au niveau sensitif, le nerf ulnaire a des branches cutanées dorsales, palmaires et superficielles qui innervent le 5e doigt et la partie médiale du 4e doigt ainsi que leur région palmaire associée.
Bien que le nerf puisse être bloqué à n'importe quel endroit de la partie supérieure du bras ou de l'avant-bras, il existe des techniques et des localisations plus fiables et reproductibles pour le blocage nerveux qui ont été étudiées et rapportées dans la littérature.[2]
Il faut savoir qu'il existe des anastomoses du nerf médian-ulnaire. Celles-ci sont assez courantes et très variables.
Préparation
La section facultative Préparation ne contient pour le moment aucune information. Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description:
Section dans laquelle est décrite la préparation de la procédure à effectuer (il peut s'agir du matériel, d'information par rapport au positionnement du patient, etc.).
Formats:
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Exemple:
Positionnement
La position va changer selon la technique utilisée. Pour une approche au niveau de l'avant-bras ou du poignet, positionnez le patient de manière à ce que la face palmaire du bras affecté soit facilement accessible. Cela peut être fait avec l'avant-bras et la main en supination tout en reposant sur une surface plane [2][6].
Pour une approche au niveau du coude, placez le bras en abduction à 90 degrés avec le coude fléchi à 90 degrés. L'avant-bras repose contre la table ou contre une pile de serviettes. Cette dernière position permet au clinicien de stabiliser son bras au-dessus de la pile de serviettes tout en tenant la sonde à ultrasons [2].
Équipement
Pour un bloc du nerf ulnaire, vous aurez besoin des éléments suivants: [2]
gants et champs stériles
une solution antiseptique tel qu'une solution de povidone iodée ou de chlorhexidine 2%
une aiguille de calibre 22G à 27G, de 25 mm.
une seringue de 10 mL avec l'anesthésique local
3 ml à 5 ml de bupivacaïne 0,5% ou ropivacaïne 0,5% pour les blocs à action plus longue
3 ml à 5 ml de lidocaïne 2% ou mépivacaïne 1,5% pour les blocs d'action plus courte
une seringue d'anesthésique local (lidocaïne) pour geler le trajet de l'aiguille.
Machine d'échographie avec une sonde linéaire haute fréquence, un couvre-sonde stérile et du gel (pour une technique guidée par échographie)
un stimulateur nerveux (pour une technique à la neurostimulation).
Personnel
Personnel formé à l'anesthésie régionale guidée par échographie et personnel de soutien pour aider à la technique et/ou administrer des médicaments de secours si nécessaire. [2]
Technique
La section obligatoire Technique ne contient pour le moment aucune information. Toute contribution serait appréciée.
Description:
Section dans laquelle est décrite l'ensemble des étapes à suivre durant la procédure. Cette section détaille la procédure.
Formats:
Liste à puces
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:
Le nerf ulnaire peut être bloqué à différents niveaux, soit au coude, à l'avant-bras ou au poignet [7][8]. Les techniques les plus fiables et les plus reproductibles sont décrites ci-dessous. À noter que l'utilisation généralisée de l'échographie a rendu les techniques d'anesthésie régionales plus accessibles, plus sûres et plus efficaces que d'autres méthodes. Comparés aux blocs guidés aveugles ou par stimulateur nerveux, les blocs guidés par échographie ont généralement un taux de réussite plus élevé, utilisent moins de volume anesthésique local et présentent moins de complications [1].
Technique en neurostimulation
Coude
Le nerf ulnaire peut être bloqué en proximal ou en distal du coude, hors de la gouttière épitrochléo-olécranienne [9]. Cette approche est surtout réservée en cas de bloc ulnaire de sauvetage [10]. Le bloc ulnaire au niveau du tunnel cubital n'est pas recommandé étant donné le risque de neuropathie avec paresthésie persistante [2].
Les étapes de l'approche au coude sont les suivantes :
repérer l'épicondyle médial et l'olécrane
introduire une aiguille 1 à 3 cm en distal à une ligne rejoignant les repères osseux
diriger l'aiguille le long de l'axe longitudinal de l'humérus
utiliser la stimulation nerveuse et vérifier la réponse motrice
après un test d'aspiration, injecter la solution anesthésique.
Poignet
Historiquement, la littérature préconisait l'approche radiale ou ulnaire pour le bloc du nerf ulnaire [2]. La technique la plus sécuritaire est l'approche ulnaire. En effet, des études récentes ont montré qu'il n'y a aucun cas d'injection intra-articulaire ou intra-artérielle avec l'approche ulnaire comparativement à des taux jusqu'à 50% avec l'approche radiale [11]. Les étapes de l'approche ulnaire sont les suivantes :
palper l'artère ulnaire et le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe à son insertion sur le muscle pisiforme
introduire une aiguille (22 G, 25 mm) en médial de l'artère à 3 centimètres du pli de flexion du poignet. L'amener en direction céphalique sous le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.
avancer l'aiguille de 1 à 1,5 cm de façon prudente en raison de la proximité de l'artère ulnaire
la stimulation nerveuse provoque une flexion des 4e et 5e doigts ainsi qu'une flexion du pouce
après un test d'aspiration pour s'assurer de ne pas être en intra-vasculaire, on injecte la solution anesthésique.
Technique par guidance échographique
Les approchées privilégiées sont au niveau de l'avant-bras et du coude. L'approche au poignet est aussi possible sous échoguidage, mais est un peu plus difficile à visualiser étant donné le contact de l'artère ulnaire [9]. De plus, il y a un risque d'anesthésie incomplète sur la branche dorsale. Ainsi, lorsque la chirurgie concerne la face dorsale de la main, le bloc proximal est préférable [7].
Avant-bras
Les étapes du repérage sont les suivantes [2][12]:
Placez la sonde d'échographie dans une orientation transversale sur la face médiale de l'avant-bras juste en aval de l'épicondyle médial.
Le nerf ulnaire doit être facilement identifié comme une structure hyperéchogène en forme de nid d'abeille profondément au fléchisseur ulnaire du carpe
Suivre le nerf ulnaire distalement, à environ 3 cm à 4 cm du tunnel cubital. À cet endroit, le nerf ulnaire est séparé de l'artère. Celle-ci est pulsatile. Le nerf ulnaire se situe en médial de l'artère.
Note : certains experts recommandent de débuter au poignet puis de suivre le nerf ulnaire jusqu'au milieu de l'avant-bras où il se sépare de l'artère ulnaire.
Insérez l'aiguille de bloc dans le plan en vous assurant de visualiser la pointe de l'aiguille à tout moment
Avancez la pointe de l'aiguille jusqu'au nerf ulnaire
Confirmer que la pointe n'est pas dans un espace vasculaire par aspiration négative
Injectez 1 ml à 2 ml d'anesthésique local, en ajustant le placement de la pointe de l'aiguille au besoin
Visualisation transversale schématique d'un bloc ulnaire au niveau de l'avant-brasRépétez les deux dernières étapes jusqu'à ce qu'une répartition adéquate de l'anesthésie locale autour du nerf ait été atteinte.[2]
Assurez-vous d'éviter l'injection intraneurale. Si la pointe de l'aiguille semble se trouver dans le nerf ou si le patient se plaint d'une douleur intense lors de l'injection, arrêtez l'injection et rétractez l'aiguille.[2]
Placez la sonde d'échographie dans une orientation transverse à l'avant bras au niveau de l'épicondyle médial
Repérer le nerf ulnaire au niveau du tunnel cubital (apparait comme une structure hyperéchogène)
Insérer l'aiguille 1 à 2 centrimètres proximal au tunnel cubital et la diriger à 45 degrés en direction céphalique.
Il faut éviter d'injecter l'agent anesthésique au niveau du tunnel cubital, car le nerf est relativement immobile à cet endroit et comporte un risque de traumatisme nerveux. De plus, l'espace est plutôt restreint dans le tunnel cubital, ce qui pourrait causer une neuropraxie par augmentation de la pression.
Complications
La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information. Toute contribution serait appréciée.
Description:
Section dans laquelle on décrit l'ensemble des complications pouvant survenir après le traitement et la prise en charge sommaire de cette complication. Si la description des complications ou de leur traitement est trop longue, il est préférable de faire une page de situation clinique ou de maladie distincte et d'insérer un hyperlien sur la page de traitement. Les éléments de cette section sont définis avec des propriétés de type Complication.
Les complications du bloc ulnaire sont plutôt rares soit de 1 à 3%. Elles comprennent: [2]
l'infection
un saignement au site de ponction
un hématome intramusculaire
une ponction vasculaire
l'injection vasculaire
une lésion nerveuse
la toxicité systémique anesthésique locale (LAST)
une réaction allergique à l'anesthésique local.
L'une des complications fréquentes du bloc ulnaire est l'échec d'un bloc complet. Si un bloc du nerf ulnaire est incomplet, il faut envisager la mise en place d'un bloc nerveux médian pour tenir compte de l'anastomose. De même, si un bloc nerveux médian échoue, un bloc du nerf ulnaire doit être envisagé. Parfois, l'anastomose est plutôt proximale, auquel cas le bloc peut devoir être placé au-dessus du coude.[2]
Suivi
La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information. Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description:
Section qui décrit le suivi à effectuer après le traitement (suivi radiologique, biochimique, clinique, etc.). Précisez la fréquence du suivi.
↑ 9,0 et 9,1P.-J. Zetlaoui et O. Choquet, « Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur », EMC - Anesthésie-Réanimation, vol. 10, no 1, , p. 1–28 (DOI10.1016/S0246-0289(12)57404-9, lire en ligne)
↑Swapnil D. Kachare, Luke T. Meredith, Milind D. Kachare et Bradley J. Vivace, « Surface Landmarks to Provide a Safe Ulnar Nerve Block in the Wrist: Anatomical Study and Literature Review », Eplasty, vol. 20, (ISSN1937-5719, PMID33214803, Central PMCID7656157, lire en ligne)
↑(en) Ra McCahon et Nm Bedforth, « Peripheral nerve block at the elbow and wrist », Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, vol. 7, no 2, , p. 42–44 (DOI10.1093/bjaceaccp/mkm005, lire en ligne)
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