Bloc du nerf médian

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Bloc du nerf médian
Procédure
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Terme anglais Techniques de bloc nerveux médian

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Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.
Innervation du nerf médian (face palmaire)
Innervation du nerf médian (face dorsale)

Le bloc du nerf médian est une technique simple, sécuritaire et efficace pour obtenir une anesthésie de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la partie radiale de la paume et de l'annulaire. [1] Les techniques basées sur les points de repère anatomiques sont utilisées avec succès depuis des décennies. Cependant, depuis l'introduction et l'utilisation généralisée de l'échographie, les cliniciens peuvent obtenir une anesthésie plus fiable avec des volumes plus petits et moins de complications. [2][3] Le blocage du nerf périphérique de la main a été utilisé principalement dans les contextes périopératoires et postopératoires par les anesthésiologistes et les chirurgiens de la main, bien que les médecins urgentistes et les traumatologues se soient familiarisés avec ces blocages dans le cadre de la douleur et des traumatismes aigus.

Indications

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Exemple:
 

Le blocage du nerf médian fournit une anesthésie à la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la face radiale de l'annulaire ou de la moitié radiale de la paume, y compris la peau et les métacarpiens et phalanges sous-jacents.

Voici les indications de réalisation d'un bloc médian[4]:

  • réparation de lacérations de plusieurs doigts
  • complément pour la réduction ou la réparation chirurgicale des fractures et des luxations
  • réalisation d'incision et de drainage de kystes et d'abcès ou d'autres lésions dermatologiques/synoviales dans le territoire du nerf médian
  • option analgésique pour les brûlures impliquant des tissus dans la distribution nerveuse médiane.

Dans beaucoup de ces situations, le bloc nerveux médian peut être combiné avec des blocs ulnaire ou radial au poignet pour obtenir la couverture souhaitée.[5]

Contre-indications

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Exemple:
 

Les contre-indications à un bloc nerveux comprennent: [6]

  • refus du patient
  • cellulite ou abcès au site d'injection
  • réaction anaphylactique aux anesthésiques locaux
  • la présence de variantes anatomiques telles une fistule artério-veineuse, des antécédents de greffe vasculaire proximal au site ponctionné ou des antécédents de trauma ayant considérablement altéré l'anatomie de la main du patient[7]
  • relativement contre-indiqué dans les blessures à haute énergie présentant un risque accru de syndrome des loges car l'anesthésie peut masquer les symptômes ce cette pathologie.[6]

Évaluation

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Description: Section dans laquelle est décrite l'évaluation qui doit être faite préalablement au début de la procédure.
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Exemple:
 

Comme pour toute procédure invasive, il est impératif d'évaluer le patient en question et le contexte clinique qui motive l'intervention. Évaluer l'anatomie du patient et porter une attention particulière pour des contre-indications à la procédure (infection locale, anatomie distordue).

Anatomie

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Description: Section dans laquelle est décrite l'anatomie pertinente à l'exécution de la procédure.
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Exemple:
 

Le nerf médian est une branche terminale du plexus brachial, formée par les cordons médian (C5, C6) et latéral (C8, T1). Il se ramifie à partir du plexus brachial à l'aisselle et traverse le bras supérieur avec l'artère brachiale, entre le muscle brachial et le biceps brachial en distal. Proximal au coude, le nerf médian est situé latéralement à l'artère brachiale, et au niveau du coude, le nerf est situé en contact étroit avec l'artère.[6]

Le nerf médian pénètre dans l'avant-bras entre les biceps et les pronateurs. Dans l'avant-bras proximal, le nerf émet la branche du nerf interosseux antérieur (NIA), la branche motrice terminale du nerf médian. Le nerf interosseux antérieur et la continuation nerveuse médiane vont tous deux profondément vers le fléchisseur superficiel des doigts et superficiellement au fléchisseur profond des doigts. Le nerf médian émerge dans l'avant-bras distal entre le FPD et le FSD avant de passer au poignet et à la main via le canal carpien. [8][6]

Le nerf médian se déplace dans le canal carpien avec les tendons FSD, FPD et LP. Les limites du canal carpien comprennent le ligament carpien transverse (le toit), le tubercule et le trapèze du scaphoïde (bordure radiale), le crochet de l'hamate et du pisiforme (bordure ulnaire) et la rangée proximale des os du carpe (le plancher). Dans le tunnel, le nerf médian est médian / ulnaire aux tendons de FDS et FD. Le nerf peut être bloqué à n'importe quel endroit du bras ou de l'avant-bras. Cependant, son emplacement dans l'avant-bras est assez superficiel et il n'est plus adjacent à l'artère brachiale, ce qui rend moins probable une ponction vasculaire ou une injection par inadvertance. [8][6]

Des blocs du canal carpien sont souvent effectués, mais des études ont noté le large éventail de variations anatomiques et de résultats hétérogènes et le succès du blocage dans le canal carpien. [6]

Préparation

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Description: Section dans laquelle est décrite la préparation de la procédure à effectuer (il peut s'agir du matériel, d'information par rapport au positionnement du patient, etc.).
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Les étapes préparatoires sont les suivantes: [6]

  • Obtenir le consentement pour le bloc nerveux, y compris les risques, les avantages et les traitements alternatifs
  • Vérifier l'identité du patient et le site à bloquer
  • Effectuer et documenter un examen neurovasculaire détaillé du membre affecté. Il est souvent conseillé de tester la discrimination entre deux-points sur le membre affecté et le membre controlatéral
  • Positionner le bras affecté sur un support, avec le bras étendu au niveau du coude et supiné distalement
  • Nettoyer le bras du pli du coude à environ le milieu de l'avant-bras ou au poignet (technique dépendant) avec de la chlorhexidine 2% ou de la povidone-iode et laissez la solution sécher
  • Placer la machine à ultrasons dans la ligne de vue
  • Appliquer un revêtement stérile et un gel stérile sur une sonde à ultrasons linéaire haute fréquence
  • Aspirer la solution anesthésique locale dans une seringue stérile. [6]

Choix de l'anesthésique local[9]

La lidocaïne 2% consiste à un choix commun et préféré pour sa distribution rapide depuis un petit volume

La bupivacaïne 0.25%-0.50% peut également être utilisée si une durée de procédure plus longue est envisagée, à noter que l'utilisation chez les enfants de moins de 12 ans n'est pas conseillée vu une absence d'étude prouvant son innocuité

L'épinéphrine a souvent été évitée dans des techniques d'anesthésie impliquant les extrémités, par crainte d'ischémie résultant de la constriction d'artérioles. Dans la technique du bloc médian, l'épinéphrine aura peu d'effets sur la diminution des saignements au site de ponction et ne peut donc pas être conseillée dans le mélange avec les agents anesthésiants.

Équipement

L'équipement pour la procédure comprend les éléments suivants: [6]

  • Anesthésique local - le type et la quantité varient en fonction de la durée prévue du bloc. 5 ml de lidocaïne à 2% pour un bloc de courte à moyenne durée (1 à 2 heures), 5 ml de bupivacaïne à 0,5% ou de ropivacaïne à 0,5% (2 à 4 heures)
  • Aiguille de bloc - biseau court de 6 cm ou plus
  • Chlorhexidine 2% ou povidone-iode
  • Sonde à ultrasons linéaire haute fréquence (8 MHz ou plus)
  • Gel à ultrasons stérile
  • Couvercle de sonde stérile
  • Accès à l'intralipide 20% (bolus de 1,5 ml / kg, goutte à goutte de 0,25 mg / kg / h) en cas d'arrêt cardiaque dû à LAST[6]

Personnel

Un praticien formé aux blocs nerveux périphériques. Infirmière en mesure d'administrer des médicaments de réanimation si nécessaire.[6]

Technique

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Description: Section dans laquelle est décrite l'ensemble des étapes à suivre durant la procédure. Cette section détaille la procédure.
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Bloc au niveau du bras avec guidage échographique

Bloc nerveux au niveau du coude

Un bloc nerveux doit être effectué dans les étapes suivantes: [6]

  • Placer la sonde dans le pli du coude sur le rayon proximal.
  • Identifier le radius, avec les teres pronateurs couchés médialement.
  • Identifier le muscle fléchisseur superficiel des doigts (FSD), fléchisseur profond des doigts (FPD) et enfin le muscle rond pronateur.
  • Le nerf médian doit être facilement identifiable comme une structure hyperéchogène avec une apparence en nid d'abeille entre le FSD et FPD.
  • Insérer une aiguille bloc dans le plan et parallèlement à la surface de la sonde. Assurez-vous que la pointe de l'aiguille est visible à tout moment.
  • Diriger la pointe de l'aiguille vers le plan fascial entre FSD et FPD.
  • Aspirer pour confirmer que la pointe de l'aiguille ne se trouve pas dans un vaisseau sanguin.
  • Injecter une petite quantité d'anesthésique local pour confirmer le placement de la pointe de l'aiguille.
  • La pointe de l'aiguille peut devoir être avancée ou légèrement retirée pour un placement optimal dans le plan fascial, de sorte que la diffusion de l'anesthésique local autour du nerf soit obtenue.
  • Une fois que l'injection est confirmée comme étant dans le plan fascial contenant le nerf médian, continuer l'aspiration suivie d'une injection de 1 mL à 2 mL d'un anesthésique local jusqu'à ce que la propagation satisfaisante se soit produite. [6]

Bloc au niveau du poignet (facilement effectué sans guidage échographique)

Un bloc nerveux doit être effectué dans les étapes suivantes:

  • Demander au patient de fléchir le doigt majeur contre-résistance ou de faire une pince avec le pouce et le petit doigt pour mettre en relief les tendons du long palmaire (LP) et fléchisseur radial du carpe (FRC)
  • L'injection est réalisée par insertion de l'aiguille perpendiculaire à la peau entre les tendons LP et FRC, légèrement inclinée pour placer la pointe de l'aiguille directement sous le tendon LP. L'injection doit idéalement être faite proximalement au pli du coude pour éviter d'infiltrer directement dans le canal carpien. Veuillez noter que certains individus n'ont pas de tendon du long palmaire d'où une technique qui nécessite donc de rentrer l'aiguille 5mm en médial du fléchisseur radial du carpe
  • Une fois l'aiguille introduite, aspirer pour confirmer le placement de la pointe de l'aiguille. 1-2cm de profondeur sont souvent nécessaires pour rejoindre la périphérie du nerf médian. Toutefois, veuillez noter qu'une injection trop superficielle , par dessus le rétinaculum des fléchisseurs empêchera au produit d'anesthésier le nerf impliqué.
  • 3-5cc d'anesthésiant est souvent nécessaire pour obtenir l'effet désiré
    Tendon du long palmaire (vert) Tendon du FRC (rose) Point d'entrée de l'aiguille (croix rouge)
Tendon du long palmaire (gauche)Tendon du FRC (droite)

Complications

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Description: Section dans laquelle on décrit l'ensemble des complications pouvant survenir après le traitement et la prise en charge sommaire de cette complication. Si la description des complications ou de leur traitement est trop longue, il est préférable de faire une page de situation clinique ou de maladie distincte et d'insérer un hyperlien sur la page de traitement. Les éléments de cette section sont définis avec des propriétés de type Complication.
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Les complications peuvent inclure: [6]

  • saignement du site de ponction
  • hématome intramusculaire
  • infection au site d'injection
  • réaction allergique à l'anesthésique local
  • ponction vasculaire
  • injection intravasculaire
  • toxicité systémique anesthésique locale (LAST)
  • lésions nerveuses, y compris la neuropraxie ou la neurolyse
  • blocage infructueux [6]

Suivi

Attendre minimalement 10 minutes après l'injection d'anesthésiant avant d'entreprendre toute procédure.

Toujours penser à avoir une émulsion de lipides (20%, 1.5ml/kg) à proximité en cas de suspicion d'intoxication aux anesthésiants.

Signification clinique

Le blocage de ce nerf entraînera une anesthésie de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la moitié de l'annulaire et de la zone de la paume proximale de ces chiffres. La sensation des métacarpiens et des phalanges des chiffres correspondants sera également affectée. La paralysie motrice des lombriciens (1 et 2), de l'opposant du pouce, du court abducteur du pouce et du court fléchisseur du pouce est susceptible de se produire avec un bloc dense. Un bloc plus proximal entraînera également une paralysie des fléchisseurs de l'avant-bras sauf pour le fléchisseur ulnaire du carpe qui est innervé par le nerf ulnaire. Ce bloc est utile pour les blessures à la paume, au pouce, à l'index, au majeur et à l'aspect radial de l'annulaire. Si une analgésie supplémentaire est nécessaire pour des blessures à l'annulaire, un bloc du nerf ulnaire doit être ajouté.

Ce bloc peut également être réalisé à l'aide de repères anatomiques en injectant entre le tendon fléchisseur radial du carpe et le long palmaire au niveau du pli du poignet. Cependant, l'utilisation des ultrasons peut entraîner un taux plus élevé de blocage réussi, ainsi qu'un blocage plus dense. [10][11][6]

Références

__NOVEDELETE__
  1. José R. Soberón, Joseph W. Crookshank, Bobby D. Nossaman et Clint E. Elliott, « Distal Peripheral Nerve Blocks in the Forearm as an Alternative to Proximal Brachial Plexus Blockade in Patients Undergoing Hand Surgery: A Prospective and Randomized Pilot Study », The Journal of Hand Surgery, vol. 41, no 10,‎ , p. 969–977 (ISSN 1531-6564, PMID 27524691, DOI 10.1016/j.jhsa.2016.07.092, lire en ligne)
  2. Aparajita Sohoni, Arun Nagdev, Sukhjit Takhar et Michael Stone, « Forearm ultrasound-guided nerve blocks vs landmark-based wrist blocks for hand anesthesia in healthy volunteers », The American Journal of Emergency Medicine, vol. 34, no 4,‎ , p. 730–734 (ISSN 1532-8171, PMID 26920669, DOI 10.1016/j.ajem.2016.01.020, lire en ligne)
  3. Sharon R. Lewis, Anastasia Price, Kevin J. Walker et Ken McGrattan, « Ultrasound guidance for upper and lower limb blocks », The Cochrane Database of Systematic Reviews, no 9,‎ , CD006459 (ISSN 1469-493X, PMID 26361135, Central PMCID 6465072, DOI 10.1002/14651858.CD006459.pub3, lire en ligne)
  4. Peter Wroe, Ryan O'Shea, Brian Johnson et Robert Hoffman, « Ultrasound-guided forearm nerve blocks for hand blast injuries: case series and multidisciplinary protocol », The American Journal of Emergency Medicine, vol. 34, no 9,‎ , p. 1895–1897 (ISSN 1532-8171, PMID 27461885, DOI 10.1016/j.ajem.2016.06.111, lire en ligne)
  5. « Medscape », sur www.medscape.com, (consulté le 27 mars 2021)
  6. 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 et 6,15 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées :0
  7. « Median Nerve Block », sur Medline (consulté le 20 février 2021)
  8. 8,0 et 8,1 Saundra A. Jackson, Charlotte Derr, Anthony De Lucia et Marvin Harris, « Sonographic identification of peripheral nerves in the forearm », Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, vol. 9, no 4,‎ , p. 146–150 (ISSN 0974-2700, PMID 27904260, Central PMCID 5113081, DOI 10.4103/0974-2700.193349, lire en ligne)
  9. « Median Nerve Block », sur Medline (consulté le 22 février 2021)
  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26330706
  11. Jeffrey A. Strakowski, « Ultrasound-Guided Peripheral Nerve Procedures », Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, vol. 27, no 3,‎ , p. 687–715 (ISSN 1558-1381, PMID 27468673, DOI 10.1016/j.pmr.2016.04.006, lire en ligne)
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