« Asthme » : différence entre les versions

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| spécialités =Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale
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|démo=0|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.
|démo=0|révision_par_le_comité_éditorial=Sujet:Vz6p7plbier4ix4v|littérature_à_jour_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=19 janvier 2021}}


== Épidémiologie ==
L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.
L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus fréquent chez les enfants. <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Anthony C.|nom1=Yii|prénom2=Avril Z.|nom2=Soh|prénom3=Cynthia B. E.|nom3=Chee|prénom4=Yee T.|nom4=Wang|titre=Asthma, Sinonasal Disease, and the Risk of Active Tuberculosis|périodique=The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice|volume=7|numéro=2|date=02 2019|issn=2213-2201|pmid=30130591|pmcid=6363891|doi=10.1016/j.jaip.2018.07.036|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30130591/|consulté le=2020-11-19|pages=641–648.e1}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Maria|nom1=D'Amato|prénom2=Antonio|nom2=Molino|prénom3=Giovanna|nom3=Calabrese|prénom4=Lorenzo|nom4=Cecchi|titre=The impact of cold on the respiratory tract and its consequences to respiratory health|périodique=Clinical and Translational Allergy|volume=8|date=2018|issn=2045-7022|pmid=29997887|pmcid=6031196|doi=10.1186/s13601-018-0208-9|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29997887/|consulté le=2020-11-19|pages=20}}</ref><ref name=":09">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Muhammad F.|nom1=Hashmi|prénom2=Maryam|nom2=Tariq|prénom3=Mary E.|nom3=Cataletto|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613651|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/|consulté le=2020-11-19}}</ref>


Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio homme/femme de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire.<ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":09" />
==Épidémiologie==
L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus courant chez les enfants<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Anthony C.|nom1=Yii|prénom2=Avril Z.|nom2=Soh|prénom3=Cynthia B. E.|nom3=Chee|prénom4=Yee T.|nom4=Wang|titre=Asthma, Sinonasal Disease, and the Risk of Active Tuberculosis|périodique=The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice|volume=7|numéro=2|date=02 2019|issn=2213-2201|pmid=30130591|pmcid=6363891|doi=10.1016/j.jaip.2018.07.036|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30130591/|consulté le=2020-11-19|pages=641–648.e1}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Maria|nom1=D'Amato|prénom2=Antonio|nom2=Molino|prénom3=Giovanna|nom3=Calabrese|prénom4=Lorenzo|nom4=Cecchi|titre=The impact of cold on the respiratory tract and its consequences to respiratory health|périodique=Clinical and Translational Allergy|volume=8|date=2018|issn=2045-7022|pmid=29997887|pmcid=6031196|doi=10.1186/s13601-018-0208-9|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29997887/|consulté le=2020-11-19|pages=20}}</ref><ref name=":09">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Muhammad F.|nom1=Hashmi|prénom2=Maryam|nom2=Tariq|prénom3=Mary E.|nom3=Cataletto|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613651|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/|consulté le=2020-11-19}}</ref>.


Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient plus élevée chez les femmes ; les cas d'apparition à l'âge adulte après l'âge de 40 ans sont principalement des femmes.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=B.|nom1=Burrows|prénom2=R. A.|nom2=Barbee|prénom3=M. G.|nom3=Cline|prénom4=R. J.|nom4=Knudson|titre=Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of the general population|périodique=Chest|volume=100|numéro=4|date=1991-10|issn=0012-3692|pmid=1914608|doi=10.1378/chest.100.4.935|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1914608/|consulté le=2020-11-19|pages=935–942}}</ref><ref name=":09" />   
Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio garçon/fille de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire<ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":09" />.  


La prévalence de l'asthme est plus élevée aux âges extrêmes de la vie en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire.<ref name=":9" /><ref name=":09" /> De tous les cas d'asthme, environ 66 % sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50 % des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte.<ref name=":09" /><u><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=A. J.|nom1=Martin|prénom2=L. I.|nom2=Landau|prénom3=P. D.|nom3=Phelan|titre=Lung function in young adults who had asthma in childhood|périodique=The American Review of Respiratory Disease|volume=122|numéro=4|date=1980-10|issn=0003-0805|pmid=7436127|doi=10.1164/arrd.1980.122.4.609|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7436127/|consulté le=2020-11-19|pages=609–616}}</ref></u>  
Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient supérieure chez les femmes ; les cas d'apparition à l'âge adulte après 40 ans sont principalement des femmes<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=B.|nom1=Burrows|prénom2=R. A.|nom2=Barbee|prénom3=M. G.|nom3=Cline|prénom4=R. J.|nom4=Knudson|titre=Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of the general population|périodique=Chest|volume=100|numéro=4|date=1991-10|issn=0012-3692|pmid=1914608|doi=10.1378/chest.100.4.935|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1914608/|consulté le=2020-11-19|pages=935–942}}</ref><ref name=":09" />


L'asthme est associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées et est donc plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales. <ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":09" />
La prévalence de l'asthme est plus élevée aux âges extrêmes de la vie en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire<ref name=":9" /><ref name=":09" />. De tous les cas d'asthme, environ 66 % sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50 % des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte<ref name=":09" /><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=A. J.|nom1=Martin|prénom2=L. I.|nom2=Landau|prénom3=P. D.|nom3=Phelan|titre=Lung function in young adults who had asthma in childhood|périodique=The American Review of Respiratory Disease|volume=122|numéro=4|date=1980-10|issn=0003-0805|pmid=7436127|doi=10.1164/arrd.1980.122.4.609|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7436127/|consulté le=2020-11-19|pages=609–616}}</ref>.
== Étiologies ==
L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40% des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1% des adultes ont asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la {{Étiologie|nom=génétique}} et par l'{{Étiologie|nom=exposition environnementale}} .<ref name=":09" />
== Physiopathologie ==
L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent à la suite d'une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen), qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration.<ref name=":09" />


Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses.<ref name=":09" />
L'asthme étant associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées, il est plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales<ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":09" />.
==Étiologies==
L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40 % des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1 % des adultes font de l'asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la {{Étiologie|nom=génétique}} et par l'{{Étiologie|nom=exposition environnementale}}<ref name=":09" />.
==Physiopathologie==
L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent causée par une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen) qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration<ref name=":09" />.


Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, le dépôt de collagène et la desquamation épithéliale ainsi que par le remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse).<ref name=":09" />
Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses<ref name=":09" />.
== Présentation clinique ==


=== Facteurs de risque ===
Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, du dépôt de collagène et de la desquamation épithéliale ainsi que du remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse)<ref name=":09" />.
==Présentation clinique==
 
===Facteurs de risque===
{| class="wikitable"
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|+
|+
Facteurs déclencheurs de l'asthme
Facteurs déclencheurs de l'asthme
!Classes des facteurs déclencheurs
!Classes
!Facteurs déclencheurs<ref name=":09" />
!Facteurs déclencheurs<ref name=":09" />
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!Pro-inflammatoires
!Pro-inflammatoires
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* {{Facteur de risque|nom=Allergène|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=Allergène|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** Acariens, poussières
**{{Facteur de risque|nom=Acariens|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, {{Facteur de risque|nom=poussière|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
** Squames d'animaux
**{{Facteur de risque|nom=Squames d'animaux|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
** Pollens
**{{Facteur de risque|nom=Pollens|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
** Plumes, moisissures
**{{Facteur de risque|nom=Plumes|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, {{Facteur de risque|nom=moisissures|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
* {{Facteur de risque|nom=Substances industrielles|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=Substances industrielles|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** Origines animales (lab)
**Origines animales (lab)
** Origine végétale (farine, café, poussière de bois)
**Origine végétale ({{Facteur de risque|nom=farine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, {{Facteur de risque|nom=café|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, {{Facteur de risque|nom=poussière de bois|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}})
** Agents chimiques ou biologiques (nickel, isocyanates, sels, platine)
**Agents chimiques ou biologiques ({{Facteur de risque|nom=nickel|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, {{Facteur de risque|nom=isocyanates|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}, sels, {{Facteur de risque|nom=platine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}})
* {{Facteur de risque|nom=Infection virale des voies respiratoires|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=Infection virale des voies respiratoires|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** ex: Sinusite chronique
**Sinusite chronique
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!Irritatifs
!Irritatifs
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* Ne cause pas d'inflammation bronchique
*Ne cause pas d'inflammation bronchique
* Dépend du degré d'hyperactivité de chaque asthmatique
*Dépend du degré d'hyperactivité de chaque asthmatique
* Quelques exemples
*Quelques exemples
** Inhalation d'{{Facteur de risque|nom=air froid|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**Inhalation d'{{Facteur de risque|nom=air froid|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** {{Facteur de risque|nom=Exercice physique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Exercice physique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** {{Facteur de risque|nom=Reflux gastro-œsophagien|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Reflux gastro-œsophagien|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** {{Facteur de risque|nom=Facteurs émotionnels|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} ou {{Facteur de risque|nom=stress|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Facteurs émotionnels|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} ou {{Facteur de risque|nom=stress|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
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!Mixtes
!Mixtes
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* Peuvent accentuer l'inflammation des bronches
*Peuvent accentuer l'inflammation des bronches
** {{Facteur de risque|nom=Polluants atmosphériques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Polluants atmosphériques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** {{Facteur de risque|nom=Fumée de cigarette|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Fumée de cigarette|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** {{Facteur de risque|nom=Obésité|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Andréa|nom1=Lessard|prénom2=Hélène|nom2=Turcotte|prénom3=Yvon|nom3=Cormier|prénom4=Louis-Philippe|nom4=Boulet|titre=Obesity and Asthma|périodique=Chest|volume=134|numéro=2|date=2008-08|issn=0012-3692|doi=10.1378/chest.07-2959|lire en ligne=https://doi.org/10.1378/chest.07-2959|consulté le=2020-11-21|pages=317–323}}</ref>
**{{Facteur de risque|nom=Obésité|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Andréa|nom1=Lessard|prénom2=Hélène|nom2=Turcotte|prénom3=Yvon|nom3=Cormier|prénom4=Louis-Philippe|nom4=Boulet|titre=Obesity and Asthma|périodique=Chest|volume=134|numéro=2|date=2008-08|issn=0012-3692|doi=10.1378/chest.07-2959|lire en ligne=https://doi.org/10.1378/chest.07-2959|consulté le=2020-11-21|pages=317–323}}</ref>
* Peuvent causer un bronchospasme
*Peuvent causer un bronchospasme
** {{Facteur de risque|nom=Acide acétylsalicylique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Acide acétylsalicylique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** {{Facteur de risque|nom=AINS|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=AINS|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
** Certains {{Facteur de risque|nom=additifs alimentaires|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} (sulfites, benzoates, glutamate)
**Certains {{Facteur de risque|nom=additifs alimentaires|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} (sulfites, benzoates, glutamate)
** {{Facteur de risque|nom=Beta-bloqueur|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} (crée un bronchospasme chez tous les asthmatiques)
**{{Facteur de risque|nom=Bêta-bloqueurs|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} (crée un bronchospasme chez tous les asthmatiques)
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!Prédisposition génétique
!Prédisposition génétique
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* {{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels d'atopie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Davide|nom1=Piloni|prénom2=Claudio|nom2=Tirelli|prénom3=Rita Di|nom3=Domenica|prénom4=Valentina|nom4=Conio|titre=Asthma-like symptoms: is it always a pulmonary issue?|périodique=Multidisciplinary Respiratory Medicine|volume=13|date=2018|issn=1828-695X|pmid=30123502|pmcid=6091004|doi=10.1186/s40248-018-0136-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30123502/|consulté le=2020-11-19|pages=21}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Bhumika|nom1=Aggarwal|prénom2=Aruni|nom2=Mulgirigama|prénom3=Norbert|nom3=Berend|titre=Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology, patient impact, diagnosis and management|périodique=NPJ primary care respiratory medicine|volume=28|numéro=1|date=08 14, 2018|issn=2055-1010|pmid=30108224|pmcid=6092370|doi=10.1038/s41533-018-0098-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30108224/|consulté le=2020-11-19|pages=31}}</ref><ref name=":09" />
*{{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels d'atopie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Davide|nom1=Piloni|prénom2=Claudio|nom2=Tirelli|prénom3=Rita Di|nom3=Domenica|prénom4=Valentina|nom4=Conio|titre=Asthma-like symptoms: is it always a pulmonary issue?|périodique=Multidisciplinary Respiratory Medicine|volume=13|date=2018|issn=1828-695X|pmid=30123502|pmcid=6091004|doi=10.1186/s40248-018-0136-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30123502/|consulté le=2020-11-19|pages=21}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Bhumika|nom1=Aggarwal|prénom2=Aruni|nom2=Mulgirigama|prénom3=Norbert|nom3=Berend|titre=Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology, patient impact, diagnosis and management|périodique=NPJ primary care respiratory medicine|volume=28|numéro=1|date=08 14, 2018|issn=2055-1010|pmid=30108224|pmcid=6092370|doi=10.1038/s41533-018-0098-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30108224/|consulté le=2020-11-19|pages=31}}</ref><ref name=":09" />
** {{Facteur de risque|nom=eczéma|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=rhinite allergique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=allergie alimentaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=eczéma|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=rhinite allergique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=allergie alimentaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux d'atopie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":5" /><ref name=":6" /><ref name=":09" />
*{{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux d'atopie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":5" /><ref name=":6" /><ref name=":09" />
|}
|}


=== Questionnaire ===
===Questionnaire===
Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme <ref name=":09" />:
Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme<ref name=":09" /> :
* une {{Symptôme|nom=toux sèche|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} périodique, souvent {{Symptôme|nom=toux nocturne|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=nocturne|prévalence=}}, récidivantes
 
* une sensation d'{{Symptôme|nom=oppression thoracique|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}  
*une {{Symptôme|nom=toux sèche|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} périodique, souvent {{Symptôme|nom=toux nocturne|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=nocturne|prévalence=}}, récidivante
* le {{Symptôme|nom=wheezing|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}  
*une sensation d'{{Symptôme|nom=oppression thoracique|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
* la {{Symptôme|nom=dyspnée à l'effort|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} et au {{Symptôme|nom=dyspnée au repos|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=repos|prévalence=}}  
*des sibilances ({{Symptôme|nom=wheezing|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}})
* des {{Symptôme|nom=expectorations|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}  
*la {{Symptôme|nom=dyspnée à l'effort|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} et au {{Symptôme|nom=dyspnée au repos|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=repos|prévalence=}}
* les symptômes s'aggravant la nuit, puis s'atténuent dans la journée<ref name=":09" />
*des {{Symptôme|nom=expectorations|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
* les symptômes sont aggravés par les allergies, l'exercice et les IVRS<ref name=":09" />
*des symptômes s'aggravant la nuit, puis s'atténuent dans la journée<ref name=":09" />
* les symptômes répondant rapidement aux B2-agonistes par inhalation.
*des symptômes aggravés par les allergies, l'exercice et les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS)<ref name=":09" />
*des symptômes répondant rapidement aux B2-agonistes par inhalation.
 
Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.
Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.
=== Examen clinique ===
===Examen clinique===
La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également.<ref name=":09" />
La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également<ref name=":09" />.


À l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants<ref name=":09" /> :  
À l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants<ref name=":09" /> :  
* des {{Signe clinique|nom=sibilances|prévalence=}} (le plus fréquemment rencontré)
 
* certains signes peuvent également signaler une certaine gravité niveau de gravité, tel que retrouvé lors d'une exacerbation aiguë :  
*des {{Signe clinique|nom=sibilances|prévalence=}} (le plus fréquemment rencontré)
** une {{Signe clinique|nom=augmentation du temps expiratoire|affichage=|prévalence=}}
*certains signes peuvent également signaler un certain niveau de gravité, comme lors d'une exacerbation aiguë :  
** le {{Symptôme|nom=wheezing|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=augmentation du temps expiratoire|affichage=|prévalence=}}
** une {{Signe clinique|nom=dyspnée à la parole|prévalence=}}
**le {{Symptôme|nom=wheezing|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
** la {{Signe clinique|nom=position penchée vers l'avant|affichage=|prévalence=}}, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)
**une {{Signe clinique|nom=dyspnée à la parole|prévalence=}}
** le {{Signe clinique|nom=tirage sus-sternal|prévalence=}} et {{Signe clinique|nom=tirage intercostal|affichage=intercostal|prévalence=}}
**la {{Signe clinique|nom=position penchée vers l'avant|affichage=|prévalence=}}, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)
** la {{Signe clinique|nom=tachycardie|prévalence=}}
**le {{Signe clinique|nom=tirage sus-sternal|prévalence=}} et {{Signe clinique|nom=tirage intercostal|affichage=intercostal|prévalence=}}
** la {{Signe clinique|nom=tachypnée|prévalence=}}
**la {{Signe clinique|nom=tachycardie|prévalence=}}
** l'{{Signe clinique|nom=hyperinflation thoracique|prévalence=}}
**la {{Signe clinique|nom=tachypnée|prévalence=}}
** l'{{Signe clinique|nom=anxiété|prévalence=}}
**l'{{Signe clinique|nom=hyperinflation thoracique|prévalence=}}
** un {{Signe clinique|nom=tremblement des mains|prévalence=}} léger (à cause de l'utilisation de salbutamol)
**l'{{Signe clinique|nom=anxiété|prévalence=}}
* certains éléments à l'examen physique signalent un état critique, dans lequel la vie du patient pourrait être en danger<ref group="note">Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée. </ref> :  
*certains éléments à l'examen physique signalent un état critique, dans lequel la vie du patient pourrait être en danger<ref group="note">Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée. </ref> :  
**la {{Signe clinique|nom=cyanose centrale|prévalence=}}
**la {{Signe clinique|nom=cyanose centrale|prévalence=}}
**un {{Signe paraclinique|nom=débit expiratoire maximal inférieur à 33 % du meilleur résultat personnel|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}}
**un {{Signe paraclinique|nom=débit expiratoire maximal inférieur à 33 % du meilleur résultat personnel|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}}
**{{Signe paraclinique|nom=Pression partielle de dioxyde de carbone normale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**une {{Signe paraclinique|nom=PCO2 normale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}}
**{{Signe clinique|nom=Poitrine silencieuse|affichage=Poitrine silencieuse}} (à cause de la forte diminution du flux d'air)
**une {{Signe clinique|nom=poitrine silencieuse|prévalence=}} (à cause de la forte diminution du flux d'air)
**{{Signe clinique|nom=Faible effort respiratoire|affichage=Faible effort respiratoire}}
**une  {{Signe clinique|nom=faible effort respiratoire|prévalence=}}
**{{Signe clinique|nom=Bradycardie|affichage=Bradycardie}} (indiquant une fatigue musculaire respiratoire sévère)<ref name=":09" />
**une {{Signe clinique|nom=bradycardie|prévalence=}} (indiquant une fatigue musculaire respiratoire sévère)<ref name=":09" />
**{{Signe clinique|nom=Arythmies|affichage=Arythmies}}
**des {{Signe clinique|nom=arythmies|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=hypotension artérielle|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=hypotension artérielle|prévalence=}}
**un {{Signe clinique|nom=pouls paradoxal|prévalence=}}<ref group="note">Baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration</ref>
**un {{Signe clinique|nom=pouls paradoxal|prévalence=}}<ref group="note">Baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration</ref>
**de l'{{Signe clinique|nom=épuisement|prévalence=}}
**de l'{{Signe clinique|nom=épuisement|prévalence=}}
**de la {{Signe clinique|nom=confusion|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Coma|affichage=Coma}}
**de la {{Signe clinique|nom=confusion|prévalence=}} et un {{Signe clinique|nom=coma|prévalence=}}.
 
== Examens paracliniques ==
La méthode diagnostique de choix est la '''<u>{{Examen paraclinique|nom=spirométrie|indication=}}</u>''', celle-ci doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.
 
Voici les examens paracliniques utilisés en première ligne pour le diagnostic de l'asthme<ref name=":3" />:
* '''{{Examen paraclinique|nom=Spirométrie|indication=}}'''
** Doit être effectué chez tous les individus de 6 ans et plus<u><ref name=":3" /></u>
** Sert à confirmer le diagnostic et à faire le suivi du contrôle de l'asthme<u><ref name=":3" /></u>
** Il faut savoir que les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours<u><ref name=":3" /></u>
** Résultats attendus:
*** {{Signe paraclinique|nom=VEMS diminué|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Signe paraclinique|nom=CVF diminué|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
*** {{Signe paraclinique|nom=VEMS/CVF diminué|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (Tiffeneau)
*** {{Signe paraclinique|nom=VEMS augmenté de 12% ou plus et de plus de 200 mL par rapport à la valeur de base après inhalation de B2-agoniste courte action|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (ex. salbutamol)
*** Avec ces résultats, il est possible de conclure à un syndrome obstructif réversible, diagnostic de l'asthme.
*'''{{Examen paraclinique|nom=Essai thérapeutique|indication=}}'''<ref name=":2" />
**Réversibilité des symptômes suite à l'utilisation d'agents pharmacologiques servant à corriger l'asthme
**Indiqué chez le jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) qui sont incapables de procéder à la spirométrie.<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=M Diane|nom1=Lougheed|prénom2=Catherine|nom2=Lemière|prénom3=Sharon D|nom3=Dell|prénom4=Francine M|nom4=Ducharme|titre=Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010 Consensus Summary for Children Six Years of Age and Over, and Adults|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=17|numéro=1|date=2010|issn=1198-2241|pmid=20186367|pmcid=PMC2866209|doi=10.1155/2010/827281|lire en ligne=http://www.hindawi.com/journals/crj/2010/827281/|consulté le=2020-12-20|pages=15–24}}</ref>
 
Autres examens menant au diagnostic d'asthme pouvant servir d'alternatives si la spirométrie est non concluante:
* '''{{Examen paraclinique|nom=Débit de pointe|indication=}}''' '''(peak flow)<ref name=":09" />'''
** La variabilité du peak flow peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
** Une {{Signe paraclinique|nom=augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20% et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique d'un asthme.
** Limitation de ce tests:
*** il dépend de l'effort
*** requiert une bonne formation
*** peut sous-estimer l'obstruction bronchique
** Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
 
* '''{{Examen paraclinique|nom=Provocation à la méthacholine|indication=Provocation à la méthacholine}} (ou à l'histamine)'''
** Peut être nécessaire pour déterminer si une hyper-réactivité des voies aériennes est présente
** Ce test ne doit être effectué que par des personnes formées.
 
Autres examens facultatifs permettant d'identifier et de caractériser l'asthme<ref name=":09" />:
* '''{{Examen paraclinique|nom=Oxymétrie de pouls|indication=Oxymétrie de pouls}}'''
** Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration
** Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt
** Une {{Signe paraclinique|nom=saturation en oxygène inférieure à 92%|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}} signe une gravité de l'état du patient.
 
* '''{{Examen paraclinique|nom=Dosage de l'urée|indication=Dosage de l'urée}}''' et '''{{Examen paraclinique|nom=Dosage des électrolytes|indication=Dosage des électrolytes}}''' '''(fonction rénale)'''
** doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol
*** car l'un des effets indésirables du salbutamol est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire
**** ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
* '''{{Examen paraclinique|nom=Gaz artériel|indication=Gaz artériel}}'''
** Peut révéler une {{Signe paraclinique|nom=hypoxémie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et une {{Signe paraclinique|nom=acidose respiratoire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* '''{{Examen paraclinique|nom=ECG|indication=ECG}}'''
** {{Signe paraclinique|nom=Tachycardie sinusale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.
 
* '''{{Examen paraclinique|nom=Spirométrie à l'effort|indication=Spirométrie à l'effort}}'''
** Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.
 
Examens d'imagerie pouvant être demandés en contexte d'asthme<ref name=":09" />:
* '''{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire|indication=Radiographie pulmonaire}}''' est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
* '''{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie thoracique|indication=Tomodensitométrie thoracique}}''' est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.
== Approche clinique ==
Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter un asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes; il importe de savoir si ceux-ci apparaissent ou sont exacerbés au froid, à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène. Lors de l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspects d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher cyanose, tirage, tachycardie, tachypnée et saturation en oxygène diminuée, car ceux-ci sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.
 
Afin de confirmer le diagnostic chez un patient de 6 ans et plus, il faut faire une spirométrie. Si celle-ci indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12% et de 200 mL suite à la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, un test de provocation à la métacholine, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.
 
Afin de confirmer le diagnostic chez un enfant entre 1 an et 5 ans, il faut faire un essai thérapeutique. Des médicaments servant à traiter l'asthme sont débutés et l'asthme est confirmé si les symptômes d'obstruction du flot d'air s'améliorent suite à la prise des agents pharmacologiques.
 
== Diagnostic ==
 
=== Diagnostic chez l'enfant entre 1 et 5 ans ===
 
===== Critères diagnostiques chez l'enfant se présentant avec signes d'obstruction du flot d'air =====
Le diagnostic est posé chez un enfant ayant des épisodes récurrents (c'est-à-dire un minimum de 2 épisodes) d'obstruction du flot d'air et qu'il y a amélioration de ses symptômes suite à une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme. Le signe d'obstruction du flot d'air le plus spécifique est le wheezing. De plus, il faut avoir exclu toute suspicion de diagnostics alternatifs.<ref name=":2" />
 
Chez un enfant en exacerbation aiguë d'asthme soupçonnée, il faut administrer du salbutamol (B2-agoniste à courte action) et/ou des corticostéroïdes oraux tout dépendant du degré de sévérité de l'obstruction bronchique. Puis, le patient est gardé pour observation afin d'évaluer si ses symptômes sont réversibles suite aux agents administrés. Le diagnostic d'asthme est posé s'il y a amélioration des symptômes à l'intérieur de la période normale (voir tableau), et ce, au deuxième épisode.<ref name=":2" />


Voici un tableau résumant la conduite à tenir afin de diagnostiquer un asthme chez un enfant avec signes d'obstruction du flot d'air<ref name=":2" />:
==Examens paracliniques==
La méthode diagnostique de choix est la '''{{Examen paraclinique|nom=spirométrie|indication=}}''', qui doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique<ref name=":2" />
|+Explications des différents examens paracliniques recommandés<ref name=":09" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=M Diane|nom1=Lougheed|prénom2=Catherine|nom2=Lemière|prénom3=Sharon D|nom3=Dell|prénom4=Francine M|nom4=Ducharme|titre=Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010 Consensus Summary for Children Six Years of Age and Over, and Adults|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=17|numéro=1|date=2010|issn=1198-2241|pmid=20186367|pmcid=PMC2866209|doi=10.1155/2010/827281|lire en ligne=http://www.hindawi.com/journals/crj/2010/827281/|consulté le=2020-12-20|pages=15–24}}</ref>
!Degré de sévérité de l'obstruction bronchique
!Examen paraclinique
! colspan="2" |Agent administré
!Explications
!Dose
|-
!Période de temps afin d'observer une amélioration des symptômes
!{{Examen paraclinique|nom=Spirométrie|indication=}}
|
*Examen de première intention chez tous les individus de 6 ans et plus<ref name=":3" />.
*Sert à confirmer le diagnostic et à faire le suivi du contrôle de l'asthme<ref name=":3" />.
*Il faut savoir que les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours<ref name=":3" />.
*Résultats attendus :
**{{Signe paraclinique|nom=VEMS diminué|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Signe paraclinique|nom=CVF diminué|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=VEMS/CVF diminué|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (Tiffeneau)
**{{Signe paraclinique|nom=VEMS augmenté de 12 % ou plus et de plus de 200 mL par rapport à la valeur de base après inhalation de B2-agoniste courte action|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (ex. salbutamol)
**Avec ces résultats, il est possible de conclure à un syndrome obstructif réversible, diagnostic de l'asthme.
|-
|-
|Léger
!Essai thérapeutique<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Francine M|nom1=Ducharme|prénom2=Sharon D|nom2=Dell|prénom3=Dhenuka|nom3=Radhakrishnan|prénom4=Roland M|nom4=Grad|titre=Diagnosis and Management of Asthma in Preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society Position Paper|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=22|numéro=3|date=2015|issn=1198-2241|pmid=25893310|pmcid=PMC4470545|doi=10.1155/2015/101572|lire en ligne=http://www.hindawi.com/journals/crj/2015/101572/|consulté le=2020-12-19|pages=135–143}}</ref>
| colspan="2" |Salbutamol
|
|
* Varie selon l'âge et le poids
*Réversibilité des symptômes à la suite de l'utilisation d'agents pharmacologiques servant à corriger l'asthme.
* Minimum 4 inhalations
*Indiqué chez les jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) incapables de procéder à la spirométrie<ref name=":3" />.
* On commence par 1 inhalation pour observer la réversibilité
|30 minutes
|-
|-
| rowspan="3" |Modéré-Sévère
!{{Examen paraclinique|nom=Débit expiratoire de pointe|indication=}} (DEP)<ref group="note">Peak flow en anglais et fréquemment nommé ainsi en clinique.</ref><ref name=":09" />
| colspan="2" |Salbutamol
|
|
* Varie selon l'âge et le poids
*La variabilité du DEP peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
* Minimum 4 inhalations
*Une {{Signe paraclinique|nom=augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20 % et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique de l'asthme.
* 2-3 inhalations en dedans de 60 minutes pour observer la réversibilité
*Les limites de ce test :
|60 minutes
**il dépend de l'effort du patient
**il requiert une bonne formation
**il peut sous-estimer l'obstruction bronchique.
*Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
|-
|-
| rowspan="2" | +
!{{Examen paraclinique|nom=Provocation à la méthacholine|indication=Provocation à la méthacholine}} (ou à l'histamine)
Corticostéroïde oral
 
(1 des 3)
|Prednisone ou Prednisolone
|
|
* 1 mg/kg ou 2 mg/kg (pour un maximum de 50 mg par dose) par jour pendant 3 à 5 jours
*Il peut être nécessaire pour déterminer la présence d'une hyperréactivité des voies aériennes.
* On commence par 1 dose PO pour observer la réversibilité
*Ce test n'est pas utilisé à l'urgence ou lors d'un épisode aiguë.
|3-4 heures
*Ce test est surtout utilisé lorsque l'asthme est suspecté, mais que la spirométrie est normale.
*Ce test est parfois utilisé pour le suivi de la gravité de l'asthme chronique.
|-
|-
|Dexaméthasone
!{{Examen paraclinique|nom=Oxymétrie de pouls|indication=Oxymétrie de pouls}}
|
|
* 0,15 à 0,30 mg/kg (pour un maximum de 10 mg par dose) par jour pendant 2 à 4 jours
*Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration.
** subséquemment à une thérapie par prednisone
*Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt.
* 0,6 mg/kg (pour un maximum de 10 mg par dose) par jour pendant 1 à 2 jours
*Une {{Signe paraclinique|nom=saturation en oxygène inférieure à 92 %|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}} signe une gravité de l'état du patient.
* On commence par 1 dose PO pour observer la réversibilité
|3-4 heures
|}
Une réponse sous-optimale au salbutamol est attendue chez un enfant avec un asthme qui dure depuis longtemps et qui est mal contrôlé. En effet, l'obstruction du flot d'air n'est alors pas attribuable au bronchospasme, mais plutôt à l'inflammation, ce qui explique la faible réponse aux bronchodilatateurs.<ref name=":2" />
 
===== Critères diagnostiques chez l'enfant se présentant sans signes d'obstruction du flot d'air =====
La plupart des enfants asthmatiques n'ont pas nécessairement d'exacerbation aiguë lors de leur évaluation; leur examen physique est relativement normal et ne présente aucun signe d'obstruction du flot d'air. Dans ces cas, le diagnostic d'asthme est suspecté s'ils ont expérimenté un minimum de 2 épisodes de symptômes typiques d'asthme en l'absence de suspicion d'autres diagnostics. <ref name=":2" />
 
La conduite à tenir chez ces enfants est de débuter un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est faite par les parents tandis que celle via les corticostéroïdes est faite par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé s'il y a amélioration des symptômes à l'intérieur de la période normale (voir tableau).<ref name=":2" />
 
Voici un tableau résumant la conduite à tenir afin de diagnostiquer l'asthme chez un enfant sans signes d'obstruction du flot d'air.<ref name=":2" />
{| class="wikitable"
|+Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer et traiter son asthme<ref name=":2" />
!Degré de sévérité des symptômes d'asthme
! colspan="2" |Agent administré
!Dose
!Période de temps afin d'observer une amélioration des symptômes
|-
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Électrolytes sanguins}}
|
|
* Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
*Les électrolytes doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol, car l'un de ses effets indésirables est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire, ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
* Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
|-
| colspan="2" |Salbutamol
!{{Examen paraclinique|nom=Gaz artériel|indication=Gaz artériel}}, {{Examen paraclinique|nom=Gaz capillaire|indication=|affichage=capillaire}} ou {{Examen paraclinique|nom=Gaz veineux|affichage=veineux}}
|
|
* 2 inhalations q4-6 heures
*Le gaz artériel est plutôt utilisé aux soins intensifs lorsqu'une canule artérielle est disponible.
* Au besoin
*Le gaz capillaire est généralement ce qui est utilisé à l'urgence.
|30 minutes
*Le gaz veineux est généralement peu utilisé.
*Le gaz permet de révéler une {{Signe paraclinique|nom=hypoxémie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et une {{Signe paraclinique|nom=acidose respiratoire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.
*Une PCO2 normale est un drapeau rouge chez le patient avec une crise d'asthme sévère.
|-
|-
| rowspan="4" |
!{{Examen paraclinique|nom=ECG|indication=ECG}}
* Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
* Minimum 1 exacerbation modérée-sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
| colspan="2" |Salbutamol
|
|
* 2 inhalations q4-6 heures
*{{Signe paraclinique|nom=Tachycardie sinusale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.
* Au besoin
*En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé.
|30 minutes
*Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
*Il est recommandé lorsqu
|-
|-
| rowspan="3" | +
!{{Examen paraclinique|nom=Spirométrie à l'effort|indication=Spirométrie à l'effort}}
Corticostéroïde
 
inhalé
 
(1 des 3)
|Beclométhasone
|
|
* 100 μg BID inh
*Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.
|3 mois
|-
|-
|Ciclenoside
!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire|indication=Radiographie pulmonaire}}
|
|
* 200 μg die inh
*La RXP est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
|3 mois
|-
|-
|Fluticasone
!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie thoracique|indication=Tomodensitométrie thoracique}}
|
|
* 100-125 μg BID inh
*Elle est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.
|3 mois
|}
|}
Un suivi est fait à 6 semaines afin de s'assurer de l'adhérence au traitement et des mesures diététiques.<ref name=":2" />
==Approche clinique==
Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter un asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite saisonnière, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes ; il importe de savoir s'ils apparaissent au froid ou sont exacerbés par lui, s'ils se manifestent à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène.  


=== Diagnostic chez l'enfant de 6 ans et plus et chez l'adulte ===
Pendant l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspectes d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher une cyanose, un tirage, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène diminuée, car ce sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.
Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. La spirométrie est la méthode diagnostique de choix.


À la spirométrie, il importe d'observer le rapport VEMS/CVF (indice de Tiffeneau) ainsi que la variation du VEMS entre le début (pré-bronchodilatateur) et la fin (post-bronchodilatateur) de l'épreuve.<ref name=":3" />
Afin de confirmer le diagnostic chez un patient de 6 ans et plus, il faut passer une spirométrie. Si elle indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12 % et de 200 mL à la suite de la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, un test de provocation à la méthacholine, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.


Toutefois, si la spirométrie n'est pas concluante, mais qu'une forte suspicion d'asthme demeure, il est possible de procéder à l'évaluation du débit de pointe et à sa variation suite à la prise de bronchodilatateurs ou tout simplement à sa variation diurne.<ref name=":3" />
Afin de confirmer le diagnostic chez un enfant entre 1 an et 5 ans, il faut faire un essai thérapeutique. L'administration de médicaments servant à traiter l'asthme est commencée, puis le diagnostic est confirmé si les symptômes d'obstruction du flot d'air s'améliorent à la suite de la prise des agents pharmacologiques.


Il est aussi possible d'évaluer la réponse à la métacholine, à l'histamine ou à l'exercice. Ces tests peuvent être faits dans un contexte où le diagnostic d'asthme est incertain (par exemple, un patient avec des symptômes d'asthme persistants mais à la spirométrie normale) ou dans un contexte d'asthme lié au travail.<ref name=":3" />
===Classification de l'asthme===


Voici les résultats des différents tests formant les critères diagnostiques de l'asthme chez les enfants de 6 ans et plus et chez les adultes:
====Score de PRAM (acronyme anglais pour Pediatric Respiratory Assesment Measure)====
Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez l'enfant<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Asthme aigu|url=http://www.urgencehsj.ca/protocoles/asthme-aigu/|site=Urgence CHU Sainte-Justine|consulté le=2020-12-18}}</ref>. Ce score n'a pas été validé chez l'adulte.
 
{{Inclure une section d'une page|page=PRAM (score)|section=Classification}}
 
====Classification de la sévérité de l'asthme====
Cette classification permet de recommander un traitement initial en fonction de la sévérité des symptômes.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Résultats des examens paracliniques permettant de confirmer le diagnostic d'asthme chez les enfants de 6 ans et plus et chez les adultes<ref name=":3" />
|+Caractéristiques de l'asthme chronique en fonction de la sévérité<ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=U.S. Department gf Health and Human Services|titre=Asthma Care Quick Reference|passage=|lieu=|éditeur=|date=septembre 2012|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.nhlbi.nih.gov/sites/default/files/media/docs/12-5075.pdf}}</ref>
!EXAMEN DIAGNOSTIQUE
!Classe
!Enfants de 6 ans et plus
!Caractéristiques
!Adultes
|-
|-
| colspan="3" |'''Spirométrie'''
!Asthme intermittent
|
*Symtômes présents ≤ 2 jours/semaine
*Symptômes nocturnes présents ≤ 2 jours/mois
*Utilisation de BACA ≤ 2 jours/semaine
*Aucune limitation des AVQ
*Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme
*0-1 exacerbation/année nécessitant des corticostéroïdes
|-
|-
|VEMS/CVF diminué
!Asthme léger persistant
'''ET'''
|
 
*Symptômes > 2 jours/semaine (mais pas chaque jour)
VEMS augmenté post-bronchodilatateur
*Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois (1-2 X/mois chez < 4 ans)
 
*Utilisation de BACA > 2 jours/semaine mais pas quotidiennement
|< 0,8-0,9
*Légère limitation des AVQ
 
*Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme
'''ET'''
*2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
 
≥ 12%
|< 0,75-0,8
 
'''ET'''
 
12% et ≥ 200 mL
|-
|-
| colspan="3" |'''Débit de pointe'''
!Asthme modéré persistant
|
*Symptômes die
*Symptômes nocturnes présents ≥ 1 fois/semaine mais pas tous les jours (3-4 X/mois chez < 4 ans)
*Utilisation des BACA die
*Limitation modérée des AVQ
*Spirométrie anormale (VEMS 60 % et 80 %, Tiffeneau 75-80 %)
*≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
|-
|-
|Augmenté post-bronchodilatateur
!Asthme sévère persistant
'''OU'''
|
*Symptômes die toute la journée
*Symptômes nocturnes die (> 1/semaine chez < 4 ans)
*Utilisation des BACA die et plusieurs fois par jour
*Limitation sévère des AVQ
*Spirométrie anormale (≤ 60 % de la valeur attendue, Tiffeneau < 75 %)
*≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
|}


Variation diurne
==Diagnostic==
===Âge 1 à 5 ans===


|≥ 20%
====Avec signes d'obstruction====
Le diagnostic d'asthme est posé chez un enfant ('''critères 1 + 2 + 3''')<ref name=":2" /> :


'''OU'''
#ayant des épisodes récurrents (≥ 2 épisodes) d'exacerbations asthmatiformes
#*les symptômes sont préférablement documentés par des professionnels de la santé
#*les symptômes peuvent être documentés par les parents, mais les symptômes doivent être convaincants '''(alternatif)'''
#*s'il y a eu un seul épisode avec réversibilité, il s'agit alors d'asthme '''suspecté''' : le diagnostic d'asthme n'est posé qu'au deuxième épisode
#ayant une amélioration de ses symptômes à la suite d'une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme (voir tableau)
#*l'amélioration est documentée par un professionnel de la santé '''(préférable)''' ; la durée d'observation et le traitement recommandé pour évaluer la réversibilité varie en fonction de la gravité des symptômes (voir tableau ci-bas)
#*l'amélioration peut être documentée par les parents '''(alternatif)'''
#**une réversibilité des symptômes convaincants après administration de BACA
#**une amélioration des symptômes après un traitement de 3 mois de CSI ± BACA
#sans éléments pouvant suggéré un diagnostic alternatif.


(non recommandé)                                                                 
{| class="wikitable"
 
|+Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique<ref name=":2" />
|60 L/min (≥ 20%)
!Degré de sévérité de l'obstruction bronchique
 
!Agent administré
'''OU'''
!Dose
 
!Période d'observation
> 8% selon 2 mesures par jour
|-
 
!Léger
> 20% selon de multiples mesures par jour
|Salbutamol
|
*0,25 inh/kg (max. 10 inhalations) X 1 à ajuster selon l'effet
|30 minutes
|-
|-
| colspan="3" |'''Test de provocation à la métacholine'''
! rowspan="2" |Modéré à sévère
|Salbutamol
|
*0,25 inh/kg q 20 min PRN X 3 (max. 10 inhalations à la fois)
|60 minutes
|-
|-
|PC<sub>20</sub>
|Corticostéroïde
|
*Prednisone ou Prednisolone 2 mg/kg (max. 50 mg par dose)
*Dexaméthasone 0,6 mg/kg (pour un maximum de 10 mg par dose)
|3-4 heures
|}
Une réponse sous-optimale au salbutamol est attendue chez un enfant avec un asthme qui dure depuis longtemps et qui est mal contrôlé. En effet, l'obstruction du flot d'air n'est alors pas attribuable au bronchospasme, mais plutôt à l'inflammation, ce qui explique la faible réponse aux bronchodilatateurs<ref name=":2" />.


| colspan="2" |< 4 mg/mL
====Sans signes d'obstruction====
La plupart des enfants asthmatiques sont asymptomatiques et ne présentent aucun signe d'obstruction du flot d'air à l'examen physique lors de leur évaluation. Dans ces cas, l'asthme est '''suspecté''' lorsque le patient répond à tous ces critères (1+2+3)<ref name=":2" /> : 


(entre 4 et 16 mg/mL est une zone grise)
#≥ 2 épisodes de symptômes compatibles avec l'asthme
#aucune documentation antérieure par un professionnel de la santé de signes obstructifs à l'examen physique OU d'amélioration après la prise de traitement pour l'asthme
#aucun diagnostic alternatif.


(> 16 mg/mL est négatif)
Lorsque l'asthme est suspecté, la conduite à tenir est de commencer un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol (selon la gravité des symptômes) afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est réalisée par les parents tandis que celle via les corticostéroïdes est réalisée par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé si les symptômes s'améliorent à l'intérieur de la période normale (voir tableau)<ref name=":2" />.
{| class="wikitable"
|+Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air<ref name=":2" />
!Degré de sévérité
!Agent administré
!Dose
!Amélioration des symptômes
|-
|-
| colspan="3" |'''Test de provocation à l'exercice'''
|
*Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
*Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
|Salbutamol
|
*2 inh q 4-6 heures PRN
|30 minutes
|-
|-
|VEMS diminué post-exercice
| rowspan="2" |
 
*Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
| colspan="2" |≥ 10-15%
*Minimum 1 exacerbation modérée-sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
|Salbutamol
|
*2 inh q4-6 heures PRN
|30 minutes
|-
|-
| colspan="3" |<u>Légende</u>
|Corticostéroïde
VEMS: Volume expiratoire maximal en 1 seconde
inhalé
 
|
CVF: Capacité vitale forcée
*Beclométhasone100 μg BID inh
 
*Ciclenoside 200 μg die inh
PC<sub>20</sub>: Concentration de métacholine entraînant une baisse de 20% du VEMS
*Fluticasone 100-125 μg BID inh
|3 mois
|}
|}
Un suivi est fait à 6 semaines et à 3 mois afin de s'assurer de l'adhérence au traitement<ref name=":2" />.


*
===Âge > 6 ans===
 
Dans cette tranche d'âge, le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. '''La spirométrie est la méthode diagnostique de choix'''. Si elle est non concluante, d'autres examens diagnostiques sont recommandés.
== Classification de l'asthme ==
 
=== Classification de la sévérité d'une crise d'asthme ===
Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez un enfant <ref name=":0" />:
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Définition du pointage accordé selon les signes présents chez un patient afin de calculer son score PRAM<ref name=":0" />
|+Résultats des examens paracliniques permettant de confirmer le diagnostic d'asthme chez l'enfant > 6 ans<ref name=":3" />
!Paramètres
!Enfant
!Description
!Adulte
!Score
|-
| rowspan="3" |SaO2
|≥ 95%
|0
|-
|92-94%
|1
|-
|< 92%
|2
|-
| colspan="3" |
|-
| rowspan="2" |Tirage sus-sternal
|Absent
|0
|-
|Présent
|2
|-
| colspan="3" |
|-
| rowspan="2" |Contraction des muscles scalènes
|Absent
|0
|-
|Présent
|2
|-
| colspan="3" |
|-
|-
| rowspan="4" |Murmure vésiculaire
! colspan="2" |EXAMEN DIAGNOSTIQUE
|Normal
|0
|-
|-
|Diminué à la base
! colspan="2" |'''Spirométrie'''
|1
|-
|-
|Diminué à l'apex et à la base
|'''Critères 1 + 2 :'''
|2
#VEMS/CVF < à 0,8-0,9
#VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12 %
|'''Critères 1 + 2 :'''
#VEMS/CVF < 0,75-0,8
#VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12% et ≥ 200 mL
|-
|-
|Minimal ou absent
! colspan="2" |'''Débit de pointe<ref group="note">C'est un test intéressant pour l'asthme lié au travail.</ref>'''
|3
|-
|-
| colspan="3" |
|DEP augmenté post-bronchodilatateur ≥ 20 %
|'''Critères 1 OU 2 :'''
#DEP amélioré post-bronchodilatateur
#*de 60 L/min '''OU'''
#*≥ 20 %
#Variation diurne
#*> 8 % selon 2 mesures par jour '''OU'''
#*> 20 % selon de multiples mesures par jour
|-
|-
| rowspan="4" |Sibilances
! colspan="2" |'''Test de provocation à la méthacholine'''
|Absentes
|0
|-
|-
|Expiratoires seulement
| colspan="2" |PC<sub>20</sub> < 4 mg/mL <ref group="note">PC20 = Concentration de métacholine entraînant une baisse de 20% du VEMS. Entre 4 et 16 mg/mL est une zone grise ; > 16 mg/mL est négatif.</ref>
|1
|-
|-
|Inspiratoires (± expiratoires)
! colspan="2" |'''Test de provocation à l'exercice'''
|2
|-
|-
|Audibles sans stéthoscope ou Absentes (car MV minimal ou absent)
| colspan="2" |VEMS diminué post-exercice ≥ 10-15 %
|3
|}
|}
Les pointages sont donc additionnés pour établir le score PRAM situé entre 0 et 12. Le pointage obtenu permettra de classifier la sévérité de la crise d'asthme ainsi <ref name=":0" />:
* PRAM 0-3: Crise légère
* PRAM 4-7: Crise modérée
* PRAM 8-12: Crise sévère


=== Classification de la sévérité de l'asthme chronique ===
==Diagnostic différentiel==
L'asthme chronique peut être classifié selon les symptômes et les résultats aux tests de fonction pulmonaire, et ce, sans traitement. Les éléments suivant doivent être tous réunis pour caractériser la sévérité de l'asthme <ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=U.S. Department gf Health and Human Services|titre=Asthma Care Quick Reference|passage=|lieu=|éditeur=|date=septembre 2012|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.nhlbi.nih.gov/sites/default/files/media/docs/12-5075.pdf}}</ref>:
Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est<ref name=":09" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Francine M.|nom1=Ducharme|prénom2=Sharon D.|nom2=Dell|prénom3=Dhenduka|nom3=Radhakrishnan|prénom4=Roland M.|nom4=Grad|titre=Diagnosis and management of asthma in preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=22|numéro=3|date=2015-05|issn=1916-7245|pmid=25893310|pmcid=4470545|doi=10.1155/2015/101572|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25893310|consulté le=2020-12-16|pages=135–143}}</ref> :
{| class="wikitable"
|+Caractéristiques de l'asthme chronique en fonction de la sévérité<ref name=":4" />
!Classe
!Caractéristiques
|-
|Asthme intermittent
|
* Symtômes présents moins de 2 jours par semaine
* Symptômes n'interfèrent pas avec les activités de la vie quotidienne
* Symptômes nocturnes présents moins de 2 jours par mois
* Résultats de la spirométrie normaux en dehors d'une crise d'asthme
** > 80% de la valeur attendue
* Résultats du débit de pointe ne varient que très peu du matin au soir (variation de moins de 20%)
|-
|Asthme léger persistant
|
* Symptômes présents 2 jours ou plus par semaine
** mais pas chaque jour
* Les crises interfèrent avec les activités de la vie quotidienne
* Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois
* Résultats de la spirométrie normaux en dehors d'une crise d'asthme
** > 80% de la valeur attendue
* Résultats du débit de pointe varient un peu du matin au soir (variation de 20% à 30%)
|-
|Asthme modéré persistant
|
* Symptômes chaque jour. Des médicaments pour l'asthme à courte action sont utilisés chaque jour
* Symptômes interfèrent avec les activités de la vie quotidienne
* Symptômes nocturnes plus d'une fois par semaine
** mais pas chaque nuit
* Résultats de la spirométrie anormaux
** Entre 60% et 80% de la valeur attendue
* Résultats du débit de pointe varient de plus de 30% du matin au soir
|-
|Asthme sévère persistant
|
* Symptômes chaque jour tout au long de la journée.
* Symptômes limitent beaucoup les activités de la vie quotidienne
* Symptômes nocturnes fréquents, parfois chaque nuit
* Résultats de la spirométrie anormaux
** 60% ou moins de la valeur attendue
* Résultats du débit de pointe varient de plus de 30% du matin au soir
|}


== Diagnostic différentiel ==
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anaphylaxie}}
Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est<ref name=":09" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Francine M.|nom1=Ducharme|prénom2=Sharon D.|nom2=Dell|prénom3=Dhenduka|nom3=Radhakrishnan|prénom4=Roland M.|nom4=Grad|titre=Diagnosis and management of asthma in preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=22|numéro=3|date=2015-05|issn=1916-7245|pmid=25893310|pmcid=4470545|doi=10.1155/2015/101572|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25893310|consulté le=2020-12-16|pages=135–143}}</ref>:
*l'obstruction des voies respiratoires supérieures ({{Diagnostic différentiel|nom=corps étranger}}, {{Diagnostic différentiel|nom=tumeur}}, {{Diagnostic différentiel|nom=anneau vasculaire}})
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anaphylaxie}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=dysfonction des cordes vocales}}
* l'obstruction des voies respiratoires supérieures ({{Diagnostic différentiel|nom=Corps étranger}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Tumeur}})
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=dysfonction des cordes vocales}}
*des causes cardiaques
* la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique}}
**l'{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=rhinosinusite allergique}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=rhinosinusite infectieuse}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-œsophagien}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=faux croup}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=rhinosinusite allergique}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=rhinosinusite infectieuse}}
* certaines maladies infectieuses  
*le {{Diagnostic différentiel|nom=faux croup}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngite striduleuse}}  
*certaines maladies infectieuses  
** la {{Diagnostic différentiel|nom=trachéite}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngite striduleuse}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiolite}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=trachéite}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiolite}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=tuberculose}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=coqueluche}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=tuberculose}}
* les maladies congénitales et génétiques de l'enfance
**la {{Diagnostic différentiel|nom=coqueluche}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngomalacie}}
*les maladies congénitales et génétiques de l'enfance
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose trachéale}}  
**la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngomalacie}}
** les {{Diagnostic différentiel|nom=cardiopathies congénitales}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose trachéale}}
** une {{Diagnostic différentiel|nom=malformation congénitale des voies respiratoires inférieures}}  
**les {{Diagnostic différentiel|nom=cardiopathies congénitales}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dysplasie bronchopulmonaire}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=malformation congénitale des voies respiratoires inférieures}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=fibrose kystique}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=dysplasie bronchopulmonaire}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dyskinésie ciliaire primaire}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=fibrose kystique}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=aspiration}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=dyskinésie ciliaire primaire}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=atélectasie}}
**des {{Diagnostic différentiel|nom=déficits immunitaires}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite éosinophilique}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=aspiration}}
* les {{Diagnostic différentiel|nom=troubles de la déglutition}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=atélectasie}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome d'hyperventilation}} et l'{{Diagnostic différentiel|nom=attaque de panique}}.
*les {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiectasies}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=œsophagite éosinophilique}}
*les {{Diagnostic différentiel|nom=troubles de la déglutition}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome d'hyperventilation}} et l'{{Diagnostic différentiel|nom=attaque de panique}}.


Voici un tableau résumant les différentes pathologies autres que l'asthme à considérer selon le ou les signes et symptômes d'un patient<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Francine M|nom1=Ducharme|prénom2=Sharon D|nom2=Dell|prénom3=Dhenuka|nom3=Radhakrishnan|prénom4=Roland M|nom4=Grad|titre=Diagnosis and Management of Asthma in Preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society Position Paper|périodique=Canadian Respiratory Journal|volume=22|numéro=3|date=2015|issn=1198-2241|pmid=25893310|pmcid=PMC4470545|doi=10.1155/2015/101572|lire en ligne=http://www.hindawi.com/journals/crj/2015/101572/|consulté le=2020-12-19|pages=135–143}}</ref>:
Voici un tableau résumant les différentes pathologies autres que l'asthme à considérer selon la sémiologie du patient<ref name=":2" />.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+Diagnostic alternatif à considérer en fonction de la présentation clinique<ref name=":2" />
Diagnostic différentiel de l'asthme en fonction de la présentation clinique<ref name=":2" />
!Signes et/ou symptômes
!Signes et/ou symptômes
!Diagnostic différentiel
!Diagnostic à considérer
|-
|-
|
|
* Écoulement nasal persistant
*Écoulement nasal persistant
|Rhino-sinusite allergique ou infectieuse
|Rhinosinusite allergique ou infectieuse
|-
|-
|
|
* Stridor
*Stridor
* Respiratoire bruyante lors des pleurs, des repas, en position couchée ou en contexte d'infection respiratoire
*Respiratoire bruyante lors des pleurs, des repas, en position couchée ou en contexte d'infection respiratoire
|Obstruction des voies respiratoires supérieures
|Obstruction des voies respiratoires supérieures
* Infectieux: Croup, Trachéite
 
* Intrinsèque: Layngomalacie, Sténose trachéale
*Infectieux : croup, trachéite
* Extrinsèque: Anneau vasculaire, Tumeur
*Intrinsèque : laryngomalacie, sténose trachéale
*Extrinsèque : anneau vasculaire, tumeur
|-
|-
|
|
* Toux d'apparition subite
*Toux d'apparition subite
* Wheezing ou stridor lors des repas ou du jeu
*Wheezing ou stridor lors des repas ou du jeu
* Histoire d'étouffement
*Histoire d'étouffement
* Pneumonie récurrente à la même localisation
*Pneumonie récurrente à la même localisation
|
|
* Inhalation d'un corps étranger
*Inhalation d'un corps étranger
* Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
*Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
|-
|-
|
|
* 1<sup>er</sup> épisode de wheezing chez un enfant < 1 an
*1<sup>er</sup> épisode de wheezing chez un enfant < 1 an
|Bronchiolite
|
*Bronchiolite
|-
|-
|
|
* Contact infectieux
*Contact infectieux
* Signes focaux à la radiographie pulmonaire
*Signes focaux à la radiographie pulmonaire
|
|
* Pneumonie
*Pneumonie
* Atélectasie
*Atélectasie
* Tuberculose
*Tuberculose
* Coqueluche
*Coqueluche
|-
|-
|
|
* Toux sévère paroxystique
*Toux sévère paroxystique
* Toux initialement entendue comme un chant de coq (possible)
*Toux initialement entendue comme un chant de coq (possible)
|Coqueluche
|Coqueluche
|-
|-
|
|
* Naissance prématurée
*Naissance prématurée
* Besoin prolongé en administration d'oxygène (avec ou sans ventilation mécanique)
*Besoin prolongé en administration d'oxygène (avec ou sans ventilation mécanique)
|Dysplasie bronchopulmonaire
|Dysplasie bronchopulmonaire
|-
|-
|
|
* Symptômes depuis l'enfance
*Symptômes depuis l'enfance
* Pneumonie récurrente
*Pneumonie récurrente
* Signes focaux à la radiographie pulmonaire
*Signes focaux à la radiographie pulmonaire
|Malformation congénitale des voies respiratoires
|Malformation congénitale des voies respiratoires
|-
|-
|
|
* Toux productive chronique  
*Toux productive chronique
* Hippocratisme digital
*Hippocratisme digital
* Croissance insuffisante chez l'enfant
*Retard de croissance chez l'enfant
* Pneumonie récurrente
*Pneumonie récurrente
* Apparition des symptômes à l'enfance
*Apparition des symptômes à l'enfance
* Stéatorrhée (possible)
*Stéatorrhée (possible)
|
|
* Bronchiectasie
*Bronchiectasie
* Fibrose kystique
*Fibrose kystique
|-
|-
|
|
* Détresse respiratoire néo-natale
*Détresse respiratoire néo-natale
* Apparition précoce des symptômes
*Apparition précoce des symptômes
* Toux quotidienne et chronique
*Toux quotidienne et chronique
* Congestion nasale chronique
*Congestion nasale chronique
* Situs inversus (possible)
*Situs inversus (possible)
|Dyskinésie ciliaire primaire
|Dyskinésie ciliaire primaire
|-
|-
|
|
* Toux en position couchée ou lors des repas
*Toux en position couchée ou lors des repas
* Vomissements suite à un repas
*Vomissements à la suite d'un repas
* Inconfort abdominal
*Inconfort abdominal
|Reflux gastro-oesophagiens
|Reflux gastro-œsophagien
|-
|-
|
|
* Dysphagie
*Dysphagie
* Toux déclenchée par le fait de manger ou de boire
*Toux déclenchée par le fait de manger ou de boire
|Oesophagite éosinophilique
|Œsophagite éosinophilique
|-
|-
|
|
* Incapacité de s'alimenter
*Incapacité de s'alimenter
* Toux productive
*Toux productive
* Respiratoire bruyante suite à un repas
*Respiratoire bruyante à la suite d'un repas
|Troubles de la déglutition
|Troubles de la déglutition
(avec possible aspiration)
(avec possible aspiration)
|-
|-
|
|
* Infections récurrentes, persistantes ou atypiques
*Infections récurrentes, persistantes ou atypiques
|Troubles immunitaires
|Troubles immunitaires
|-
|-
|
|
* Souffle cardiaque
*Souffle cardiaque
* Insuffisance cardiaque
*Insuffisance cardiaque
* Cyanose lors des repas
*Cyanose lors des repas
* Croissance insuffisante chez l'enfant
*Croissance insuffisante chez l'enfant
* Tachypnée
*Tachypnée
* Hépatomégalie
*Hépatomégalie
|Oedème pulmonaire dû à:
|
* Myocardite ou Péricardite aigues
*Myocardite
* Cardiopathie congénitale
*Péricardite aiguë
*Cardiopathie congénitale
|}
|}


== Traitement ==
==Traitement==
S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu avec des '''bêta-2 agonistes''' (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des '''antagonistes des récepteurs muscariniques''' (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique, ainsi que pour réduire la production de mucus.<ref name=":09" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Thomas|nom1=Southworth|prénom2=Manminder|nom2=Kaur|prénom3=Lynsey|nom3=Hodgson|prénom4=Fabrizio|nom4=Facchinetti|titre=Anti-inflammatory effects of the phosphodiesterase type 4 inhibitor CHF6001 on bronchoalveolar lavage lymphocytes from asthma patients|périodique=Cytokine|volume=113|date=01 2019|issn=1096-0023|pmid=29934047|doi=10.1016/j.cyto.2018.06.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29934047/|consulté le=2020-11-19|pages=68–73}}</ref> Des corticostéroïdes oraux peuvent aussi êtres utilisés.
S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu avec des '''bêta-2 agonistes''' (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des '''antagonistes des récepteurs muscariniques''' (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique ainsi que pour réduire la production de mucus<ref name=":09" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Thomas|nom1=Southworth|prénom2=Manminder|nom2=Kaur|prénom3=Lynsey|nom3=Hodgson|prénom4=Fabrizio|nom4=Facchinetti|titre=Anti-inflammatory effects of the phosphodiesterase type 4 inhibitor CHF6001 on bronchoalveolar lavage lymphocytes from asthma patients|périodique=Cytokine|volume=113|date=01 2019|issn=1096-0023|pmid=29934047|doi=10.1016/j.cyto.2018.06.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29934047/|consulté le=2020-11-19|pages=68–73}}</ref>. Des corticostéroïdes oraux peuvent aussi êtres utilisés.
 
=== <u>Principes de base du traitement de l'asthme</u> ===
Voici les grandes lignes à retenir dans l'élaboration d'un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient:
* Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme<u><ref name=":09" /></u>
* Déterminer quel est le niveau de maitrise optimal<u><ref name=":09" /></u>
* Déterminer le plus bas niveau de traitement qui permettra de maintenir cette maitrise<u><ref name=":09" /></u>
* Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme<u><ref name=":09" /></u>
* Assurer un enseignement et un suivi adéquats


=== Traitement chez l'enfant entre 1 et 5 ans ===
===<u>Principes de base</u>===
Voici les grandes lignes à retenir pour élaborer un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient :


===== <u>Traitement aigu d'une crise d'asthme chez l'enfant entre 1 et 5 ans</u> =====
*Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme<ref name=":09" />
...
*Déterminer le niveau de maitrise optimal<ref name=":09" />
*Déterminer le plus bas niveau de traitement permettant de maintenir cette maitrise<ref name=":09" />
*Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme<ref name=":09" />
*Assurer un enseignement et un suivi adéquats


===== <u>Traitement chronique chez l'enfant entre 1 et 5 ans</u> =====
===Principes non pharmacologiques===
<u>'''Mesures non pharmacologiques'''</u>
Ils sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes :


Celles-ci sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes:
*{{Traitement|nom=Éviter les facteurs déclencheurs|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":09" />
* {{Traitement|nom=Éviter les facteurs déclencheurs|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /></u>
*{{Traitement|nom=Bonnes habitudes de vie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":09" />
* {{Traitement|nom=Bonnes habitudes de vie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /></u>
*{{Traitement|nom=Exercice physique régulier|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":09" />
* {{Traitement|nom=Exercice physique régulier|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /></u>
*{{Traitement|nom=Perte de poids|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":09" />
* {{Traitement|nom=Perte de poids|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /></u>
*{{Traitement|nom=Éducation sur l'importance de l'adhérence au traitement|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" /><ref name=":3" />
* {{Traitement|nom=Éducation sur l'importance de l'adhérence au traitement|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" /><ref name=":3" />
*{{Traitement|nom=Éducation sur les bonnes techniques d'inhalation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" /><ref name=":3" />
* {{Traitement|nom=Éducation sur les bonnes techniques d'inhalation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" /><ref name=":3" />
*{{Traitement|nom=Choix d'un inhalateur approprié|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" />
* {{Traitement|nom=Choix d'un inhalateur approprié|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" />
**Enfant entre 1 an et 3 ans : aérochambre et masque facial ajusté
** Enfant entre 1 an et 3 ans: Aérochambre et masque facial ajusté
**Enfant de 4 et 5 ans : aérochambre et embout buccal
** Enfant de 4 et 5 ans: Aérochambre et embout buccal
*{{Traitement|nom=Plan d'action écrit|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":3" />
*{{Traitement|nom=Plan d'action écrit|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":3" />
** Permet une auto-supervision de ses symptômes et du contrôle de son asthme
**Permet une auto-supervision de ses symptômes et du contrôle de son asthme
** Contient des indications claires des mesures à prendre en cas de perte de contrôle
**Contient des indications claires des mesures à prendre en cas de perte de contrôle
** Contient des indications claires sur les circonstances dans lesquelles il est important de consulter un médecin
**Contient des indications claires sur les circonstances dans lesquelles il est important de consulter un médecin
<u>'''Mesures pharmacologiques'''</u>


Voici un tableau résumant les médicaments à débuter chez l'enfant diagnostiqué pour asthme<ref name=":2" />:
===Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Agents thérapeutiques utilisés pour traiter l'asthme chez un enfant de moins de 6 ans en fonction de la sévérité de ses symptômes<ref name=":2" />
|+Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Physican Orders for Severe Asthma in the Emergency Departmen|url=https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/443/original/2020-02-04_Severe_Asthma_OS_v_1.1.pdf?1580917477|site=TREKK|date=Janvier 2020|consulté le=2 janvier 2021}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Asthme aigu|url=http://www.urgencehsj.ca/protocoles/asthme-aigu/|site=Urgence CHU Sainte-Justine|consulté le=2021-01-02}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Pedi STAT|url=https://apps.apple.com/ca/app/pedi-stat/id327963391|site=App Store|consulté le=2021-01-02}}</ref>
!Degré de sévérité des symptômes d'asthme
!Gravité
!Agent administré
!Critère
!Dose
!Médication
|-
!Légère
|PRAM 1-3
VEMS ≥ 70 %
|
*{{Traitement|nom=Salbutamol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 100 mcg/inh avec aérochambre
**< 20 kg : 5 inh q 30-60 min X 1-2 doses
**> 20 kg : 10 inh q 30-60 min X 1-2 doses
*+/- Corticostéroïde
**{{Traitement|nom=Dexaméthasone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 0,3-0,6 mg/kg PO X 1 (max 16 mg)
**{{Traitement|nom=Prednisolone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 2 mg/kg
|-
|-
!Modérée
|PRAM 4-5
VEMS 60-70 %
|
|
* Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
* Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
*Salbutamol
|Salbutamol (BACA)
**100 mcg/inh avec aérochambre
***< 20 kg : 5 inh q 20-30 min. X 2 doses
***> 20 kg : 10 inh q 20-30 min. X 2 doses
***Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
**Nébulisation
***Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
***0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN
*Corticostéroïde
**Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO X 1 (max. 16 mg)
***Favoriser la dexaméthasone (meilleure tolérance) à la prednisolone
**Prednisolone 2 mg/kg
|-
!Modérée-sévère
|PRAM 6-7
VEMS 50-60 %
|
|
* 2 inhalations q4-6 heures
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
* Au besoin
*Salbutamol
* La dose doit être ajustée selon l'âge et le poids de l'enfant
**100 mcg/inh avec aérochambre
** généralement 100 μg / inh<ref name=":15">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)|titre=Outil d'aide à la décision dans le traitement de l'asthme|passage=|lieu=|éditeur=|date=Janvier 2014|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Asthme_2011/outil_asthme_20111031.pdf}}</ref>
***< 20 kg : 5 inh q 20 min. X 3 doses
***> 20 kg : 10 inh q 20 min. X 3 doses
***Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
**Nébulisation
***Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
***0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN
*{{Traitement|nom=Ipratropium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
**20 mcg/inh avec aérochambre
***4 inh q 20 min. X 3 doses
**Nébulisation
***< 20 kg : 250 mcg q 20 min. X 3 doses
***> 20 kg : 500 mcg q 20 min. X 3 doses
*Corticostéroïde
**Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM (max. 16 mg)
***Favoriser dexaméthasone (meilleure tolérance)
**{{Traitement|nom=Méthylprednisolone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 2 mg/kg IV (max 80 mg) si PO impossible
**Prednisolone 2 mg/kg PO
|-
|-
| rowspan="2" |
!Sévère
* Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
|PRAM 8-10
* Minimum 1 exacerbation modérée-sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
VEMS < 50 %
|Salbutamol (BACA)
|
|
* 2 inhalations q4-6 heures
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
* Au besoin
*Salbutamol
* La dose doit être ajustée selon l'âge et le poids de l'enfant
**100 mcg/inh avec aérochambre
** généralement 100 μg / inh<ref name=":15" />
***< 20 kg : 5 inh q 20 min. X 3 doses
***> 20 kg : 10 inh q 20 min. X 3 doses
***Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
**Nébulisation
***Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
***0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN
*Ipratropium
**20 mcg/inh avec aérochambre
***4 inh q 20 min. X 3 doses
**Nébulisation
***< 20 kg : 250 mcg q 20 min. X 3 doses
***> 20 kg : 500 mcg q 20 min. X 3 doses
*Corticostéroïde
**Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM X 1 (max. 16 mg)
***Favoriser dexaméthasone (meilleure tolérance)
**Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max. 80 mg) si PO impossible
|-
|-
|Beclométhasone
!Très sévère
ou
|PRAM 11-12
Insuffisance respiratoire
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
*Moniteur cardiaque
*Soins intensifs pédiatriques
*Salbutamol
**100 mcg/inh avec aérochambre
***< 20 kg : 5 inh q 30-60 min. X 1-2 doses
***> 20 kg : 10 inh
**Nébulisation
***< 20 kg : 7,5 mg/h
***> 20 kg : 15 mg/h
**IV de 1 à 3 mcg/kg/min. IV (max. 80 mcg/min)
*Ipratropium
**20 mcg/inh avec aérochambre
***< 30 kg : 4 inh q 20 min. X 3 doses
***> 30 kg : 8 inh q 20 min. X 3 doses
*Corticostéroïde
**Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max. 80 mg)
*{{Traitement|nom=Sulfate de magnésium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 50-75 mg/kg IV (max. 2,5 g) sur 20-30 min.
**Monitoring cardiorespiratoire X 1h
**TA q 5 min. pendant perfusion puis q 15 min. X 2
*{{Traitement|nom=Héliox|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*{{Traitement|nom=Aminophylline|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*{{Traitement|nom=Gaz halogénés|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
|}
Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Recommandations de base: Asthme|url=https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/440/original/2020-01-23_Asthme_BLR_FRENCH_v_1.5.pdf?1579801442|site=trekk|date=janvier 2020|consulté le=18 décembre 2020}}</ref> :


Ciclenoside
*pas de tirage pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
*bonne entrée d'air à l'auscultation pulmonaire, avec au maximum de légères sibilances
*SaO2 à l'air ambiant > 90 %
*Score PRAM ≤ 3


ou
Il faut garder le patient pour une observation prolongée/admission s'il présente ces critères<ref name=":1" /><ref name=":09" /> :


Fluticasone
*une crise modérée-sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
|
*toute situation psychosociale rendant le traitement à la maison difficile
* D'abord, à '''faible dose'''
*tout besoin en oxygène
* Puis, si la réponse est inadéquate, augmenter à '''dose moyenne'''
*patient qui a besoin de nébulisations
|}
*des comorbidités importantes.
Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale.<ref name=":2" />


Voici les doses à administrer pour les corticostéroïdes inhalés<ref name=":2" />:
===Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte===
Les mesures suivantes sont applicables aux patients de 16 ans et plus<ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Ontario Lung Association|titre=Emergency Department Management of Asthma (Adult)|passage=|lieu=Ontario|éditeur=|date=février 2009|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/cmaj/suppl/2009/10/26/cmaj.080072.DC1/non-mcivor-1-at.pdf}}</ref>.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Doses de corticostéroïdes à administrer chez un enfant asthmatique de moins de 6 ans non contrôlé par le salbutamol PRN seul<ref name=":2" />
|+
!Corticostéroïde       
Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte<ref name=":12" /><ref name=":13" />
!Faible dose           
!Étape du traitement
!Dose moyenne           
!Mesures
|-
|-
|Beclomethasone
| rowspan="2" |'''Traitement initial'''
|50 μg inhalé BID
|
|100 μg inhalé BID
*Maintenir SaO2 ≥ 92 %
*Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
*'''Salbutamol'''
**Par inhalateur et aérochambre (100 μg/inh) 4-8 inh q15-20 minutes x 3
**Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes x 3<ref group="note" name=":1">Solution de salbutamol 5 mg/mL, donc 1 mL dans 3 mL de chlorure de sodium 0,9% q 15-20 minutes PRN</ref>
 
'''ET'''
 
*'''Bromure d'ipratropium'''
**Par inhalateur et aérochambre (20 μg/inh) 4-8 inh q 15-20 minutes x 3
**Par nébuliseur 250-500 μg q15-20 minutes X 3<ref group="note" name=":2">Solution de 250 μg/mL, donc 1-2 mL dans 3 mL de chlorure de sodium 0,9%</ref>
*
|-
|-
|Ciclenoside
|Pour les patients ayant VEMS ou DEP < 60 % ou ayant de la dyspnée modérée-sévère:
|100 μg inhalé die
 
|200 μg inhalé die
*'''Corticostéroïde''' (à administrer dans la première heure de traitement<ref name=":13">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=R.|nom1=Hodder|prénom2=M. D.|nom2=Lougheed|prénom3=B. H.|nom3=Rowe|prénom4=J. M.|nom4=FitzGerald|titre=Management of acute asthma in adults in the emergency department: nonventilatory management|périodique=Canadian Medical Association Journal|volume=182|numéro=2|date=2010-02-09|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=19858243|pmcid=PMC2817338|doi=10.1503/cmaj.080072|lire en ligne=http://www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.080072|consulté le=2021-01-04|pages=E55–E67}}</ref>)
**Prednisone PO 50 mg x 1 co '''OU'''
**Methylprednisolone IV : 40-125 mg dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9% x 1 dose administrée sur 15-30 minutes
***si la voie orale est compromise
|-
|-
|Fluticasone
|Si aucune réponse au traitement initial:
|50 μg inhalé BID
 
|100-125 μg inhalé BID
'''Traitement de l'asthme sévère'''
|}
|Si VEMS ou DEP sont impossibles ou sont < 40 %:


=== Traitement <u>chez les 6 ans et plus</u> ===
*Augmenter '''salbutamol'''
**Par inhalateur et aérochambre (100 μg/inh)1 inh q30-60 secondes
***pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient
***surveiller l'apparition de tremblements ou de tachycardie > 130
**Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes PRN<ref group="note" name=":1" />
**Par nébuliseur de façon continue, autant que nécessaire


===== <u>Traitement aigu d'une crise d'asthme chez les 6 ans et plus</u> =====
'''ET'''
...


===== <u>Traitement chronique chez les 6 ans et plus</u> =====
*Augmenter '''bromure d'ipratropium'''
<u>'''Mesures non pharmacologiques'''</u>
**Par inhalateur et aérochambre (20 μg/inh) '''OU'''
***1 inh q30-60 secondes
****pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient
**Par nébuliseur : 250-500 μg q 15-20 minutes PRN<ref group="note" name=":2" />


Celles-ci sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes:
'''ET'''
* {{Traitement|nom=Éviter les facteurs déclencheurs|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /></u>
* {{Traitement|nom=Bonnes habitudes de vie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /></u>
* {{Traitement|nom=Exercice physique régulier|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /></u>
* {{Traitement|nom=Perte de poids|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /></u>
* {{Traitement|nom=Éducation sur l'importance de l'adhérence au traitement|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" /><ref name=":3" />
* {{Traitement|nom=Éducation sur les bonnes techniques d'inhalation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" /><ref name=":3" />
*{{Traitement|nom=Plan d'action écrit|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":3" />
** Permet une auto-supervision de ses symptômes et du contrôle de son asthme
** Contient des indications claires des mesures à prendre en cas de perte de contrôle
** Contient des indications claires sur les circonstances dans lesquelles il est important de consulter un médecin
<u>'''Mesures pharmacologiques'''</u>
*


<u>Bronchodilatateurs<ref name=":3" /></u>
*'''Corticostéroïde''' (à administrer dans la première heure de traitement<ref name=":13" />)
* Tout patient asthmatique doit avoir une thérapie par bronchodilatateurs servant à soulager des exacerbations aiguës de symptômes: ils sont donc à prendre au besoin
**Methylprednisolone IV 40-125 mg IV X 1 '''OU'''<ref group="note">Dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9%</ref>
* '''B2-agonistes à courte action''' (BACA)
**Hydrocortisone 250-500 mg IV X 1 <ref group="note">Dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9%</ref>
** Salbutamol (Ventolin<sup>MC</sup>): 100 μg / inh , 2 inh PRN q4-6 heures<ref name=":15" />
** Terbutaline (Bricanyl<sup>MC</sup> Turbuhaler<sup>MC</sup>): 500 μg / inh , 1 inh PRN<ref name=":15" />
* '''B2-agonistes à longue action''' (BALA)
** Formoterol
** Doit absolument être associé à un corticostéroïde inhalé (CSI): le budenoside
*** Combinaison budenoside/formoterol (Symbicort<sup>MC</sup> Turbuhaler<sup>MC</sup>) dans un même inhalateur
*** Cette combinaison BALA/CSI est réservée aux adultes et les enfants de 12 ans ou plus
**** 6-200 μg/inh, 2 inh BID<ref name=":15" />
* '''Anticholinergique (antagoniste muscarinique) à courte action'''
** Bromure d'ipratropium
** Utilisé en deuxième ligne dans les rares cas d'effets secondaires aux BACA
*** moins efficace que les BACA


<u>Corticostéroïdes inhalés<ref name=":3" /></u>
'''ET'''
* Pierre angulaire du contrôle chronique de l'asthme
* '''Beclomethasone dipropionate (HFA)''' (Qvar<sup>MC</sup>)
** Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
*** Dose faible        =  ≤ 200 μg
*** Dose moyenne  =  201-400 μg
*** Dose élevée      =  > 400 μg
** Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
*** Dose faible        =  ≤ 250 μg
*** Dose moyenne  =  251-500 μg
*** Dose élevée      =  > 500 μg
* '''Budenoside''' (Pulmicort<sup>MC</sup>)
** Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
*** Dose faible        =  ≤ 400 μg
*** Dose moyenne  =  401-800 μg
*** Dose élevée      =  > 800 μg
** Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
*** Dose faible        =  ≤ 400 μg
*** Dose moyenne  =  401-800 μg
*** Dose élevée      =  > 800 μg
* '''Ciclenoside''' (Alvesco<sup>MC</sup>)
** Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
*** Dose faible        =  ≤ 200 μg
*** Dose moyenne  =  201-400 μg
*** Dose élevée      =  > 400 μg
** Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
*** Dose faible        =  ≤ 200 μg
*** Dose moyenne  =  201-400 μg
*** Dose élevée      =  > 400 μg
* '''Fluticasone''' (Flovent<sup>MC</sup>)
** Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
*** Dose faible        =  ≤ 200 μg
*** Dose moyenne  =  201-500 μg
*** Dose élevée      =  > 500 μg
** Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
*** Dose faible        =  ≤ 250 μg
*** Dose moyenne  =  251-500 μg
*** Dose élevée      =  > 500 μg
*


* D'abord débutés à faible dose
*'''Sulfate de magnésium''' IV
* Si les CSI à faible dose sont insuffisants pour contrôler l'asthme chez les enfants entre 6 et 11 ans:
**2 g IV sur 20 min <ref group="note" name=":3">MgSO4 solution de 0,5 g/mL, donc 4 mL dilué dans 100 mL de D5W</ref>
** Augmenter la dose de faible à moyenne
|-
* Si les CSI à faible dose sont insuffisants pour contrôler l'asthme chez les 12 ans et plus:
|Si aucune réponse au traitement de l'asthme sévère:
** Considérer d'autres agents à ajouter plutôt que d'augmenter leur dose de CSI
'''Traitement de l'asthme potentiellement mortel'''
*** (puisque les CSI à dose moyenne peuvent causer des effets secondaires importants et apportent peu de bénéfice clinique)
|
*Administration d'O<sub>2</sub> à haute concentration (> 60 % si possible) avec oxymétrie continue
*Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
*'''Sulfate de magnésium''' 2 g IV x 1 dose administrée sur 20 minutes <ref group="note" name=":3" />
*'''Épinéphrine''' IM 0,3-0,5 mg q 20 minutes PRN<ref group="note">'''Épinéphrine''' 1 mg/mL, donc 0,3-0,5 mL</ref>
*'''Épinéphrine''' IV en injection 0,1 mg IV sur 5-10 minutes<ref group="note">1 mL de solution 1 mg/mL dilué dans 9 mL de chlorure de sodium 0,9%, administrer 0,1 mg (1 mL) IV sur 5-10 minutes</ref>
*'''Épinéphrine''' IV en perfusion 1-4 μg/min<ref group="note">'''Épinéphrine''' 1 mg/mL, 2 mL de solution dilué dans 250 mL de D5W</ref>
|-
| rowspan="2" |Si aucune réponse au traitement de l'asthme potentiellement mortel:
'''Traitement de l'asthme réfractaire'''
|
*Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
**afin de caractériser le degré d'amélioration
*'''Méthylxanthine''' IV
**Non-recommandé comme bronchodilatateur dans les 4 premières heures de traitement
**Débuter par 3-6 mg/kg IV sur 30 minutes
***Réduire la dose de 50 % si le patient prend déjà de l'aminophylline ou de la théophylline
**Puis, infuser à une vitesse de 0,2-1 mg/kg/heure
*Intubation
*Ventilation assistée
|-
|Si toujours aucune réponse au traitement:


<u>Combinaison de CSI/BALA<ref name=":3" /></u>
*Exclure les diagnostics de pneumothorax et d'obstruction respiratoire supérieure
* '''Fluticasone/Salmeterol''' (Advair<sup>MC</sup>)
*B2-agonistes IV
** Diskus<sup>MC</sup> 50-100 μg/coque, 1 inh BID chez les 6-11 ans<ref name=":15" />
*Agent anesthésique en inhalation
** Diskus<sup>MC</sup> 50-500 μg/coque, 1 inh BID chez les 12 ans et plus<ref name=":15" />
|}
** 25-250 μg/inh, 2 inh BID chez les 12 ans et plus<ref name=":15" />
Certains critères sont à observer afin de décider de l'orientation du patient. Le patient peut être renvoyé chez lui s'il respecte ces critères<ref name=":12" /> :
* '''Budenoside/Formoterol''' (Symbicort<sup>MC</sup> Turbuhaler<sup>MC</sup>)
** 6-200 μg/inh, 2 inh BID<ref name=":15" />
* Les 2 agents sont combinés dans un même inhalateur
* Les BALA ne devraient jamais être prescrits seuls
* Indiqué si:  
** les CSI à moyenne dose chez les patients entre 6 et 11 ans ne suffisent pas à contrôler l'asthme
** les CSI à faible dose chez les patients de 12 ans et plus ne suffisent pas à contrôler l'asthme
* La combinaison '''budenoside/formoterol''' permet une maitrise chronique ainsi qu'une maitrise des exacerbations au besoin
** c'est pourquoi cette combinaison peut être utilisée, uniquement chez les individus de 12 ans et plus, lorsque la monothérapie par CSI n'est pas suffisante


<u>Antagonistes des récepteurs des leukotriènes (anti-inflammatoires)<ref name=":3" /></u>
l'examen physique : aucune détresse respiratoire, fréquence cardiaque et respiratoire normales
* '''Zafirlucast''' (Accolate<sup>MC</sup>) : 1 co 20 mg BID à jeun (1 heure avant repas et 2 heures après repas)<ref name=":15" />
* '''Montelukast''' (Singulair<sup>MC</sup>) : 1 co 5 mg die (pour les 1-14 ans), 1 co 10 mg die (pour les 15 ans et plus)<ref name=":15" />
* Aussi utile pour rhinite allergique légère
* Option de 3ème ligne chez les 12 ans et plus
** ils peuvent être ajoutés à la combinaison CSI faible dose/BALA si cette dernière ne suffit pas au bon contrôle de leur asthme
* Option de 2ème ligne chez les 6-11 ans
** peut possiblement être ajoutée aux CSI plutôt que les BALA
*** (aucune évidence n'a été prouvée tant qu'à la supériorité des BALA ou des ARLT en ajout aux CSI)


<u>Corticostéroïde systémique<ref name=":3" /></u>
*patient stable avec une réponse clinique soutenue au dernier traitement
* '''Prednisone'''
*VEMS ou DEP > 60 % de la valeur prédite
* Pour l'asthme réfractaire
*SaO<sub>2</sub> > 98 % à l'air ambiant.
* Oral
** ou IV ou IM si faible absorption orale
* Son utilisation devrait être le plus possible évitée, surtout chez les enfants
** en raison des effets secondaires
* Il faut avoir évalué et exclu toutes les causes possibles pouvant expliquer le contrôle difficile de l'asthme


<u>Anti-IgE (anticorps monoclonaux)<ref name=":3" /></u>
Des mesures sont alors à prendre au moment de renvoyer le patient chez lui<ref name=":12" /> :
* '''Omalizumab''' (Xolair<sup>MC</sup>)
** 150 mg/fiole<ref name=":15" />
** Administration S/C q2-4 semaines<ref name=":15" />
*** dosage selon poids et concentration IgE sérique totale
* Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif'''<ref name=":09" />'''
* Condititions d'utilisation:
** Asthme réfractaire
** Avec allergie toute l'année à un aéroallergène
** IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL
** Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent
* Le coût des injections est élevé'''<ref name=":09" />'''
* Doit être prescrit avec supervision d'un spécialiste en asthme<u><ref name=":09" /></u>


=== <u>**Traitement d'une crise d'asthme</u> ===
*évaluer le niveau d'éducation du patient sur sa condition et sur la technique d'inhalation
*s'assurer de l'accès à une quantité suffisante de B2-agonistes et de corticostéroïdes inhalés pour le traitement chronique
*prescrire Prednisone 30-60 mg PO die x 7-14 jours
*prescire un corticostéroïde inhalé.


===== <u>Indications d'admission</u> =====
Les critères suivants sont plutôt signes une mauvaise réponse au traitement et indiquent qu'il faut procéder à l'hospitalisation du patient<ref name=":12" /> :
Si un patient a reçu trois doses d'un bronchodilatateur inhalé et ne montre aucune réponse, les facteurs suivants doivent être utilisés pour déterminer l'admission<ref name=":09" />:


*La gravité de l'obstruction du flux d'air
*Examen physique : Symptômes sévères, Somnolence, Confusion
*Durée de l'asthme
*VEMS ou DEP impossibles à effectuer ou < 40 % de la valeur prédite
*Réponse aux médicaments
*SaO<sub>2</sub> < 95 % à l'air ambiant
**Si le patient a besoin de salbutamol nébulisé et ne prend habituellement pas de nébuliseurs à domicile, il doit être admis.
***Toute personne qui a présenté un asthme sévère ou potentiellement mortel doit généralement être surveillée pour s'assurer que la maladie ne réapparaît pas lorsque le médicament s'est dissipé.
*Adéquation du soutien à domicile
*Toute maladie mentale


===== <u>Mesures conservatrices</u> =====
===Traitement chronique de l'enfant 1-5 ans===
* {{Traitement|nom=Apaisement du patient pour le faire se détendre|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Reinoud|nom1=Gosens|prénom2=Nicholas|nom2=Gross|titre=The mode of action of anticholinergics in asthma|périodique=The European Respiratory Journal|volume=52|numéro=4|date=10 2018|issn=1399-3003|pmid=30115613|pmcid=6340638|doi=10.1183/13993003.01247-2017|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30115613/|consulté le=2020-11-19}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Khaled|nom1=Almadhoun|prénom2=Sandeep|nom2=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30085570|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519028/|consulté le=2020-11-19}}</ref><ref name=":14">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Talha N.|nom1=Jilani|prénom2=Charles V.|nom2=Preuss|prénom3=Sandeep|nom3=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30085566|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519024/|consulté le=2020-11-19}}</ref></u>
{| class="wikitable"
* {{Traitement|nom=Déplacement à l'extérieur ou à l'écart de la source probable d'allergène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /><ref name=":12" /><ref name=":13" /><ref name=":14" /></u>
|+Traitement initial chez les enfants de 1-5 ans en fonction de la sévérité des symptômes<ref name=":2" />
* {{Traitement|nom=Refroidissement de la personne|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<u><ref name=":09" /><ref name=":12" /><ref name=":13" /><ref name=":14" /></u>
!Degré de sévérité des symptômes d'asthme
!Agent administré
!Dose
|-
|
*Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
*Exacerbations légères PRAM 0-3 (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
|Salbutamol
|
*1-2 inh q 4-6 heures PRN
|-
| rowspan="2" |
*Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
*≥ 1 exacerbation modérée-sévère PRAM 4-12
|Salbutamol
|
*1-2 inh q 4-6 heures PRN
|-
|Corticostéroïdes
|
*X 3 mois puis réévaluer
*Dose faible
**Beclomethasone 50 μg inh BID
**Ciclenoside 100 μg inh die
**Fluticasone 50 μg inh BID
*Dose modérée
**Beclomethasone 100 μg inh BID
**Ciclenoside 200 μg inh die
**Fluticasone 100-125 μg inh BID
|}
Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale<ref name=":2" />.


===== <u>Mesures pharmacologiques</u> =====
===Traitement chronique de l'e<u>nfant 6 - 11 ans</u>===
Le traitement médicamenteux variera selon le taux de sévérité de la crise d'asthme. Il est possible de se fier au score PRAM pour évaluer cette sévérité et adapter la conduite en conséquence.<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Recommandations de base: Asthme|url=https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/440/original/2020-01-23_Asthme_BLR_FRENCH_v_1.5.pdf?1579801442|site=trekk|date=janvier 2020|consulté le=18 décembre 2020}}</ref>
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Traitement pharmacologique d'une crise d'asthme selon la sévérité de celle-ci<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Asthme aigu|url=http://www.urgencehsj.ca/protocoles/asthme-aigu/|site=Urgence CHU Sainte-Justine|consulté le=2020-12-18}}</ref><ref name=":1" />
|+Traitement d'entretien de l'asthme chez les 6-11 ans<ref name=":3" /><ref name=":15">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)|titre=Outil d'aide à la décision dans le traitement de l'asthme|passage=|lieu=|éditeur=|date=Janvier 2014|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Asthme_2011/outil_asthme_20111031.pdf}}</ref>
!Sévérité de la crise d'asthme
!Étape
!Agents pharmacologiques à administrer
!Classe pharmacologique
!Médicaments
|-
|-
|'''Crise légère'''
!Étape 1
PRAM 1-2-3
|BACA PRN
|
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN


VEMS ≥ 70%
*
|-
!Étape 2
|BACA PRN +
CSI faible dose
|
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN
*CSI faible dose
**{{Traitement|nom=Beclomethasone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ≤ 200 mcg/jour
**{{Traitement|nom=Budesonide|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ≤ 400 mcg/jour
**{{Traitement|nom=Ciclesonide|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ≤ 200 mcg/jour
**{{Traitement|nom=Fluticasone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ≤ 200 mcg/jour
|-
!Étape 3
|BACA PRN +
CSI dose modérée
|
|
* Salbutamol par inhalation avec aérochambre
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN
* Dexaméthasone PO
*CSI dose modérée
**Beclomethasone 200-400 mcg/jour
**Budesonide 400-800 mcg/jour
**Ciclesonide 200-400 mcg/jour
**Fluticasone 200-400 mcg/jour
|-
|-
|'''Crise modérée'''
!Étape 4
PRAM 4-5
|BACA PRN +
CSI dose modérée/élevée +


VEMS entre 60% et 70%
BALA/ARLT
|
|
* Administration d'oxygène (pour maintenir la SaO2 ≥ 92-94%)
*Idem + :
* Salbutamol par inhalation avec aérochambre
*CSI élevée
** Une dose à chaque 20-30 minutes, pour un maximum de 3 doses
**Beclomethasone > 400 mcg/jour
** La dose doit être ajustée selon l'âge et le poids de l'enfant
**Budesonide > 800 mcg inh BID
* Dexaméthasone PO
**Ciclesonide > 400 mcg/jour
** À débuter juste avant ou immédiatement après le début de traitement bronchodilatateur
**Fluticasone > 400 mcg/jour
*BALA
**{{Traitement|nom=Formotérol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 6-12 mcg 1 inh BID
**{{Traitement|nom=Salmétérol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 50 mcg 1 inh BID
*ARLT
**{{Traitement|nom=Montelukast|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 5 mg PO die
*
|-
|-
|'''Crise modérée-sévère'''
!Étape 5
PRAM de 6 ou 7
|BACA PRN +
CSI dose élevée +
 
BALA/ARLT +


VEMS entre 50% et 60%
corticostéroïdes PO/anti-IGe
|
|
* Administration d'oxygène (pour maintenir la SaO2 ≥ 92-94%)
*Idem +
* Salbutamol par inhalation avec aérochambre
*{{Traitement|nom=Corticostéroïdes|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref group="note" name=":0">Son utilisation devrait être le plus possible évitée, surtout chez les enfants, en raison des effets secondaires. Il faut avoir évalué et exclu toutes les causes possibles pouvant expliquer le contrôle difficile de l'asthme</ref>
** Une dose à chaque 20-30 minutes, pour un maximum de 3 doses
*{{Traitement|nom=Omalizumab|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} sc q 2-4 semaines selon IgE et poids
** La dose doit être ajustée selon l'âge et le poids de l'enfant
|}
* Dexaméthasone PO
 
** À débuter juste avant ou immédiatement après le début de traitement bronchodilatateur
===Traitement chronique de l'enfant > 12 ans et adultes===
* Ipratropium par inhalation avec aérochambre
{| class="wikitable"
** 2 ou 3 doses
!Étape
!Classe pharmacologique
!Médicaments
|-
|-
|'''Crise sévère'''
!Étape 1
PRAM entre 8 et 10
|BACA PRN
|
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN


VEMS < 50%
*
|-
!Étape 2
|BACA PRN +
CSI faible dose
|
|
* Administration d'oxygène (pour maintenir la SaO2 ≥ 92-94%)
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN
* Salbutamol par nébulisation continue sur une période de 60-180 minutes
*CSI faible dose
* Dexaméthasone PO ou Méthylprednisolone si le patient vomit
**Beclomethasone ≤ 250 mcg/jour
** À débuter juste avant ou immédiatement après le début de traitement bronchodilatateur
**Budesonide ≤ 400 mcg/jour
* Bromure d'ipratropium par inhalation avec aérochambre
**Ciclesonide ≤ 200 mcg/jour
** 2 ou 3 doses
**Fluticasone ≤ 250 mcg/jour
* Sulfate de magnésium IV
**Mométasone ≤ 200 mcg/jour
** En addition au traitement
|-
** Indiqué si le patient ne répond pas au traitement continu par bronchodilatateurs et à l'administration de corticostéroïdes
!Étape 3
|BACA PRN +
CSI dose modérée
|
*Salbutamol 1-2 inh QID PRN
*CSI dose modérée
**Beclomethasone 250-500 mcg/jour
**Budesonide 400-800 mcg/jour
**Ciclesonide 200-400 mcg/jour
**Fluticasone 250-500 mcg/jour
**Mométasone 400-800 mcg/jour
|-
!Étape 4
|BACA PRN +
CSI dose modérée/élevée +
 
BALA/ARLT
|
*Idem + :
*CSI élevée
**Beclomethasone > 500 mcg/jour
**Budesonide > 800 mcg inh BID
**Ciclesonide > 400 mcg/jour
**Fluticasone > 500 mcg/jour
**Mométasone > 800 mcg/jour
*BALA<ref group="note">Les BALA ne devraient jamais être prescrits seuls. Les CSI/BALA peuvent être combinés dans un même inhalateur chez les > 12 ans (Fluticasone/Salmeterol, Budenoside/Formoterol). </ref>
**Formotérol 6-12 mcg inh BID
**Salmétérol 50 mcg 1 inh BID
*ARLT
**Montelukast 10 mg PO die
**Zafirlukast 20 mg PO BID
*
|-
!Étape 5
|BACA PRN +
CSI dose élevée +
 
BALA/ARLT+
 
corticostéroïdes PO/anti-IGe
|
*Idem +
*Corticos PO<ref group="note" name=":0" />
*Omalizumab sc q 2-4 semaines selon IgE et poids<ref group="note">Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif. Condititions d'utilisation: Asthme réfractaire, Avec allergie toute l'année à un aéroallergène, IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL, Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent.</ref>
|}
|}


===== <u>Autres mesures</u> =====
*
* Implication précoce de l'équipe de soins intensifs<u><ref name=":09" /></u>
* Intubation précoce<u><ref name=":09" /></u>
* Ventilation mécanique<u><ref name=":09" /></u>
** car la pression partielle du dioxyde de carbone est augmentée<u><ref name=":09" /></u>


===== <u>Orientation du patient</u> =====
===Pièges à éviter lors du traitement de l'asthme===
Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères<ref name=":1" />:
* Pas de tirage pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
* Auscultation pulmonaire bonne, avec au maximum de légères sibilances
* SaO2 à l'air ambiant > 90%
* Score PRAM ≤ 3


Il faut garder le patient pour une observation prolongée s'il présente ces critères<ref name=":1" />:
*Oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02 / min, plutôt que de le changer à 15 L / min via un masque sans recycleur)<ref name=":09" />
* Une crise modérée-sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
*Ne pas évaluer la technique de l'inhalateur<ref name=":09" />
*Négliger de souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien<ref name=":09" />


=== Pièges à éviter lors du traitement de l'asthme ===
==Suivi==
* Oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02 / min, plutôt que de le changer à 15 L / min via un masque sans recycleur)<ref name=":09" />
L'asthme est une maladie chronique qui ne peut être guéri et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Les patients doivent être informés de la nécessité de surveiller la maladie et de l'observance des médicaments. Le patient doit recevoir un plan d'action écrit contre l'asthme<ref name=":09" />.
* Ne pas évaluer la technique de l'inhalateur<ref name=":09" />
* Négliger de souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien<ref name=":09" />
 
== Suivi ==
L'asthme est une maladie chronique qui ne peut être guéri et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Les patients doivent être informés de la nécessité de surveiller la maladie et de l'observance des médicaments. Le patient doit recevoir un plan d'action écrit contre l'asthme. <ref name=":09" />
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|VEMS
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|≥ 90% du meilleur résultat personnel
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Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si on asthme est contrôlé ou non; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non-pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient doit se présenter en urgence à l'hôpital pour exacerbation aiguë de son asthme, cela est signe que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est fait par spirométrie à chaque visite, chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'avoir une spirométrie normale ou presque normale.<ref name=":3" />  
Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si on asthme est contrôlé ou non; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non-pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient doit se présenter en urgence à l'hôpital pour exacerbation aiguë de son asthme, cela est signe que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est fait par spirométrie à chaque visite, chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'avoir une spirométrie normale ou presque normale<ref name=":3" />.


Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ont, en fait, peu ou aucun symptôme. Cette mauvaise perception de ses symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lors d'une perte de contrôle de l'asthme chez un patient, celui-ci observe souvent des changement dans ses symptômes avant d'observer les changements à la spirométrie.<ref name=":3" />
Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ont, en fait, peu ou aucun symptôme. Cette mauvaise perception de ses symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lors d'une perte de contrôle de l'asthme chez un patient, celui-ci observe souvent des changement dans ses symptômes avant d'observer les changements à la spirométrie<ref name=":3" />.


Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas besoin de mesurer leur débit de pointe, mais cela peut être fait pour les patients percevant mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Il faut être prudent dans l'interprétation des résultats de débit de pointe, car ceux-ci sont souvent subjectifs; il ne faut donc pas baser de décisions en ce qui concerne le traitement sur les résultats de ce test.<ref name=":3" />
Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas besoin de mesurer leur débit de pointe, mais cela peut être fait pour les patients percevant mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Il faut être prudent dans l'interprétation des résultats de débit de pointe, car ceux-ci sont souvent subjectifs; il ne faut donc pas baser de décisions en ce qui concerne le traitement sur les résultats de ce test<ref name=":3" />.


== Complications ==
==Complications==
Plusieurs complications sont à redouter :  
Plusieurs complications sont à redouter :  
* l'{{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}} (pouvant évoluer jusqu'à la {{Complication|nom=mort|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* le {{Complication|nom=status asthmaticus|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}<ref group="note">Bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement</ref>
* l'{{Complication|nom=aspergillose broncho-pulmonaire allergique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}<ref group="note">Réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.</ref>.


== Évolution ==
*l'{{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}} (pouvant évoluer jusqu'à la {{Complication|nom=mort|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}})
*le {{Complication|nom=status asthmaticus|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}<ref group="note">Bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement</ref>
*l'{{Complication|nom=aspergillose broncho-pulmonaire allergique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}<ref group="note">Réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.</ref>.
 
==Évolution==
De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.
De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.


L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70% de la valeur prédite et une plus grande réversibilité.<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=R. M.|nom1=Sly|titre=Changing asthma mortality|périodique=Annals of Allergy|volume=73|numéro=3|date=1994-09|issn=0003-4738|pmid=8092562|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8092562/|consulté le=2020-11-19|pages=259–268}}</ref>  
L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=R. M.|nom1=Sly|titre=Changing asthma mortality|périodique=Annals of Allergy|volume=73|numéro=3|date=1994-09|issn=0003-4738|pmid=8092562|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8092562/|consulté le=2020-11-19|pages=259–268}}</ref>.


L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital et augmentant le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie.<u><ref name=":09" /></u>
L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital et augmentant le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie<ref name=":09" />.


== Prévention ==
==Prévention==
L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux.<u><ref name=":09" /></u>
L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux<ref name=":09" />.


Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids.<u><ref name=":09" /></u>
Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids<ref name=":09" />.


Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.<ref name=":09" />
Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites<ref name=":09" />.


Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance.<ref name=":09" />
Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance<ref name=":09" />.


== Notes ==
==Notes==
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== Références ==
==Références==
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| accès = 2020/11/09
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Version du 18 janvier 2022 à 21:38

Asthme
Maladie

Pathophysiologie de l'asthme par accumulation de mucus
Caractéristiques
Signes Coma, Confusion, Arythmies, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Pouls paradoxal, Hyperinflation thoracique, Poitrine silencieuse, Faible effort respiratoire, ... [+]
Symptômes
Dyspnée , Expectorations, Douleur thoracique , Toux , Wheezing
Diagnostic différentiel
Insuffisance cardiaque, Maladie pulmonaire obstructive chronique, Myocardite, Tuberculose, Corps étranger, Fibrose kystique, Attaque de panique, Dysplasie bronchopulmonaire, Bronchiectasies, Bronchiolite, ... [+]
Informations
Terme anglais Asthma
Autres noms Syndrome obstructif réversible
Wikidata ID Q35869
Spécialités Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale


L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.

Épidémiologie

L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus courant chez les enfants[1][2][3].

Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio garçon/fille de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire[1][2][3].

Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient supérieure chez les femmes ; les cas d'apparition à l'âge adulte après 40 ans sont principalement des femmes[4][3].

La prévalence de l'asthme est plus élevée aux âges extrêmes de la vie en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire[4][3]. De tous les cas d'asthme, environ 66 % sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50 % des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte[3][5].

L'asthme étant associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées, il est plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales[1][2][3].

Étiologies

L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40 % des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1 % des adultes font de l'asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale[3].

Physiopathologie

L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent causée par une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen) qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration[3].

Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses[3].

Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, du dépôt de collagène et de la desquamation épithéliale ainsi que du remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse)[3].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Facteurs déclencheurs de l'asthme
Classes Facteurs déclencheurs[3]
Pro-inflammatoires
Irritatifs
Mixtes
Prédisposition génétique

Questionnaire

Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme[3] :

Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.

Examen clinique

La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également[3].

À l'examen pulmonaire, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants[3] :

Examens paracliniques

La méthode diagnostique de choix est la spirométrie, qui doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.

Explications des différents examens paracliniques recommandés[3][9]
Examen paraclinique Explications
Spirométrie
Essai thérapeutique[10]
  • Réversibilité des symptômes à la suite de l'utilisation d'agents pharmacologiques servant à corriger l'asthme.
  • Indiqué chez les jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) incapables de procéder à la spirométrie[9].
Débit expiratoire de pointe (DEP)[note 3][3]
  • La variabilité du DEP peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
  • Une augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20 % et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique de l'asthme.
  • Les limites de ce test :
    • il dépend de l'effort du patient
    • il requiert une bonne formation
    • il peut sous-estimer l'obstruction bronchique.
  • Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
Provocation à la méthacholine (ou à l'histamine)
  • Il peut être nécessaire pour déterminer la présence d'une hyperréactivité des voies aériennes.
  • Ce test n'est pas utilisé à l'urgence ou lors d'un épisode aiguë.
  • Ce test est surtout utilisé lorsque l'asthme est suspecté, mais que la spirométrie est normale.
  • Ce test est parfois utilisé pour le suivi de la gravité de l'asthme chronique.
Oxymétrie de pouls
  • Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration.
  • Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt.
  • Une saturation en oxygène inférieure à 92 % signe une gravité de l'état du patient.
Électrolytes sanguins
  • Les électrolytes doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol, car l'un de ses effets indésirables est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire, ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
Gaz artériel, capillaire ou veineux
  • Le gaz artériel est plutôt utilisé aux soins intensifs lorsqu'une canule artérielle est disponible.
  • Le gaz capillaire est généralement ce qui est utilisé à l'urgence.
  • Le gaz veineux est généralement peu utilisé.
  • Le gaz permet de révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire.
  • Une PCO2 normale est un drapeau rouge chez le patient avec une crise d'asthme sévère.
ECG
  • tachycardie sinusale, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.
  • En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé.
  • Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
  • Il est recommandé lorsqu
Spirométrie à l'effort
  • Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.
Radiographie pulmonaire
  • La RXP est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
Tomodensitométrie thoracique
  • Elle est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.

Approche clinique

Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter un asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite saisonnière, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes ; il importe de savoir s'ils apparaissent au froid ou sont exacerbés par lui, s'ils se manifestent à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène.

Pendant l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspectes d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher une cyanose, un tirage, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène diminuée, car ce sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.

Afin de confirmer le diagnostic chez un patient de 6 ans et plus, il faut passer une spirométrie. Si elle indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12 % et de 200 mL à la suite de la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, un test de provocation à la méthacholine, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.

Afin de confirmer le diagnostic chez un enfant entre 1 an et 5 ans, il faut faire un essai thérapeutique. L'administration de médicaments servant à traiter l'asthme est commencée, puis le diagnostic est confirmé si les symptômes d'obstruction du flot d'air s'améliorent à la suite de la prise des agents pharmacologiques.

Classification de l'asthme

Score de PRAM (acronyme anglais pour Pediatric Respiratory Assesment Measure)

Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez l'enfant[11]. Ce score n'a pas été validé chez l'adulte.


Score de PRAM
Paramètre Valeur Score
Satuation en oxygène > 94 % 0
92-94 % 1
< 92 % 2
Tirage sus-sternal Absent 0
Présent 2
Contraction des muscles scalènes Absente 0
Présente 2
Murmure vésiculaire Normal 0
↓ aux base 1
↓ base + apex 2
Minimal ou absent 3
Sibilances Absentes 0
Expiratoires seulement 1
Inspiratoire ± expiratoires 2
Audible sans stéthoscope ou absentes

(murmure vésiculaire minimal ou absent)

3

Les pointages sont donc additionnés pour établir le score PRAM situé entre 0 et 12. Le pointage obtenu permettra de classifier la sévérité de la crise d'asthme ainsi[11] :

  • PRAM 0-3 : crise légère
  • PRAM 4-7 : crise modérée
  • PRAM 8-12 : crise sévère.

Classification de la sévérité de l'asthme

Cette classification permet de recommander un traitement initial en fonction de la sévérité des symptômes.

Caractéristiques de l'asthme chronique en fonction de la sévérité[12]
Classe Caractéristiques
Asthme intermittent
  • Symtômes présents ≤ 2 jours/semaine
  • Symptômes nocturnes présents ≤ 2 jours/mois
  • Utilisation de BACA ≤ 2 jours/semaine
  • Aucune limitation des AVQ
  • Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme
  • 0-1 exacerbation/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme léger persistant
  • Symptômes > 2 jours/semaine (mais pas chaque jour)
  • Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois (1-2 X/mois chez < 4 ans)
  • Utilisation de BACA > 2 jours/semaine mais pas quotidiennement
  • Légère limitation des AVQ
  • Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme
  • ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme modéré persistant
  • Symptômes die
  • Symptômes nocturnes présents ≥ 1 fois/semaine mais pas tous les jours (3-4 X/mois chez < 4 ans)
  • Utilisation des BACA die
  • Limitation modérée des AVQ
  • Spirométrie anormale (VEMS 60 % et 80 %, Tiffeneau 75-80 %)
  • ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme sévère persistant
  • Symptômes die toute la journée
  • Symptômes nocturnes die (> 1/semaine chez < 4 ans)
  • Utilisation des BACA die et plusieurs fois par jour
  • Limitation sévère des AVQ
  • Spirométrie anormale (≤ 60 % de la valeur attendue, Tiffeneau < 75 %)
  • ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes

Diagnostic

Âge 1 à 5 ans

Avec signes d'obstruction

Le diagnostic d'asthme est posé chez un enfant (critères 1 + 2 + 3)[10] :

  1. ayant des épisodes récurrents (≥ 2 épisodes) d'exacerbations asthmatiformes
    • les symptômes sont préférablement documentés par des professionnels de la santé
    • les symptômes peuvent être documentés par les parents, mais les symptômes doivent être convaincants (alternatif)
    • s'il y a eu un seul épisode avec réversibilité, il s'agit alors d'asthme suspecté : le diagnostic d'asthme n'est posé qu'au deuxième épisode
  2. ayant une amélioration de ses symptômes à la suite d'une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme (voir tableau)
    • l'amélioration est documentée par un professionnel de la santé (préférable) ; la durée d'observation et le traitement recommandé pour évaluer la réversibilité varie en fonction de la gravité des symptômes (voir tableau ci-bas)
    • l'amélioration peut être documentée par les parents (alternatif)
      • une réversibilité des symptômes convaincants après administration de BACA
      • une amélioration des symptômes après un traitement de 3 mois de CSI ± BACA
  3. sans éléments pouvant suggéré un diagnostic alternatif.
Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique[10]
Degré de sévérité de l'obstruction bronchique Agent administré Dose Période d'observation
Léger Salbutamol
  • 0,25 inh/kg (max. 10 inhalations) X 1 à ajuster selon l'effet
30 minutes
Modéré à sévère Salbutamol
  • 0,25 inh/kg q 20 min PRN X 3 (max. 10 inhalations à la fois)
60 minutes
Corticostéroïde
  • Prednisone ou Prednisolone 2 mg/kg (max. 50 mg par dose)
  • Dexaméthasone 0,6 mg/kg (pour un maximum de 10 mg par dose)
3-4 heures

Une réponse sous-optimale au salbutamol est attendue chez un enfant avec un asthme qui dure depuis longtemps et qui est mal contrôlé. En effet, l'obstruction du flot d'air n'est alors pas attribuable au bronchospasme, mais plutôt à l'inflammation, ce qui explique la faible réponse aux bronchodilatateurs[10].

Sans signes d'obstruction

La plupart des enfants asthmatiques sont asymptomatiques et ne présentent aucun signe d'obstruction du flot d'air à l'examen physique lors de leur évaluation. Dans ces cas, l'asthme est suspecté lorsque le patient répond à tous ces critères (1+2+3)[10] :

  1. ≥ 2 épisodes de symptômes compatibles avec l'asthme
  2. aucune documentation antérieure par un professionnel de la santé de signes obstructifs à l'examen physique OU d'amélioration après la prise de traitement pour l'asthme
  3. aucun diagnostic alternatif.

Lorsque l'asthme est suspecté, la conduite à tenir est de commencer un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol (selon la gravité des symptômes) afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est réalisée par les parents tandis que celle via les corticostéroïdes est réalisée par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé si les symptômes s'améliorent à l'intérieur de la période normale (voir tableau)[10].

Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air[10]
Degré de sévérité Agent administré Dose Amélioration des symptômes
  • Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
  • Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
Salbutamol
  • 2 inh q 4-6 heures PRN
30 minutes
  • Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
  • Minimum 1 exacerbation modérée-sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
Salbutamol
  • 2 inh q4-6 heures PRN
30 minutes
Corticostéroïde

inhalé

  • Beclométhasone100 μg BID inh
  • Ciclenoside 200 μg die inh
  • Fluticasone 100-125 μg BID inh
3 mois

Un suivi est fait à 6 semaines et à 3 mois afin de s'assurer de l'adhérence au traitement[10].

Âge > 6 ans

Dans cette tranche d'âge, le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. La spirométrie est la méthode diagnostique de choix. Si elle est non concluante, d'autres examens diagnostiques sont recommandés.

Résultats des examens paracliniques permettant de confirmer le diagnostic d'asthme chez l'enfant > 6 ans[9]
Enfant Adulte
EXAMEN DIAGNOSTIQUE
Spirométrie
Critères 1 + 2 :
  1. VEMS/CVF < à 0,8-0,9
  2. VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12 %
Critères 1 + 2 :
  1. VEMS/CVF < 0,75-0,8
  2. VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12% et ≥ 200 mL
Débit de pointe[note 4]
DEP augmenté post-bronchodilatateur ≥ 20 % Critères 1 OU 2 :
  1. DEP amélioré post-bronchodilatateur
    • de 60 L/min OU
    • ≥ 20 %
  2. Variation diurne
    • > 8 % selon 2 mesures par jour OU
    • > 20 % selon de multiples mesures par jour
Test de provocation à la méthacholine
PC20 < 4 mg/mL [note 5]
Test de provocation à l'exercice
VEMS diminué post-exercice ≥ 10-15 %

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est[3][13] :

Voici un tableau résumant les différentes pathologies autres que l'asthme à considérer selon la sémiologie du patient[10].

Diagnostic alternatif à considérer en fonction de la présentation clinique[10]
Signes et/ou symptômes Diagnostic à considérer
  • Écoulement nasal persistant
Rhinosinusite allergique ou infectieuse
  • Stridor
  • Respiratoire bruyante lors des pleurs, des repas, en position couchée ou en contexte d'infection respiratoire
Obstruction des voies respiratoires supérieures
  • Infectieux : croup, trachéite
  • Intrinsèque : laryngomalacie, sténose trachéale
  • Extrinsèque : anneau vasculaire, tumeur
  • Toux d'apparition subite
  • Wheezing ou stridor lors des repas ou du jeu
  • Histoire d'étouffement
  • Pneumonie récurrente à la même localisation
  • Inhalation d'un corps étranger
  • Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
  • 1er épisode de wheezing chez un enfant < 1 an
  • Bronchiolite
  • Contact infectieux
  • Signes focaux à la radiographie pulmonaire
  • Pneumonie
  • Atélectasie
  • Tuberculose
  • Coqueluche
  • Toux sévère paroxystique
  • Toux initialement entendue comme un chant de coq (possible)
Coqueluche
  • Naissance prématurée
  • Besoin prolongé en administration d'oxygène (avec ou sans ventilation mécanique)
Dysplasie bronchopulmonaire
  • Symptômes depuis l'enfance
  • Pneumonie récurrente
  • Signes focaux à la radiographie pulmonaire
Malformation congénitale des voies respiratoires
  • Toux productive chronique
  • Hippocratisme digital
  • Retard de croissance chez l'enfant
  • Pneumonie récurrente
  • Apparition des symptômes à l'enfance
  • Stéatorrhée (possible)
  • Bronchiectasie
  • Fibrose kystique
  • Détresse respiratoire néo-natale
  • Apparition précoce des symptômes
  • Toux quotidienne et chronique
  • Congestion nasale chronique
  • Situs inversus (possible)
Dyskinésie ciliaire primaire
  • Toux en position couchée ou lors des repas
  • Vomissements à la suite d'un repas
  • Inconfort abdominal
Reflux gastro-œsophagien
  • Dysphagie
  • Toux déclenchée par le fait de manger ou de boire
Œsophagite éosinophilique
  • Incapacité de s'alimenter
  • Toux productive
  • Respiratoire bruyante à la suite d'un repas
Troubles de la déglutition

(avec possible aspiration)

  • Infections récurrentes, persistantes ou atypiques
Troubles immunitaires
  • Souffle cardiaque
  • Insuffisance cardiaque
  • Cyanose lors des repas
  • Croissance insuffisante chez l'enfant
  • Tachypnée
  • Hépatomégalie
  • Myocardite
  • Péricardite aiguë
  • Cardiopathie congénitale

Traitement

S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu avec des bêta-2 agonistes (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des antagonistes des récepteurs muscariniques (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique ainsi que pour réduire la production de mucus[3][14]. Des corticostéroïdes oraux peuvent aussi êtres utilisés.

Principes de base

Voici les grandes lignes à retenir pour élaborer un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient :

  • Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme[3]
  • Déterminer le niveau de maitrise optimal[3]
  • Déterminer le plus bas niveau de traitement permettant de maintenir cette maitrise[3]
  • Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme[3]
  • Assurer un enseignement et un suivi adéquats

Principes non pharmacologiques

Ils sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes :

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant[15][16][17]
Gravité Critère Médication
Légère PRAM 1-3

VEMS ≥ 70 %

  • salbutamol 100 mcg/inh avec aérochambre
    • < 20 kg : 5 inh q 30-60 min X 1-2 doses
    • > 20 kg : 10 inh q 30-60 min X 1-2 doses
  • +/- Corticostéroïde
Modérée PRAM 4-5

VEMS 60-70 %

  • Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
  • Salbutamol
    • 100 mcg/inh avec aérochambre
      • < 20 kg : 5 inh q 20-30 min. X 2 doses
      • > 20 kg : 10 inh q 20-30 min. X 2 doses
      • Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
    • Nébulisation
      • Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
      • 0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN
  • Corticostéroïde
    • Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO X 1 (max. 16 mg)
      • Favoriser la dexaméthasone (meilleure tolérance) à la prednisolone
    • Prednisolone 2 mg/kg
Modérée-sévère PRAM 6-7

VEMS 50-60 %

  • Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
  • Salbutamol
    • 100 mcg/inh avec aérochambre
      • < 20 kg : 5 inh q 20 min. X 3 doses
      • > 20 kg : 10 inh q 20 min. X 3 doses
      • Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
    • Nébulisation
      • Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
      • 0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN
  • ipratropium
    • 20 mcg/inh avec aérochambre
      • 4 inh q 20 min. X 3 doses
    • Nébulisation
      • < 20 kg : 250 mcg q 20 min. X 3 doses
      • > 20 kg : 500 mcg q 20 min. X 3 doses
  • Corticostéroïde
    • Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM (max. 16 mg)
      • Favoriser dexaméthasone (meilleure tolérance)
    • méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max 80 mg) si PO impossible
    • Prednisolone 2 mg/kg PO
Sévère PRAM 8-10

VEMS < 50 %

  • Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
  • Salbutamol
    • 100 mcg/inh avec aérochambre
      • < 20 kg : 5 inh q 20 min. X 3 doses
      • > 20 kg : 10 inh q 20 min. X 3 doses
      • Autres sources : 0,25 inh/kg (max. 10 inh)
    • Nébulisation
      • Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
      • 0,15 mg/kg/dose q 20 min. X 3 doses (max. 5 mg) puis q 1-4h PRN
  • Ipratropium
    • 20 mcg/inh avec aérochambre
      • 4 inh q 20 min. X 3 doses
    • Nébulisation
      • < 20 kg : 250 mcg q 20 min. X 3 doses
      • > 20 kg : 500 mcg q 20 min. X 3 doses
  • Corticostéroïde
    • Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM X 1 (max. 16 mg)
      • Favoriser dexaméthasone (meilleure tolérance)
    • Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max. 80 mg) si PO impossible
Très sévère PRAM 11-12

Insuffisance respiratoire

  • Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
  • Moniteur cardiaque
  • Soins intensifs pédiatriques
  • Salbutamol
    • 100 mcg/inh avec aérochambre
      • < 20 kg : 5 inh q 30-60 min. X 1-2 doses
      • > 20 kg : 10 inh
    • Nébulisation
      • < 20 kg : 7,5 mg/h
      • > 20 kg : 15 mg/h
    • IV de 1 à 3 mcg/kg/min. IV (max. 80 mcg/min)
  • Ipratropium
    • 20 mcg/inh avec aérochambre
      • < 30 kg : 4 inh q 20 min. X 3 doses
      • > 30 kg : 8 inh q 20 min. X 3 doses
  • Corticostéroïde
    • Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max. 80 mg)
  • sulfate de magnésium 50-75 mg/kg IV (max. 2,5 g) sur 20-30 min.
    • Monitoring cardiorespiratoire X 1h
    • TA q 5 min. pendant perfusion puis q 15 min. X 2
  • héliox
  • aminophylline
  • gaz halogénés

Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères[18] :

  • pas de tirage pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
  • bonne entrée d'air à l'auscultation pulmonaire, avec au maximum de légères sibilances
  • SaO2 à l'air ambiant > 90 %
  • Score PRAM ≤ 3

Il faut garder le patient pour une observation prolongée/admission s'il présente ces critères[18][3] :

  • une crise modérée-sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
  • toute situation psychosociale rendant le traitement à la maison difficile
  • tout besoin en oxygène
  • patient qui a besoin de nébulisations
  • des comorbidités importantes.

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte

Les mesures suivantes sont applicables aux patients de 16 ans et plus[19].

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte[19][20]
Étape du traitement Mesures
Traitement initial
  • Maintenir SaO2 ≥ 92 %
  • Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
  • Salbutamol
    • Par inhalateur et aérochambre (100 μg/inh) 4-8 inh q15-20 minutes x 3
    • Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes x 3[note 6]

ET

  • Bromure d'ipratropium
    • Par inhalateur et aérochambre (20 μg/inh) 4-8 inh q 15-20 minutes x 3
    • Par nébuliseur 250-500 μg q15-20 minutes X 3[note 7]
Pour les patients ayant VEMS ou DEP < 60 % ou ayant de la dyspnée modérée-sévère:
  • Corticostéroïde (à administrer dans la première heure de traitement[20])
    • Prednisone PO 50 mg x 1 co OU
    • Methylprednisolone IV : 40-125 mg dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9% x 1 dose administrée sur 15-30 minutes
      • si la voie orale est compromise
Si aucune réponse au traitement initial:

Traitement de l'asthme sévère

Si VEMS ou DEP sont impossibles ou sont < 40 %:
  • Augmenter salbutamol
    • Par inhalateur et aérochambre (100 μg/inh)1 inh q30-60 secondes
      • pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient
      • surveiller l'apparition de tremblements ou de tachycardie > 130
    • Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes PRN[note 6]
    • Par nébuliseur de façon continue, autant que nécessaire

ET

  • Augmenter bromure d'ipratropium
    • Par inhalateur et aérochambre (20 μg/inh) OU
      • 1 inh q30-60 secondes
        • pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient
    • Par nébuliseur : 250-500 μg q 15-20 minutes PRN[note 7]

ET

  • Corticostéroïde (à administrer dans la première heure de traitement[20])
    • Methylprednisolone IV 40-125 mg IV X 1 OU[note 8]
    • Hydrocortisone 250-500 mg IV X 1 [note 9]

ET

  • Sulfate de magnésium IV
Si aucune réponse au traitement de l'asthme sévère:

Traitement de l'asthme potentiellement mortel

  • Administration d'O2 à haute concentration (> 60 % si possible) avec oxymétrie continue
  • Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
  • Sulfate de magnésium 2 g IV x 1 dose administrée sur 20 minutes [note 10]
  • Épinéphrine IM 0,3-0,5 mg q 20 minutes PRN[note 11]
  • Épinéphrine IV en injection 0,1 mg IV sur 5-10 minutes[note 12]
  • Épinéphrine IV en perfusion 1-4 μg/min[note 13]
Si aucune réponse au traitement de l'asthme potentiellement mortel:

Traitement de l'asthme réfractaire

  • Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
    • afin de caractériser le degré d'amélioration
  • Méthylxanthine IV
    • Non-recommandé comme bronchodilatateur dans les 4 premières heures de traitement
    • Débuter par 3-6 mg/kg IV sur 30 minutes
      • Réduire la dose de 50 % si le patient prend déjà de l'aminophylline ou de la théophylline
    • Puis, infuser à une vitesse de 0,2-1 mg/kg/heure
  • Intubation
  • Ventilation assistée
Si toujours aucune réponse au traitement:
  • Exclure les diagnostics de pneumothorax et d'obstruction respiratoire supérieure
  • B2-agonistes IV
  • Agent anesthésique en inhalation

Certains critères sont à observer afin de décider de l'orientation du patient. Le patient peut être renvoyé chez lui s'il respecte ces critères[19] :

  • à l'examen physique : aucune détresse respiratoire, fréquence cardiaque et respiratoire normales
  • patient stable avec une réponse clinique soutenue au dernier traitement
  • VEMS ou DEP > 60 % de la valeur prédite
  • SaO2 > 98 % à l'air ambiant.

Des mesures sont alors à prendre au moment de renvoyer le patient chez lui[19] :

  • évaluer le niveau d'éducation du patient sur sa condition et sur la technique d'inhalation
  • s'assurer de l'accès à une quantité suffisante de B2-agonistes et de corticostéroïdes inhalés pour le traitement chronique
  • prescrire Prednisone 30-60 mg PO die x 7-14 jours
  • prescire un corticostéroïde inhalé.

Les critères suivants sont plutôt signes une mauvaise réponse au traitement et indiquent qu'il faut procéder à l'hospitalisation du patient[19] :

  • Examen physique : Symptômes sévères, Somnolence, Confusion
  • VEMS ou DEP impossibles à effectuer ou < 40 % de la valeur prédite
  • SaO2 < 95 % à l'air ambiant

Traitement chronique de l'enfant 1-5 ans

Traitement initial chez les enfants de 1-5 ans en fonction de la sévérité des symptômes[10]
Degré de sévérité des symptômes d'asthme Agent administré Dose
  • Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
  • Exacerbations légères PRAM 0-3 (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
Salbutamol
  • 1-2 inh q 4-6 heures PRN
  • Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
  • ≥ 1 exacerbation modérée-sévère PRAM 4-12
Salbutamol
  • 1-2 inh q 4-6 heures PRN
Corticostéroïdes
  • X 3 mois puis réévaluer
  • Dose faible
    • Beclomethasone 50 μg inh BID
    • Ciclenoside 100 μg inh die
    • Fluticasone 50 μg inh BID
  • Dose modérée
    • Beclomethasone 100 μg inh BID
    • Ciclenoside 200 μg inh die
    • Fluticasone 100-125 μg inh BID

Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale[10].

Traitement chronique de l'enfant 6 - 11 ans

Traitement d'entretien de l'asthme chez les 6-11 ans[9][21]
Étape Classe pharmacologique Médicaments
Étape 1 BACA PRN
  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
Étape 2 BACA PRN +

CSI faible dose

Étape 3 BACA PRN +

CSI dose modérée

  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
  • CSI dose modérée
    • Beclomethasone 200-400 mcg/jour
    • Budesonide 400-800 mcg/jour
    • Ciclesonide 200-400 mcg/jour
    • Fluticasone 200-400 mcg/jour
Étape 4 BACA PRN +

CSI dose modérée/élevée +

BALA/ARLT

  • Idem + :
  • CSI élevée
    • Beclomethasone > 400 mcg/jour
    • Budesonide > 800 mcg inh BID
    • Ciclesonide > 400 mcg/jour
    • Fluticasone > 400 mcg/jour
  • BALA
  • ARLT
Étape 5 BACA PRN +

CSI dose élevée +

BALA/ARLT +

corticostéroïdes PO/anti-IGe

Traitement chronique de l'enfant > 12 ans et adultes

Étape Classe pharmacologique Médicaments
Étape 1 BACA PRN
  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
Étape 2 BACA PRN +

CSI faible dose

  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
  • CSI faible dose
    • Beclomethasone ≤ 250 mcg/jour
    • Budesonide ≤ 400 mcg/jour
    • Ciclesonide ≤ 200 mcg/jour
    • Fluticasone ≤ 250 mcg/jour
    • Mométasone ≤ 200 mcg/jour
Étape 3 BACA PRN +

CSI dose modérée

  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
  • CSI dose modérée
    • Beclomethasone 250-500 mcg/jour
    • Budesonide 400-800 mcg/jour
    • Ciclesonide 200-400 mcg/jour
    • Fluticasone 250-500 mcg/jour
    • Mométasone 400-800 mcg/jour
Étape 4 BACA PRN +

CSI dose modérée/élevée +

BALA/ARLT

  • Idem + :
  • CSI élevée
    • Beclomethasone > 500 mcg/jour
    • Budesonide > 800 mcg inh BID
    • Ciclesonide > 400 mcg/jour
    • Fluticasone > 500 mcg/jour
    • Mométasone > 800 mcg/jour
  • BALA[note 15]
    • Formotérol 6-12 mcg inh BID
    • Salmétérol 50 mcg 1 inh BID
  • ARLT
    • Montelukast 10 mg PO die
    • Zafirlukast 20 mg PO BID
Étape 5 BACA PRN +

CSI dose élevée +

BALA/ARLT+

corticostéroïdes PO/anti-IGe

Pièges à éviter lors du traitement de l'asthme

  • Oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02 / min, plutôt que de le changer à 15 L / min via un masque sans recycleur)[3]
  • Ne pas évaluer la technique de l'inhalateur[3]
  • Négliger de souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien[3]

Suivi

L'asthme est une maladie chronique qui ne peut être guéri et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Les patients doivent être informés de la nécessité de surveiller la maladie et de l'observance des médicaments. Le patient doit recevoir un plan d'action écrit contre l'asthme[3].

Critères de maitrise de l'asthme
Paramètres Maitrise accetable
Symptômes diurnes < 4 / semaine
Symptômes nocturnes < 1 / semaine
Activité physique Normale
Exacerbations Légères, peu fréquentes
Absentéisme Aucun
B-agoniste PRN < 4 doses / semaine
VEMS ≥ 90 % du meilleur résultat personnel
DEP ≥ 90 % du meilleur résultat personnel
Variabilité du DEP < 10-15 % de la variation diurne

Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si on asthme est contrôlé ou non; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non-pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient doit se présenter en urgence à l'hôpital pour exacerbation aiguë de son asthme, cela est signe que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est fait par spirométrie à chaque visite, chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'avoir une spirométrie normale ou presque normale[9].

Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ont, en fait, peu ou aucun symptôme. Cette mauvaise perception de ses symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lors d'une perte de contrôle de l'asthme chez un patient, celui-ci observe souvent des changement dans ses symptômes avant d'observer les changements à la spirométrie[9].

Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas besoin de mesurer leur débit de pointe, mais cela peut être fait pour les patients percevant mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Il faut être prudent dans l'interprétation des résultats de débit de pointe, car ceux-ci sont souvent subjectifs; il ne faut donc pas baser de décisions en ce qui concerne le traitement sur les résultats de ce test[9].

Complications

Plusieurs complications sont à redouter :

Évolution

De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.

L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité[22].

L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital et augmentant le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie[3].

Prévention

L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux[3].

Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids[3].

Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites[3].

Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance[3].

Notes

  1. Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée.
  2. Baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration
  3. Peak flow en anglais et fréquemment nommé ainsi en clinique.
  4. C'est un test intéressant pour l'asthme lié au travail.
  5. PC20 = Concentration de métacholine entraînant une baisse de 20% du VEMS. Entre 4 et 16 mg/mL est une zone grise ; > 16 mg/mL est négatif.
  6. 6,0 et 6,1 Solution de salbutamol 5 mg/mL, donc 1 mL dans 3 mL de chlorure de sodium 0,9% q 15-20 minutes PRN
  7. 7,0 et 7,1 Solution de 250 μg/mL, donc 1-2 mL dans 3 mL de chlorure de sodium 0,9%
  8. Dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9%
  9. Dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9%
  10. 10,0 et 10,1 MgSO4 solution de 0,5 g/mL, donc 4 mL dilué dans 100 mL de D5W
  11. Épinéphrine 1 mg/mL, donc 0,3-0,5 mL
  12. 1 mL de solution 1 mg/mL dilué dans 9 mL de chlorure de sodium 0,9%, administrer 0,1 mg (1 mL) IV sur 5-10 minutes
  13. Épinéphrine 1 mg/mL, 2 mL de solution dilué dans 250 mL de D5W
  14. 14,0 et 14,1 Son utilisation devrait être le plus possible évitée, surtout chez les enfants, en raison des effets secondaires. Il faut avoir évalué et exclu toutes les causes possibles pouvant expliquer le contrôle difficile de l'asthme
  15. Les BALA ne devraient jamais être prescrits seuls. Les CSI/BALA peuvent être combinés dans un même inhalateur chez les > 12 ans (Fluticasone/Salmeterol, Budenoside/Formoterol).
  16. Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif. Condititions d'utilisation: Asthme réfractaire, Avec allergie toute l'année à un aéroallergène, IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL, Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent.
  17. Bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement
  18. Réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.

Références

__NOVEDELETE__
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