« Asthme » : différence entre les versions

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|+Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique<ref name=":2" />
|+Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique<ref name=":2" />
!Degré de sévérité de l'obstruction bronchique
!Degré de sévérité de l'obstruction bronchique
!Agent administré
! colspan="2" |Agent administré
!Dose
!Dose
!Période de temps afin d'observer une amélioration des symptômes
!Période de temps afin d'observer une amélioration des symptômes
|-
|-
|Léger
|Léger
|Salbutamol
| colspan="2" |Salbutamol
|
|
* Varie selon l'âge et le poids
* Varie selon l'âge et le poids
* 1 inhalation
* Minimum 4 inhalations
* On commence par 1 inhalation pour observer la réversibilité
|30 minutes
|30 minutes
|-
|-
| rowspan="3" |Modéré-Sévère
| rowspan="3" |Modéré-Sévère
|Salbutamol
| colspan="2" |Salbutamol
|
|
* Varie selon l'âge et le poids
* Varie selon l'âge et le poids
* 2-3 inhalations en dedans de 60 minutes
* Minimum 4 inhalations
* 2-3 inhalations en dedans de 60 minutes pour observer la réversibilité
|60 minutes
|60 minutes
|-
|-
| rowspan="2" | +
Corticostéroïde oral
(1 des 3)
|Prednisone ou Prednisolone
|Prednisone ou Prednisolone
|
|
* 1-2 mg/kg (max 50 mg)
* 1 mg/kg ou 2 mg/kg (pour un maximum de 50 mg par dose) par jour pendant 3 à 5 jours
* 1 dose PO
* On commence par 1 dose PO pour observer la réversibilité
|3-4 heures
|3-4 heures
|-
|-
|Dexaméthasone
|Dexaméthasone
|
|
* 0,15-0,60 mg/kg (max 10 mg)
* 0,15 à 0,30 mg/kg (pour un maximum de 10 mg par dose) par jour pendant 2 à 4 jours
* 1 dose PO
** subséquemment à une thérapie par prednisone
* 0,6 mg/kg (pour un maximum de 10 mg par dose) par jour pendant 1 à 2 jours
* On commence par 1 dose PO pour observer la réversibilité
|3-4 heures
|3-4 heures
|}
|}
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|+Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer et traiter son asthme<ref name=":2" />
|+Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer et traiter son asthme<ref name=":2" />
!Degré de sévérité des symptômes d'asthme
!Degré de sévérité des symptômes d'asthme
!Agent administré
! colspan="2" |Agent administré
!Dose
!Dose
!Période de temps afin d'observer une amélioration des symptômes
!Période de temps afin d'observer une amélioration des symptômes
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* Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
* Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
* Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
* Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
|Salbutamol
| colspan="2" |Salbutamol
|
|
* 2 inhalations q4-6 heures
* 2 inhalations q4-6 heures
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* Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
* Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
* Minimum 1 exacerbation modérée-sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
* Minimum 1 exacerbation modérée-sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
|Salbutamol
| colspan="2" |Salbutamol
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* 2 inhalations q4-6 heures
* 2 inhalations q4-6 heures
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|30 minutes
|30 minutes
|-
|-
| rowspan="3" | +
Corticostéroïde
inhalé
(1 des 3)
|Beclométhasone
|Beclométhasone
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*  
== Classification de l'asthme ==
=== Classification de la sévérité d'une crise d'asthme ===
Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez un enfant <ref name=":0" />:
{| class="wikitable"
|+Définition du pointage accordé selon les signes présents chez un patient afin de calculer son score PRAM<ref name=":0" />
!Paramètres
!Description
!Score
|-
| rowspan="3" |SaO2
|≥ 95%
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|-
|92-94%
|1
|-
|< 92%
|2
|-
|
|
|
|-
| rowspan="2" |Tirage sus-sternal
|Absent
|0
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|Présent
|2
|-
|
|
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| rowspan="2" |Contraction des muscles scalènes
|Absent
|0
|-
|Présent
|2
|-
|
|
|
|-
| rowspan="4" |Murmure vésiculaire
|Normal
|0
|-
|Diminué à la base
|1
|-
|Diminué à l'apex et à la base
|2
|-
|Minimal ou absent
|3
|-
|
|
|
|-
| rowspan="4" |Sibilances
|Absentes
|0
|-
|Expiratoires seulement
|1
|-
|Inspiratoires (± expiratoires)
|2
|-
|Audibles sans stéthoscope ou Absentes (car MV minimal ou absent)
|3
|}
Les pointages sont donc additionnés pour établir le score PRAM situé entre 0 et 12. Le pointage obtenu permettra de classifier la sévérité de la crise d'asthme ainsi <ref name=":0" />:
* PRAM 0-3: Crise légère
* PRAM 4-7: Crise modérée
* PRAM 8-12: Crise sévère
=== Classification de la sévérité de l'asthme chronique ===
L'asthme chronique peut être classifié selon les symptômes et les résultats aux tests de fonction pulmonaire, et ce, sans traitement. Les éléments suivant doivent être tous réunis pour caractériser la sévérité de l'asthme <ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=U.S. Department gf Health and Human Services|titre=Asthma Care Quick Reference|passage=|lieu=|éditeur=|date=septembre 2012|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.nhlbi.nih.gov/sites/default/files/media/docs/12-5075.pdf}}</ref>:
{| class="wikitable"
|+Caractéristiques de l'asthme chronique en fonction de la sévérité<ref name=":4" />
!Classe
!Caractéristiques
|-
|Asthme intermittent
|
* Symtômes présents moins de 2 jours par semaine
* Symptômes n'interfèrent pas avec les activités de la vie quotidienne
* Symptômes nocturnes présents moins de 2 jours par mois
* Résultats de la spirométrie normaux en dehors d'une crise d'asthme
** > 80% de la valeur attendue
* Résultats du débit de pointe ne varient que très peu du matin au soir (variation de moins de 20%)
|-
|Asthme léger persistant
|
* Symptômes présents 2 jours ou plus par semaine
** mais pas chaque jour
* Les crises interfèrent avec les activités de la vie quotidienne
* Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois
* Résultats de la spirométrie normaux en dehors d'une crise d'asthme
** > 80% de la valeur attendue
* Résultats du débit de pointe varient un peu du matin au soir (variation de 20% à 30%)
|-
|Asthme modéré persistant
|
* Symptômes chaque jour. Des médicaments pour l'asthme à courte action sont utilisés chaque jour
* Symptômes interfèrent avec les activités de la vie quotidienne
* Symptômes nocturnes plus d'une fois par semaine
** mais pas chaque nuit
* Résultats de la spirométrie anormaux
** Entre 60% et 80% de la valeur attendue
* Résultats du débit de pointe varient de plus de 30% du matin au soir
|-
|Asthme sévère persistant
|
* Symptômes chaque jour tout au long de la journée.
* Symptômes limitent beaucoup les activités de la vie quotidienne
* Symptômes nocturnes fréquents, parfois chaque nuit
* Résultats de la spirométrie anormaux
** 60% ou moins de la valeur attendue
* Résultats du débit de pointe varient de plus de 30% du matin au soir
|}


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==

Version du 29 décembre 2020 à 22:23

Asthme
Maladie

Pathophysiologie de l'asthme par accumulation de mucus
Caractéristiques
Signes Coma, Confusion, Arythmies, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Pouls paradoxal, Hyperinflation thoracique, Poitrine silencieuse, Faible effort respiratoire, ... [+]
Symptômes
Dyspnée , Expectorations, Douleur thoracique , Toux , Wheezing
Diagnostic différentiel
Insuffisance cardiaque, Maladie pulmonaire obstructive chronique, Myocardite, Tuberculose, Corps étranger, Fibrose kystique, Attaque de panique, Dysplasie bronchopulmonaire, Bronchiectasies, Bronchiolite, ... [+]
Informations
Terme anglais Asthma
Autres noms Syndrome obstructif réversible
Wikidata ID Q35869
Spécialités Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale

Page non révisée

L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.

Épidémiologie

L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus fréquent chez les enfants. [1][2][3]

Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio homme/femme de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire.[1][2][3]

Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient plus élevée chez les femmes ; les cas d'apparition à l'âge adulte après l'âge de 40 ans sont principalement des femmes.[4][3]

La prévalence de l'asthme est plus élevée aux âges extrêmes de la vie en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire.[4][3] De tous les cas d'asthme, environ 66 % sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50 % des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte.[3][5]

L'asthme est associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées et est donc plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales. [1][2][3]

Étiologies

L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40% des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1% des adultes ont asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale .[3]

Physiopathologie

L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent à la suite d'une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen), qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration.[3]

Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses.[3]

Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, le dépôt de collagène et la desquamation épithéliale ainsi que par le remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse).[3]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Facteurs déclencheurs de l'asthme
Classes des facteurs déclencheurs Facteurs déclencheurs[3]
Pro-inflammatoires
Irritatifs
Mixtes
Prédisposition génétique

Questionnaire

Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme [3]:

Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.

Examen clinique

La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également.[3]

À l'examen pulmonaire, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants[3] :

Examens paracliniques

La méthode diagnostique de choix est la spirométrie, celle-ci doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.

Voici les examens paracliniques utilisés en première ligne pour le diagnostic de l'asthme[9]:

Autres examens menant au diagnostic d'asthme pouvant servir d'alternatives si la spirométrie est non concluante:

  • Débit de pointe (peak flow)[3]
    • La variabilité du peak flow peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
    • Une augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20% et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique d'un asthme.
    • Limitation de ce tests:
      • il dépend de l'effort
      • requiert une bonne formation
      • peut sous-estimer l'obstruction bronchique
    • Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
  • Provocation à la méthacholine (ou à l'histamine)
    • Peut être nécessaire pour déterminer si une hyper-réactivité des voies aériennes est présente
    • Ce test ne doit être effectué que par des personnes formées.

Autres examens facultatifs permettant d'identifier et de caractériser l'asthme[3]:

  • Oxymétrie de pouls
    • Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration
    • Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt
    • Une saturation en oxygène inférieure à 92% signe une gravité de l'état du patient.

Examens d'imagerie pouvant être demandés en contexte d'asthme[3]:

  • Radiographie pulmonaire est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
  • Tomodensitométrie thoracique est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.

Approche clinique

Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter un asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes; il importe de savoir si ceux-ci apparaissent ou sont exacerbés au froid, à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène. Lors de l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspects d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher cyanose, tirage, tachycardie, tachypnée et saturation en oxygène diminuée, car ceux-ci sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.

Afin de confirmer le diagnostic chez un patient de 6 ans et plus, il faut faire une spirométrie. Si celle-ci indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12% et de 200 mL suite à la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, un test de provocation à la métacholine, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.

Afin de confirmer le diagnostic chez un enfant entre 1 an et 5 ans, il faut faire un essai thérapeutique. Des médicaments servant à traiter l'asthme sont débutés et l'asthme est confirmé si les symptômes d'obstruction du flot d'air s'améliorent suite à la prise des agents pharmacologiques.

Diagnostic

Diagnostic chez l'enfant entre 1 et 5 ans

Critères diagnostiques chez l'enfant se présentant avec signes d'obstruction du flot d'air

Le diagnostic est posé chez un enfant ayant des épisodes récurrents (c'est-à-dire un minimum de 2 épisodes) d'obstruction du flot d'air et qu'il y a amélioration de ses symptômes suite à une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme. Le signe d'obstruction du flot d'air le plus spécifique est le wheezing. De plus, il faut avoir exclu toute suspicion de diagnostics alternatifs.[10]

Chez un enfant en exacerbation aiguë d'asthme soupçonnée, il faut administrer du salbutamol (B2-agoniste à courte action) et/ou des corticostéroïdes oraux tout dépendant du degré de sévérité de l'obstruction bronchique. Puis, le patient est gardé pour observation afin d'évaluer si ses symptômes sont réversibles suite aux agents administrés. Le diagnostic d'asthme est posé s'il y a amélioration des symptômes à l'intérieur de la période normale (voir tableau), et ce, au deuxième épisode.[10]

Voici un tableau résumant la conduite à tenir afin de diagnostiquer un asthme chez un enfant avec signes d'obstruction du flot d'air[10]:

Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique[10]
Degré de sévérité de l'obstruction bronchique Agent administré Dose Période de temps afin d'observer une amélioration des symptômes
Léger Salbutamol
  • Varie selon l'âge et le poids
  • Minimum 4 inhalations
  • On commence par 1 inhalation pour observer la réversibilité
30 minutes
Modéré-Sévère Salbutamol
  • Varie selon l'âge et le poids
  • Minimum 4 inhalations
  • 2-3 inhalations en dedans de 60 minutes pour observer la réversibilité
60 minutes
+

Corticostéroïde oral

(1 des 3)

Prednisone ou Prednisolone
  • 1 mg/kg ou 2 mg/kg (pour un maximum de 50 mg par dose) par jour pendant 3 à 5 jours
  • On commence par 1 dose PO pour observer la réversibilité
3-4 heures
Dexaméthasone
  • 0,15 à 0,30 mg/kg (pour un maximum de 10 mg par dose) par jour pendant 2 à 4 jours
    • subséquemment à une thérapie par prednisone
  • 0,6 mg/kg (pour un maximum de 10 mg par dose) par jour pendant 1 à 2 jours
  • On commence par 1 dose PO pour observer la réversibilité
3-4 heures

Une réponse sous-optimale au salbutamol est attendue chez un enfant avec un asthme qui dure depuis longtemps et qui est mal contrôlé. En effet, l'obstruction du flot d'air n'est alors pas attribuable au bronchospasme, mais plutôt à l'inflammation, ce qui explique la faible réponse aux bronchodilatateurs.[10]

Critères diagnostiques chez l'enfant se présentant sans signes d'obstruction du flot d'air

La plupart des enfants asthmatiques n'ont pas nécessairement d'exacerbation aiguë lors de leur évaluation; leur examen physique est relativement normal et ne présente aucun signe d'obstruction du flot d'air. Dans ces cas, le diagnostic d'asthme est suspecté s'ils ont expérimenté un minimum de 2 épisodes de symptômes typiques d'asthme en l'absence de suspicion d'autres diagnostics. [10]

La conduite à tenir chez ces enfants est de débuter un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est faite par les parents tandis que celle via les corticostéroïdes est faite par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé s'il y a amélioration des symptômes à l'intérieur de la période normale (voir tableau).[10]

Voici un tableau résumant la conduite à tenir afin de diagnostiquer l'asthme chez un enfant sans signes d'obstruction du flot d'air.[10]

Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer et traiter son asthme[10]
Degré de sévérité des symptômes d'asthme Agent administré Dose Période de temps afin d'observer une amélioration des symptômes
  • Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
  • Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
Salbutamol
  • 2 inhalations q4-6 heures
  • Au besoin
30 minutes
  • Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
  • Minimum 1 exacerbation modérée-sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
Salbutamol
  • 2 inhalations q4-6 heures
  • Au besoin
30 minutes
+

Corticostéroïde

inhalé

(1 des 3)

Beclométhasone
  • 100 μg BID inh
3 mois
Ciclenoside
  • 200 μg die inh
3 mois
Fluticasone
  • 100-125 μg BID inh
3 mois

Un suivi est fait à 6 semaines afin de s'assurer de l'adhérence au traitement et des mesures diététiques.[10]

Diagnostic chez l'enfant de 6 ans et plus et chez l'adulte

Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. La spirométrie est la méthode diagnostique de choix.

À la spirométrie, il importe d'observer le rapport VEMS/CVF (indice de Tiffeneau) ainsi que la variation du VEMS entre le début (pré-bronchodilatateur) et la fin (post-bronchodilatateur) de l'épreuve.[9]

Toutefois, si la spirométrie n'est pas concluante, mais qu'une forte suspicion d'asthme demeure, il est possible de procéder à l'évaluation du débit de pointe et à sa variation suite à la prise de bronchodilatateurs ou tout simplement à sa variation diurne.[9]

Il est aussi possible d'évaluer la réponse à la métacholine, à l'histamine ou à l'exercice. Ces tests peuvent être faits dans un contexte où le diagnostic d'asthme est incertain (par exemple, un patient avec des symptômes d'asthme persistants mais à la spirométrie normale) ou dans un contexte d'asthme lié au travail.[9]

Voici les résultats des différents tests formant les critères diagnostiques de l'asthme chez les enfants de 6 ans et plus et chez les adultes:

Résultats des examens paracliniques permettant de confirmer le diagnostic d'asthme chez les enfants de 6 ans et plus et chez les adultes[9]
EXAMEN DIAGNOSTIQUE Enfants de 6 ans et plus Adultes
Spirométrie

VEMS/CVF diminué

ET

VEMS augmenté post-bronchodilatateur

< 0,8-0,9

ET

≥ 12%

< 0,75-0,8

ET

≥ 12% et ≥ 200 mL

Débit de pointe

Augmenté post-bronchodilatateur

OU

Variation diurne

≥ 20%

OU

(non recommandé)

60 L/min (≥ 20%)

OU

> 8% selon 2 mesures par jour

> 20% selon de multiples mesures par jour

Test de provocation à la métacholine

PC20

< 4 mg/mL

(entre 4 et 16 mg/mL est une zone grise)

(> 16 mg/mL est négatif)

Test de provocation à l'exercice

VEMS diminué post-exercice

≥ 10-15%
Légende

VEMS: Volume expiratoire maximal en 1 seconde

CVF: Capacité vitale forcée

PC20: Concentration de métacholine entraînant une baisse de 20% du VEMS

L'asthme chronique est généralement classé comme suit[3]:

  • Intermittent
  • Légèrement persistant
  • Modéré persistant
  • Sévère persistante

Classification de l'asthme

Classification de la sévérité d'une crise d'asthme

Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez un enfant [11]:

Définition du pointage accordé selon les signes présents chez un patient afin de calculer son score PRAM[11]
Paramètres Description Score
SaO2 ≥ 95% 0
92-94% 1
< 92% 2
Tirage sus-sternal Absent 0
Présent 2
Contraction des muscles scalènes Absent 0
Présent 2
Murmure vésiculaire Normal 0
Diminué à la base 1
Diminué à l'apex et à la base 2
Minimal ou absent 3
Sibilances Absentes 0
Expiratoires seulement 1
Inspiratoires (± expiratoires) 2
Audibles sans stéthoscope ou Absentes (car MV minimal ou absent) 3

Les pointages sont donc additionnés pour établir le score PRAM situé entre 0 et 12. Le pointage obtenu permettra de classifier la sévérité de la crise d'asthme ainsi [11]:

  • PRAM 0-3: Crise légère
  • PRAM 4-7: Crise modérée
  • PRAM 8-12: Crise sévère

Classification de la sévérité de l'asthme chronique

L'asthme chronique peut être classifié selon les symptômes et les résultats aux tests de fonction pulmonaire, et ce, sans traitement. Les éléments suivant doivent être tous réunis pour caractériser la sévérité de l'asthme [12]:

Caractéristiques de l'asthme chronique en fonction de la sévérité[12]
Classe Caractéristiques
Asthme intermittent
  • Symtômes présents moins de 2 jours par semaine
  • Symptômes n'interfèrent pas avec les activités de la vie quotidienne
  • Symptômes nocturnes présents moins de 2 jours par mois
  • Résultats de la spirométrie normaux en dehors d'une crise d'asthme
    • > 80% de la valeur attendue
  • Résultats du débit de pointe ne varient que très peu du matin au soir (variation de moins de 20%)
Asthme léger persistant
  • Symptômes présents 2 jours ou plus par semaine
    • mais pas chaque jour
  • Les crises interfèrent avec les activités de la vie quotidienne
  • Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois
  • Résultats de la spirométrie normaux en dehors d'une crise d'asthme
    • > 80% de la valeur attendue
  • Résultats du débit de pointe varient un peu du matin au soir (variation de 20% à 30%)
Asthme modéré persistant
  • Symptômes chaque jour. Des médicaments pour l'asthme à courte action sont utilisés chaque jour
  • Symptômes interfèrent avec les activités de la vie quotidienne
  • Symptômes nocturnes plus d'une fois par semaine
    • mais pas chaque nuit
  • Résultats de la spirométrie anormaux
    • Entre 60% et 80% de la valeur attendue
  • Résultats du débit de pointe varient de plus de 30% du matin au soir
Asthme sévère persistant
  • Symptômes chaque jour tout au long de la journée.
  • Symptômes limitent beaucoup les activités de la vie quotidienne
  • Symptômes nocturnes fréquents, parfois chaque nuit
  • Résultats de la spirométrie anormaux
    • 60% ou moins de la valeur attendue
  • Résultats du débit de pointe varient de plus de 30% du matin au soir

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est[3][13]:

Voici un tableau résumant les différentes pathologies autres que l'asthme à considérer selon le ou les signes et symptômes d'un patient[10]:

Diagnostic différentiel de l'asthme en fonction de la présentation clinique[10]
Signes et/ou symptômes Diagnostic différentiel
  • Écoulement nasal persistant
Rhino-sinusite allergique ou infectieuse
  • Stridor
  • Respiratoire bruyante lors des pleurs, des repas, en position couchée ou en contexte d'infection respiratoire
Obstruction des voies respiratoires supérieures
  • Infectieux: Croup, Trachéite
  • Intrinsèque: Layngomalacie, Sténose trachéale
  • Extrinsèque: Anneau vasculaire, Tumeur
  • Toux d'apparition subite
  • Wheezing ou stridor lors des repas ou du jeu
  • Histoire d'étouffement
  • Pneumonie récurrente à la même localisation
  • Inhalation d'un corps étranger
  • Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
  • 1er épisode de wheezing chez un enfant < 1 an
Bronchiolite
  • Contact infectieux
  • Signes focaux à la radiographie pulmonaire
  • Pneumonie
  • Atélectasie
  • Tuberculose
  • Coqueluche
  • Toux sévère paroxystique
  • Toux initialement entendue comme un chant de coq (possible)
Coqueluche
  • Naissance prématurée
  • Besoin prolongé en administration d'oxygène (avec ou sans ventilation mécanique)
Dysplasie bronchopulmonaire
  • Symptômes depuis l'enfance
  • Pneumonie récurrente
  • Signes focaux à la radiographie pulmonaire
Malformation congénitale des voies respiratoires
  • Toux productive chronique
  • Hippocratisme digital
  • Croissance insuffisante chez l'enfant
  • Pneumonie récurrente
  • Apparition des symptômes à l'enfance
  • Stéatorrhée (possible)
  • Bronchiectasie
  • Fibrose kystique
  • Détresse respiratoire néo-natale
  • Apparition précoce des symptômes
  • Toux quotidienne et chronique
  • Congestion nasale chronique
  • Situs inversus (possible)
Dyskinésie ciliaire primaire
  • Toux en position couchée ou lors des repas
  • Vomissements suite à un repas
  • Inconfort abdominal
Reflux gastro-oesophagiens
  • Dysphagie
  • Toux déclenchée par le fait de manger ou de boire
Oesophagite éosinophilique
  • Incapacité de s'alimenter
  • Toux productive
  • Respiratoire bruyante suite à un repas
Troubles de la déglutition

(avec possible aspiration)

  • Infections récurrentes, persistantes ou atypiques
Troubles immunitaires
  • Souffle cardiaque
  • Insuffisance cardiaque
  • Cyanose lors des repas
  • Croissance insuffisante chez l'enfant
  • Tachypnée
  • Hépatomégalie
Oedème pulmonaire dû à:
  • Myocardite ou Péricardite aigues
  • Cardiopathie congénitale

Traitement

S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu avec des bêta-2 agonistes (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des antagonistes des récepteurs muscariniques (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique, ainsi que pour réduire la production de mucus.[3][14] Des corticostéroïdes oraux peuvent aussi êtres utilisés.

Traitement chronique

Principes de base du traitement de l'asthme

Voici les grandes lignes à retenir dans l'élaboration d'un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient:

  • Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme[3]
  • Déterminer quel est le niveau de maitrise optimal[3]
  • Déterminer le plus bas niveau de traitement qui permettra de maintenir cette maitrise[3]
  • Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme[3]
  • Assurer un enseignement et un suivi adéquats[3]
Mesures non pharmacologiques

Celles-ci sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes:

Mesures pharmacologiques pour la maîtrise chronique chez l'enfant entre 1 et 5 ans

Voici un tableau résumant les médicaments à débuter chez l'enfant diagnostiqué pour asthme[10]:

Agents thérapeutiques utilisés pour traiter l'asthme chez un enfant de moins de 6 ans en fonction de la sévérité de ses symptômes[10]
Degré de sévérité des symptômes d'asthme Agent administré Dose
  • Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
  • Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
Salbutamol (BACA)
  • 2 inhalations q4-6 heures
  • Au besoin
  • La dose doit être ajustée selon l'âge et le poids de l'enfant
  • Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
  • Minimum 1 exacerbation modérée-sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
Salbutamol (BACA)
  • 2 inhalations q4-6 heures
  • Au besoin
  • La dose doit être ajustée selon l'âge et le poids de l'enfant
Beclométhasone

ou

Ciclenoside

ou

Fluticasone

  • D'abord, à faible dose
  • Puis, si la réponse est inadéquate, augmenter à dose moyenne

Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale.[10]

Voici les doses à administrer pour les corticostéroïdes inhalés[10]:

Doses de corticostéroïdes à administrer chez un enfant asthmatique de moins de 6 ans non contrôlé par le salbutamol PRN seul[10]
Corticostéroïde Faible dose Dose moyenne
Beclomethasone 50 μg inhalé BID 100 μg inhalé BID
Ciclenoside 100 μg inhalé die 200 μg inhalé die
Fluticasone 50 μg inhalé BID 100-125 μg inhalé BID
Mesures pharmacologiques pour la maîtrise chronique chez l'enfant de 6 ans et plus et chez l'adulte

Bronchodilatateurs[9]

  • Tout patient asthmatique doit avoir une thérapie par bronchodilatateurs servant à soulager des exacerbations aiguës de symptômes: ils sont donc à prendre au besoin
  • B2-agonistes à courte action (BACA)
    • Salbutamol, Terbutaline, Fenoterol
  • B2-agonistes à longue action (BALA)
    • Formoterol
    • Doit absolument être associé à un corticostéroïde inhalé (CSI): le budenoside
      • Combinaison budenoside/formoterol dans un même inhalateur
      • Cette combinaison BALA/CSI est réservée aux adultes et les enfants de 12 ans ou plus
  • Anticholinergique (antagoniste muscarinique) à courte action
    • Bromure d'ipratropium
    • Utilisé en deuxième ligne dans les rares cas d'effets secondaires aux BACA
      • moins efficace que les BACA

Corticostéroïdes inhalés[9]

  • Pierre angulaire du contrôle chronique de l'asthme
  • Beclomethasone dipropionate (HFA)
    • Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
      • Dose faible = ≤ 200 μg
      • Dose moyenne = 201-400 μg
      • Dose élevée = > 400 μg
    • Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
      • Dose faible = ≤ 250 μg
      • Dose moyenne = 251-500 μg
      • Dose élevée = > 500 μg
  • Budenoside
    • Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
      • Dose faible = ≤ 400 μg
      • Dose moyenne = 401-800 μg
      • Dose élevée = > 800 μg
    • Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
      • Dose faible = ≤ 400 μg
      • Dose moyenne = 401-800 μg
      • Dose élevée = > 800 μg
  • Ciclenoside
    • Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
      • Dose faible = ≤ 200 μg
      • Dose moyenne = 201-400 μg
      • Dose élevée = > 400 μg
    • Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
      • Dose faible = ≤ 200 μg
      • Dose moyenne = 201-400 μg
      • Dose élevée = > 400 μg
  • Fluticasone
    • Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
      • Dose faible = ≤ 200 μg
      • Dose moyenne = 201-500 μg
      • Dose élevée = > 500 μg
    • Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
      • Dose faible = ≤ 250 μg
      • Dose moyenne = 251-500 μg
      • Dose élevée = > 500 μg
  • D'abord débutés à faible dose
  • Si les CSI à faible dose sont insuffisants pour contrôler l'asthme chez les enfants entre 6 et 11 ans:
    • Augmenter la dose de faible à moyenne
  • Si les CSI à faible dose sont insuffisants pour contrôler l'asthme chez les 12 ans et plus:
    • Considérer d'autres agents à ajouter plutôt que d'augmenter leur dose de CSI
      • (puisque les CSI à dose moyenne peuvent causer des effets secondaires importants et apportent peu de bénéfice clinique)

Combinaison de CSI/BALA[9]

  • Fluticasone/Salmeterol
  • Budenoside/Formoterol
  • Les 2 agents sont combinés dans un même inhalateur
  • Les BALA ne devraient jamais être prescrits seuls
  • Indiqué si:
    • les CSI à moyenne dose chez les patients entre 6 et 11 ans ne suffisent pas à contrôler l'asthme
    • les CSI à faible dose chez les patients de 12 ans et plus ne suffisent pas à contrôler l'asthme
  • La combinaison budenoside/formoterol permet une maitrise chronique ainsi qu'une maitrise des exacerbations au besoin
    • c'est pourquoi cette combinaison peut être utilisée, uniquement chez les individus de 12 ans et plus, lorsque la monothérapie par CSI n'est pas suffisante

Antagonistes des récepteurs des leukotriènes (anti-inflammatoires)[9]

  • Zafirlucast: 20 mg BID (1 heure avant repas et 2 heures après repas)
  • Montelukast: 5 mg die (pour les 1-14 ans), 10 mg die (pour les 15 ans et plus)
  • Aussi utile pour rhinite allergique légère
  • Option de 3ème ligne chez les 12 ans et plus
    • ils peuvent être ajoutés à la combinaison CSI faible dose/BALA si cette dernière ne suffit pas au bon contrôle de leur asthme
  • Option de 2ème ligne chez les 6-11 ans
    • peut possiblement être ajoutée aux CSI plutôt que les BALA
      • (aucune évidence n'a été prouvée tant qu'à la supériorité des BALA ou des ARLT en ajout aux CSI)

Corticostéroïde systémique[9]

  • Prednisone
  • Pour l'asthme réfractaire
  • Oral
    • ou IV ou IM si faible absorption orale
  • Son utilisation devrait être le plus possible évitée, surtout chez les enfants
    • en raison des effets secondaires
  • Il faut avoir évalué et exclu toutes les causes possibles pouvant expliquer le contrôle difficile de l'asthme

Anti-IgE (anticorps monoclonaux)[9]

  • Omalizumab
  • Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif[3]
  • Condititions d'utilisation:
    • Asthme réfractaire
    • Avec allergie toute l'année à un aéroallergène
    • IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL
    • Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent
    • S/C 1 ou 2 fois par mois
      • selon poids et IgE sérique
  • Le coût des injections est élevé[3]
  • Doit être prescrit avec supervision d'un spécialiste en asthme

Traitement d'une crise d'asthme

Indications d'admission

Si un patient a reçu trois doses d'un bronchodilatateur inhalé et ne montre aucune réponse, les facteurs suivants doivent être utilisés pour déterminer l'admission[3]:

  • La gravité de l'obstruction du flux d'air
  • Durée de l'asthme
  • Réponse aux médicaments
    • Si le patient a besoin de salbutamol nébulisé et ne prend habituellement pas de nébuliseurs à domicile, il doit être admis.
      • Toute personne qui a présenté un asthme sévère ou potentiellement mortel doit généralement être surveillée pour s'assurer que la maladie ne réapparaît pas lorsque le médicament s'est dissipé.
  • Adéquation du soutien à domicile
  • Toute maladie mentale
Mesures conservatrices
Mesures pharmacologiques

Le traitement médicamenteux variera selon le taux de sévérité de la crise d'asthme. Il est possible de se fier au score PRAM pour évaluer cette sévérité et adapter la conduite en conséquence.[18]

Traitement pharmacologique d'une crise d'asthme selon la sévérité de celle-ci[11][18]
Sévérité de la crise d'asthme Agents pharmacologiques à administrer
Crise légère

PRAM 1-2-3

VEMS ≥ 70%

  • Salbutamol par inhalation avec aérochambre
  • Dexaméthasone PO
Crise modérée

PRAM 4-5

VEMS entre 60% et 70%

  • Administration d'oxygène (pour maintenir la SaO2 ≥ 92-94%)
  • Salbutamol par inhalation avec aérochambre
    • Une dose à chaque 20-30 minutes, pour un maximum de 3 doses
    • La dose doit être ajustée selon l'âge et le poids de l'enfant
  • Dexaméthasone PO
    • À débuter juste avant ou immédiatement après le début de traitement bronchodilatateur
Crise modérée-sévère

PRAM de 6 ou 7

VEMS entre 50% et 60%

  • Administration d'oxygène (pour maintenir la SaO2 ≥ 92-94%)
  • Salbutamol par inhalation avec aérochambre
    • Une dose à chaque 20-30 minutes, pour un maximum de 3 doses
    • La dose doit être ajustée selon l'âge et le poids de l'enfant
  • Dexaméthasone PO
    • À débuter juste avant ou immédiatement après le début de traitement bronchodilatateur
  • Ipratropium par inhalation avec aérochambre
    • 2 ou 3 doses
Crise sévère

PRAM entre 8 et 10

VEMS < 50%

  • Administration d'oxygène (pour maintenir la SaO2 ≥ 92-94%)
  • Salbutamol par nébulisation continue sur une période de 60-180 minutes
  • Dexaméthasone PO ou Méthylprednisolone si le patient vomit
    • À débuter juste avant ou immédiatement après le début de traitement bronchodilatateur
  • Bromure d'ipratropium par inhalation avec aérochambre
    • 2 ou 3 doses
  • Sulfate de magnésium IV
    • En addition au traitement
    • Indiqué si le patient ne répond pas au traitement continu par bronchodilatateurs et à l'administration de corticostéroïdes
Autres mesures
  • Implication précoce de l'équipe de soins intensifs[3]
  • Intubation précoce[3]
  • Ventilation mécanique[3]
    • car la pression partielle du dioxyde de carbone est augmentée[3]
Orientation du patient

Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères[18]:

  • Pas de tirage pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
  • Auscultation pulmonaire bonne, avec au maximum de légères sibilances
  • SaO2 à l'air ambiant > 90%
  • Score PRAM ≤ 3

Il faut garder le patient pour une observation prolongée s'il présente ces critères[18]:

  • Une crise modérée-sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes

Pièges à éviter lors du traitement de l'asthme

  • Oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02 / min, plutôt que de le changer à 15 L / min via un masque sans recycleur)[3]
  • Ne pas évaluer la technique de l'inhalateur[3]
  • Négliger de souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien[3]

Suivi

L'asthme est une maladie chronique qui ne peut être guéri et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Les patients doivent être informés de la nécessité de surveiller la maladie et de l'observance des médicaments. Le patient doit recevoir un plan d'action écrit contre l'asthme. [3]

Critères de maitrise de l'asthme
Paramètres Maitrise accetable
Symptômes diurnes < 4 / semaine
Symptômes nocturnes < 1 / semaine
Activité physique Normale
Exacerbations Légères, peu fréquentes
Absentéisme Aucun
B-agoniste PRN < 4 doses / semaine
VEMS ≥ 90% du meilleur résultat personnel
DEP ≥ 90% du meilleur résultat personnel
Variabilité du DEP < 10-15 % de la variation diurne

Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si on asthme est contrôlé ou non; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non-pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient doit se présenter en urgence à l'hôpital pour exacerbation aiguë de son asthme, cela est signe que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est fait par spirométrie à chaque visite, chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'avoir une spirométrie normale ou presque normale.[9]

Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ont, en fait, peu ou aucun symptôme. Cette mauvaise perception de ses symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lors d'une perte de contrôle de l'asthme chez un patient, celui-ci observe souvent des changement dans ses symptômes avant d'observer les changements à la spirométrie.[9]

Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas besoin de mesurer leur débit de pointe, mais cela peut être fait pour les patients percevant mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Il faut être prudent dans l'interprétation des résultats de débit de pointe, car ceux-ci sont souvent subjectifs; il ne faut donc pas baser de décisions en ce qui concerne le traitement sur les résultats de ce test.[9]

Complications

Plusieurs complications sont à redouter :

Évolution

De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.

L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70% de la valeur prédite et une plus grande réversibilité.[19]

L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital et augmentant le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie.[3]

Prévention

L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux.[3]

Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids.[3]

Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.[3]

Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance.[3]

Notes

  1. Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée.
  2. Baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration
  3. Bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement
  4. Réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.

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