« Asthme » : différence entre les versions
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* '''Montelukast''': 5 mg die (pour les 1-14 ans), 10 mg (pour les 15 ans et plus) | * '''Montelukast''': 5 mg die (pour les 1-14 ans), 10 mg die (pour les 15 ans et plus) | ||
* Aussi utile pour rhinite allergique légère | * Aussi utile pour rhinite allergique légère | ||
* Option de 3ème ligne chez les 12 ans et plus | * Option de 3ème ligne chez les 12 ans et plus | ||
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* Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif'''<ref name=":09" />''' | * Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif'''<ref name=":09" />''' | ||
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** Avec allergie toute l'année à un aéroallergène | ** Avec allergie toute l'année à un aéroallergène | ||
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*** selon poids et IgE sérique | *** selon poids et IgE sérique | ||
* Le coût des injections est élevé'''<ref name=":09" />''' | * Le coût des injections est élevé'''<ref name=":09" />''' | ||
* | * Doit être prescrit avec supervision d'un spécialiste en asthme | ||
=== <u>Traitement d'une crise d'asthme</u> === | === <u>Traitement d'une crise d'asthme</u> === |
Version du 21 décembre 2020 à 11:32
Maladie | |
Pathophysiologie de l'asthme par accumulation de mucus | |
Caractéristiques | |
---|---|
Signes | Coma, Confusion, Arythmies, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Pouls paradoxal, Hyperinflation thoracique, Poitrine silencieuse, Faible effort respiratoire, ... [+] |
Symptômes |
Dyspnée , Expectorations, Douleur thoracique , Toux , Wheezing |
Diagnostic différentiel |
Insuffisance cardiaque, Maladie pulmonaire obstructive chronique, Myocardite, Tuberculose, Corps étranger, Fibrose kystique, Attaque de panique, Dysplasie bronchopulmonaire, Bronchiectasies, Bronchiolite, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Asthma |
Autres noms | Syndrome obstructif réversible |
Wikidata ID | Q35869 |
Spécialités | Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale |
|
L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.
Épidémiologie
L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus fréquent chez les enfants. [1][2][3]
Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio homme/femme de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire.[1][2][3]
Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient plus élevée chez les femmes ; les cas d'apparition à l'âge adulte après l'âge de 40 ans sont principalement des femmes.[4][3]
La prévalence de l'asthme est plus élevée aux âges extrêmes de la vie en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire.[4][3] De tous les cas d'asthme, environ 66 % sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50 % des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte.[3][5]
L'asthme est associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées et est donc plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales. [1][2][3]
Étiologies
L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40% des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1% des adultes ont asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale .[3]
Physiopathologie
L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent à la suite d'une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen), qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration.[3]
Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses.[3]
Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, le dépôt de collagène et la desquamation épithéliale ainsi que par le remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse).[3]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Classes des facteurs déclencheurs | Facteurs déclencheurs[3] |
---|---|
Pro-inflammatoires |
|
Irritatifs |
|
Mixtes |
|
Prédisposition génétique |
Questionnaire
Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme [3]:
- une toux sèche périodique, souvent nocturne, récidivantes
- une sensation d'oppression thoracique
- le wheezing
- la dyspnée à l'effort et au repos
- des expectorations
- les symptômes s'aggravant la nuit, puis s'atténuent dans la journée[3]
- les symptômes sont aggravés par les allergies, l'exercice et les IVRS[3]
- les symptômes répondant rapidement aux B2-agonistes par inhalation.
Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.
Examen clinique
La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également.[3]
À l'examen pulmonaire, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants[3] :
- des sibilances (le plus fréquemment rencontré)
- certains signes peuvent également signaler une certaine gravité niveau de gravité, tel que retrouvé lors d'une exacerbation aiguë :
- une augmentation du temps expiratoire
- le wheezing
- une dyspnée à la parole
- la position penchée vers l'avant, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)
- le tirage sus-sternal et intercostal
- la tachycardie
- la tachypnée
- l'hyperinflation thoracique
- l'anxiété
- un tremblement des mains léger (à cause de l'utilisation de salbutamol)
- certains éléments à l'examen physique signalent un état critique, dans lequel la vie du patient pourrait être en danger[note 1] :
- la cyanose centrale
- un débit expiratoire maximal inférieur à 33 % du meilleur résultat personnel
- pression partielle de dioxyde de carbone normale
- Poitrine silencieuse (à cause de la forte diminution du flux d'air)
- Faible effort respiratoire
- Bradycardie (indiquant une fatigue musculaire respiratoire sévère)[3]
- Arythmies
- une hypotension artérielle
- un pouls paradoxal[note 2]
- de l'épuisement
- de la confusion, Coma
Examens paracliniques
La méthode diagnostique de choix est la spirométrie, celle-ci doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.
Voici les examens paracliniques utilisés en première ligne pour le diagnostic de l'asthme[9]:
- Spirométrie
- Doit être effectué chez tous les individus de 6 ans et plus[9]
- Sert à confirmer le diagnostic et à faire le suivi du contrôle de l'asthme[9]
- Il faut savoir que les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours[9]
- Résultats attendus:
- VEMS diminué, CVF diminué
- VEMS/CVF diminué (Tiffeneau)
- VEMS augmenté de 12% ou plus et de plus de 200 mL par rapport à la valeur de base après inhalation de B2-agoniste courte action (ex. salbutamol)
- Avec ces résultats, il est possible de conclure à un syndrome obstructif réversible, diagnostic de l'asthme.
- Essai thérapeutique[10]
- Réversibilité des symptômes suite à l'utilisation d'agents pharmacologiques servant à corriger l'asthme
- Indiqué chez le jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) qui sont incapables de procéder à la spirométrie.[9]
Autres examens menant au diagnostic d'asthme pouvant servir d'alternatives si la spirométrie est non concluante:
- Débit de pointe (peak flow)[3]
- La variabilité du peak flow peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
- Une augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20% et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique d'un asthme.
- Limitation de ce tests:
- il dépend de l'effort
- requiert une bonne formation
- peut sous-estimer l'obstruction bronchique
- Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
- Provocation à la méthacholine (ou à l'histamine)
- Peut être nécessaire pour déterminer si une hyper-réactivité des voies aériennes est présente
- Ce test ne doit être effectué que par des personnes formées.
Autres examens facultatifs permettant d'identifier et de caractériser l'asthme[3]:
- Oxymétrie de pouls
- Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration
- Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt
- Une saturation en oxygène inférieure à 92% signe une gravité de l'état du patient.
- Dosage de l'urée et Dosage des électrolytes (fonction rénale)
- doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol
- car l'un des effets indésirables du salbutamol est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire
- ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
- car l'un des effets indésirables du salbutamol est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire
- doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol
- Gaz artériel
- Peut révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire
- ECG
- tachycardie sinusale, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.
- Spirométrie à l'effort
- Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.
Examens d'imagerie pouvant être demandés en contexte d'asthme[3]:
- Radiographie pulmonaire est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
- Tomodensitométrie thoracique est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.
Approche clinique
Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter un asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes; il importe de savoir si ceux-ci apparaissent ou sont exacerbés au froid, à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène. Lors de l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspects d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher cyanose, tirage, tachycardie, tachypnée et saturation en oxygène diminuée, car ceux-ci sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.
Afin de confirmer le diagnostic chez un patient de 6 ans et plus, il faut faire une spirométrie. Si celle-ci indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12% et de 200 mL suite à la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, un test de provocation à la métacholine, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.
Afin de confirmer le diagnostic chez un enfant entre 1 an et 5 ans, il faut faire un essai thérapeutique. Des médicaments servant à traiter l'asthme sont débutés et l'asthme est confirmé si les symptômes d'obstruction du flot d'air s'améliorent suite à la prise des agents pharmacologiques.
Diagnostic
Diagnostic chez l'enfant entre 1 et 5 ans
Critères diagnostiques chez l'enfant se présentant avec signes d'obstruction du flot d'air
Le diagnostic est posé chez un enfant ayant des épisodes récurrents (c'est-à-dire un minimum de 2 épisodes) d'obstruction du flot d'air et qu'il y a amélioration de ses symptômes suite à une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme. Le signe d'obstruction du flot d'air le plus spécifique est le wheezing. De plus, il faut avoir exclu toute suspicion de diagnostics alternatifs.[10]
Chez un enfant en exacerbation aiguë d'asthme soupçonnée, il faut administrer du salbutamol (B2-agoniste à courte action) et/ou des corticostéroïdes oraux tout dépendant du degré de sévérité de l'obstruction bronchique. Puis, le patient est gardé pour observation afin d'évaluer si ses symptômes sont réversibles suite aux agents administrés. Le diagnostic d'asthme est posé s'il y a amélioration des symptômes à l'intérieur de la période normale (voir tableau), et ce, au deuxième épisode.[10]
Voici un tableau résumant la conduite à tenir afin de diagnostiquer un asthme chez un enfant avec signes d'obstruction du flot d'air[10]:
Degré de sévérité de l'obstruction bronchique | Agent administré | Dose | Période de temps afin d'observer une amélioration des symptômes |
---|---|---|---|
Léger | Salbutamol |
|
30 minutes |
Modéré-Sévère | Salbutamol |
|
60 minutes |
Prednisone ou Prednisolone |
|
3-4 heures | |
Dexaméthasone |
|
3-4 heures |
Une réponse sous-optimale au salbutamol est attendue chez un enfant avec un asthme qui dure depuis longtemps et qui est mal contrôlé. En effet, l'obstruction du flot d'air n'est alors pas attribuable au bronchospasme, mais plutôt à l'inflammation, ce qui explique la faible réponse aux bronchodilatateurs.[10]
Critères diagnostiques chez l'enfant se présentant sans signes d'obstruction du flot d'air
La plupart des enfants asthmatiques n'ont pas nécessairement d'exacerbation aiguë lors de leur évaluation; leur examen physique est relativement normal et ne présente aucun signe d'obstruction du flot d'air. Dans ces cas, le diagnostic d'asthme est suspecté s'ils ont expérimenté un minimum de 2 épisodes de symptômes typiques d'asthme en l'absence de suspicion d'autres diagnostics. [10]
La conduite à tenir chez ces enfants est de débuter un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est faite par les parents tandis que celle via les corticostéroïdes est faite par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé s'il y a amélioration des symptômes à l'intérieur de la période normale (voir tableau).[10]
Voici un tableau résumant la conduite à tenir afin de diagnostiquer l'asthme chez un enfant sans signes d'obstruction du flot d'air.[10]
Degré de sévérité des symptômes d'asthme | Agent administré | Dose | Période de temps afin d'observer une amélioration des symptômes |
---|---|---|---|
|
Salbutamol |
|
30 minutes |
|
Salbutamol |
|
30 minutes |
Beclométhasone |
|
3 mois | |
Ciclenoside |
|
3 mois | |
Fluticasone |
|
3 mois |
Un suivi est fait à 6 semaines afin de s'assurer de l'adhérence au traitement et des mesures diététiques.[10]
Diagnostic chez l'enfant de 6 ans et plus et chez l'adulte
Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. La spirométrie est la méthode diagnostique de choix.
À la spirométrie, il importe d'observer le rapport VEMS/CVF (indice de Tiffeneau) ainsi que la variation du VEMS entre le début (pré-bronchodilatateur) et la fin (post-bronchodilatateur) de l'épreuve.[9]
Toutefois, si la spirométrie n'est pas concluante, mais qu'une forte suspicion d'asthme demeure, il est possible de procéder à l'évaluation du débit de pointe et à sa variation suite à la prise de bronchodilatateurs ou tout simplement à sa variation diurne.[9]
Il est aussi possible d'évaluer la réponse à la métacholine, à l'histamine ou à l'exercice. Ces tests peuvent être faits dans un contexte où le diagnostic d'asthme est incertain (par exemple, un patient avec des symptômes d'asthme persistants mais à la spirométrie normale) ou dans un contexte d'asthme lié au travail.[9]
Voici les résultats des différents tests formant les critères diagnostiques de l'asthme chez les enfants de 6 ans et plus et chez les adultes:
EXAMEN DIAGNOSTIQUE | Enfants de 6 ans et plus | Adultes |
---|---|---|
Spirométrie
VEMS/CVF diminué ET VEMS augmenté post-bronchodilatateur |
< 0,8-0,9
ET ≥ 12% |
< 0,75-0,8
ET ≥ 12% et ≥ 200 mL |
Débit de pointe
Augmenté post-bronchodilatateur OU Variation diurne |
≥ 20%
OU (non recommandé) |
60 L/min (≥ 20%)
OU > 8% selon 2 mesures par jour > 20% selon de multiples mesures par jour |
Test de provocation à la métacholine
PC20 |
< 4 mg/mL
(entre 4 et 16 mg/mL est une zone grise) (> 16 mg/mL est négatif) | |
Test de provocation à l'exercice
VEMS diminué post-exercice |
≥ 10-15% | |
Légende
VEMS: Volume expiratoire maximal en 1 seconde CVF: Capacité vitale forcée PC20: Concentration de métacholine entraînant une baisse de 20% du VEMS |
L'asthme chronique est généralement classé comme suit[3]:
- Intermittent
- Légèrement persistant
- Modéré persistant
- Sévère persistante
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est[3][11]:
- l'anaphylaxie
- l'obstruction des voies respiratoires supérieures (Corps étranger, Tumeur)
- une dysfonction des cordes vocales
- la maladie pulmonaire obstructive chronique
- l'insuffisance cardiaque
- le reflux gastro-oesophagien
- la rhinosinusite allergique ou rhinosinusite infectieuse
- le faux croup
- certaines maladies infectieuses
- la laryngite striduleuse
- la trachéite
- la bronchiolite
- la pneumonie
- la tuberculose
- la coqueluche
- les maladies congénitales et génétiques de l'enfance
- l'aspiration
- l'atélectasie
- l'oesophagite éosinophilique
- les troubles de la déglutition
- le syndrome d'hyperventilation et l'attaque de panique.
Voici un tableau résumant les différentes pathologies autres que l'asthme à considérer selon le ou les signes et symptômes d'un patient[10]:
Signes et/ou symptômes | Diagnostic différentiel |
---|---|
|
Rhino-sinusite allergique ou infectieuse |
|
Obstruction des voies respiratoires supérieures
|
|
|
|
Bronchiolite |
|
|
|
Coqueluche |
|
Dysplasie bronchopulmonaire |
|
Malformation congénitale des voies respiratoires |
|
|
|
Dyskinésie ciliaire primaire |
|
Reflux gastro-oesophagiens |
|
Oesophagite éosinophilique |
|
Troubles de la déglutition
(avec possible aspiration) |
|
Troubles immunitaires |
|
Oedème pulmonaire dû à:
|
Traitement
S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu avec des bêta-2 agonistes (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des antagonistes des récepteurs muscariniques (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique, ainsi que pour réduire la production de mucus.[3][12] Des corticostéroïdes oraux peuvent aussi êtres utilisés.
Traitement chronique
Principes de base du traitement de l'asthme
Voici les grandes lignes à retenir dans l'élaboration d'un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient:
- Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme[3]
- Déterminer quel est le niveau de maitrise optimal[3]
- Déterminer le plus bas niveau de traitement qui permettra de maintenir cette maitrise[3]
- Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme[3]
- Assurer un enseignement et un suivi adéquats[3]
Mesures non pharmacologiques
Celles-ci sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes:
- Éviter les facteurs déclencheurs[3]
- bonnes habitudes de vie[3]
- exercice physique régulier[3]
- perte de poids[3]
- Éducation sur l'importance de l'adhérence au traitement[10][9]
- Éducation sur les bonnes techniques d'inhalation[10][9]
- choix d'un inhalateur approprié[10]
- Enfant entre 1 an et 3 ans: Aérochambre et masque facial ajusté
- Enfant de 4 et 5 ans: Aérochambre et embout buccal
- plan d'action écrit[9]
- Permet une auto-supervision de ses symptômes et du contrôle de son asthme
- Contient des indications claires des mesures à prendre en cas de perte de contrôle
- Contient des indications claires sur les circonstances dans lesquelles il est important de consulter un médecin
Mesures pharmacologiques pour la maîtrise chronique chez l'enfant entre 1 et 5 ans
Voici un tableau résumant les médicaments à débuter chez l'enfant diagnostiqué pour asthme[10]:
Degré de sévérité des symptômes d'asthme | Agent administré | Dose |
---|---|---|
|
Salbutamol (BACA) |
|
|
Salbutamol (BACA) |
|
Beclométhasone
ou Ciclenoside ou Fluticasone |
|
Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale.[10]
Voici les doses à administrer pour les corticostéroïdes inhalés[10]:
Corticostéroïde | Faible dose | Dose moyenne |
---|---|---|
Beclomethasone | 50 μg inhalé BID | 100 μg inhalé BID |
Ciclenoside | 100 μg inhalé die | 200 μg inhalé die |
Fluticasone | 50 μg inhalé BID | 100-125 μg inhalé BID |
Mesures pharmacologiques pour la maîtrise chronique chez l'enfant de 6 ans et plus et chez l'adulte
Bronchodilatateurs[9]
- Tout patient asthmatique doit avoir une thérapie par bronchodilatateurs servant à soulager des exacerbations aiguës de symptômes: ils sont donc à prendre au besoin
- B2-agonistes à courte action (BACA)
- Salbutamol, Terbutaline, Fenoterol
- B2-agonistes à longue action (BALA)
- Formoterol
- Doit absolument être associé à un corticostéroïde inhalé (CSI): le budenoside
- Combinaison budenoside/formoterol dans un même inhalateur
- Cette combinaison BALA/CSI est réservée aux adultes et les enfants de 12 ans ou plus
- Anticholinergique (antagoniste muscarinique) à courte action
- Bromure d'ipratropium
- Utilisé en deuxième ligne dans les rares cas d'effets secondaires aux BACA
- moins efficace que les BACA
Corticostéroïdes inhalés[9]
- Pierre angulaire du contrôle chronique de l'asthme
- Beclomethasone dipropionate (HFA)
- Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
- Dose faible = ≤ 200 μg
- Dose moyenne = 201-400 μg
- Dose élevée = > 400 μg
- Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
- Dose faible = ≤ 250 μg
- Dose moyenne = 251-500 μg
- Dose élevée = > 500 μg
- Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
- Budenoside
- Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
- Dose faible = ≤ 400 μg
- Dose moyenne = 401-800 μg
- Dose élevée = > 800 μg
- Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
- Dose faible = ≤ 400 μg
- Dose moyenne = 401-800 μg
- Dose élevée = > 800 μg
- Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
- Ciclenoside
- Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
- Dose faible = ≤ 200 μg
- Dose moyenne = 201-400 μg
- Dose élevée = > 400 μg
- Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
- Dose faible = ≤ 200 μg
- Dose moyenne = 201-400 μg
- Dose élevée = > 400 μg
- Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
- Fluticasone
- Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
- Dose faible = ≤ 200 μg
- Dose moyenne = 201-500 μg
- Dose élevée = > 500 μg
- Dose quotidienne totale chez les 12 ans et plus:
- Dose faible = ≤ 250 μg
- Dose moyenne = 251-500 μg
- Dose élevée = > 500 μg
- Dose quotidienne totale chez les 6-11 ans:
- D'abord débutés à faible dose
- Si les CSI à faible dose sont insuffisants pour contrôler l'asthme chez les enfants entre 6 et 11 ans:
- Augmenter la dose de faible à moyenne
- Si les CSI à faible dose sont insuffisants pour contrôler l'asthme chez les 12 ans et plus:
- Considérer d'autres agents à ajouter plutôt que d'augmenter leur dose de CSI
- (puisque les CSI à dose moyenne peuvent causer des effets secondaires importants et apportent peu de bénéfice clinique)
- Considérer d'autres agents à ajouter plutôt que d'augmenter leur dose de CSI
Combinaison de CSI/BALA[9]
- Fluticasone/Salmeterol
- Budenoside/Formoterol
- Les 2 agents sont combinés dans un même inhalateur
- Les BALA ne devraient jamais être prescrits seuls
- Indiqué si:
- les CSI à moyenne dose chez les patients entre 6 et 11 ans ne suffisent pas à contrôler l'asthme
- les CSI à faible dose chez les patients de 12 ans et plus ne suffisent pas à contrôler l'asthme
- La combinaison budenoside/formoterol permet une maitrise chronique ainsi qu'une maitrise des exacerbations au besoin
- c'est pourquoi cette combinaison peut être utilisée, uniquement chez les individus de 12 ans et plus, lorsque la monothérapie par CSI n'est pas suffisante
Antagonistes des récepteurs des leukotriènes (anti-inflammatoires)[9]
- Zafirlucast: 20 mg BID (1 heure avant repas et 2 heures après repas)
- Montelukast: 5 mg die (pour les 1-14 ans), 10 mg die (pour les 15 ans et plus)
- Aussi utile pour rhinite allergique légère
- Option de 3ème ligne chez les 12 ans et plus
- ils peuvent être ajoutés à la combinaison CSI faible dose/BALA si cette dernière ne suffit pas au bon contrôle de leur asthme
- Option de 2ème ligne chez les 6-11 ans
- peut possiblement être ajoutée aux CSI plutôt que les BALA
- (aucune évidence n'a été prouvée tant qu'à la supériorité des BALA ou des ARLT en ajout aux CSI)
- peut possiblement être ajoutée aux CSI plutôt que les BALA
Corticostéroïde systémique[9]
- Prednisone
- Pour l'asthme réfractaire
- Oral
- ou IV ou IM si faible absorption orale
- Son utilisation devrait être le plus possible évitée, surtout chez les enfants
- en raison des effets secondaires
- Il faut avoir évalué et exclu toutes les causes possibles pouvant expliquer le contrôle difficile de l'asthme
Anti-IgE (anticorps monoclonaux)[9]
- Omalizumab
- Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif[3]
- Condititions d'utilisation:
- Asthme réfractaire
- Avec allergie toute l'année à un aéroallergène
- IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL
- Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent
- S/C 1 ou 2 fois par mois
- selon poids et IgE sérique
- Le coût des injections est élevé[3]
- Doit être prescrit avec supervision d'un spécialiste en asthme
Traitement d'une crise d'asthme
Indications d'admission
Si un patient a reçu trois doses d'un bronchodilatateur inhalé et ne montre aucune réponse, les facteurs suivants doivent être utilisés pour déterminer l'admission[3]:
- La gravité de l'obstruction du flux d'air
- Durée de l'asthme
- Réponse aux médicaments
- Si le patient a besoin de salbutamol nébulisé et ne prend habituellement pas de nébuliseurs à domicile, il doit être admis.
- Toute personne qui a présenté un asthme sévère ou potentiellement mortel doit généralement être surveillée pour s'assurer que la maladie ne réapparaît pas lorsque le médicament s'est dissipé.
- Si le patient a besoin de salbutamol nébulisé et ne prend habituellement pas de nébuliseurs à domicile, il doit être admis.
- Adéquation du soutien à domicile
- Toute maladie mentale
Mesures conservatrices
- apaisement du patient pour le faire se détendre[3][13][14][15]
- déplacement à l'extérieur ou à l'écart de la source probable d'allergène[3][13][14][15]
- refroidissement de la personne[3][13][14][15]
Mesures pharmacologiques
Le traitement médicamenteux variera selon le taux de sévérité de la crise d'asthme. Il est possible de se fier au score PRAM pour évaluer cette sévérité et adapter la conduite en conséquence.[16]
Sévérité de la crise d'asthme | Agents pharmacologiques à administrer |
---|---|
Crise légère
PRAM 1-2-3 VEMS ≥ 70% |
|
Crise modérée
PRAM 4-5 VEMS entre 60% et 70% |
|
Crise modérée-sévère
PRAM de 6 ou 7 VEMS entre 50% et 60% |
|
Crise sévère
PRAM entre 8 et 10 VEMS < 50% |
|
Autres mesures
- Implication précoce de l'équipe de soins intensifs[3]
- Intubation précoce[3]
- Ventilation mécanique[3]
- car la pression partielle du dioxyde de carbone est augmentée[3]
Orientation du patient
Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères[16]:
- Pas de tirage pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
- Auscultation pulmonaire bonne, avec au maximum de légères sibilances
- SaO2 à l'air ambiant > 90%
- Score PRAM ≤ 3
Il faut garder le patient pour une observation prolongée s'il présente ces critères[16]:
- Une crise modérée-sévère persiste pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
Pièges à éviter lors du traitement de l'asthme
- Oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02 / min, plutôt que de le changer à 15 L / min via un masque sans recycleur)[3]
- Ne pas évaluer la technique de l'inhalateur[3]
- Négliger de souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien[3]
Suivi
L'asthme est une maladie chronique qui ne peut être guéri et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Les patients doivent être informés de la nécessité de surveiller la maladie et de l'observance des médicaments. Le patient doit recevoir un plan d'action écrit contre l'asthme. [3]
Paramètres | Maitrise accetable |
---|---|
Symptômes diurnes | < 4 / semaine |
Symptômes nocturnes | < 1 / semaine |
Activité physique | Normale |
Exacerbations | Légères, peu fréquentes |
Absentéisme | Aucun |
B-agoniste PRN | < 4 doses / semaine |
VEMS | ≥ 90% du meilleur résultat personnel |
DEP | ≥ 90% du meilleur résultat personnel |
Variabilité du DEP | < 10-15 % de la variation diurne |
Un suivi du contrôle de l'asthme est fait par spirométrie à chaque visite, chez les patients de 6 ans et plus. Il faut savoir que le but de la thérapie est d'avoir une spirométrie normale ou presque normale.[9]
Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ont, en fait, peu ou aucun symptôme. Cette mauvaise perception de ses symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lors d'une perte de contrôle de l'asthme chez un patient, celui-ci observe souvent des changement dans ses symptômes avant d'observer les changements à la spirométrie.[9]
Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas besoin de mesurer leur débit de pointe, mais cela peut être fait pour les patients percevant mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Il faut être prudent dans l'interprétation des résultats de débit de pointe, car ceux-ci sont souvent subjectifs; il ne faut donc pas baser de décisions en ce qui concerne le traitement sur les résultats du débit de pointe.[9]
Complications
Plusieurs complications sont à redouter :
- l'insuffisance respiratoire (pouvant évoluer jusqu'à la mort
- le status asthmaticus[note 3]
- l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique[note 4].
Évolution
De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.
L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70% de la valeur prédite et une plus grande réversibilité.[18]
L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital et augmentant le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie.[3]
Prévention
L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux.[3]
Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids.[3]
Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.[3]
Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance.[3]
Notes
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/09 à partir de Asthma (StatPearls / Asthma (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613651 (livre).
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