« Asthme » : différence entre les versions

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| autres_noms =Syndrome obstructif réversible
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L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.
L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.
Cette page concerne seulement l'asthme non exacerbée. Pour l'exacerbation de l'asthme, consulter la page [[Exacerbation aiguë de l'asthme]].


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
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!Irritatifs
!Irritatifs
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*Ne cause pas d'inflammation bronchique
*Ne causent pas d'inflammation bronchique
*Dépend du degré d'hyperactivité de chaque asthmatique
*Dépendent du degré d'hyperactivité de chaque asthmatique
*Quelques exemples
*Quelques exemples
**Inhalation d'{{Facteur de risque|nom=air froid|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**Inhalation d'{{Facteur de risque|nom=air froid|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Exercice physique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Exercice physique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Reflux gastro-œsophagien|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Reflux gastro-œsophagien|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Facteurs émotionnels|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} ou {{Facteur de risque|nom=stress|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Facteurs émotionnels|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}ou {{Facteur de risque|nom=stress|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
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!Mixtes
!Mixtes
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*{{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels d'atopie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Davide|nom1=Piloni|prénom2=Claudio|nom2=Tirelli|prénom3=Rita Di|nom3=Domenica|prénom4=Valentina|nom4=Conio|titre=Asthma-like symptoms: is it always a pulmonary issue?|périodique=Multidisciplinary Respiratory Medicine|volume=13|date=2018|issn=1828-695X|pmid=30123502|pmcid=6091004|doi=10.1186/s40248-018-0136-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30123502/|consulté le=2020-11-19|pages=21}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Bhumika|nom1=Aggarwal|prénom2=Aruni|nom2=Mulgirigama|prénom3=Norbert|nom3=Berend|titre=Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology, patient impact, diagnosis and management|périodique=NPJ primary care respiratory medicine|volume=28|numéro=1|date=08 14, 2018|issn=2055-1010|pmid=30108224|pmcid=6092370|doi=10.1038/s41533-018-0098-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30108224/|consulté le=2020-11-19|pages=31}}</ref><ref name=":09" />
*{{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels d'atopie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Davide|nom1=Piloni|prénom2=Claudio|nom2=Tirelli|prénom3=Rita Di|nom3=Domenica|prénom4=Valentina|nom4=Conio|titre=Asthma-like symptoms: is it always a pulmonary issue?|périodique=Multidisciplinary Respiratory Medicine|volume=13|date=2018|issn=1828-695X|pmid=30123502|pmcid=6091004|doi=10.1186/s40248-018-0136-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30123502/|consulté le=2020-11-19|pages=21}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Bhumika|nom1=Aggarwal|prénom2=Aruni|nom2=Mulgirigama|prénom3=Norbert|nom3=Berend|titre=Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology, patient impact, diagnosis and management|périodique=NPJ primary care respiratory medicine|volume=28|numéro=1|date=08 14, 2018|issn=2055-1010|pmid=30108224|pmcid=6092370|doi=10.1038/s41533-018-0098-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30108224/|consulté le=2020-11-19|pages=31}}</ref><ref name=":09" />
**{{Facteur de risque|nom=eczéma|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=rhinite allergique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=allergie alimentaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
**{{Facteur de risque|nom=Eczéma|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=rhinite allergique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=allergie alimentaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*{{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux d'atopie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":5" /><ref name=":6" /><ref name=":09" />
*{{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux d'atopie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":5" /><ref name=":6" /><ref name=":09" />
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Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme<ref name=":09" /> :
Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme<ref name=":09" /> :


*une {{Symptôme|nom=toux sèche|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} périodique, souvent {{Symptôme|nom=toux nocturne|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=nocturne|prévalence=}}, récidivante
*une {{Symptôme|nom=Toux (symptôme)|affichage=toux sèche|qualité=sèche}} périodique, souvent {{Symptôme|nom=Toux (symptôme)|affichage=nocturne|temps=nocturne}}, récidivante
*une sensation d'{{Symptôme|nom=oppression thoracique|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
*une sensation d'{{Symptôme|nom=oppression thoracique|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
*des sibilances ({{Symptôme|nom=wheezing|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}})
*des sibilances ({{Symptôme|nom=wheezing|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}})
*la {{Symptôme|nom=dyspnée à l'effort|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} et au {{Symptôme|nom=dyspnée au repos|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=repos|prévalence=}}
*une {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée d'effort|temps=à l'effort}} et au {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=repos|temps=au repos}}
*des {{Symptôme|nom=expectorations|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
*des {{Symptôme|nom=expectorations|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}
*des symptômes s'aggravant la nuit, puis s'atténuent dans la journée<ref name=":09" />
*des symptômes s'aggravant la nuit, puis s'atténuent dans la journée<ref name=":09" />
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Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.
Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.
===Examen clinique===
===Examen clinique===
La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également<ref name=":09" />.
La clinique peut être {{Signe clinique|nom=Aucun signe clinique (signe clinique)|prévalence=|affichage=normale}} en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également<ref name=":09" />.


À l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants<ref name=":09" /> :  
À l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants<ref name=":09" /> :  
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*Examen de première intention chez tous les individus de 6 ans et plus<ref name=":3" />.
*Examen de première intention chez tous les individus de 6 ans et plus<ref name=":3" />.
*Sert à confirmer le diagnostic et à faire le suivi du contrôle de l'asthme<ref name=":3" />.
*Il sert à confirmer le diagnostic et à faire le suivi du contrôle de l'asthme<ref name=":3" />.
*Il faut savoir que les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours<ref name=":3" />.
*Il faut savoir que les symptômes et les résultats de la spirométrie ne corrèlent pas toujours<ref name=":3" />.
*Résultats attendus :
*Résultats attendus :
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*La variabilité du DEP peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
*La variabilité du DEP peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
*Une {{Signe paraclinique|nom=augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20 % et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique de l'asthme.
*Une {{Signe paraclinique|nom=augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20 % et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} par rapport au débit prébronchodilatation est caractéristique de l'asthme.
*Les limites de ce test :  
*Les limites de ce test :  
**il dépend de l'effort du patient
**il dépend de l'effort du patient
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*Il peut être nécessaire pour déterminer la présence d'une hyperréactivité des voies aériennes.
*Il peut être nécessaire pour déterminer la présence d'une hyperréactivité des voies aériennes.
*Ce test n'est pas utilisé à l'urgence ou lors d'un épisode aiguë.
*Ce test n'est pas utilisé à l'urgence ou lors d'un épisode aigu.
*Ce test est surtout utilisé lorsque l'asthme est suspecté, mais que la spirométrie est normale.
*Ce test est surtout utilisé lorsque l'asthme est suspecté, mais que la spirométrie est normale.
*Ce test est parfois utilisé pour le suivi de la gravité de l'asthme chronique.
*Ce test est parfois utilisé pour le suivi de la gravité de l'asthme chronique.
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*Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration.
*Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration.
*Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt.
*Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en périarrêt.
*Une {{Signe paraclinique|nom=saturation en oxygène inférieure à 92 %|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}} signe une gravité de l'état du patient.
*Une {{Signe paraclinique|nom=saturation en oxygène inférieure à 92 %|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}} signe une gravité de l'état du patient.
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*En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé.
*En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé.
*Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
*Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
*Il est recommandé lorsqu
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!{{Examen paraclinique|nom=Spirométrie à l'effort|indication=Spirométrie à l'effort}}
!{{Examen paraclinique|nom=Spirométrie à l'effort|indication=Spirométrie à l'effort}}
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==Approche clinique==
==Approche clinique==
Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter un asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite saisonnière, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes ; il importe de savoir s'ils apparaissent au froid ou sont exacerbés par lui, s'ils se manifestent à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène.  
Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter de l'asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite saisonnière, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes ; il importe de savoir s'ils apparaissent au froid ou sont exacerbés par lui, s'ils se manifestent à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène.  


Pendant l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspectes d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher une cyanose, un tirage, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène diminuée, car ce sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.
Pendant l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspectes d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher une cyanose, un tirage, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène diminuée, car ce sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.
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*Symptômes > 2 jours/semaine (mais pas chaque jour)
*Symptômes > 2 jours/semaine (mais pas chaque jour)
*Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois (1-2 X/mois chez < 4 ans)
*Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois (1-2 X/mois chez les < 4 ans)
*Utilisation de BACA > 2 jours/semaine mais pas quotidiennement
*Utilisation de BACA > 2 jours/semaine mais pas quotidiennement
*Légère limitation des AVQ
*Légère limitation des AVQ
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*Symptômes die
*Symptômes die
*Symptômes nocturnes présents ≥ 1 fois/semaine mais pas tous les jours (3-4 X/mois chez < 4 ans)
*Symptômes nocturnes présents ≥ 1 fois/semaine mais pas tous les jours (3-4 X/mois chez les < 4 ans)
*Utilisation des BACA die
*Utilisation des BACA die
*Limitation modérée des AVQ
*Limitation modérée des AVQ
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*Symptômes die toute la journée
*Symptômes die toute la journée
*Symptômes nocturnes die (> 1/semaine chez < 4 ans)
*Symptômes nocturnes die (> 1/semaine chez les < 4 ans)
*Utilisation des BACA die et plusieurs fois par jour
*Utilisation des BACA die et plusieurs fois par jour
*Limitation sévère des AVQ
*Limitation sévère des AVQ
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#*s'il y a eu un seul épisode avec réversibilité, il s'agit alors d'asthme '''suspecté''' : le diagnostic d'asthme n'est posé qu'au deuxième épisode
#*s'il y a eu un seul épisode avec réversibilité, il s'agit alors d'asthme '''suspecté''' : le diagnostic d'asthme n'est posé qu'au deuxième épisode
#ayant une amélioration de ses symptômes à la suite d'une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme (voir tableau)
#ayant une amélioration de ses symptômes à la suite d'une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme (voir tableau)
#*l'amélioration est documentée par un professionnel de la santé '''(préférable)''' ; la durée d'observation et le traitement recommandé pour évaluer la réversibilité varie en fonction de la gravité des symptômes (voir tableau ci-bas)
#*l'amélioration est documentée par un professionnel de la santé '''(préférable)''' ; la durée d'observation et le traitement recommandé pour évaluer la réversibilité varient en fonction de la gravité des symptômes (voir tableau ci-dessous)
#*l'amélioration peut être documentée par les parents '''(alternatif)'''
#*l'amélioration peut être documentée par les parents '''(alternatif)'''
#**une réversibilité des symptômes convaincants après administration de BACA
#**une réversibilité des symptômes convaincants après administration de BACA
#**une amélioration des symptômes après un traitement de 3 mois de CSI ± BACA
#**une amélioration des symptômes après un traitement de 3 mois de CSI ± BACA
#sans éléments pouvant suggéré un diagnostic alternatif.
#sans éléments pouvant suggérer un diagnostic alternatif.


{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique<ref name=":2" />
|+Essai thérapeutique chez un enfant de 1 à 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique<ref name=":2" />
!Degré de sévérité de l'obstruction bronchique
!Degré de sévérité de l'obstruction bronchique
!Agent administré
!Agent administré
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|
|
*Prednisone ou Prednisolone 2 mg/kg (max. 50 mg par dose)
*Prednisone ou Prednisolone 2 mg/kg (max. 50 mg par dose)
*Dexaméthasone 0,6 mg/kg (pour un maximum de 10 mg par dose)
*Dexaméthasone 0,6 mg/kg (max. 10 mg par dose)
|3-4 heures
|3-4 heures
|}
|}
Ligne 315 : Ligne 322 :
#aucun diagnostic alternatif.
#aucun diagnostic alternatif.


Lorsque l'asthme est suspecté, la conduite à tenir est de commencer un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol (selon la gravité des symptômes) afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est réalisée par les parents tandis que celle via les corticostéroïdes est réalisée par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé si les symptômes s'améliorent à l'intérieur de la période normale (voir tableau)<ref name=":2" />.
Lorsque l'asthme est suspecté, la conduite à tenir est de commencer un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol (selon la gravité des symptômes) afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est réalisée par les parents, tandis que celle via les corticostéroïdes est réalisée par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé si les symptômes s'améliorent à l'intérieur de la période normale (voir tableau)<ref name=":2" />.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air<ref name=":2" />
|+Essai thérapeutique chez un enfant de 1 à 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air<ref name=":2" />
!Degré de sévérité
!Degré de sévérité
!Agent administré
!Agent administré
Ligne 333 : Ligne 340 :
| rowspan="2" |
| rowspan="2" |
*Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
*Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
*Minimum 1 exacerbation modérée-sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
*Minimum 1 exacerbation modérée à sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
|Salbutamol
|Salbutamol
|
|
*2 inh q4-6 heures PRN
*2 inh q 4-6 heures PRN
|30 minutes
|30 minutes
|-
|-
Ligne 342 : Ligne 349 :
inhalé
inhalé
|
|
*Beclométhasone100 μg BID inh
*Beclométhasone100 mcg BID inh
*Ciclenoside 200 μg die inh
*Ciclenoside 200 mcg die inh
*Fluticasone 100-125 μg BID inh
*Fluticasone 100-125 mcg BID inh
|3 mois
|3 mois
|}
|}
Ligne 394 : Ligne 401 :
*une {{Diagnostic différentiel|nom=dysfonction des cordes vocales}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=dysfonction des cordes vocales}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique}}
*des causes cardiaques
*des causes cardiaques (souffle cardiaque, insuffisance cardiaque, cyanose lors des repas, croissance insuffisante chez l'enfant, tachypnée, hépatomégalie)
**l'{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque}}
**l'{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-œsophagien}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-œsophagien}} (toux en position couchée ou lors des repas, vomissements à la suite d'un repas, inconfort abdominal)
*la {{Diagnostic différentiel|nom=rhinosinusite allergique}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=rhinosinusite infectieuse}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=rhinosinusite allergique}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=rhinosinusite infectieuse}} (Écoulement nasal persistant)
*le {{Diagnostic différentiel|nom=faux croup}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngotrachéite virale aiguë chez l'enfant|affichage=laryngotrachéite virale aiguë}}
*certaines maladies infectieuses  
*certaines maladies infectieuses  
**la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngite striduleuse}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngite striduleuse}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=trachéite}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=trachéite}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiolite}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiolite}} (1<sup>er</sup> épisode de wheezing chez un enfant < 1 an)
**la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=tuberculose}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=tuberculose}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=coqueluche}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=coqueluche}} (toux sévère paroxystique, toux initialement entendue comme un chant de coq)
*les maladies congénitales et génétiques de l'enfance
*les maladies congénitales et génétiques de l'enfance
**la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngomalacie}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=laryngomalacie}}
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**les {{Diagnostic différentiel|nom=cardiopathies congénitales}}
**les {{Diagnostic différentiel|nom=cardiopathies congénitales}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=malformation congénitale des voies respiratoires inférieures}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=malformation congénitale des voies respiratoires inférieures}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=dysplasie bronchopulmonaire}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=dysplasie bronchopulmonaire}} (naissance prématurée, besoin prolongé en administration d'oxygène (avec ou sans ventilation mécanique))
**la {{Diagnostic différentiel|nom=fibrose kystique}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=fibrose kystique}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=dyskinésie ciliaire primaire}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=dyskinésie ciliaire primaire}} (détresse respiratoire néo-natale, apparition précoce des symptômes, toux quotidienne et chronique, congestion nasale chronique, situs inversus (possible))
**des {{Diagnostic différentiel|nom=déficits immunitaires}}
**des {{Diagnostic différentiel|nom=déficits immunitaires}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=aspiration}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=aspiration}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=atélectasie}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=atélectasie}}
*les {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiectasies}}
*les {{Diagnostic différentiel|nom=bronchiectasies}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=œsophagite éosinophilique}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=œsophagite éosinophilique}} (dysphagie, toux déclenchée par le fait de manger ou de boire)
*les {{Diagnostic différentiel|nom=troubles de la déglutition}}
*les {{Diagnostic différentiel|nom=troubles de la déglutition}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome d'hyperventilation}} et l'{{Diagnostic différentiel|nom=attaque de panique}}.
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome d'hyperventilation}} et l'{{Diagnostic différentiel|nom=attaque de panique}}.
Ligne 429 : Ligne 436 :
!Signes et/ou symptômes
!Signes et/ou symptômes
!Diagnostic à considérer
!Diagnostic à considérer
|-
|
*Écoulement nasal persistant
|Rhinosinusite allergique ou infectieuse
|-
|-
|
|
Ligne 451 : Ligne 454 :
*Inhalation d'un corps étranger
*Inhalation d'un corps étranger
*Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
*Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
|-
|
*1<sup>er</sup> épisode de wheezing chez un enfant < 1 an
|
*Bronchiolite
|-
|-
|
|
Ligne 465 : Ligne 463 :
*Tuberculose
*Tuberculose
*Coqueluche
*Coqueluche
|-
|
*Toux sévère paroxystique
*Toux initialement entendue comme un chant de coq (possible)
|Coqueluche
|-
|
*Naissance prématurée
*Besoin prolongé en administration d'oxygène (avec ou sans ventilation mécanique)
|Dysplasie bronchopulmonaire
|-
|-
|
|
Ligne 492 : Ligne 480 :
*Bronchiectasie
*Bronchiectasie
*Fibrose kystique
*Fibrose kystique
|-
|
*Détresse respiratoire néo-natale
*Apparition précoce des symptômes
*Toux quotidienne et chronique
*Congestion nasale chronique
*Situs inversus (possible)
|Dyskinésie ciliaire primaire
|-
|
*Toux en position couchée ou lors des repas
*Vomissements à la suite d'un repas
*Inconfort abdominal
|Reflux gastro-œsophagien
|-
|
*Dysphagie
*Toux déclenchée par le fait de manger ou de boire
|Œsophagite éosinophilique
|-
|-
|
|
Ligne 522 : Ligne 491 :
*Infections récurrentes, persistantes ou atypiques
*Infections récurrentes, persistantes ou atypiques
|Troubles immunitaires
|Troubles immunitaires
|-
|
*Souffle cardiaque
*Insuffisance cardiaque
*Cyanose lors des repas
*Croissance insuffisante chez l'enfant
*Tachypnée
*Hépatomégalie
|
*Myocardite
*Péricardite aiguë
*Cardiopathie congénitale
|}
|}


==Traitement==
==Traitement==
S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu avec des '''bêta-2 agonistes''' (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des '''antagonistes des récepteurs muscariniques''' (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique, ainsi que pour réduire la production de mucus<ref name=":09" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Thomas|nom1=Southworth|prénom2=Manminder|nom2=Kaur|prénom3=Lynsey|nom3=Hodgson|prénom4=Fabrizio|nom4=Facchinetti|titre=Anti-inflammatory effects of the phosphodiesterase type 4 inhibitor CHF6001 on bronchoalveolar lavage lymphocytes from asthma patients|périodique=Cytokine|volume=113|date=01 2019|issn=1096-0023|pmid=29934047|doi=10.1016/j.cyto.2018.06.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29934047/|consulté le=2020-11-19|pages=68–73}}</ref>. Des corticostéroïdes oraux peuvent aussi êtres utilisés.
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Changement majeur dans les nouvelles lignes directrices en asthme (GINA 2019)|url_topmu1=mf-tt-04-03-changement-majeur-dans-les-nouvelles-lignes-directrices-en-asthme-gina-2019|url_topmf1=mf-tt-04-03-changement-majeur-dans-les-nouvelles-lignes-directrices-en-asthme-gina-2019}}
S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse.


===<u>Principes de base</u>===
Voici les grandes lignes à retenir pour élaborer un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient <ref name=":09" />:
Voici les grandes lignes à retenir dans l'élaboration d'un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient:


*Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme<ref name=":09" />
*Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme
*Déterminer quel est le niveau de maitrise optimal<ref name=":09" />
*Déterminer le niveau de maitrise optimal
*Déterminer le plus bas niveau de traitement qui permettra de maintenir cette maitrise<ref name=":09" />
*Déterminer le plus bas niveau de traitement permettant de maintenir cette maitrise
*Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme<ref name=":09" />
*Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme
*Assurer un enseignement et un suivi adéquats
*Assurer un enseignement et un suivi adéquats
*Évaluer la technique de l'inhalateur
*Souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien


===Principes non pharmacologiques===
===Principes non pharmacologiques===
Celles-ci sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes:
Ils sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes :


*{{Traitement|nom=Éviter les facteurs déclencheurs|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":09" />
*{{Traitement|nom=Éviter les facteurs déclencheurs|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":09" />
Ligne 558 : Ligne 517 :
*{{Traitement|nom=Éducation sur les bonnes techniques d'inhalation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" /><ref name=":3" />
*{{Traitement|nom=Éducation sur les bonnes techniques d'inhalation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" /><ref name=":3" />
*{{Traitement|nom=Choix d'un inhalateur approprié|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" />
*{{Traitement|nom=Choix d'un inhalateur approprié|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":2" />
**Enfant entre 1 an et 3 ans : Aérochambre et masque facial ajusté
**Enfants de 1 an à 3 ans : chambre d'espacement et masque facial ajusté
**Enfant de 4 et 5 ans : Aérochambre et embout buccal
**Enfants de 4 et 5 ans : chambre d'espacement et embout buccal
*{{Traitement|nom=Plan d'action écrit|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":3" />
*{{Traitement|nom=Plan d'action écrit|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":3" />
**Permet une auto-supervision de ses symptômes et du contrôle de son asthme
**Permet une autosupervision de ses symptômes et du contrôle de son asthme
**Contient des indications claires des mesures à prendre en cas de perte de contrôle
**Contient des indications claires des mesures à prendre en cas de perte de contrôle
**Contient des indications claires sur les circonstances dans lesquelles il est important de consulter un médecin
**Contient des indications claires sur les circonstances dans lesquelles il est important de consulter un médecin


===Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant===
===Traitement chronique de l'enfant de 1 à 5 ans===
{| class="wikitable"
|+Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Physican Orders for Severe Asthma in the Emergency Departmen|url=https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/443/original/2020-02-04_Severe_Asthma_OS_v_1.1.pdf?1580917477|site=TREKK|date=Janvier 2020|consulté le=2 janvier 2021}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Asthme aigu|url=http://www.urgencehsj.ca/protocoles/asthme-aigu/|site=Urgence CHU Sainte-Justine|consulté le=2021-01-02}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Pedi STAT|url=https://apps.apple.com/ca/app/pedi-stat/id327963391|site=App Store|consulté le=2021-01-02}}</ref>
!Gravité
!Critère
!Médication
|-
!Légère
|PRAM 1-3
VEMS ≥ 70 %
|
*{{Traitement|nom=Salbutamol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 100 mcg/inh avec aérochambre
**< 20 kg : 5 inh q 30-60 min X 1-2 doses
**> 20 kg : 10 inh q 30-60 min X 1-2 doses
*+/- Corticostéroïde
**{{Traitement|nom=Déxaméthasone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 0,3-0,6 mg/kg PO X 1 (max 16 mg)
**{{Traitement|nom=Prednisolone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 2 mg/kg
|-
!Modérée
|PRAM 4-5
VEMS 60-70 %
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
*Salbutamol
**100 mcg/inh avec aérochambre
***< 20 kg : 5 inh q 20-30 min X 2 doses
***> 20 kg : 10 inh q 20-30 min X 2 doses
***Autres sources : 0,25 inh/kg (max 10 inh)
**Nébulisation
***Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
***0,15 mg/kg/dose q 20 min X 3 doses (max 5 mg) puis q 1-4h PRN
*Corticostéroïde
**Déxaméthasone 0,6 mg/kg PO X 1 (max 16 mg)
***Favoriser déxaméthasone à prednisolone car meilleure tolérance
**Prednisolone 2 mg/kg
|-
!Modérée-sévère
|PRAM 6-7
VEMS 50-60 %
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
*Salbutamol
**100 mcg/inh avec aérochambre
***< 20 kg : 5 inh q 20 min X 3 doses
***> 20 kg : 10 inh q 20 min X 3 doses
***Autres sources : 0,25 inh/kg (max 10 inh)
**Nébulisation
***Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
***0,15 mg/kg/dose q 20 min X 3 doses (max 5 mg) puis q 1-4h PRN
*{{Traitement|nom=Ipratropium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
**20 mcg/inh avec aérochambre
***4 inh q 20 min X 3 doses
**Nébulisation
***< 20 kg : 250 mcg q 20 min X 3 doses
***> 20 kg : 500 mcg q 20 min X 3 doses
*Corticostéroïde
**Déxaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM (max 16 mg)
***Favoriser déxaméthasone car meilleure tolérance
**{{Traitement|nom=Méthylprednisolone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 2 mg/kg IV (max 80 mg) si PO impossible
**Prednisolone 2 mg/kg PO
|-
!Sévère
|PRAM 8-10
VEMS < 50 %
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
*Salbutamol
**100 mcg/inh avec aérochambre
***< 20 kg : 5 inh q 20 min X 3 doses
***> 20 kg : 10 inh q 20 min X 3 doses
***Autres sources : 0,25 inh/kg (max 10 inh)
**Nébulisation
***Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
***0,15 mg/kg/dose q 20 min X 3 doses (max 5 mg) puis q 1-4h PRN
*Ipratropium
**20 mcg/inh avec aérochambre
***4 inh q 20 min X 3 doses
**Nébulisation
***< 20 kg : 250 mcg q 20 min X 3 doses
***> 20 kg : 500 mcg q 20 min X 3 doses
*Corticostéroïde
**Déxaméthasone 0,6 mg/kg PO/IV/IM X 1 (max 16 mg)
***Favoriser déxaméthasone car meilleure tolérance
**Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max 80 mg) si PO impossible
|-
!Très sévère
|PRAM 11-12
Insuffisance respiratoire
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
*Moniteur cardiaque
*Soins intensifs pédiatriques
*Salbutamol
**100 mcg/inh avec aérochambre
***< 20 kg : 5 inh q 30-60 min X 1-2 doses
***> 20 kg : 10 inh
**Nébulisation
***< 20 kg : 7,5 mg/h
***> 20 kg : 15 mg/h
**IV de 1 à 3 mcg/kg/min IV (max 80 mcg/min)
*Ipratropium
**20 mcg/inh avec aérochambre
***< 30 kg : 4 inh q 20 min X 3 doses
***> 30 kg : 8 inh q 20 min X 3 doses
*Corticostéroïde
**Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max 80 mg)
*{{Traitement|nom=Sulfate de magnésium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 50-75 mg/kg IV (max 2,5 g) sur 20-30 min
**Monitoring cardiorespiratoire X 1h
**TA q 5 min pendant perfusion puis q 15 min X 2
*{{Traitement|nom=Héliox|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*{{Traitement|nom=Aminophylline|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*{{Traitement|nom=Gaz halogénés|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
|}
Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Recommandations de base: Asthme|url=https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/440/original/2020-01-23_Asthme_BLR_FRENCH_v_1.5.pdf?1579801442|site=trekk|date=janvier 2020|consulté le=18 décembre 2020}}</ref> :
 
*pas de tirage pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
*bonne entrée d'air à l'auscultation pulmonaire, avec au maximum de légères sibilances
*SaO2 à l'air ambiant > 90 %
*Score PRAM ≤ 3
 
Il faut garder le patient pour une observation prolongée/admission s'il présente ces critères<ref name=":1" /><ref name=":09" /> :
 
*une crise modérée-sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
*toute situation psychosociale rendant le traitement à la maison difficile
*tout besoin en oxygène
*patient qui a besoin de nébulisations
*des comorbidités importantes.
 
===Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte===
Les mesures suivantes sont applicables aux patients âgés de 16 ans et plus<ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Ontario Lung Association|titre=Emergency Department Management of Asthma (Adult)|passage=|lieu=Ontario|éditeur=|date=février 2009|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/cmaj/suppl/2009/10/26/cmaj.080072.DC1/non-mcivor-1-at.pdf}}</ref>.
{| class="wikitable"
|+
Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte<ref name=":12" /><ref name=":13" />
!Étape du traitement
!Mesures
|-
| rowspan="2" |'''Traitement initial'''
|
*Maintenir SaO2 ≥ 92 %
*Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
*'''Salbutamol'''
**Par inhalateur et aérochambre (100 μg/inh) 4-8 inh q15-20 minutes x 3
**Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes x 3<ref group="note" name=":1">Solution de salbutamol 5 mg/mL, donc 1 mL dans 3 mL de chlorure de sodium 0,9% q 15-20 minutes PRN</ref>
 
'''ET'''
 
*'''Bromure d'ipratropium'''
**Par inhalateur et aérochambre (20 μg/inh) 4-8 inh q 15-20 minutes x 3
**Par nébuliseur 250-500 μg q15-20 minutes X 3<ref group="note" name=":2">Solution de 250 μg/mL, donc 1-2 mL dans 3 mL de chlorure de sodium 0,9%</ref>
*
|-
|Pour les patients ayant VEMS ou DEP < 60 % ou ayant de la dyspnée modérée-sévère:
 
*'''Corticostéroïde''' (à administrer dans la première heure de traitement<ref name=":13">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=R.|nom1=Hodder|prénom2=M. D.|nom2=Lougheed|prénom3=B. H.|nom3=Rowe|prénom4=J. M.|nom4=FitzGerald|titre=Management of acute asthma in adults in the emergency department: nonventilatory management|périodique=Canadian Medical Association Journal|volume=182|numéro=2|date=2010-02-09|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=19858243|pmcid=PMC2817338|doi=10.1503/cmaj.080072|lire en ligne=http://www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.080072|consulté le=2021-01-04|pages=E55–E67}}</ref>)
**Prednisone PO 50 mg x 1 co '''OU'''
**Methylprednisolone IV : 40-125 mg dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9% x 1 dose administrée sur 15-30 minutes
***si la voie orale est compromise
|-
|Si aucune réponse au traitement initial:
 
'''Traitement de l'asthme sévère'''
|Si VEMS ou DEP sont impossibles ou sont < 40 %:
 
*Augmenter '''salbutamol'''
**Par inhalateur et aérochambre (100 μg/inh)1 inh q30-60 secondes
***pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient
***surveiller l'apparition de tremblements ou de tachycardie > 130
**Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes PRN<ref group="note" name=":1" />
**Par nébuliseur de façon continue, autant que nécessaire
 
'''ET'''
 
*Augmenter '''bromure d'ipratropium'''
**Par inhalateur et aérochambre (20 μg/inh) '''OU'''
***1 inh q30-60 secondes
****pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient
**Par nébuliseur : 250-500 μg q 15-20 minutes PRN<ref group="note" name=":2" />
 
'''ET'''
 
*'''Corticostéroïde''' (à administrer dans la première heure de traitement<ref name=":13" />)
**Methylprednisolone IV 40-125 mg IV X 1 '''OU'''<ref group="note">Dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9%</ref>
**Hydrocortisone 250-500 mg IV X 1  <ref group="note">Dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9%</ref>
 
'''ET'''
 
*'''Sulfate de magnésium''' IV
**2 g IV sur 20 min <ref group="note" name=":3">MgSO4 solution de 0,5 g/mL, donc 4 mL dilué dans 100 mL de D5W</ref>
|-
|Si aucune réponse au traitement de l'asthme sévère:
'''Traitement de l'asthme potentiellement mortel'''
|
*Administration d'O<sub>2</sub> à haute concentration (> 60 % si possible) avec oxymétrie continue
*Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
*'''Sulfate de magnésium''' 2 g IV x 1 dose administrée sur 20 minutes <ref group="note" name=":3" />
*'''Épinéphrine''' IM 0,3-0,5 mg q 20 minutes PRN<ref group="note">'''Épinéphrine''' 1 mg/mL, donc 0,3-0,5 mL</ref>
*'''Épinéphrine''' IV en injection 0,1 mg IV sur 5-10 minutes<ref group="note">1 mL de solution 1 mg/mL dilué dans 9 mL de chlorure de sodium 0,9%, administrer 0,1 mg (1 mL) IV sur 5-10 minutes</ref>
*'''Épinéphrine''' IV en perfusion 1-4 μg/min<ref group="note">'''Épinéphrine''' 1 mg/mL, 2 mL de solution dilué dans 250 mL de D5W</ref>
|-
| rowspan="2" |Si aucune réponse au traitement de l'asthme potentiellement mortel:
'''Traitement de l'asthme réfractaire'''
|
*Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
**afin de caractériser le degré d'amélioration
*'''Méthylxanthine''' IV
**Non-recommandé comme bronchodilatateur dans les 4 premières heures de traitement
**Débuter par 3-6 mg/kg IV sur 30 minutes
***Réduire la dose de 50 % si le patient prend déjà de l'aminophylline ou de la théophylline
**Puis, infuser à une vitesse de 0,2-1 mg/kg/heure
*Intubation
*Ventilation assistée
|-
|Si toujours aucune réponse au traitement:
 
*Exclure les diagnostics de pneumothorax et d'obstruction respiratoire supérieure
*B2-agonistes IV
*Agent anesthésique en inhalation
|}
Certains critères sont à observer afin de décider de l'orientation du patient. Le patient peut être renvoyé chez lui s'il respecte ces critères<ref name=":12" /> :
 
*à l'examen physique : aucune détresse respiratoire, fréquence cardiaque et respiratoire normales
 
*patient stable avec une réponse clinique soutenue au dernier traitement
*VEMS ou DEP > 60 % de la valeur prédite
*SaO<sub>2</sub> > 98 % à l'air ambiant.
 
Des mesures sont alors à prendre au moment de renvoyer le patient chez lui<ref name=":12" /> :
 
*évaluer le niveau d'éducation du patient sur sa condition et sur la technique d'inhalation
*s'assurer de l'accès à une quantité suffisante de B2-agonistes et de corticostéroïdes inhalés pour le traitement chronique
*prescrire Prednisone 30-60 mg PO die x 7-14 jours
*prescire un corticostéroïde inhalé.
 
Les critères suivants sont plutôt signes une mauvaise réponse au traitement et indiquent qu'il faut procéder à l'hospitalisation du patient<ref name=":12" /> :
 
*Examen physique : Symptômes sévères, Somnolence, Confusion
*VEMS ou DEP impossibles à effectuer ou < 40 % de la valeur prédite
*SaO<sub>2</sub> < 95 % à l'air ambiant
 
===Traitement chronique de l'enfant 1-5 ans===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Traitement initial chez les enfants de 1-5 ans en fonction de la sévérité des symptômes<ref name=":2" />
|+Traitement initial chez les enfants de 1 à 5 ans en fonction de la sévérité des symptômes<ref name=":2" />
!Degré de sévérité des symptômes d'asthme
!Degré de sévérité des symptômes d'asthme
!Agent administré
!Agent administré
!Dose
!Dose
|-
|-
|
!Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
*Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
 
*Exacerbations légères PRAM 0-3 (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
Exacerbations légères PRAM 0-3 (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
|Salbutamol
|Salbutamol
|
|
*1-2 inh q 4-6 heures PRN
*1-2 inh q 4-6 heures PRN
|-
|-
| rowspan="2" |
! rowspan="2" |Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
*Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
 
*≥ 1 exacerbation modérée-sévère PRAM 4-12
≥ 1 exacerbation modérée à sévère PRAM 4-12
|Salbutamol
|Salbutamol
|
|
Ligne 829 : Ligne 549 :
*X 3 mois puis réévaluer
*X 3 mois puis réévaluer
*Dose faible
*Dose faible
**Beclomethasone 50 μg inh BID
**Beclomethasone 50 mcg inh BID
**Ciclenoside 100 μg inh die
**Ciclenoside 100 mcg inh die
**Fluticasone 50 μg inh BID
**Fluticasone 50 mcg inh BID
*Dose modérée
*Dose modérée
**Beclomethasone 100 μg inh BID
**Beclomethasone 100 mcg inh BID
**Ciclenoside 200 μg inh die
**Ciclenoside 200 mcg inh die
**Fluticasone 100-125 μg inh BID
**Fluticasone 100-125 mcg inh BID
|}
|}
Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale<ref name=":2" />.
Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale<ref name=":2" />.


===Traitement chronique de l'e<u>nfant 6 - 11 ans</u>===
===''Traitement pharmacologique de l'e<u>nfant de 6 à 11 ans</u>''===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Traitement d'entretien de l'asthme chez les 6-11 ans<ref name=":3" /><ref name=":15">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)|titre=Outil d'aide à la décision dans le traitement de l'asthme|passage=|lieu=|éditeur=|date=Janvier 2014|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Asthme_2011/outil_asthme_20111031.pdf}}</ref>
|+Traitement d'entretien de l'asthme chez l'enfant de 6 à 11 ans<ref name=":3" /><ref name=":15">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)|titre=Outil d'aide à la décision dans le traitement de l'asthme|passage=|lieu=|éditeur=|date=Janvier 2014|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Asthme_2011/outil_asthme_20111031.pdf}}</ref>
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!Classe pharmacologique
!Classe pharmacologique
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===Traitement chronique de l'enfant > 12 ans et adultes===
===''Traitement pharmacologique de l'enfant > 12 ans et adultes''===
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*Omalizumab sc q 2-4 semaines selon IgE et poids<ref group="note">Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif. Condititions d'utilisation: Asthme réfractaire, Avec allergie toute l'année à un aéroallergène, IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL, Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent.</ref>
*Omalizumab sc q 2-4 semaines selon IgE et poids<ref group="note">Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif. Condititions d'utilisation: Asthme réfractaire, Avec allergie toute l'année à un aéroallergène, IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL, Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent.</ref>
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*
===Pièges à éviter lors du traitement de l'asthme===
*Oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02 / min, plutôt que de le changer à 15 L / min via un masque sans recycleur)<ref name=":09" />
*Ne pas évaluer la technique de l'inhalateur<ref name=":09" />
*Négliger de souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien<ref name=":09" />


==Suivi==
==Suivi==
L'asthme est une maladie chronique qui ne peut être guéri et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Les patients doivent être informés de la nécessité de surveiller la maladie et de l'observance des médicaments. Le patient doit recevoir un plan d'action écrit contre l'asthme<ref name=":09" />.
L'asthme est une maladie chronique et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Il faut les informer de la nécessité de surveiller la maladie et l'observance des médicaments ainsi que leur remettre un plan d'action écrit contre l'asthme<ref name=":09" />.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+
Critères de maitrise de l'asthme
Critères de maitrise de l'asthme
!Paramètres
!Paramètres
!Maitrise accetable
!Maitrise acceptable
|-
|-
|Symptômes diurnes
!Symptômes diurnes
|< 4 / semaine
|< 4/semaine
|-
|-
|Symptômes nocturnes
!Symptômes nocturnes
|< 1 / semaine
|< 1/semaine
|-
|-
|Activité physique
!Activité physique
|Normale
|Normale
|-
|-
|Exacerbations
!Exacerbations
|Légères, peu fréquentes
|Légères, peu fréquentes
|-
|-
|Absentéisme
!Absentéisme
|Aucun
|Aucun
|-
|-
|B-agoniste PRN
!B-agoniste PRN
|< 4 doses / semaine
|< 4 doses/semaine
|-
|-
|VEMS
!VEMS
|≥ 90 % du meilleur résultat personnel
|≥ 90 % du meilleur résultat personnel
|-
|-
|DEP
!DEP
|≥ 90 % du meilleur résultat personnel
|≥ 90 % du meilleur résultat personnel
|-
|-
|Variabilité du DEP
!Variabilité du DEP
|< 10-15 % de la variation diurne
|< 10-15 % de la variation diurne
|}
|}
Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si on asthme est contrôlé ou non; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non-pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient doit se présenter en urgence à l'hôpital pour exacerbation aiguë de son asthme, cela est signe que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est fait par spirométrie à chaque visite, chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'avoir une spirométrie normale ou presque normale<ref name=":3" />.  
Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si son asthme est contrôlé ou non ; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient se présente d'urgence à l'hôpital à cause de l'exacerbation aiguë de son asthme, cela dénote que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est effectué par spirométrie à chaque visite chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'obtenir une spirométrie normale ou presque normale<ref name=":3" />.  


Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ont, en fait, peu ou aucun symptôme. Cette mauvaise perception de ses symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lors d'une perte de contrôle de l'asthme chez un patient, celui-ci observe souvent des changement dans ses symptômes avant d'observer les changements à la spirométrie<ref name=":3" />.
Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ressentent, en fait, peu de symptômes ou aucun. Cette mauvaise perception de leurs symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lorsqu'un patient perd le contrôle de son asthme, il remarque souvent des changements dans ses symptômes avant d'observer des changements à la spirométrie<ref name=":3" />.


Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas besoin de mesurer leur débit de pointe, mais cela peut être fait pour les patients percevant mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Il faut être prudent dans l'interprétation des résultats de débit de pointe, car ceux-ci sont souvent subjectifs; il ne faut donc pas baser de décisions en ce qui concerne le traitement sur les résultats de ce test<ref name=":3" />.
Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas à mesurer leur débit de pointe, mais cela peut s'avérer utile pour ceux qui perçoivent mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Les résultats de débit de pointe doivent être interprétés prudemment, car ils sont souvent subjectifs ; le traitement ne doit pas être déterminé en fonction des résultats de ce test<ref name=":3" />.


==Complications==
==Complications==
Plusieurs complications sont à redouter :  
Plusieurs complications sont redoutées :  


*l'{{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}} (pouvant évoluer jusqu'à la {{Complication|nom=mort|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}})
*l'{{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}} (pouvant évoluer jusqu'à la {{Complication|nom=mort|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}})
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L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=R. M.|nom1=Sly|titre=Changing asthma mortality|périodique=Annals of Allergy|volume=73|numéro=3|date=1994-09|issn=0003-4738|pmid=8092562|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8092562/|consulté le=2020-11-19|pages=259–268}}</ref>.  
L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=R. M.|nom1=Sly|titre=Changing asthma mortality|périodique=Annals of Allergy|volume=73|numéro=3|date=1994-09|issn=0003-4738|pmid=8092562|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8092562/|consulté le=2020-11-19|pages=259–268}}</ref>.  


L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital et augmentant le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie<ref name=":09" />.
L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école, conduit à de multiples admissions à l'hôpital et augmente le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie<ref name=":09" />.


==Prévention==
==Prévention==

Dernière version du 17 avril 2024 à 19:19

Asthme
Maladie

Pathophysiologie de l'asthme par accumulation de mucus
Caractéristiques
Signes Coma, Confusion, Arythmies, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Pouls paradoxal, Hyperinflation thoracique, Poitrine silencieuse, Faible effort respiratoire, ... [+]
Symptômes
Dyspnée , Expectorations, Douleur thoracique , Toux , Wheezing
Diagnostic différentiel
Insuffisance cardiaque, Maladie pulmonaire obstructive chronique, Myocardite, Tuberculose, Corps étranger, Fibrose kystique, Attaque de panique, Dysplasie bronchopulmonaire, Bronchiectasies, Bronchiolite, ... [+]
Informations
Terme anglais Asthma
Autres noms Syndrome obstructif réversible
Wikidata ID Q35869
SNOMED CT ID 195967001
Spécialités Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale
Suggérer une amélioration
[ Classe (v3) ]


L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.

Cette page concerne seulement l'asthme non exacerbée. Pour l'exacerbation de l'asthme, consulter la page Exacerbation aiguë de l'asthme.

Épidémiologie

L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus courant chez les enfants[1][2][3].

Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio garçon/fille de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire[1][2][3].

Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient supérieure chez les femmes ; les cas d'apparition à l'âge adulte après 40 ans sont principalement des femmes[4][3].

La prévalence de l'asthme est plus élevée aux âges extrêmes de la vie en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire[4][3]. De tous les cas d'asthme, environ 66 % sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50 % des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte[3][5].

L'asthme étant associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées, il est plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales[1][2][3].

Étiologies

L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40 % des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1 % des adultes font de l'asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale[3].

Physiopathologie

L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent causée par une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen) qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration[3].

Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses[3].

Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, du dépôt de collagène et de la desquamation épithéliale ainsi que du remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse)[3].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Facteurs déclencheurs de l'asthme
Classes Facteurs déclencheurs[3]
Pro-inflammatoires
Irritatifs
Mixtes
Prédisposition génétique

Questionnaire

Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme[3] :

Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.

Examen clinique

La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également[3].

À l'examen pulmonaire, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants[3] :

Examens paracliniques

La méthode diagnostique de choix est la spirométrie, qui doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.

Explications des différents examens paracliniques recommandés[3][9]
Examen paraclinique Explications
Spirométrie
Essai thérapeutique[10]
  • Réversibilité des symptômes à la suite de l'utilisation d'agents pharmacologiques servant à corriger l'asthme.
  • Indiqué chez les jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) incapables de procéder à la spirométrie[9].
Débit expiratoire de pointe (DEP)[note 3][3]
  • La variabilité du DEP peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
  • Une augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20 % et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit prébronchodilatation est caractéristique de l'asthme.
  • Les limites de ce test :
    • il dépend de l'effort du patient
    • il requiert une bonne formation
    • il peut sous-estimer l'obstruction bronchique.
  • Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
Provocation à la méthacholine (ou à l'histamine)
  • Il peut être nécessaire pour déterminer la présence d'une hyperréactivité des voies aériennes.
  • Ce test n'est pas utilisé à l'urgence ou lors d'un épisode aigu.
  • Ce test est surtout utilisé lorsque l'asthme est suspecté, mais que la spirométrie est normale.
  • Ce test est parfois utilisé pour le suivi de la gravité de l'asthme chronique.
Oxymétrie de pouls
  • Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration.
  • Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en périarrêt.
  • Une saturation en oxygène inférieure à 92 % signe une gravité de l'état du patient.
Électrolytes sanguins
  • Les électrolytes doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol, car l'un de ses effets indésirables est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire, ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
Gaz artériel, capillaire ou veineux
  • Le gaz artériel est plutôt utilisé aux soins intensifs lorsqu'une canule artérielle est disponible.
  • Le gaz capillaire est généralement ce qui est utilisé à l'urgence.
  • Le gaz veineux est généralement peu utilisé.
  • Le gaz permet de révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire.
  • Une PCO2 normale est un drapeau rouge chez le patient avec une crise d'asthme sévère.
ECG
  • tachycardie sinusale, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.
  • En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé.
  • Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
Spirométrie à l'effort
  • Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.
Radiographie pulmonaire
  • La RXP est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
Tomodensitométrie thoracique
  • Elle est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.

Approche clinique

Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter de l'asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite saisonnière, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes ; il importe de savoir s'ils apparaissent au froid ou sont exacerbés par lui, s'ils se manifestent à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène.

Pendant l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspectes d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher une cyanose, un tirage, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène diminuée, car ce sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.

Afin de confirmer le diagnostic chez un patient de 6 ans et plus, il faut passer une spirométrie. Si elle indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12 % et de 200 mL à la suite de la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, un test de provocation à la méthacholine, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.

Afin de confirmer le diagnostic chez un enfant entre 1 an et 5 ans, il faut faire un essai thérapeutique. L'administration de médicaments servant à traiter l'asthme est commencée, puis le diagnostic est confirmé si les symptômes d'obstruction du flot d'air s'améliorent à la suite de la prise des agents pharmacologiques.

Classification de l'asthme

Score de PRAM (acronyme anglais pour Pediatric Respiratory Assesment Measure)

Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez l'enfant[11]. Ce score n'a pas été validé chez l'adulte.


Score de PRAM
Paramètre Valeur Score
Satuation en oxygène > 94 % 0
92-94 % 1
< 92 % 2
Tirage sus-sternal Absent 0
Présent 2
Contraction des muscles scalènes Absente 0
Présente 2
Murmure vésiculaire Normal 0
↓ aux base 1
↓ base + apex 2
Minimal ou absent 3
Sibilances Absentes 0
Expiratoires seulement 1
Inspiratoire ± expiratoires 2
Audible sans stéthoscope ou absentes

(murmure vésiculaire minimal ou absent)

3

Les pointages sont donc additionnés pour établir le score PRAM situé entre 0 et 12. Le pointage obtenu permettra de classifier la sévérité de la crise d'asthme ainsi[11] :

  • PRAM 0-3 : crise légère
  • PRAM 4-7 : crise modérée
  • PRAM 8-12 : crise sévère.

Classification de la sévérité de l'asthme

Cette classification permet de recommander un traitement initial en fonction de la sévérité des symptômes.

Caractéristiques de l'asthme chronique en fonction de la sévérité[12]
Classe Caractéristiques
Asthme intermittent
  • Symtômes présents ≤ 2 jours/semaine
  • Symptômes nocturnes présents ≤ 2 jours/mois
  • Utilisation de BACA ≤ 2 jours/semaine
  • Aucune limitation des AVQ
  • Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme
  • 0-1 exacerbation/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme léger persistant
  • Symptômes > 2 jours/semaine (mais pas chaque jour)
  • Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois (1-2 X/mois chez les < 4 ans)
  • Utilisation de BACA > 2 jours/semaine mais pas quotidiennement
  • Légère limitation des AVQ
  • Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme
  • ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme modéré persistant
  • Symptômes die
  • Symptômes nocturnes présents ≥ 1 fois/semaine mais pas tous les jours (3-4 X/mois chez les < 4 ans)
  • Utilisation des BACA die
  • Limitation modérée des AVQ
  • Spirométrie anormale (VEMS 60 % et 80 %, Tiffeneau 75-80 %)
  • ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme sévère persistant
  • Symptômes die toute la journée
  • Symptômes nocturnes die (> 1/semaine chez les < 4 ans)
  • Utilisation des BACA die et plusieurs fois par jour
  • Limitation sévère des AVQ
  • Spirométrie anormale (≤ 60 % de la valeur attendue, Tiffeneau < 75 %)
  • ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes

Diagnostic

Âge 1 à 5 ans

Avec signes d'obstruction

Le diagnostic d'asthme est posé chez un enfant (critères 1 + 2 + 3)[10] :

  1. ayant des épisodes récurrents (≥ 2 épisodes) d'exacerbations asthmatiformes
    • les symptômes sont préférablement documentés par des professionnels de la santé
    • les symptômes peuvent être documentés par les parents, mais les symptômes doivent être convaincants (alternatif)
    • s'il y a eu un seul épisode avec réversibilité, il s'agit alors d'asthme suspecté : le diagnostic d'asthme n'est posé qu'au deuxième épisode
  2. ayant une amélioration de ses symptômes à la suite d'une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme (voir tableau)
    • l'amélioration est documentée par un professionnel de la santé (préférable) ; la durée d'observation et le traitement recommandé pour évaluer la réversibilité varient en fonction de la gravité des symptômes (voir tableau ci-dessous)
    • l'amélioration peut être documentée par les parents (alternatif)
      • une réversibilité des symptômes convaincants après administration de BACA
      • une amélioration des symptômes après un traitement de 3 mois de CSI ± BACA
  3. sans éléments pouvant suggérer un diagnostic alternatif.
Essai thérapeutique chez un enfant de 1 à 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique[10]
Degré de sévérité de l'obstruction bronchique Agent administré Dose Période d'observation
Léger Salbutamol
  • 0,25 inh/kg (max. 10 inhalations) X 1 à ajuster selon l'effet
 30 minutes
Modéré à sévère Salbutamol
  • 0,25 inh/kg q 20 min PRN X 3 (max. 10 inhalations à la fois)
 60 minutes
Corticostéroïde
  • Prednisone ou Prednisolone 2 mg/kg (max. 50 mg par dose)
  • Dexaméthasone 0,6 mg/kg (max. 10 mg par dose)
 3-4 heures

Une réponse sous-optimale au salbutamol est attendue chez un enfant avec un asthme qui dure depuis longtemps et qui est mal contrôlé. En effet, l'obstruction du flot d'air n'est alors pas attribuable au bronchospasme, mais plutôt à l'inflammation, ce qui explique la faible réponse aux bronchodilatateurs[10].

Sans signes d'obstruction

La plupart des enfants asthmatiques sont asymptomatiques et ne présentent aucun signe d'obstruction du flot d'air à l'examen physique lors de leur évaluation. Dans ces cas, l'asthme est suspecté lorsque le patient répond à tous ces critères (1+2+3)[10] :

  1. ≥ 2 épisodes de symptômes compatibles avec l'asthme
  2. aucune documentation antérieure par un professionnel de la santé de signes obstructifs à l'examen physique OU d'amélioration après la prise de traitement pour l'asthme
  3. aucun diagnostic alternatif.

Lorsque l'asthme est suspecté, la conduite à tenir est de commencer un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol (selon la gravité des symptômes) afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est réalisée par les parents, tandis que celle via les corticostéroïdes est réalisée par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé si les symptômes s'améliorent à l'intérieur de la période normale (voir tableau)[10].

Essai thérapeutique chez un enfant de 1 à 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air[10]
Degré de sévérité Agent administré Dose Amélioration des symptômes
  • Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
  • Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
 Salbutamol
  • 2 inh q 4-6 heures PRN
 30 minutes
  • Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
  • Minimum 1 exacerbation modérée à sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
 Salbutamol
  • 2 inh q 4-6 heures PRN
 30 minutes
Corticostéroïde

inhalé

  • Beclométhasone100 mcg BID inh
  • Ciclenoside 200 mcg die inh
  • Fluticasone 100-125 mcg BID inh
 3 mois

Un suivi est fait à 6 semaines et à 3 mois afin de s'assurer de l'adhérence au traitement[10].

Âge > 6 ans

Dans cette tranche d'âge, le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. La spirométrie est la méthode diagnostique de choix. Si elle est non concluante, d'autres examens diagnostiques sont recommandés.

Résultats des examens paracliniques permettant de confirmer le diagnostic d'asthme chez l'enfant > 6 ans[9]
Enfant Adulte
EXAMEN DIAGNOSTIQUE
Spirométrie
Critères 1 + 2 :
  1. VEMS/CVF < à 0,8-0,9
  2. VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12 %
 Critères 1 + 2 :
  1. VEMS/CVF < 0,75-0,8
  2. VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12% et ≥ 200 mL
Débit de pointe[note 4]
DEP augmenté post-bronchodilatateur ≥ 20 % Critères 1 OU 2 :
  1. DEP amélioré post-bronchodilatateur
    • de 60 L/min OU
    • ≥ 20 %
  2. Variation diurne
    • > 8 % selon 2 mesures par jour OU
    • > 20 % selon de multiples mesures par jour
Test de provocation à la méthacholine
PC20 < 4 mg/mL [note 5]
Test de provocation à l'exercice
VEMS diminué post-exercice ≥ 10-15 %

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est[3][13] :

Voici un tableau résumant les différentes pathologies autres que l'asthme à considérer selon la sémiologie du patient[10].

Diagnostic alternatif à considérer en fonction de la présentation clinique[10]
Signes et/ou symptômes Diagnostic à considérer
  • Stridor
  • Respiratoire bruyante lors des pleurs, des repas, en position couchée ou en contexte d'infection respiratoire
 Obstruction des voies respiratoires supérieures
  • Infectieux : croup, trachéite
  • Intrinsèque : laryngomalacie, sténose trachéale
  • Extrinsèque : anneau vasculaire, tumeur
  • Toux d'apparition subite
  • Wheezing ou stridor lors des repas ou du jeu
  • Histoire d'étouffement
  • Pneumonie récurrente à la même localisation
  • Inhalation d'un corps étranger
  • Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
  • Contact infectieux
  • Signes focaux à la radiographie pulmonaire
  • Pneumonie
  • Atélectasie
  • Tuberculose
  • Coqueluche
  • Symptômes depuis l'enfance
  • Pneumonie récurrente
  • Signes focaux à la radiographie pulmonaire
 Malformation congénitale des voies respiratoires
  • Toux productive chronique
  • Hippocratisme digital
  • Retard de croissance chez l'enfant
  • Pneumonie récurrente
  • Apparition des symptômes à l'enfance
  • Stéatorrhée (possible)
  • Bronchiectasie
  • Fibrose kystique
  • Incapacité de s'alimenter
  • Toux productive
  • Respiratoire bruyante à la suite d'un repas
 Troubles de la déglutition

(avec possible aspiration)

  • Infections récurrentes, persistantes ou atypiques
 Troubles immunitaires

Traitement

Contenu TopMédecine
  • Changement majeur dans les nouvelles lignes directrices en asthme (GINA 2019) (MU) (MF)

S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse.

Voici les grandes lignes à retenir pour élaborer un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient [3]:

  • Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme
  • Déterminer le niveau de maitrise optimal
  • Déterminer le plus bas niveau de traitement permettant de maintenir cette maitrise
  • Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme
  • Assurer un enseignement et un suivi adéquats
  • Évaluer la technique de l'inhalateur
  • Souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien

Principes non pharmacologiques

Ils sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes :

Traitement chronique de l'enfant de 1 à 5 ans

Traitement initial chez les enfants de 1 à 5 ans en fonction de la sévérité des symptômes[10]
Degré de sévérité des symptômes d'asthme Agent administré Dose
Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)

Exacerbations légères PRAM 0-3 (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)

Salbutamol
  • 1-2 inh q 4-6 heures PRN
Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)

≥ 1 exacerbation modérée à sévère PRAM 4-12

Salbutamol
  • 1-2 inh q 4-6 heures PRN
Corticostéroïdes
  • X 3 mois puis réévaluer
  • Dose faible
    • Beclomethasone 50 mcg inh BID
    • Ciclenoside 100 mcg inh die
    • Fluticasone 50 mcg inh BID
  • Dose modérée
    • Beclomethasone 100 mcg inh BID
    • Ciclenoside 200 mcg inh die
    • Fluticasone 100-125 mcg inh BID

Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale[10].

Traitement pharmacologique de l'enfant de 6 à 11 ans

Traitement d'entretien de l'asthme chez l'enfant de 6 à 11 ans[9][14]
Étape Classe pharmacologique Médicaments
Étape 1 BACA PRN
  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
Étape 2 BACA PRN +

CSI faible dose

Étape 3 BACA PRN +

CSI dose modérée

  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
  • CSI dose modérée
    • Beclomethasone 200-400 mcg/jour
    • Budesonide 400-800 mcg/jour
    • Ciclesonide 200-400 mcg/jour
    • Fluticasone 200-400 mcg/jour
Étape 4 BACA PRN +

CSI dose modérée/élevée +

BALA/ARLT

  • Idem + :
  • CSI élevée
    • Beclomethasone > 400 mcg/jour
    • Budesonide > 800 mcg inh BID
    • Ciclesonide > 400 mcg/jour
    • Fluticasone > 400 mcg/jour
  • BALA
  • ARLT
Étape 5 BACA PRN +

CSI dose élevée +

BALA/ARLT +

corticostéroïdes PO/anti-IGe

Traitement pharmacologique de l'enfant > 12 ans et adultes

Étape Classe pharmacologique Médicaments
Étape 1 BACA PRN
  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
Étape 2 BACA PRN +

CSI faible dose

  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
  • CSI faible dose
    • Beclomethasone ≤ 250 mcg/jour
    • Budesonide ≤ 400 mcg/jour
    • Ciclesonide ≤ 200 mcg/jour
    • Fluticasone ≤ 250 mcg/jour
    • Mométasone ≤ 200 mcg/jour
Étape 3 BACA PRN +

CSI dose modérée

  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
  • CSI dose modérée
    • Beclomethasone 250-500 mcg/jour
    • Budesonide 400-800 mcg/jour
    • Ciclesonide 200-400 mcg/jour
    • Fluticasone 250-500 mcg/jour
    • Mométasone 400-800 mcg/jour
Étape 4 BACA PRN +

CSI dose modérée/élevée +

BALA/ARLT

  • Idem + :
  • CSI élevée
    • Beclomethasone > 500 mcg/jour
    • Budesonide > 800 mcg inh BID
    • Ciclesonide > 400 mcg/jour
    • Fluticasone > 500 mcg/jour
    • Mométasone > 800 mcg/jour
  • BALA[note 7]
    • Formotérol 6-12 mcg inh BID
    • Salmétérol 50 mcg 1 inh BID
  • ARLT
    • Montelukast 10 mg PO die
    • Zafirlukast 20 mg PO BID
Étape 5 BACA PRN +

CSI dose élevée +

BALA/ARLT+

corticostéroïdes PO/anti-IGe

  • Idem +
  • Corticos PO[note 6]
  • Omalizumab sc q 2-4 semaines selon IgE et poids[note 8]

Suivi

L'asthme est une maladie chronique et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Il faut les informer de la nécessité de surveiller la maladie et l'observance des médicaments ainsi que leur remettre un plan d'action écrit contre l'asthme[3].

Critères de maitrise de l'asthme
Paramètres Maitrise acceptable
Symptômes diurnes < 4/semaine
Symptômes nocturnes < 1/semaine
Activité physique Normale
Exacerbations Légères, peu fréquentes
Absentéisme Aucun
B-agoniste PRN < 4 doses/semaine
VEMS ≥ 90 % du meilleur résultat personnel
DEP ≥ 90 % du meilleur résultat personnel
Variabilité du DEP < 10-15 % de la variation diurne

Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si son asthme est contrôlé ou non ; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient se présente d'urgence à l'hôpital à cause de l'exacerbation aiguë de son asthme, cela dénote que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est effectué par spirométrie à chaque visite chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'obtenir une spirométrie normale ou presque normale[9].

Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ressentent, en fait, peu de symptômes ou aucun. Cette mauvaise perception de leurs symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lorsqu'un patient perd le contrôle de son asthme, il remarque souvent des changements dans ses symptômes avant d'observer des changements à la spirométrie[9].

Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas à mesurer leur débit de pointe, mais cela peut s'avérer utile pour ceux qui perçoivent mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Les résultats de débit de pointe doivent être interprétés prudemment, car ils sont souvent subjectifs ; le traitement ne doit pas être déterminé en fonction des résultats de ce test[9].

Complications

Plusieurs complications sont redoutées :

Évolution

De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.

L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70 % de la valeur prédite et une plus grande réversibilité[15].

L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école, conduit à de multiples admissions à l'hôpital et augmente le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie[3].

Prévention

L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux[3].

Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids[3].

Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites[3].

Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance[3].

Notes

  1. ↑ Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée.
  2. ↑ Baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration
  3. ↑ Peak flow en anglais et fréquemment nommé ainsi en clinique.
  4. ↑ C'est un test intéressant pour l'asthme lié au travail.
  5. ↑ PC20 = Concentration de métacholine entraînant une baisse de 20% du VEMS. Entre 4 et 16 mg/mL est une zone grise ; > 16 mg/mL est négatif.
  6. ↑ 6,0 et 6,1 Son utilisation devrait être le plus possible évitée, surtout chez les enfants, en raison des effets secondaires. Il faut avoir évalué et exclu toutes les causes possibles pouvant expliquer le contrôle difficile de l'asthme
  7. ↑ Les BALA ne devraient jamais être prescrits seuls. Les CSI/BALA peuvent être combinés dans un même inhalateur chez les > 12 ans (Fluticasone/Salmeterol, Budenoside/Formoterol).
  8. ↑ Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif. Condititions d'utilisation: Asthme réfractaire, Avec allergie toute l'année à un aéroallergène, IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL, Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent.
  9. ↑ Bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement
  10. ↑ Réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.

Références

__NOVEDELETE__
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  2. ↑ 2,0 2,1 et 2,2 Maria D'Amato, Antonio Molino, Giovanna Calabrese et Lorenzo Cecchi, « The impact of cold on the respiratory tract and its consequences to respiratory health », Clinical and Translational Allergy, vol. 8,‎ , p. 20 (ISSN 2045-7022, PMID 29997887, Central PMCID 6031196, DOI 10.1186/s13601-018-0208-9, lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 3,26 3,27 3,28 3,29 3,30 3,31 et 3,32 Muhammad F. Hashmi, Maryam Tariq et Mary E. Cataletto, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613651, lire en ligne)
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  12. ↑ (en) U.S. Department gf Health and Human Services, Asthma Care Quick Reference, (lire en ligne)
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  14. ↑ Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), Outil d'aide à la décision dans le traitement de l'asthme, (lire en ligne)
  15. ↑ R. M. Sly, « Changing asthma mortality », Annals of Allergy, vol. 73, no 3,‎ , p. 259–268 (ISSN 0003-4738, PMID 8092562, lire en ligne)
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