« Anxiété (approche clinique) » : différence entre les versions
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#* Modification des habitudes de vie : éviter caféine et alcool, hygiène du sommeil | |||
#* Psychosocial : thérapie cognitivo-comportementale incluant des techniques de relaxation | |||
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#** 1ère ligne : IRSR et ISRSN | |||
#** 2e ligne : buspirone, bupropion | |||
#** Benzodiazépines : à court terme seulement, faible dose, prise régulière, longue durée d'action, éviter l'utilisation au besoin (éviter PRN) | |||
#** B-bloqueurs non recommandés | |||
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## | ##* Psychosocial : thérapie cognitivo-comportementale - Les thérapies sont plus efficaces que la médication* | ||
##* Biologique (peu utilisés) | |||
##** IRSR et ISRSN, IMAO | |||
##** B-bloqueurs ou benzodiazépines en situations aigues (p.ex. : parler devant un public) | |||
# [[Anxiété (situation clinique)#Trouble panique|Trouble panique]] | # [[Anxiété (situation clinique)#Trouble panique|Trouble panique]] | ||
# Trouble obsessionnel compulsif (TOC) | # Trouble obsessionnel compulsif (TOC) |
Version du 4 novembre 2018 à 21:50
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
---|---|
Symptômes discriminants | Confusion, Orthopnée, Prise de poids, Phobie sociale, Attaque de panique, Manie, Dyspnée (symptôme), Dyspnée paroxystique nocturne, Photophobie, Céphalée (symptôme), ... [+] |
Signes cliniques discriminants |
Confusion, Agitation, Hyperventilation, Troubles de mémoire, Inquiétudes, Tremblements (signe clinique), Attitude, Besoin de réassurance, Activité psychomotrice, Hypervigilance, ... [+] |
Examens paracliniques |
Urémie, Calcémie, Glycémie, Électrolytes, TSH, Bilan hépatique, Radiographie pulmonaire, Magnésémie, ECG, Gaz sanguin, ... [+] |
Drapeaux rouges |
Confusion, Détresse respiratoire, Convulsion, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Hypoxie, Température corporelle élevée (signe clinique), Idées homicidaires, Idéations suicidaires (signe clinique) |
Informations | |
Terme anglais | Anxiety |
Spécialité | Psychiatrie |
|
Introduction
Les troubles anxieux sont parmi les troubles mentaux les plus répandus. En effet, une anxiété excessive est un problème fréquent, tant dans les hôpitaux que dans un contexte de soins primaires. Ce problème se présente souvent en comorbidité avec d'autres problèmes médicaux et peut être le signe d'une affection médicale sous-jacente.
Étant non psychotiques, les troubles anxieux sont souvent banalisés, malgré une évolution le plus souvent chronique dès l'enfance, associée à une détresse subjective importante et un effet invalidant sur le fonctionnement psychosocial des personnes atteintes. Dans les cas les plus graves, l'anxiété excessive peut entraîner des complications potentiellement mortelles. En effet, le taux de suicide des personnes atteintes de trouble anxieux est 10 fois plus élevé que celui de la population générale. Leur qualité de vie serait beaucoup plus affectée que celle des patients atteints de schizophrénie, de trouble schizoaffectif ou de trouble bipolaire.
Épidémiologie
La plus récente étude épidémiologique représentative menée aux États-Unis indique que les troubles anxieux sont les plus répandus parmi toutes les classes de troubles mentaux avec une prévalence à vie de 28,8% et une prévalence annuelle de 18,1%. Selon leur prévalence à vie, la phobie spécifique occupe la 3e place (12,5%) et la phobie sociale, la 4e place (12,1%) parmi tous les troubles mentaux, après la dépression caractérisée (16,6%) et l'abus d'alcool (13,2%).
Dans leur ensemble, les troubles anxieux sont marqués par un début précoce, avec un âge médian d'apparition à 11 ans. Puisque le début de la plupart des troubles anxieux remonte à l'enfance ou à l'adolescence, l'apparition de symptômes d'allure anxieuse après l'âge de 45 ans évoque la possibilité d'une cause organique sous-jacente. Les troubles anxieux sont deux fois plus répandus chez les femmes que chez les hommes, à l'exception du trouble obsessionnel-compulsif, qui atteint les hommes autant que les femmes. Une minorité de patients souffrent d'un seul trouble anxieux, mais jusqu'à 75% présentent une importante comorbidité avec d'autres troubles anxieux, avec les troubles dépressifs, avec l'abus d'alcool ou d'autres substances, les troubles de la personnalité ou les troubles bipolaires.
Les principaux facteurs épidémiologiques de risque de troubles anxieux sont :
- les antécédents familiaux d'anxiété ou d'autres troubles mentaux;
- les antécédents personnels d'anxiété durant l'enfance ou l'adolescence, y compris la timidité marquée;
- les événements stressants ou traumatisants;
- le sexe féminin;
- la présence d'autres troubles psychiatriques (surtout la dépression).
Les patients anxieux surutilisent les services de santé de santé. Ainsi, 10% à 20% des patients consultant en première ligne présentent des symptômes de troubles anxieux. Le fardeau personnel, familial et socioéconomique des troubles anxieux est considérable. Cependant, ces troubles sont souvent sous-diagnostiqués ou mal traités, bien qu'il existe des interventions thérapeutiques efficaces.
Étiologies et physiopathologie
Physiopathologie
Anxiété normale et anxiété pathologique
L'anxiété normale est une réaction directe mais temporaire, proportionnée et appropriée aux changements ou aux dangers de l'environnement, qui vise à assurer la survie et l'adaptation de l'individu. Au contraire, les troubles anxieux sont des maladies (et non des réactions) qui surviennent sans lien réaliste avec les circonstances extérieures et qui génèrent une détresse subjective persistante. Les caractéristiques distinctives de l'anxiété pathologique par rapport à l'anxiété normale sont :
- l'intensité et la durée de l'anxiété pathologique sont beaucoup plus importantes qu'attendu compte tenu des circonstances déclenchantes et du contexte familial, social ou culturel;
- l'anxiété pathologique entraîne une incapacité ou devient invalidante pour le fonctionnement psychosocial ou professionnel;
- le fonctionnement est perturbé par l'évitement de certaines situations ou d'objets particulier dans le but de réduire l'anxiété;
- l'anxiété pathologique génère des symptômes physiques significatifs sur le plan clinique, bien que des symptômes physiques inexpliqués puissent aussi être courants parmi les personnes non atteintes de troubles anxieux.
Physiologie
Le système limbique constitue le substrat cérébral dédié au traitement des réponses émotionnelles incluant l'anxiété. Plus précisément, l'amygdale joue un rôle particulièrement important dans le traitement des informations pertinentes pour la survie de l'individu et l'initiation des comportements défensifs associés à la peur ou à l'agressivité via le "circuit de la peur et de l'anxiété". Les principaux neurotransmetteurs impliqués sont la sérotonine (5-HT), la dopamine (DA), la noradrénaline (NA), l'adrénaline (A) et la cholécystokinine (CCK). Les troubles anxieux, comme tous les troubles mentaux, sont considérés comme multifactoriels et impliquent une interaction complexe entre des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.
Étiologies
Anxiété primaire
- Trouble de l'adaptation
- État de stress post-traumatique
- Trouble anxieux généralisé (TAG)
- Angoisse de séparation
- Phobies
- Agoraphobie
- Anxiété sociale (phobie sociale)
- Phobie spécifique
- Trouble panique
- Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
Anxiété secondaire à une affection médicale générale ou induite par l'usage de substances
- Intoxication : amphétamine, anticholinergique, aspirine, caféine, cocaïne, hallucinogènes, marijuana, métaux lourds, nicotine, nitrite d'amyle, stéroïdes, sympathomimétiques, théophylline
- Sevrage : alcool, antihypertenseurs, hypnotiques, opiacés ou opioïdes, sédatifs
- Maladies cardiovasculaires : hypertension, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, prolapsus mitral, trouble du rythme cardiaque
- Maladies endocriniennes : syndrome carcinoïde, diabète ou hypoglycémie, hyperthyroïdie ou hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, Maladie d'Addison ou syndrome de Cushing, ménopause ou syndrome prémenstruel, phéochromocytome
- Maladies neurologiques : délirium, démence, dysfonction vestibulaire, épilepsie, infections (méningite, encéphalite, etc.), ischémie cérébrale transitoire, Maladie de Huntington, Maladie de Ménière, Maladie de Wilson, migraines, sclérose en plaques, tumeur
- Maladies pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire, hyperventilation, infections, MPOC
- Autres affectations : anaphylaxie, anémie, carence en vitamine B12, infection systémique, lupus érythémateux, porphyrie aigue, troubles électrolytiques, urémie
Anxiété comorbide à une autre affection psychiatrique
- Autres troubles anxieux
- Troubles dépressifs
- Troubles bipolaires
- Abus d'alcool ou autres substances
- Troubles de la personnalité
- Troubles à symptomatologie somatique
- Schizophrénie
Histoire
Antécédents personnels | |
---|---|
Médicaux | Maladie endocrinienne (dysthyroïdie, hypoparathyroïdie, etc.)
Maladie neurologique (SEP, migraine, maladie neurologique, etc.) Maladie cardiaque (insuffisance cardiaque, arythmie, angine) Maladie inflammatoire (lupus, polyarthrite rhumatoïde, artérite temporale, etc.) |
Psychiatriques | Qualifier les ATCD de maladie mentale (description, durée, hospitalisation)
Documenter les traitements reçus et leur efficacité |
Traumatismes | TCC |
Antécédents familiaux | |
Médicaux | Troubles anxieux, autres troubles psychiatriques, maladies endocriniennes, cardiaques et inflammatoires
Qualifier les ATCD de maladies Documenter les traitements reçus et leur efficacité |
Contexte psychosocial | |
---|---|
Contexte | Type d'emploi ou d'occupation
Milieu de vie, partenaires, enfants |
Stresseurs | Stresseurs du quotidien : problèmes de couple, familiaux, financiers, pression au travail, décès d'un proche, etc. |
Habitudes de vie | |
Tabac | Quantifier nombre de cigarettes/jour, nombre de paquets-années |
Alcool | Consommation quotidienne
Consommation récente (intoxication) Arrêt récent (sevrage) CAGE au besoin |
Drogue | Type de drogue
Temps passé à consommer, à rechercher de la drogue, la place que la drogue prend dans la vie Consommation quotidienne Consommation récente (intoxication) Arrêt récent (sevrage) |
Activité physique | Quantité/intensité, sédentarité |
Café et stimulants | Consommation quotidienne
Consommation récente (intoxication) Arrêt récent (sevrage) |
Sommeil | Insomnie (difficulté d'endormissement, à maintenir le sommeil, réveil tôt) |
Trouvaille | Trouble de
l'adaptation |
SSPT | TAG | Anxiété de
séparation |
Phobies | Trouble panique | TOC |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Provoqué | Évènement récent
(non traumatique) Les stresseurs ne sont pas exceptionnels, il font partie de la vie quotidienne d'un grand nombre de personnes |
Évènement récent
traumatique (exposition à une menace de mort, à la mort effective, à une blessure grave ou à des violences sexuelles) |
Soucis constants et disproportionnés
sur éléments de la vie quotidienne |
Séparation de la figure
d'attachement |
Objets ou situations particulières : animaux, environnement naturel (hauteur, eau, tempêtes), médical (sang, chirurgie, hypochondrie), situationnel (transports public, ponts, ascenseurs, avion, ponts, espaces clos), situation sociale | RIEN DE PARITCULIER
*Attaques spontanées qui surviennent "dans un ciel bleu", la nuit |
Obsessions |
Pallié | Retrait du stresseur | Évitement | Évitement des objets ou situations anxiogènes | Compulsion (rituels) | |||
Symptômes | Symptômes émotionnels comportementaux démesurés en réponse à un stress identifiable, altérant le fonctionnement, mais ne répondant pas aux critères d'un trouble anxieux | Flashbacks, cauchemars répétitifs, reviviscence (souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement), sentiment de détachement | Soucis excessifs avec appréhension, voit le pire dans toutes les situations, tensions musculaires, sommeil affecté, irritabilité, fatigue, sensation d'être à bout de tout, concentration et mémoire affectées | Croit qu'un malheur peut arriver à la figure d'attachement : accident, kidnapping, a se retrouver perdu), appréhension à rester seul ou sans la figure d'attachement, refus de dormir en dehors de la maison ou sans être à proximité de la figure d'attachement | Agoraphobie : peur des situations où il serait difficile d'obtenir de l'aide, difficulté à sortir de chez soi
Phobie spécifique/phobie sociale : peur intense d'un objet ou d'une situation, peur de parler en public |
Tachycardie, palpitations, dyspnée, diaphorèse, paresthésies, tremblements, douleur thoracique, nausées, confusion, dépersonnalisation, déréalisation, difficulté à parler, peur de mourir, peur d'étouffer, etc. | Obsessions (idées, impulsions ou représentations récurrentes, intrusives et inappropriées que l'on veut réprimer)
Compulsions (comportements, actes mentaux répétitifs exécutés dans le but de soulager temporairement l'anxiété) |
Temps | Sx apparaissent dans les 3 mois suivant l'évènement et disparaissent en moins de 6 mois après le retrait du stresseur | Sx durent plus d'un mois après l'évènement | Sx surviennent la plupart du temps durant au moins 6 mois | Sx persistent au moins 4 semaines chez enfants/adolescents et au moins 6 mois chez l'adulte | Montée brusque de craintes intenses qui atteint son acmé en quelques minutes | Les obsessions ou compulsions sont à l'origine d'une perte de temps considérable (plus d'une heure par jour) | |
Quantité/qualité | Impact sur les activités du quotidien, dysfonctionnement significatif dans le travail, la vie de couple, la vie sociale
Niveau de souffrance Spécificateurs spécifiques à chaque cause d'anxiété primaire |
Neurologique | |
SEP | troubles sensitifs, moteurs, visuels |
Migraine | Céphalée localisée, pulsatile, no/vo, photophobie, phonophobie |
HSA | pire céphalée connue, signes méningés |
Endocrinien | |
HypoT4 | frilosité, peau sèche, cheveux cassants, constipation, prise de poids, méno-métrorragies |
HyperT4 | palpitations, bouffées de chaleur, nervosité, perte de poids, diarrhée, mains moites, polyphagie |
Diabète | polyurie, polyphagie, polydipsie, perte de poids |
Cardio-pulmonaire | |
dyspnée, douleur thoracique, nausées, diaphorèse, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, OMI, palpitations
syncope/lipothymie, toux, hémoptysie |
Examen physique et examen mental
Il est important de rechercher la présence d'une affection médicale pouvant se manifester par des symptômes anxieux. Ainsi, un examen physique complet doit être effectué.
À l'examen mental, certains éléments non spécifiques à un trouble anxieux peuvent être observés.
- Apparence générale : sans particularité
- Collaboration et fiabilité : sans particularité
- Disposition et attitude : perplexe, tendue, méfiante, aggressive
- Activité psychomotrice accrue : expressif, excité, hypervigilant, sursaute, hyperréactivité (bouge tout le temps, tape du pied, s'impatiente, s'exaspère
- Langage : quantité augmentée, tonique
- Humeur anxieuse : perplexe, timoré, nerveux, craintif, effarouché, tendu, à fleur de peau, inquiet, désarroi, détresse, effaré, angoissé, effrayé, apeuré, terrifié
- Affect : sans particularité
- Pensée :
- Cours : accéléré
- Forme : sans particularité
- Contenu anxieux : phobies, craintes, inquiétudes, angoisses, détresse, peurs, frayeurs, préoccupations ou ruminations concernant divers aspects du quotidien, appréhension, désarroi, anticipations catastrophiques, idées intrusives égodystones (obsessions, phobies d'impulsion)
- Perceptions : sans particularité
- Fonctions cognitives : sans particularité
- Jugement : sans particularité
- Auto-critique et introspection : sans particularité
Investigation
Rappelons qu'il est important de rechercher la présence d'une affection médicale pouvant se manifester par des symptômes anxieux. Un bilan physique de base est de rigueur et des examens doivent additionnels peuvent être effectués en fonction de la présentation clinique (p. ex. : un ECG pour éliminer un problème cardiaque, un EEG pour éliminer une épilepsie temporale, un dosage de catécholamines urinaires de 24 heures pour éliminer un phéochromocytome se manifestant par des attaques de panique).
Bilan physique de base :
- Formule sanguine complète
- Fonction rénale : urée et créatinine
- Analyse d'urine (SMU/DCA)
- Glycémie
- Fonction hépatique : ALT, GGT, phosphatase alcaline
- Électrolytes (sodium, potassium, chlore)
- Calcium, phosphore, magnésium
- Bilan thyroïdien (TSH, T4)
- Dosage vitamine B12
- Bilan toxicologique
Examens additionnels selon la présentation clinique : ECG, radiographie pulmonaires, TDM cérébral, consultation en neurologie
Prise en charge des troubles anxieux
Voici quelques raisons qui justifient l'initiation d'un traitement pour un trouble anxieux :
- souffrance marquée;
- altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autre domaines importants;
- diagnostic clair : anxiété objectivable;
- présence d'un risque suicidaire.
Traitements
- Trouble de l'adaptation
- État de stress post-traumatique
- Trouble anxieux généralisé (TAG)
- Modification des habitudes de vie : éviter caféine et alcool, hygiène du sommeil
- Psychosocial : thérapie cognitivo-comportementale incluant des techniques de relaxation
- Biologique
- 1ère ligne : IRSR et ISRSN
- 2e ligne : buspirone, bupropion
- Benzodiazépines : à court terme seulement, faible dose, prise régulière, longue durée d'action, éviter l'utilisation au besoin (éviter PRN)
- B-bloqueurs non recommandés
- Angoisse de séparation
- Phobies
- Agoraphobie
- Anxiété sociale (phobie sociale) et phobies spécifiques
- Psychosocial : thérapie cognitivo-comportementale - Les thérapies sont plus efficaces que la médication*
- Biologique (peu utilisés)
- IRSR et ISRSN, IMAO
- B-bloqueurs ou benzodiazépines en situations aigues (p.ex. : parler devant un public)
- Trouble panique
- Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
Trouble de l'adaptation
État de stress post-traumatique
Trouble d’anxiété généralisée (TAG)
Première ligne : ISRS et ISRSN
o Peuvent augmenter l’anxiété dans les 2-3 premières semaines de tx, donc on combine avec une benzo les premiers temps pour favoriser l’observance
o Prozac reconnu pour être le plus anxiogène à l’opposé de Zoloft, Cipralex et Paxil
Deuxième ligne : TCA
o Efficaces mais comportent létalité importante en cas de surdose et présente plusieurs effets secondaires (xérostomie, hypotension)
Angoisse de séparation
Phobies
Trouble panique
Première ligne : ISRS et ISRSN
Deuxième ligne : TCA et Réméron
Il faut un délai de 2-4 semaines avant de voir une amélioration des sx avec les ISRS alors que la réponse complète peut prendre 12 semaines ou plus. De plus, il est possible que l’atteinte de la dose efficace soit limitée par l’intolérance du patient au Rx et que l’augmentation doit donc se faire plus lentement. Il est à noter aussi que la dose efficace des ISRS en anxiété est plus haute que celle en dépression.
Qu'en est-il des benzodiazépines? Elles ont un délai d’action rapide et sont efficaces en situation de stress aigu intense, mais présentent de nombreux désavantages en utilisation chronique. Donc;
Ø Tx de fond = ISRS/ISRSN
Ø Tx de support en aigu = benzodiazépines
Trouble obsessionnel-compulsif
Suivi
Il est important d'être vigilant dans les 2 premières semaines de traitement avec un antidépresseur en raison de l'augmentation du risque de suicide.
Drapeaux rouges
Il est incontournable d'évaluer la présence d'idées suicidaires et de tendances automutilatrices car :
- une attaque de panique ou un épisode d'exacerbation des symptômes anxieux pout pousser le patient vers un geste suicidaire comme étant une "solution immédiate et radicale";
- le taux de suicide chez les personnes atteintes de troubles anxieux est du même ordre (environ 10%) que dans la dépression majeure et la schizophrénie. Le risque suicidaire est particulièrement à surveiller dans le trouble panique;
- rappelons qu'il faut demeurer vigilant dans les 2 premières semaines de traitement avec un antidépresseur en raison de l'augmentation du risque de suicide.
Population particulière
Pédiatrie
Chez les enfants et les adolescents, la paroxetine et la venlafaxine sont à éviter en raison de l'augmentation des idéations suicidaires.