Anxiété (approche clinique)

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Anxiété
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Confusion, Orthopnée, Prise de poids, Phobie sociale, Attaque de panique, Manie, Dyspnée (symptôme), Dyspnée paroxystique nocturne, Photophobie, Céphalée (symptôme), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Confusion, Agitation, Idéations suicidaires, Hyperventilation, Troubles de mémoire, Inquiétudes, Tremblements (signe clinique), Attitude, Besoin de réassurance, Activité psychomotrice, ... [+]
Examens paracliniques
Urémie, Calcémie, Glycémie, Électrolytes, TSH, Bilan hépatique, Radiographie pulmonaire, Magnésémie, ECG, Gaz sanguin, ... [+]
Drapeaux rouges
Confusion, Idéations suicidaires, Détresse respiratoire, Convulsion, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Hypoxie, Température corporelle élevée (signe clinique), Idées homicidaires
Informations
Terme anglais Anxiety
Spécialité Psychiatrie

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Introduction

Les troubles anxieux sont parmi les troubles mentaux les plus répandus. En effet, une anxiété excessive est un problème fréquent, tant dans les hôpitaux que dans un contexte de soins primaires. Ce problème se présente souvent en comorbidité avec d'autres problèmes médicaux et peut être le signe d'une affection médicale sous-jacente.

Étant non psychotiques, les troubles anxieux sont souvent banalisés, malgré une évolution le plus souvent chronique dès l'enfance, associée à une détresse subjective importante et un effet invalidant sur le fonctionnement psychosocial des personnes atteintes. Dans les cas les plus graves, l'anxiété excessive peut entraîner des complications potentiellement mortelles. En effet, le taux de suicide des personnes atteintes de trouble anxieux est 10 fois plus élevé que celui de la population générale. Leur qualité de vie serait beaucoup plus affectée que celle des patients atteints de schizophrénie, de trouble schizoaffectif ou de trouble bipolaire.

Épidémiologie

La plus récente étude épidémiologique représentative menée aux États-Unis indique que les troubles anxieux sont les plus répandus parmi toutes les classes de troubles mentaux avec une prévalence à vie de 28,8% et une prévalence annuelle de 18,1%. Selon leur prévalence à vie, la phobie spécifique occupe la 3e place (12,5%) et la phobie sociale, la 4e place (12,1%) parmi tous les troubles mentaux, après la dépression caractérisée (16,6%) et l'abus d'alcool (13,2%).

Dans leur ensemble, les troubles anxieux sont marqués par un début précoce, avec un âge médian d'apparition à 11 ans. Puisque le début de la plupart des troubles anxieux remonte à l'enfance ou à l'adolescence, l'apparition de symptômes d'allure anxieuse après l'âge de 45 ans évoque la possibilité d'une cause organique sous-jacente. Les troubles anxieux sont deux fois plus répandus chez les femmes que chez les hommes, à l'exception du trouble obsessionnel-compulsif, qui atteint les hommes autant que les femmes. Une minorité de patients souffrent d'un seul trouble anxieux, mais jusqu'à 75% présentent une importante comorbidité avec d'autres troubles anxieux, avec les troubles dépressifs, avec l'abus d'alcool ou d'autres substances, les troubles de la personnalité ou les troubles bipolaires.

Les principaux facteurs épidémiologiques de risque de troubles anxieux sont :

  • les antécédents familiaux d'anxiété ou d'autres troubles mentaux;
  • les antécédents personnels d'anxiété durant l'enfance ou l'adolescence, y compris la timidité marquée;
  • les événements stressants ou traumatisants;
  • le sexe féminin;
  • la présence d'autres troubles psychiatriques (surtout la dépression).

Les patients anxieux surutilisent les services de santé de santé. Ainsi, 10% à 20% des patients consultant en première ligne présentent des symptômes de troubles anxieux. Le fardeau personnel, familial et socioéconomique des troubles anxieux est considérable. Cependant, ces troubles sont souvent sous-diagnostiqués ou mal traités, bien qu'il existe des interventions thérapeutiques efficaces.

Étiologies et physiopathologie

Physiopathologie

Anxiété normale et anxiété pathologique

L'anxiété normale est une réaction directe mais temporaire, proportionnée et appropriée aux changements ou aux dangers de l'environnement, qui vise à assurer la survie et l'adaptation de l'individu. Au contraire, les troubles anxieux sont des maladies (et non des réactions) qui surviennent sans lien réaliste avec les circonstances extérieures et qui génèrent une détresse subjective persistante. Les caractéristiques distinctives de l'anxiété pathologique par rapport à l'anxiété normale sont :

  • l'intensité et la durée de l'anxiété pathologique sont beaucoup plus importantes qu'attendu compte tenu des circonstances déclenchantes et du contexte familial, social ou culturel;
  • l'anxiété pathologique entraîne une incapacité ou devient invalidante pour le fonctionnement psychosocial ou professionnel;
  • le fonctionnement est perturbé par l'évitement de certaines situations ou d'objets particulier dans le but de réduire l'anxiété;
  • l'anxiété pathologique génère des symptômes physiques significatifs sur le plan clinique, bien que des symptômes physiques inexpliqués puissent aussi être courants parmi les personnes non atteintes de troubles anxieux.

Physiologie

Le système limbique constitue le substrat cérébral dédié au traitement des réponses émotionnelles incluant l'anxiété. Plus précisément, l'amygdale joue un rôle particulièrement important dans le traitement des informations pertinentes pour la survie de l'individu et l'initiation des comportements défensifs associés à la peur ou à l'agressivité via le "circuit de la peur et de l'anxiété". Les principaux neurotransmetteurs impliqués sont la sérotonine (5-HT), la dopamine (DA), la noradrénaline (NA), l'adrénaline (A) et la cholécystokinine (CCK). Les troubles anxieux, comme tous les troubles mentaux, sont considérés comme multifactoriels et impliquent une interaction complexe entre des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.

Étiologies

Anxiété primaire

  1. Trouble de l'adaptation
  2. État de stress post-traumatique
  3. Trouble anxieux généralisé (TAG)
  4. Angoisse de séparation
  5. Phobies
    1. Agoraphobie
    2. Anxiété sociale (phobie sociale)
    3. Phobie spécifique
  6. Trouble panique
  7. Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

Anxiété secondaire à une affection médicale générale ou induite par l'usage de substances

  1. Intoxication : amphétamine, anticholinergique, aspirine, caféine, cocaïne, hallucinogènes, marijuana, métaux lourds, nicotine, nitrite d'amyle, stéroïdes, sympathomimétiques, théophylline
  2. Sevrage : alcool, antihypertenseurs, hypnotiques, opiacés ou opioïdes, sédatifs
  3. Maladies cardiovasculaires : hypertension, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, prolapsus mitral, trouble du rythme cardiaque
  4. Maladies endocriniennes : syndrome carcinoïde, diabète ou hypoglycémie, hyperthyroïdie ou hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, Maladie d'Addison ou syndrome de Cushing, ménopause ou syndrome prémenstruel, phéochromocytome
  5. Maladies neurologiques : délirium, démence, dysfonction vestibulaire, épilepsie, infections (méningite, encéphalite, etc.), ischémie cérébrale transitoire, Maladie de Huntington, Maladie de Ménière, Maladie de Wilson, migraines, sclérose en plaques, tumeur
  6. Maladies pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire, hyperventilation, infections, MPOC
  7. Autres affectations : anaphylaxie, anémie, carence en vitamine B12, infection systémique, lupus érythémateux, porphyrie aigue, troubles électrolytiques, urémie

Anxiété comorbide à une autre affection psychiatrique

  1. Autres troubles anxieux
  2. Troubles dépressifs
  3. Troubles bipolaires
  4. Abus d'alcool ou autres substances
  5. Troubles de la personnalité
  6. Troubles à symptomatologie somatique
  7. Schizophrénie

Histoire

Antécédents personnels et familiaux
Antécédents personnels
Médicaux Maladie endocrinienne (dysthyroïdie, hypoparathyroïdie, etc.)

Maladie neurologique (SEP, migraine, maladie neurologique, etc.)

Maladie cardiaque (insuffisance cardiaque, arythmie, angine)

Maladie inflammatoire (lupus, polyarthrite rhumatoïde, artérite temporale, etc.)

Psychiatriques Qualifier les ATCD de maladie mentale (description, durée, hospitalisation)

Documenter les traitements reçus et leur efficacité

Traumatismes TCC
Antécédents familiaux
Médicaux Troubles anxieux, autres troubles psychiatriques, maladies endocriniennes, cardiaques et inflammatoires

Qualifier les ATCD de maladies

Documenter les traitements reçus et leur efficacité

Contexte psychosocial et habitudes de vie
Contexte psychosocial
Contexte Type d'emploi ou d'occupation

Milieu de vie, partenaires, enfants

Stresseurs Stresseurs du quotidien : problèmes de couple, familiaux, financiers, pression au travail, décès d'un proche, etc.
Habitudes de vie
Tabac Quantifier nombre de cigarettes/jour, nombre de paquets-années
Alcool Consommation quotidienne

Consommation récente (intoxication)

Arrêt récent (sevrage)

CAGE au besoin

Drogue Type de drogue

Temps passé à consommer, à rechercher de la drogue, la place que la drogue prend dans la vie

Consommation quotidienne

Consommation récente (intoxication)

Arrêt récent (sevrage)

Activité physique Quantité/intensité, sédentarité
Café et stimulants Consommation quotidienne

Consommation récente (intoxication)

Arrêt récent (sevrage)

Sommeil Insomnie (difficulté d'endormissement, à maintenir le sommeil, réveil tôt)
PQRST
Trouvaille Trouble de

l'adaptation

SSPT TAG Anxiété de

séparation

Phobies Trouble panique TOC
Provoqué Évènement récent

(non traumatique)

Les stresseurs ne sont pas exceptionnels, il font partie de la vie quotidienne d'un grand nombre de personnes

Évènement récent

traumatique

(exposition à une menace de mort, à la mort effective, à une blessure grave ou à des violences sexuelles)

Soucis constants et disproportionnés

sur éléments de la vie quotidienne

Séparation de la figure

d'attachement

Objets ou situations particulières : animaux, environnement naturel (hauteur, eau, tempêtes), médical (sang, chirurgie, hypochondrie), situationnel (transports public, ponts, ascenseurs, avion, ponts, espaces clos), situation sociale RIEN DE PARITCULIER

*Attaques spontanées qui surviennent "dans un ciel bleu", la nuit

Obsessions
Pallié Retrait du stresseur Évitement Évitement des objets ou situations anxiogènes Compulsion (rituels)
Symptômes Symptômes émotionnels comportementaux démesurés en réponse à un stress identifiable, altérant le fonctionnement, mais ne répondant pas aux critères d'un trouble anxieux Flashbacks, cauchemars répétitifs, reviviscence (souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement), sentiment de détachement Soucis excessifs avec appréhension, voit le pire dans toutes les situations, tensions musculaires, sommeil affecté, irritabilité, fatigue, sensation d'être à bout de tout, concentration et mémoire affectées Croit qu'un malheur peut arriver à la figure d'attachement : accident, kidnapping, a se retrouver perdu), appréhension à rester seul ou sans la figure d'attachement, refus de dormir en dehors de la maison ou sans être à proximité de la figure d'attachement Agoraphobie : peur des situations où il serait difficile d'obtenir de l'aide, difficulté à sortir de chez soi

Phobie spécifique/phobie sociale : peur intense d'un objet ou d'une situation, peur de parler en public

Tachycardie, palpitations, dyspnée, diaphorèse, paresthésies, tremblements, douleur thoracique, nausées, confusion, dépersonnalisation, déréalisation, difficulté à parler, peur de mourir, peur d'étouffer, etc. Obsessions (idées, impulsions ou représentations récurrentes, intrusives et inappropriées que l'on veut réprimer)

Compulsions (comportements, actes mentaux répétitifs exécutés dans le but de soulager temporairement l'anxiété)

Temps Sx apparaissent dans les 3 mois suivant l'évènement et disparaissent en moins de 6 mois après le retrait du stresseur Sx durent plus d'un mois après l'évènement Sx surviennent la plupart du temps durant au moins 6 mois Sx persistent au moins 4 semaines chez enfants/adolescents et au moins 6 mois chez l'adulte Montée brusque de craintes intenses qui atteint son acmé en quelques minutes Les obsessions ou compulsions sont à l'origine d'une perte de temps considérable (plus d'une heure par jour)
Quantité/qualité Impact sur les activités du quotidien, dysfonctionnement significatif dans le travail, la vie de couple, la vie sociale

Niveau de souffrance

Spécificateurs spécifiques à chaque cause d'anxiété primaire

Revue des systèmes (à rechercher pour le diagnostic différentiel)
Neurologique
SEP troubles sensitifs, moteurs, visuels
Migraine Céphalée localisée, pulsatile, no/vo, photophobie, phonophobie
HSA pire céphalée connue, signes méningés
Endocrinien
HypoT4 frilosité, peau sèche, cheveux cassants, constipation, prise de poids, méno-métrorragies
HyperT4 palpitations, bouffées de chaleur, nervosité, perte de poids, diarrhée, mains moites, polyphagie
Diabète polyurie, polyphagie, polydipsie, perte de poids
Cardio-pulmonaire
dyspnée, douleur thoracique, nausées, diaphorèse, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, OMI, palpitations

syncope/lipothymie, toux, hémoptysie

Examen physique et examen mental

Il est important de rechercher la présence d'une affection médicale pouvant se manifester par des symptômes anxieux. Ainsi, un examen physique complet doit être effectué.

À l'examen mental, certains éléments non spécifiques à un trouble anxieux peuvent être observés.

Activité psychomotrice
Endocrinien

Investigation

Rappelons qu'il est important de rechercher la présence d'une affection médicale pouvant se manifester par des symptômes anxieux. Un bilan physique de base est de rigueur et des examens doivent additionnels peuvent être effectués en fonction de la présentation clinique (p. ex. : un ECG pour éliminer un problème cardiaque, un EEG pour éliminer une épilepsie temporale, un dosage de catécholamines urinaires de 24 heures pour éliminer un phéochromocytome se manifestant par des attaques de panique).

Bilan physique de base :

  • Formule sanguine complète
  • Fonction rénale : urée et créatinine
  • Analyse d'urine (SMU/DCA)
  • Glycémie
  • Fonction hépatique : ALT, GGT, phosphatase alcaline
  • Électrolytes (sodium, potassium, chlore)
  • Calcium, phosphore, magnésium
  • Bilan thyroïdien (TSH, T4)
  • Dosage vitamine B12
  • Bilan toxicologique

Examens additionnels selon la présentation clinique : ECG, radiographie pulmonaires, TDM cérébral, consultation en neurologie

Prise en charge des troubles anxieux

Le trouble panique et le trouble d’anxiété généralisée répondent bien à la pharmacothérapie, surtout si couplée à une psychothérapie d’approche cognitivo-comportementale. Voici quelques raisons de commencer un traitement:

  • souffrance marquée
  • degré de handicap ou dysfonctionnement significatif: anxiété d’anticipation, patient moins fonctionnel, ou évitement, perte d’emploi…
  • diagnostic clair: présence d’une ou plusieurs attaques de panique bien documentées, anxiété objectivable ;
  • risque de suicide condition compliquée par de la comorbidité: ex.: dépression majeure, toxicomanie, autre maladie physique.

*On désigne de plus en plus les psychotropes par leur mécanisme d’action. S’il ne s’agit pas d’une erreur de qualifier les ISRS d’antidépresseurs, il peut être utile dans le cas présent d’insister sur le traitement «anti-anxieux».

*Aussi, de façon générale, les doses visées seront plus élevées dans les troubles anxieux que dans les troubles de l’humeur.

  1. Trouble de l'adaptation
  2. État de stress post-traumatique
  3. Trouble anxieux généralisé (TAG)
  4. Angoisse de séparation
  5. Phobies
    1. Agoraphobie
    2. Anxiété sociale (phobie sociale)
    3. Phobie spécifique
  6. Trouble panique
  7. Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

Trouble de l'adaptation

État de stress post-traumatique

Trouble d’anxiété généralisée (TAG)

Première ligne : ISRS et ISRSN

o  Peuvent augmenter l’anxiété dans les 2-3 premières semaines de tx, donc on combine avec une benzo les premiers temps pour favoriser l’observance

o  Prozac reconnu pour être le plus anxiogène à l’opposé de Zoloft, Cipralex et Paxil

Deuxième ligne : TCA

o  Efficaces mais comportent létalité importante en cas de surdose et présente plusieurs effets secondaires (xérostomie, hypotension)

Angoisse de séparation

Phobies

Trouble panique

Première ligne : ISRS et ISRSN

Deuxième ligne : TCA et Réméron

Il faut un délai de 2-4 semaines avant de voir une amélioration des sx avec les ISRS alors que la réponse complète peut prendre 12 semaines ou plus. De plus, il est possible que l’atteinte de la dose efficace soit limitée par l’intolérance du patient au Rx et que l’augmentation doit donc se faire plus lentement. Il est à noter aussi que la dose efficace des ISRS en anxiété est plus haute que celle en dépression.

Qu'en est-il des benzodiazépines? Elles ont un délai d’action rapide et sont efficaces en situation de stress aigu intense, mais présentent de nombreux désavantages en utilisation chronique. Donc;

Ø Tx de fond = ISRS/ISRSN

Ø Tx de support en aigu = benzodiazépines

Trouble obsessionnel-compulsif

Suivi

Il est important d'être vigilant dans les 2 premières semaines de traitement avec un antidépresseur en raison de l'augmentation du risque de suicide.

Drapeaux rouges

Il est incontournable d'évaluer la présence d'idées suicidaires et de tendances automutilatrices car :

  • une attaque de panique ou un épisode d'exacerbation des symptômes anxieux pout pousser le patient vers un geste suicidaire comme étant une "solution immédiate et radicale";
  • le taux de suicide chez les personnes atteintes de troubles anxieux est du même ordre (environ 10%) que dans la dépression majeure et la schizophrénie. Le risque suicidaire est particulièrement à surveiller dans le trouble panique;
  • rappelons qu'il faut demeurer vigilant dans les 2 premières semaines de traitement avec un antidépresseur en raison de l'augmentation du risque de suicide.

Population particulière

Pédiatrie

Chez les enfants et les adolescents, la paroxetine et la venlafaxine sont à éviter en raison de l'augmentation des idéations suicidaires.

Références

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