Anomalies congénitales, traits dysmorphiques (approche clinique)

Anomalies congénitales, traits dysmorphiques

Approche clinique
Caractéristiques
Signes cliniques discriminants	Macroglossie, Strabisme, Petite taille, Fente palatine, Cou palmé, Souffle cardiaque, Scoliose, Obésité, Grande taille, Asymétrie, ... Hyperlaxité, Hypogonadisme, Oreilles basses implantées, Pont nasal abaissé, Micrognatie, Plis épicanthus interne, Lèvre supérieure mince, Philtrum lisse, Colobome, Fentes palpébrales petites, Ambiguité sexuelle, Pli palmaire transverse, Clinodactylie, Asymétrie des membres, Mamelons écartés, Pectus excavatum, Nombre et taille des fontanelles, Méningocèle, Anomalie cutanée de la ligne médiale (touffe de poils, angiome), Microcéphalie, Macrocéphalie [+]
Examens paracliniques	Radiographie, TDM, AST/ALT, Échographie, Étude cytogénétique, Analyse d'urine, Bilan sanguin, Dépistage auditif
Drapeaux rouges	Syndrome VACTERL, Anomalie majeure, Anomalie mineure
Informations
Spécialités	Pédiatrie, médecine génétique, obstétrique
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Définition

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Objectif du CMC
Anomalies congénitales, traits dysmorphiques (36-2)

Les anomalies congénitales sont des anomalies présentes à la naissance de l'enfant et sont souvent associées à une invalidité à long terme. Elle peut être le résultat de problèmes génétiques, de forces mécaniques (ex. syndrome des brides amniotiques) ou d'un incident pendant la gestation, donnant lieu à des maladies tératogènes.

Un trait dysmorphique est un trait anatomique externe ayant une différence marquée de forme comparativement à la norme, souvent visible à l'examen physique. Une apparence dysmorphique peut signaler une anomalie congénitale et mérite un examen approfondi par le clinicien.

La page qui suit a pour objectif de proposer une approche clinique aux cliniciens qui rencontrent un enfant avec traits dysmorphiques et un aperçu non-exhaustif des syndromes plus fréquents ou importants.

Épidémiologie

Il est estimé qu'une dysmorphie est présente dans 3% des naissances. Un examen néonatal adéquat est de grande importance pour dépister les anomalies congénitales associées à des traits

Physiopathologie

Différents mécanismes peuvent être l'origine d'anomalies congénitales:

• Malformation: Développement anormal in-utéro
• Interruption: Développement in-utéro normal perturbé par un facteur quelconque. (ex: syndrome de brides amniotiques)
• Déformation: Déformation du fétus causé par des forces mécaniques (ex: Syndrome de Potter causé par un olygohydraminos)
• Dysplasie: Organisation anormale de tissus entrainant un développement anormal in-utéro.

Étiologies

De nombreuses étiologies existent et parmi celles répertoriées. Nous citerons les plus fréquentes selon chaque catégorie, mais cette liste n'est en aucun cas exhaustive.

Aneuploïdie	Chromosomes autosomiques	trisomie 21 (Syndrome de Dawn) trisomie 18 (Syndrome d'Edwards) trisomie 13 (Syndrome de Patau)
	Chromosomes sexuels	XO (syndrome de Turner) XXY (Syndrome de Klinfelter) mosaïque (XYY, XXYY, etc.)
Polyploïdie
Maladies monogéniques	À transmission mendélienne	Autosomiques dominantes	achondroplasie syndrome de Noonan ectrodactylie («crab fingers») syndrome de Huntington dystrophie myotonique de Steinert neurofibromatose de type 1 syndrome de Marfan syndrome de Williams syndrome de Smith-Magenis syndrome de DiGeorges
		Autosomiques récessives	fibrose kystique ataxie de Friedrich cystinose maladie de Gaucher syndrome de Dubin-Johnson maladie de Tay-Sachs drépanocytose amyotrophie spinale thalassémie
		Liées à l'X	syndrome de l'X fragile hypophosphatémie liée à l'X syndrome de Rett syndrome d'Aicardi syndrome d'Alport hémophilie A hémophilie B dystrophie musculaire de Duchenne dystrophie musculaire de Becker L'agammaglobulinémie liée à l'X déficience en G6PD maladie de Charcot-Marie-Tooth
	À transmission non mendélienne	Maladies mitochondriales	surdité mitochondriale neuropathie optique héréditaire de Leber syndrome de Pearson MELAS MERRF syndrome de Kearns-Sayre NARP maladie de Leigh
		Maladies épigénétiques	syndrome de Prader-Willi syndrome d'Angelman syndrome de Beckwith-Wiedemann syndrome de Silver-Russell

Étiologies par système

Pathologie	Caractéristiques cliniques et comorbidités	Image traits physiques
Maladies tératogènes
syndrome d'alcoolisation foetale	Histoire de consommation d'alcool pendant la grossesse Petit poids à la naissance, retard staturo-pondéral Dysfonction neuro-comportementale: TDAH, trouble d'apprentissage, trouble cognitif, troubles moteurs fins, difficultés d'adaptation Traits physiques: Microcéphalie Plis épicanthus interne, petites fentes palpébrales Lèvres supérieure mince, philtrum lisse	Syndrome d'alcoolisation foetale
infections congénitales (TORCH)	Les infections TORCH réfèrent à des infections périnatales qui peuvent mener à des anomalies congénitales et un retard de croissance intra-utérin. Ces affections ont des présentations cliniques variables et se transmettent au bébé de manière transplacentaire, à la naissance ou à l'allaitement (cytomégalovirus). L'acronyme TORCH fait allusion à: Toxoplasmose: chez la mère, se transmet par la viande crue, le lait de chèvre non-pasteurisé, les excréments de chats → choriorétinite, hydrocéphalie, calcification intracrânienne, déficience intellectuelle, 75% asymptomatique Others (syphilis): chez la mère, transmission sexuelle → risque de travail préterme, mort foetale, atteinte multisystémique Others (varicella zoster): chez la mère, transmission respiratoire → syndrome de varicelle congénitale (aplasie des membres, une choriorétinite, des cataractes, des cicatrices cutanées, une atrophie corticale, un retard de croissance intra-utérine et de l'hydrops), travail préterme Others (parvovirus B19): chez la mère, transmission respiratoire et par transfusion sanguine → avortement spontané, mortinaissance, hydrops in utero Rubéole: chez la mère, très contagieux par les gouttelettes → syndrome de rubéole congénital (surdité, cataractes, lésions cardiovasculaire, déficience intellectuelle, retard de croissance intra-utérine, hépatite, défauts du système nerveux central, changements osseux) Cytomégalovirus (CMV): chez la mère, transmission sexuelle ou par le sang → retard mental, calcification cérébrale, hydrocéphalie, microcéphalie, surdité, choriorétinite) Herpès simplex: chez la mère, contacts intimes → herpès disséminé, encéphalite herpétique	Herpès génital
Anomalies génétiques
syndrome de Down (Trisomie 21) 1:600-800 naissances	Risque augmenté avec âge maternel avancé Otites à répétition, surdité Hanches dysplasiques, anomalies vertébrales, instabilité atlanto-axiale 50% ont des anomalies cardiaques, surtout des défauts du septum atrio-ventriculaire Atrésie duodénale/oesophagienne/anale, Hirschprung, constipation Cryptorchidie, infertilité chez l'homme, peu fertile chez la femme Hypotonie à la naissance, apnée du sommeil Déficience intellectuelle Hypothyroïdie, polycythémie, 1% risque de leucémie Traits physiques: Microcéphalie légère, 3e fontanelle Épicanthus interne, taches de Brushfield, myopie, cataracte, strabisme Joues larges, pont nasal abaissé, petit nez, langue saillante Petite taille Pli palmaire transverse, clinodactylie, phalange moyenne du 5e doigt absent	Trisomie 21 (syndrome de Down)
syndrome de Turner (45 XO) 1:4000 naissances vivantes féminines	Coarctation de l'aorte Hypoplasie des poumons Valve aortique bicuspide Risque ↑ d'hypertension artérielle Déficience intellectuelle légère à intelligence normale Retard pubertaire Traits physiques: Petite taille Cou palmé, cheveux bassement implantés Mamelons écartés Lymphoedème mains et pieds	Syndrome de Turner
syndrome de Klinefelter (47 XXY) 1:1000 naissances masculines	Retard de développement post-pubertaire Gynécomastie, absence poils faciaux Déficience intellectuelle légère Comorbidités psychiatriques: anxiété, agressivité, timidité, antisociaux Infertilité, hypogonadisme Risque augmenté de tumeurs germinales et de cancer du sein Traits physiques: Grands, minces Longs membres	Syndrome de Klinefelter
syndrome du X fragile (Répétition trinucléotide CGG sur chromosome X) 1:3600 hommes 1:6000 femmes	Cause la plus fréquente de déficience intellectuelle héréditaire chez les hommes TDAH, autisme Convulsions, scoliose, prolapsus valve mitrale Insuffisance ovarienne précoce chez les femmes Ataxie/ tremblement tardivement dans la vie Traits physiques: Mâchoire, front, pont nasal proéminents Visage long et mince Grandes oreilles, palais ogival Macroorchidie Hyperlaxité	Syndrome du X fragile
syndrome de Prader-Willi(15q11-13) 1:15 000	Hypotonie, faiblesse Hypogonadisme Hyperphagie obsessive Diabète de type 2 Retard de développement variable Traits physiques: Obésité Petite taille Yeux en amande Petites mains et petits pieds Hypopigmentation	Syndrome de Prader-Willi
syndrome de Noonan(Expression variable de PTPN11) 1:2000 naissances vivantes	Autosomal dominant Insuffisance cardiaque droite Sténose pulmonaire Risque augmenté de cancer hématologique Déficience intellectuelle modérée Retard pubertaire Traits physiques: Petite taille Cou palmé Faciès triangulaire Hypertélorisme, oreilles bassement implantées Plis de l'épicanthus, ptose Pectus excavatum	Syndrome de Noonan
syndrome de Marfan	Autosomal dominant ou sporadique Subluxation du cristallin, myopie, décollement rétinien Dilatation aortique, anévrisme disséquant, prolapsus mitral Troubles d'apprentissage Envergure > taille Rapport membres supérieurs/membres inférieurs ↓ Traits physiques: Grande taille, envergue Hyperlaxité ligamentaire Scoliose Pectus excavatum ou carinatum	Syndrome de Marfan
Forces mécaniques
syndrome des brides amniotiques	Spectre très variable de sévérité: Amputation des doigts, des membres Enphalocèle, herniation d'organes, scoliose Bandes amniotiques parfois visibles sur les membranes placentaires ou à l'échographie gestationnelle	Syndrome des brides amniotiques

Histoire

L'histoire doit être ciblée sur le diagnostic différentiel. Voici quelques aspects non-exhaustifs, mais intéressants à questionner:

Antécédent prénatale:

• Antécédents familiaux (questionnés sur au moins 3 générations): origine ethnique, maladies génétiques, consanguinité, avortements, retards intellectuels dans la famille, avortements spontanées multiples chez la mère, décès néonatals de grossesses précédentes.
• Habitudes de vie de la mère: tabac, alcool, drogues
• Médicaments pris par la mère: recherche de médicaments tératogènes
• Travail de la mère: contact avec enfants, animaux
• Histoire de la grossesse: Infections (Toxoplasmose, Autre (Varicelle, Parvovirus B19, VIH), Rougeole, Cytomégalovirus, Herpès virus), particularités à l'échographie, retard de croissance intra-utérine (symétrie, asymétrie), Diabète gestationnel, etc.

Antécédent néonatale:

• Poids de naissance, périmètre crânien
• Hypoglycémies prolongées
• Ambiguïté sexuelle
• Hypotonie à la naissance
• Hypertension artérielle
• Cataractes, surdité congénitales
• Cyanose, insuffisance cardiaque à la naissance

Antécédent post-natale:

• Retard de développement (langage, moteur, social, etc.)
• Évolution de la croissance (taille et poids)
• Anomalies de développement pubertaire
• Dysmorphies
• Hyperactivité, troubles de comportements
• Habiletés sociales
• Surdité, troubles de sommeil
• Symptômes neurologiques

Examen clinique

L'examen clinique est également orientée en fonction du diagnostic différentiel (voir section étiologies).

En général, les signes vitaux (tension artérielle, saturation de l'oxygène), la taille et le poids de l'enfant sont importants à documenter.

La recherche de traits dysmorphiques fait également partie du cœur de l'examen physique.

Lorsqu'il y a des anomalies staturales (grande taille et petite taille), considérer de mesurer l'envergure et le rapport des membres supérieurs/membres inférieurs.

Lorsqu'il y a un retard pubertaire ou une puberté précoce, évaluer le stade de Tanner.

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants:

Système		Anomalie
ORL		oreilles basses implantées pont nasal abaissé micrognatie plis épicanthus interne lèvre supérieure mince macroglossie philtrum lisse fente palatine
ophtalmologie		colobome fentes palpébrales petites strabisme
cardiologie		souffle cardiaque en pédiatrie (approche clinique)
pneumologie
endocrinologie / gynécologie		hypogonadisme ambiguité sexuelle obésité
musculosquelettique	Périphérique	pli palmaire transverse clinodactylie asymétrie des membres hyperlaxité taille (Grande / petite)
	Thorax	mamelons écartés pectus excavatum
	Crânien	micro/Macrocéphalie asymétrie nombre et taille des fontanelles
	Cervical	cou palmé
	Vertébral	scoliose méningocèle anomalie cutanée de la ligne médiale (touffe de poils, angiome)

Investigation

• Référence en génétique
• Panel de dépistage génétique
• Caryotype
• FISH (+ rapide, en attente du caryotype)
• Dépistage TORCH
• RX osseuses
• Dépistage enzymatiques si pathologies recherchées
• AST/ALT (hépatite à HSV)
• TDM cérébral /écho
• Évaluation auditive
• Évaluation ophtalmologique
• Sérologie IgM anti-rubéole
• FSC

Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'un patient qui se présentent avec cette situation clinique sont :

• Bilan sanguin :
  • sérologie TORCH chez la mère
  • FSC avec différentiel
  • ions élargis
  • glycémie
  • lactatémie
  • ammoniaque sérique
  • profil des acylcarnitines
• SMU
  • cétonurie
• Radiographie : Si des anomalies musculosquelettiques sont suspectée
• Échographie abdominale et cardiaque
• Étude cytogénétique

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges à surveiller chez les patients qui présentent cette situation clinique sont :

• syndrome VACTERL [1] : Ensemble d'anomalies congénitales qui apparaissent en groupe.
  • V: Vertebrale
  • A: Anale (anus non perforé)
  • C: Cardiaque
  • Trachée
  • Oesophage (Anglais: Esophagus)
  • R: Rénal
  • L: Membres (Anglais: Limbs)
• anomalie majeure (1) : qui affecte de façon significative la fonction ou l'apparence de l'enfant. 1 seule anomalie majeure est une indication d'investigation
• anomalie mineure (3)

Prise en charge et suivi

Pathologie	Prise en charge et suivi
Maladies tératogènes
syndrome d'alcoolisation foetale	Pas de traitement Référence en pédiatrie (évaluation du développement, mise en place des ressources appropriées) Suivi psychologique ou ressources communautaires Pronostic : Faible taux d’emploi Troubles judiciaires Faible contrôle sexuel
infections congénitales (TORCH)	Médicaments à donner à la mère en période de grossesse, sauf si spécifié autrement Toxoplasmose: sérologie, PCR du liquide amniotique, spiramycine peut diminuer morbidité foetale Others (syphilis): Pénicilline G, suivi VDRL q 1 mois, clindamycine si allergie à la pénicilline Others (varicella-zoster): sérologie et culture, IVIg, ne PAS vacciner durant la grossesse Others (parvovirus B19): sérologie/PCR, si hydrops, suivi avec écho foetale et considérer transfusion foetale Rubéole: sérologie chez mère > 1:16 = immunité acquise, pas de traitement spécifique sauf vaccination pré-grossesse ou post-grossesse. Ne PAS vacciner durant la grossesse CMV: Sérologie sang ou urine, pas de traitement spécifique Herpès simplex: acyclovir chez femme symptomatique, considérer césarienne si lésions actives, prophylaxie suppressive à 36 sem controversée
Anomalies génétiques
syndrome de Down	Initial FSC, TSH Surveillance avec saturométrie Dépistage trouble de sommeil Écho cardiaque Observation des tétees Ciné de déglutition PRN Évaluation ophtalmo et auditive Suivi : Travailleur social et psychologue pour soutien familial TSH q 1 an Radiographie atlanto-axiale q 2 ans Suivi ophtalmologique régulier Suivi audiologique q 1 an Suivi en ORL régulier (otites très fréquentes → surdité Être à l’affût du retard de développement (référer rapidement en ergo/physio/ortho) Dépistage approprié selon le contexte de maladie coeliaque (5%), de Mx de Hirschprung, de RGO ou de constipations (fréquentes) Pronostic : Espérance de vie 50 ans Homme : stérile Femme : Transmission possible Risque d’obésité, counseling nutritionnel Troubles du comportement (30%)
syndrome de Turner	Initial Référence en pédiatrie Supplément en GH pour atteinte de taille optimale Hormonothérapie de remplacement Anticorps anti-transglutaminase (Mx coeliaque) Échographie rénale TA aux 4 membres (coarctation) Consultation en ophtalmologie Consultation en cardiologie (échographie cardiaque et ECG, éliminer coarctation / biscuspidie, counseling) Suivi TSH q 1an Anticorps anti-transglutaminase q 5 an Suivi audiologique q 5an Suivi des bilans lipidiques, glycémie etc. Référence en fertilité PRN (conservation d’ovules cryogénisés si désiré/possible) Pronostic Espérance de vie normale si Ø complications À risque de troubles liés à l’X (ex : gonadoblastome)
syndrome de Klinefelter	Initial Référence en pédiatrie Remplacement hormonal au moment de la puberté Testostérone IM ou transdermique Pronostic Bon Aviser de l’infertilité secondaire Si désir de paternité, éventuellement référer en urologie
syndrome du X fragile	Initial Référence en pédiatrie Suivi et traitement des conditions associées PRN (convulsions, RGO, prolapsus mitral, TDAH, autisme, anxiété, agressivité) Évaluation complète Référence en éducation spécialisée Approches comportementales Pronostic Bon DI légère-modérée
syndrome de Prader-Willi	Initial Explication du diagnostic Support familial et psychologique Support pédagogique ortho/TES Suivi Référence en pédiatrie Traitement de la petite taille avec de l’hormone de croissance Contrôle alimentaire (diète faible en calories, suivi en nutrition) Dépistage régulier des comorbidités (diabète de type II, MCAS, apnée obstructive du sommeil, RGO) Pronostic Espérance de vie limitée par les complications cardiovasculaires
syndrome de Noonan	Initial Échographie cardiaque (éliminer sténose pulmonaire, ECG) Référence en pédiatrie (suivi, remplacement en testostérone à la puberté) Pronostic Puberté retardée Plus à risque de cancers hématologiques
syndrome de Marfan	Initial Bêta-bloqueurs (propanolol/aténolol) chez tous pour prévention complications cardiovasculaires Chirurgie préventive si diamètre aortique > 5 cm Traitement de scoliose par corset ou chirurgie si courbure > 40-50 degrés Suivi Suivi cardiovasculaire (écho cardiaque), squelettiques, oculaires q 1 an Chirurgie préventive de l'aorte à discuter chez femme enceinte Induction pubertaire avant l'âge de 10 ans pour limiter la taille finale chez le filles très grandes Pronostic Espérance de vie médiane presque normale si soins appropriés Morbidité et mortalité principalement d'origine cardiovasculaire
Forces mécaniques
syndrome des brides amniotiques	Les foetus avec polymalformations sévères crânio-faiclaes ou viscérales sont généralement non viables. La plupart des traitements de malformations isolées est chirurgicale tôt dans la vie du nouveau-né

Références

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