Anévrisme de l'aorte abdominale
| Maladie | |
 Reconstruction 3D d'un AAA infrarénal | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Masse abdominale, Souffle abdominal , Douleur à la palpation abdominale |
| Symptômes |
Douleur abdominale , Asymptomatique |
| Diagnostic différentiel |
Appendicite, Cancer du côlon, Cancer du pancréas, Cholécystite aiguë, Néphrolithiase, Pancréatite aiguë, Cystite aiguë, Cancer du foie, Kyste rénal, Hernie ombilicale, ... [+] |
| Informations | |
| Terme anglais | Abdominal aortic aneurysm |
| Spécialité | Chirurgie vasculaire |
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Une aorte abdominale est considérée anévrismale si son diamètre dépasse 3 cm en infra-rénal ou s'il est de 1.5 fois le diamètre de l'aorte non-dilatée en supra-rénal. Les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) composent 75% des anévrismes de l'aorte et touchent de 0.5 à 3% de la population. Les facteurs de risque principaux sont le tabagisme, l'HTA et l'âge et l'AAA surviendra de manière dégénérative. La majorité sont asymptomatiques et seront découverts fortuitements par de l'imagerie abdominale prise dans un autre contexte. S'ils sont symptomatiques, il se manifesteront par une douleur abdominale vague et une masse pulsatile. L'examen idéal pour les détecter est le TDM abdominal avec contraste quoique l'échographie abdominale est aussi une bonne modalité, spécialement en cas d'urgence.
Le traitement de l'AAA ne sera tenté qu'au delà de 5.5 cm, mesure à laquelle le risque de rupture devient supérieur à celui de la chirurgie ou de la procédure endovasculaire. La complication la plus redoutable de l'AAA est la rupture, mais le thrombus qu'il contient peut aussi s'emboliser distalement, il éroder les structures adjacentes ou encore fistuliser avec ces dernières. La plupart des anévrismes augmenteront en taille avec le temps et leur vélocité de croissance augmentera avec la taille, laquelle est aussi proportionnelle au risque de rupture.
Définition
Une aorte abdominale est considérée anévrismale si son diamètre dépasse 3 cm en infra-rénal ou s'il est de 1.5 fois le diamètre de l'aorte non-dilatée en supra-rénal.
Épidémiologie
Les anévrismes de l'aorte abdominale composent les 75% des anévrismes de l'aorte et touchent de 0,5 à 3% de la population et surtout les hommes pour un ratio de 3:1. Généralement, les AAAs débutent en infrarénal (mais peuvent également inclure les artères rénales). 50% d'entre eux s'étendront jusque dans les artères iliaques. La plupart contiendront du thrombus.[1]
Facteurs de risque
- tabagisme (facteur de risque principal)
- Âge (>65 ans)
- sexe masculin
- race blanche
- HTA
- hypercholestérolémie
- athérosclérose (MVAS et MCAS)
- maladies du collagène[1]
Étiologies et physiopathologie
Le plus souvent, l'AAA survient de manière dégénérative, c'est-à-dire que plusieurs facteurs interagissent pour affaiblir la paroi de l'aorte. La principale cause est la maladie athérosclérotique.
Histoire
La plupart des anévrismes sont asymptomatiques et seront découverts fortuitements par de l'imagerie prise dans le cadre d'un autre plainte. Parfois, ils se manifesteront sous la forme d'une douleur abdominale vague, viscérale, profonde et ressentie surtout dans la région lombo-sacrée. spécialement lorsqu'ils seront suffisamment volumineux pour aller comprimer les structures adjacentes.[1] Parfois, le thrombus contenu dans l'anévrisme pourra se détacher et aller s'emboliser distalement, auquel cas il pourra entraîner des symptômes d'ischémie aigue des membres inférieurs.
Examen physique
Devant un tableau de choc et d'importante douleur abdominale, du flanc ou lombaire, considérez la rupture de l'AAA.
L'examen physique a une mauvaise sensibilité diagnostique. Des investigations radiologiques sont impératives, même si la probabilité clinique est faible, car tant qu'il ne sera pas rupturé, l'anévrysme restera difficile à déceler. Surtout chez la anévrismes les plus volumineux, certains signes pourront néanmoins être objectivés:
- masse abdominale pulsatile;
- douleur à la palpation profonde abdominale (spécialement chez les anévrismes grossissant rapidement);
- souffle abdominal.
Des signes de MVAS pourront également être objectivés, comme ceux de l'ischémie des membres des membres inférieurs.
Afin de palper un anévrisme, le clinicien devra apposer ses mains de part et d'autre de l'ombilic et les rapprocher de manière à « pincer » l'anévrisme.
Investigation
Si l'on suspecte un anévrisme, l'examen idéal pour le détecter est le TDM abdominal avec contraste. Devant un anévrisme très symptomatique (et non menaçant de se rupturer), l'échographie abdominale donnera des résultats plus expéditifs. Si une chirurgie est envisagées, les bilans pré-opératoire seront aussi pertinents en vue d'une correction. La radiographie abdominale n'est pas recommandée car non sensible et non spécifique, quoiqu'elle pourra démontrer un calcification des parois de l'anévrisme, indiquant sa présence et sa taille. Si un anévrisme mycotique est suspecté, des hémocultures fongiques et bactériennes pourront être prélevées.[1]
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AAA (avec thrombus) au TDM
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AAA avec thrombus de la paroi à l'échographie
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Les calcifications de l'anévrisme peuvent être visible à la radiographie abdominale (qui n'est pas une bonne modalité d'investigation)
Diagnostic
Le diagnostic est posé si la taille de l'anévrisme correspond à la définition, soit > 3 cm in infra-rénal ou 1,5 fois la taille de l'aorte supra-rénale non dilatée. Il ne pourra également être posé qu'à l'aide de l'imagerie et n'est donc pas un diagnostic clinique.[2][1] Également, il faudra spécifier l'étendue de l'anévrisme, car celle-ci dictera la conduite.
Diagnostic différentiel
Traitement
Le traitement est principalement celui du contrôle de la tension artérielle (< 5.5 cm) et l'arrêt tabagique (< 5.5 cm) ainsi que du contrôle de la taille chaque 6-12 mois à l'aide d'imagerie. Le traitement deviendra chirurgical si la taille de l'anévrisme dépasse les 5.5cm, car à ce moment, les risques de la chirurgie (2% de mortalité) dépasseront ceux d'une rupture. Il pourra se faire de manière élective.[1]
La réparation chirurgicale peut se faire par EVAR ou chirurgie ouverte. La procédure endovasculaire est généralement choisie pour autant que l'anatomie du patient le permette (les AAA infrarénaux sont les plus favorables) et que le suivi plus rapproché puisse être assuré. Autrement, la chirurgie ouverte sera choisie pour autant que le patient soit en mesure de la tolérer, car les individus atteints de MVAS seront fréquemment atteints de MCAS. [1] Également, pour les anévrismes juxta-rénaux, para-rénaux ou supra-rénaux, la réparation chirurgicale impliquera un clampage des artères rénales, donc une insuffisance rénale chronique pourra être une contre-indication.
Si l'anévrisme est mycotique, le pathogène devra être éradiqué avant avec la procédure.
Suivi
Typiquement, un anévrisme non-traité devra être contrôlé à chaque 6-12 mois avec une échographie et une consultation en chirurgie vasculaire. [3] En revanche, un anévrisme qui augmente de taille à raison de 0.5 cm à tous les 6 mois ou qui devient symptomatique devra être réparé de manière urgente. Un anévrisme réparé pourra être surveillé à chaque année voir plus dépendamment du patient. Si la réparation s'est faire de manière endo-vasculaire, le plus haut taux de complications demandera un suivi annuel.[1]
| Taille (cm) | Intervalle |
|---|---|
| < 2.6 cm chez patients > 65 ans | pas de suivi |
| 2.6 - 2.9 | 5 ans |
| 3.0 - 3.9 | 3 ans |
| 4.0- 4.5 | 1 an |
| 4.6 - 5.0 |
|
| 5.0 - 5.5 | 6 mois |
Complications
- rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale (la plus radoutable)
- embolisation
- thrombose
- Érosion des structures adjacentes
- Fistulisation
- fistule aortocave: entraînera une défaillance cardiaque à haut débit
- fistule aortoentérique: entraînera une hémorragie digestive haute
- complications opératoires: la majeure partie des décès en péri-opératoire immédiat se feront par IDM et ceux en tardif se feront par insuffisance rénale aiguë.
Pronostic et évolution
Certains anévrismes augmentent en taille lentement puis se mettent à grossir soudainement. Plus l'anévrisme est gros, plus il augmentera en taille rapidement et plus il sera à risque de rupture.[5] Environ 20% des anévrismes resteront stables dans le temps.[1] Le taux de survie suite à une réparation chirurgicale élective est de 95.6% à 90 jours et de 72.2% à 5 ans.[6][note 1]
| Diamètre (cm) | Risque de rupture annuel (%) |
|---|---|
| < 4 | 0 |
| 4,0 à 4,9 | 1 |
| 5,0 à 5,9 | 3 à 15 |
| 6,0 à 6,9 | 10 à 20 |
| 7,0 à 7,9 | 20 à 40 |
| ≥ 8,0 | 30 à 50 |
Notes
- ↑ Pour la période 2000 à 2005 en Suède et probablement suite à une chirurgie ouverte.
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 et 1,8 (en) « Abdominal Aortic Aneurysms (AAA) - Cardiovascular Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition, (lire en ligne)
- ↑ (en) Jinette Dawn Abbott, MD et Eric A. Osborn, MD, « Abdominal aortic aneurysm (AAA) rupture », DynaMed Plus,
- ↑ (en) Jinette Dawn Abbott, MD et Maria Sciamarella, MD, « Abdominal aortic aneurysm (AAA) », DynaMed Plus,
- ↑ Selon le département de chirurgie vasculaire du CHU de Québec.
- ↑ (en) « Surveillance Intervals for Small Abdominal Aortic Aneurysms », JAMA, vol. 309, no 8, , p. 806 (ISSN 0098-7484, DOI 10.1001/jama.2013.950, lire en ligne)
- ↑ (en) Kevin Mani, Martin Björck, Jonas Lundkvist et Anders Wanhainen, « Improved Long-Term Survival After Abdominal Aortic Aneurysm Repair », Circulation, vol. 120, no 3, , p. 201–211 (ISSN 0009-7322 et 1524-4539, DOI 10.1161/circulationaha.108.832774, lire en ligne)
- ↑ David C. Brewster, Jack L. Cronenwett, John W. Hallett et K.Wayne Johnston, « Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms: Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery », Journal of Vascular Surgery, vol. 37, no 5, , p. 1106–1117 (ISSN 0741-5214, DOI 10.1067/mva.2003.363, lire en ligne)