Aménorrhée et oligoménorrhée (approche clinique)
Approche clinique | |
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Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | TSH, Échographie pelvienne, Prolactine, Testostérone, Caryotype, B-HCG, Test au provera, LH/FSH, DHEAS, DHT |
Drapeaux rouges |
Galactorrhée (signe clinique), Prise de poids, Anosmie (symptôme), Perte de champ visuel, Hyposmie (symptôme), Hyperandrogénisme, Dysosmie (symptôme), Puberté tardive |
Informations | |
Spécialités | Gynécologie, endocrinologie |
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Aménorrhée, oligoménorrhée (56-1)
L'aménorrhée correspond à l'absence ou la cessation des menstruations alors que l'oligoménorrhée correspond à des menstruations survenant à un intervalle anormalement long, soit des cycles ≥ 35 jours.
Étiologies
L'aménorrhée se sépare en deux catégories:
1- Aménorrhée primaire = Pas de ménarche dans une des situations suivantes :
- 13 ans & pas de caractères sexuels secondaires
- 15 ans avec caractères sexuels secondaires normaux
- 4 ans post-thélarche (peu importe l'âge)
L'aménorhée primaire peut résulter d'un trouble génétique ou d'un trouble en lien avec une condition touchant l'hypothalamus ou l'hypophyse. Elle peut aussi etre secondaire à un retard de croissance constitutionel où certains jalons de puberté se produisent à un âge plus tardive.
2- Aménorrhée secondaire = Arrêt des menstruations après la ménarche :
- pendant ≥ 3 cycles (patiente régulière)
- pendant ≥ 6 mois (patiente oligoménorrhique)
Quant à l'aménorrhée secondaire, elle peut etre secondaire à de nombreuses causes dont la grossesse, l'allaitement, la ménopause, des conditions l'hypothalamus/l'hypophyses, des atteintes gynécologiques, des atteintes endocrinologiques ou même des médicaments ( i.e. contraceptives oraux, antipsychotiques, etc).
Toutes les causes d’aménorrhée secondaire peuvent se présenter sous forme d’aménorrhée primaire[1].
Atteintes de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien[1][2][3] |
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Anomalies anatomiques[1][2][3] |
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Approche clinique
Questionnaire
Pour aider à déterminer et différencier l'aménorrhée primaire et secondaire[2][3][4]
- Questionner les menstruations
- S'il y a une histoire menstruelle, demandez
- L’âge de la ménarche
- Régularité
- Date des dernières menstruations
- La durée
- La quantité
- Présence de dysménorrhée
- L'histoire familiale
- S'il y a une histoire menstruelle, demandez
- Questionner les caractéristiques sexuelles secondaires dont
- adrénarche
- Thélarche et développement des seins
- Poussée de croissance
- Questionner sur des symptômes d'hyperandrogénisme
- Hirsutisme
- Augmentation de l'acné
- Changement de voix
- Questionner l'histoire familiale
- Ménarche( notamment pour un retard constitutionnel de puberté)
- Présence de maladie chronique
Trouvailles | Penser à ... |
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Antécédents personnels[5][2][6] | |
· Maladie chronique
· Stress · Nouveaux médicaments |
atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysaire |
· Antécédents de chimiothérapie et de radiothérapie pour néoplasme | Insuffisance ovarienne provoquée |
· Sueurs nocturnes | Insuffisance ovarienne primaire |
Selon les critères de Rotterdam
· Indice d'hyperandrogénisme · Oligomenorrhée/Aménorrhée |
Le SOPK est défini par l'inclusion d'au moins deux des trois critères de Rotterdam |
· Puberté tardive/absente |
Type de hypogonadisme hypogonadotropique |
· Galactorrhée | Tumeur hypophysaire |
· Usage antipsychotiques, anticonvulsivants, opiacés, cocaine, /drogues illicites, etc) |
Antipsychotiques sont l'unes des causes les plus importantes d'hyperprolactinémie |
Chirurgicaux[2][5] | |
· Avortementavec dilatation et curretage |
Aménorrhée secondaire |
Familiales[2][7] | |
· Insuffisance ovarienne primaire
· Déficience intellectuelle et retard de développement (surtout chez les hommes de la famille) |
Syndrome X fragile[7] |
Trouvaille | Penser à ... |
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Neurologique | |
· Céphalée
· Changement de vision/audition/odorat · Polyurie |
Syndrome de selle vide Tumeur du système nerveux central |
Psychiatrique | |
· Histoire d'anorexie nerveuse
· Restriction alimentaire( +/ utilisation de diurétiques/laxatifs) · Fatigue |
La triade de l'athlète féminine se manifeste comme une diminution de l'énergie disponible, irrégularité menstruelle et une diminution de la densité osseuse[8] |
Endocrinologique | |
· Fatigue | Hypothyroidisme |
· Palpitation | Hyperthyroidisme |
· Hirsutisme
· Acné · Changement de la voix |
Hyperandrogénisme |
· Sécheresse vaginale | Déficience en oestrogène |
Musculosquelettique | |
· Fracture de fragilité | Changement dans la densité osseuse
Secondaire à la déficience en estrogène |
Examen clinique
Les éléments essentiels à rechercher sont : [1][2][4]
- IMC
- Incluant l’évaluation de la Poussée de croissance (avec une courbe de croissance)
- S'il est bas,SOPK à suspecter
- S'il est haut, aménorrhée hypothalamique fonctionelle
- apparence générale
- Palpation de la glande thyroidienne
- Évaluation des caractéristiques secondaires (poils pubiens, développements des seins)
- Avec la classification de tanner
- Si poils axillaires, adrénarche a eu lieu
- Emphase sur des indices de virilisation ( i.e. hirsutisme, augmentation masse musculaire, calvitie temporale, etc)
- Indice du si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille, cou palmé, mamelons largement espacés
- Changement de pigments de la peau ( i.e. acanthosis nigrans, troubles thyroidiens)
- Indice d’anorexie nerveuse/boulimie ( i.e. diminution du gras sous-cutanée, hypothermie, érosions dentaires, etc)
- Indice du syndrome de Turner si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille, cou palmé, mamelons largement espacés)
- Indice de Galactorrhée
- examen gynécologique
- Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
- Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
- Si absence ou anomalies , penser à des causes congénitales
- Évaluation l’intégrité de l’hymen et du vagin
- À la recherche d'un septum vaginal transversal
- Hymen bombé s'il y a présence hématocolpos
- Si la muqueuse vaginale est mince et plus rougeâtre, il faut penser à une déficience en oestrogène
- Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
- Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
Investigation
Une investigation méthodique de l'aménorrhée permet de déterminer l'étiologie précise. [1][4]
On débute initialement avec les tests suivants :
- b-HCG
- TSH
- Prolactine
- Test au provera (si b-HCG négatif et surtout en aménorrhée secondaire), si négatif on procède à un test oestro-progestatif
Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :
- LH/FSH
- Ils peuvent être haut avec une insuffisance ovarienne primaire ou syndrome de Turner
- Ils peuvent être bas avec un aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- Échographie pelvienne
- Caryotype
- Testostérone, DHEAS, DHT: peuvent être haut avec SOPK, hyperandrogénisme, une tumeur ovarienne/surrénale, hyperplasie surrénale congénitale, etc
- IRM de la tête à la recherche d'une tumeur
Test | Résultats évocateurs | Penser à ... | Précisions |
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Prolactine | Élevée | Prolactinome/médicaments | En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique. |
Test au provera | + (saignement) | Étiologies anovulatoires (ex: SOPK) | Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation) |
- (ø de saignement) | Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle) | Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot | |
b-HCG | + | Grossesse | Cause #1 d'amenorrhée |
Caryotype | 46, XY
45, X |
Syndrome d’insensibilité aux androgènes | Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes). |
Niveau de Testostérone, DHEAS, DHT | Élevée | Hyperandrogénisme |
Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires
Prise en charge
Selon la cause sous-jacente [2][6][9]:
- Approche chirurgicale si anomalie anatomique, adhésion intrautérine ou si présence d’un chromosome Y ( pour éviter néoplasie gonadique)
- Si la cause SPOK, des contraceptifs oraux combinés et de la metformine peuvent être administrés
- une est une carence en oestrogènes , des oestrogènes peuvent etre administrés
- Traitement hormonal ou usage de metformine pour SPOK( uptodate)
- Pour l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle et selon le cas,
- Changement de mode de vie
- Encourager prise de poids avec un régime alimentaire appropriée et la diminution d'intensité d'exercise
- Résolution de la maladie ou stress émotionnel sous-jacent avec l'aide de thérapie comportementale et les ISRS
- Thérapie de remplacement oestroprogestative
- Changement de mode de vie
- Chez ceux avec une insuffisance ovarienne primaire
- Thérapie hormonale ( surtout chez les femmes en âge de procréer pour prévenir la perte osseuse et prévenir le risque potentiel excessif de maladie coronarienne prématurée)
- Si dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire
- Peut donner soit des gonadotrophines exogènes, soit des GnRH pulsatiles
- Si hyperprolactinémie
- Traitement par agoniste dopaminergique ( i.e cabergoline)
- Chirurgie transsphénoidale si de l’agoniste dopaminergique ou si prolactinome de taille importante l
- Administration de vitamine D et calcium
- Les femmes qui ont des irrégularités menstruelles ont risque élevé des fractures osseuses [6]
Complications
L'aménorrhée ou la perte du cycle menstruel peut être associée[6]:
- Des fractures osseuses (puisque l'ostéoporose est un facteur de risque majeur chez ces femmes)
- Ostéopénie
- Infertilité/Baisse de la fertilité: peuvent engendrer de l'anxiété et de la dépression
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges sont : [2]
- Changement de vision: perte de champ visuel
- dysosmie, hyposmie, anosmie
- Galactorrhée spontanée
- Changement de poids significative
- Signes d'hyperandrogénisme
- Puberté tardive
Notes
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 et 2,9 (en) « Amenorrhea - Gynecology and Obstetrics », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 (en) Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, et Calvin J. Hobel, MD, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology (ISBN 978-1-4557-7558-3), p. 380-394
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) David A.Klein, Merrily A.Poth, « Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management », Am Fam Physician, 2013 jun 1, p. 781-788 (lire en ligne)
- ↑ 5,0 5,1 et 5,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 et 6,4 Gul Nawaz et Alan D. Rogol, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489290, lire en ligne)
- ↑ 7,0 et 7,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ (en) Jennifer P Daily , Jessica R Stumbo, « Female Athlete Triad », Primary Care: Clinics in Office Practice, , p. 615-624 (lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)