Alopécie (approche clinique)
Approche clinique | |
Pelade | |
Caractéristiques | |
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Informations | |
Spécialités | Endocrinologie, Dermatologie |
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Affections cutanées et tégumentaires (38)
Cet objectif vise la couverture de trois conditions touchant aux cheveux et aux poils, soit l'alopécie, l'hirsutisme et l'hypertrichose.
L'alopécie est une perte de poils sur le corps (souvent les cheveux) au delà de la normale.
L'hirsutisme est la pousse excessive de poils dits terminaux (plus foncés et épais, androgènes-dépendants) chez les femmes ou les enfants selon un pattern typiquement vu chez les hommes.
L'hypertrichose est plutôt une pousse excessive de poils au-delà de la normale attendue selon le groupe démographique du patient peu importe la partie du corps.
Épidémiologie
Quelques statistiques:
- L'alopécie androgénétique touche 80% des hommes caucasiens à 70 ans.
- L'hirsutisme atteint 5 à 10% des femmes non ménopausées, mais affecte dans une moindre mesure les femmes après la ménopause.
Étiologies et physiopathologie
Pathologie | Particularités |
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Non-cicatricielle | |
alopecia areata (pelade) | Maladie auto-immune (augmentation présence cellules T dans les cheveux) |
alopécie androgénétique |
Être prudent chez la femme: pourrait être secondaire à un hyperandrogénisme pathologique |
effluvium télogène | On identifie parfois un stress majeur survenu environ 3 mois plus tôt |
effluvium anagène | |
Infection (teigne) | |
Post-opératoire | Touche souvent l'occiput (position décubitus dorsal per-op) |
trichotillomanie | Alopécie induite par le patient |
Cicatricielle | |
acné chéloïdienne de la nuque | |
alolopécie cicatricielle centrale centrifuge | Alopécie la plus fréquente chez les personnes noires, typiquement les femmes |
alopécie de traction | |
cellulite disséquante du cuir chevelu | Fait partie de la tétrade de l'occlusion folliculaire |
Infection (teigne sévère, kérion) | |
lichen planopilaris | |
lupus érythémateux discoïde |
Pathologie | Particularités |
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Avant ménopause | |
Grossesse | |
hyperplasie congénitale des surrénales forme non classique | |
hyperthécose ovarienne | Ressemble beaucoup à SOPK, mais hirsutisme de longue date et plus de virilisation. |
Idiopathique | Diagnostic d'exclusion. Habituellement hirsutisme léger, ovulation régulière, niveaux N testo |
Médicamenteuse (androgènes, stéroïdes anabolisants, acide valproïque) | |
syndrome des ovaires polykystiques | |
syndrome HAIR-AN |
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Tumeurs (ovarienne, surrénalienne) bénignes ou malignes | Début habituellement rapide ou progression rapide d’un hirsutisme déjà présent. |
Autres endocrinopathies (Cushing, hyperprolactinémie, adénome hypophysaire, acromégalie, dysfonction thyroïde) | |
Après ménopause | |
hyperthécose ovarienne | |
Tumeurs | |
Autres endocrinopathies |
Pathologie | Type d'hypertrichose* |
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Affection congénitale (hypothyroïdie, mucopolysaccharidoses, etc.) | Poils terminaux à la naissance |
Excès androgènes (tumeur, hyperplasie congénitale surrénales) | Poils terminaux qui se développent progressivement pendant puberté (associés avec puberté précoce, acné, virilisation) |
Hypothyroïdie | Poils terminaux acquis |
Maladie du système nerveux central | Poils terminaux acquis |
Néoplasie poumon, côlon ou sein | Lanugo acquis (hypertrichosis lanuginosa acquis) |
Physiologique? | |
VIH | Poils terminaux acquis |
*Classification se fait selon distribution (locale vs généralisé), âge de début (congénital/jeune âge vs acquis) ou type de poils (lanugo vs vellus vs terminaux).
- Lanugo = poils longs et fins couvrant tout le corps in utero qui disparaît dans les premières semaines de vie
- Poil vellus = poil court et pâle couvrant la majorité du corps, peu apparent cliniquement
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Étiologies fréquentes | Étiologies à ne pas manquer | Étiologies souvent manquées | |
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Alopécie |
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Hirsutisme | Avant ménopause:
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Physiopathologie
L'hirsutisme est secondaire à l'hyperandrogénisme (exogène ou endogène) vs l'augmentation de la sensibilité du follicule pileux au niveau normal d’androgènes.
Histoire
Alopécie
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Personnels | ||
APS type 1 (Autoimmune Polygandular Syndrome) | Pelade | |
Maladie inflammatoire de l'intestin | Pelade | |
Maladie physique chronique (ex: VIH, lupus systémique, endocrinopathies) | Effluvium télogène | |
Maladie psychiatrique connue | Trichotillomanie | |
Stress physique aigu (ex: accouchement, sepsis, jeûn prolongé) | Effluvium télogène | L'alopécie post-partum est physiologique. |
Stress sévère et prolongé |
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Thyroîdite | Pelade | |
Triade d'occlusion folliculaire connue | Cellulite disséquante du cuir chevelu | |
Chirurgicaux | ||
Chirurgie de toute sorte |
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La chirurgie est habituellement majeure et de longue durée pour induire l'alopécie. |
Médicaments | ||
Chimiothérapie | Effluvium anagène | |
Rétinoîdes, héparine, lithium, antidépresseurs, arrêt contraceptifs oraux, etc. | Effluvium télogène | |
Androgènes, stéroîdes | Alopécie androgénétique |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Exposition aux métaux lourds | Effluvium anagène ou télogène | |
Jouer, tirer, arracher les cheveux | Trichotillomanie | |
Modes de coiffure traumatisants | Alopécie de traction | Survient après plusieurs années de cette pratique |
Trouvaille | Penser à... | Précision |
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Prurit du cuir chevelu |
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Signes de virilisation (hirsutisme, acné, virilisation de la voix, clitéromégalie, etc.) | Alopécie androgénétique | Nécessite une investigation |
Hirsutisme
Trouvaille | Penser à... | Précision |
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Personnels | ||
Diabète type 2/résistance à l'insuline |
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Hypertension artérielle | Syndrome de HAIR-AN | |
MCAS | Syndrome de HAIR-AN | |
Puberté précoce | Hyperplasie congénitale des surrénales forme non classique | |
Syndrome d'apnée du sommeil | SOPK | |
Médicaments | ||
Prise d'androgènes, stéroïdes anabolisants, acide valproïque | Hirsutisme d'origine médicamenteuse |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Début à la puberté | Hyperplasie congénitale des surrénales forme non classique | |
Début rapide/progression rapide d'un hirsutisme déjà présent | Tumeur (ovaires ou surrénales) | Nécessite une investigation |
Hirsutisme de longue date | Hyperthécose ovarienne |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Endocrinologique | ||
Galactorrhée | Hyperprolactinémie | Penser au prolactinome/adénome hypophysaire |
Signes de virilisation (acné, séborrhée, clitéromégalie, virilisation de la voix) |
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Nécessite une investigation |
Gynécologique | ||
Infertilité | SOPK | |
Menstruations irrégulières | Hyerplasie congénitale des surrénales forme non classique | |
Oligo-aménorrhée | SOPK | Pour poser un diagnostic de SOPK, au moins 2 critères sur 3 :
1. Oligo-aménorrhée 2. Signes cliniques ou biochimiques d’hyperandrogénisme 3. Ovaires polykystiques à l’écho |
Examen physique
Alopécie
Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
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Apparence générale | |||
Vérification pilosité ailleurs sur le corps | Hirsutisme | Alopécie androgénétique | Possiblement pathologique si plusieurs signes virilisation |
Examen du cuir chevelu | |||
Distribution de l'alopécie | Asymétrique, irrégulière | Trichotillomanie | |
Miniaturisation des cheveux en frontal, sur le ligne médiane, au vertex | Alopécie androgénétique | ||
Pertes circulaires bien localisées | Pelade | On peut trouver des poils en «points d'exclamation» en périphérie des lésions | |
Pratiquement tous les cheveux |
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Vertex |
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Une seule «patch» à l'occiput | Alopécie post-opératoire | ||
Recherche autres lésions | Pustules |
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«Pull test» (on tente d'arracher une petite poignée de cheveux en périphérie des lésions l'alopécie) | Positif (les cheveux s'arrachent facilement) | Pelade | |
Vérifier présence follicules pileux/repousse cheveux en intra-lésionnel | Positif | Alopécie non cicatricielle | |
Négatif | Alopécie cicatricielle |
Hirsutisme
Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
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Apparence générale | |||
Examen de la peau | Acanthosis nigricans |
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Bosse de bison, vergetures, etc. | Cushing | ||
Poids | Obésité |
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Patientes avec SOPK habituellement obèses mais peuvent aussi avoir poids normal |
Investigation
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... | Diminue les chances de ... |
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Test de grossesse | Plainte d'hirsutisme | Positif | Grossesse | |
Dosage testostérone totale | Présence d'un ou plus:
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Élevé | Hyperandrogénisme:
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Hirsutisme idiopathique |
Élevé >200 ng/dL |
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Hirsutisme idiopathique | ||
Dosage DHEAS | Lorsque testostérone totale augmentée | Élevé | Hyperplasie congénitale des surrénales forme non classique (confirmer avec tests spécifiques) | |
Élevé >600-700 mcg/dL | Tumeur surrénalienne | |||
Échographie pelvienne | Présence d'hyperandrogénisme | Présence d'une masse ovarienne | Tumeur ovarienne | |
Ovaires polykystiques | SOPK | |||
Absence de masse ovarienne | Hyperthécose ovarienne | |||
Dosage prolactine | Hyperandrogénisme sans drapeaux rouges | Élevé | Hyperprolactinémie ou adénome hypophysaire (confirmer avec IRM selle turcique) | |
Dosage TSH | Hyperandrogénisme sans drapeaux rouges | Anormal | Dysthyroïdie |
N.B. Il n'y a pas vraiment d'investigations à faire pour une plainte d'alopécie. Cependant, si une patiente se présente avec également des signes de virilisation, elle sera investiguée selon un algorithme semblable à celui ci-dessus.
Prise en charge
Alopécie:
Si un diagnostic de pelade est posé, il est important de vérifier la fonction thyroïdienne si non déjà fait, car cette condition est parfois associée à une maladie thyroïdienne auto-immune.
Le diagnostic d'effluvium télogène nécessite aussi une investigation de base pour éliminer certaines maladies (comme une atteinte thyroÎdienne).
Il est important d'investiguer les femmes présentant des signes de virilisation.
Hirsutisme:
Il est important de faire un questionnaire et un examen physique étayés et ensuite de bien suivre l'algorithme d'investigation selon les trouvailles afin de ne pas passer à côté d'une origine tumorale.
Si l'hirsutisme est léger et ne présente pas de signes inquiétants (hirsutisme idiopathique probable), on peut tenter un traitement symptomatique et avec des contraceptifs oraux.
Suivi
Si à tout moment la condition empire ou ne répond plus au traitement, il faut envisager d'autres diagnostics.
Drapeaux rouges
Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes «bénignes» confondantes possibles |
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Début subit/progression rapide hirsutisme | Tumeur ovarienne ou surrénalienne | |
virilisation | Tumeur |
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Particularités
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Pédiatrie
L'effluvium télogène est physiologique chez le nouveau-né.
Références
BOLOGNIA, Jean L. et al. (2014). Dermatology Essentials. Amsterdam : Elsevier Inc.
LEVINBOOK, Wendy S. Alopécie. URL: https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-dermatologiques/troubles-des-cheveux-et-des-poils/alop%C3%A9cie#v9191375_fr