Acné vulgaire
Maladie | |||
Acné vulgaire au visage d'un adolescent | |||
Caractéristiques | |||
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Signes | Cicatrices, Kystes, Hyperpigmentation, Hyperandrogénisme, Lésion traumatique cutanée (approche clinique), Papule, Nodules, Comédons, Pustule, Hypercorticisme | ||
Symptômes |
Acné vulgaire, Production excessive de sébum | ||
Diagnostic différentiel |
Dermatite péri-orale, Folliculite, Dermatite séborrhéique, Rosacée, Acnés induites par les produits cosmétiques, Acné induite par les médicaments, Pseudo-folliculite de la barbe, Miliaire | ||
Informations | |||
Autres noms | Acne vulgaris | ||
Wikidata ID | Q79928 | ||
SNOMED CT ID | 88616000 | ||
Spécialités | Dermatologie, Médecine familiale, Pédiatrie | ||
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L'acné vulgaire consiste en la formation de comédons, pustules, papules, nodules ou kystes au niveau du visage et du tronc. Elle est due a l'obstruction et l'inflammation des unités pilo-sébacées.[1]
Épidémiologie
L'acné vulgaire est une affection de la peau très commune chez les adolescents et les jeunes adultes. Son incidence chez les adolescents varie selon les études et les nationalités, mais est estimée entre 40 et 90 %.[2] Elle persistera dans la vingtaine chez près de 64 % des individus et dans la trentaine chez 43% d'entre eux.[3][4] Les garçons en sont le plus touchés durant l'adolescence, tandis qu'il apparait une prédominance féminine à l'âge adulte.[5]
Les impacts socio-économiques de l'acné sont importants et liés à son traitement et au traitement de ses complications, à l'absentéisme et à la diminution de la productivité à l'école et au travail.[4]
Étiologies
Les éléments contributoires à l'acné incluent :[6]
- la puberté
- l'utilisation de certains médicaments tels que :[7]
- le lithium
- les corticostéroïdes, les stéroïdes anabolisants et les analogues de la GnRH
- les médicaments contenant de la noréthindrone et le lévonorgestrel[8]
- la phénitoïne
- l'isoniazide
- les immunosuppresseurs tels l'azathioprine et la cyclosporine
- le disulfiram
- le psoralène
- l'exposition excessive au soleil
- le port de vêtements occlusifs
- l'utilisation de produits cosmétiques occlusifs
- le syndrome des ovaires polykystiques
- la grossesse.
Physiopathologie
Quatre principaux éléments physiopathologiques sont en cause dans l’acné.[9][10][11]
- L’influence hormonale liée à l'activité androgénique et au facteur IGF-1 qui entraîne l'hyperplasie des glandes sébacées et la production accrue de sébum.
- La prolifération bactérienne de Cutibacterium acnes (C. acnes), ou anciennement nommé Propionibacterium acnes (P. acnes), à l’intérieur du follicule pilo-sébacé.
- L’hyperkératinisation et le développement des unités pilo-sébacées menant à l’occlusion de celles-ci (formation de bouchons cornés).
- La cascade inflammatoire résultant de la prolifération de C. acnes, ainsi que de la production des facteurs chimiotactiques et inflammatoires qui endommagent les follicules.
Les autres germes pouvant être impliqués dans la pathogénèse des lésions comédoniennes et inflammatoires incluent Staphylococcus epidermidis et Malassezia furfur. Ces organismes, comme C. acnes, stimulent la formation de biofilms, l'inflammation et le développement de résistance aux antibiotiques.[9]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Dans la littérature, les facteurs de risques identifiés sont souvent divergents et reposent sur des évidences de faible qualité. Parmi les facteurs de risque les mieux démontrés, on retrouve :[2]
- des antécédents familiaux d'acné vulgaire[note 1]
- les adolescents entre 15 à 17 ans ou plus largement du début de la puberté jusqu'au début de l'âge adulte?
- la consommation quotidienne de chocolat[note 2][12][13][14][15]
- les produits laitiers[note 3][11]
- l'alimentation avec une charge glycémique élevée et les aliments à index glycémique élevé.[11]
Ces trois derniers facteurs ont été longtemps considérés comme des mythes, mais des évidences croissantes mettent en lumière leur contribution au développement de lésions acnéiformes ou à l'aggravation de celles-ci.
Questionnaire
L'anamnèse représente une partie importante de l'évaluation de l’acné afin d’identifier les facteurs déclencheurs ou de cibler les patients nécessitant une évaluation plus approfondie. Ainsi, les éléments à rechercher sont : [7]
- l'âge du début de l'acné
- la recherche des facteurs de risque et des étiologies mentionnées précédemment
- les essais thérapeutiques antérieurs et actuels (identifier plus spécifiquement la durée des essais, l’observance aux traitements et les réactions de sensibilités aux agents utilisés)[9]
- la routine d'hygiène et les produits d'hygiène, ainsi que l'utilisation de produits cosmétiques
- le type de peau, notamment les peaux grasses avec une production excessive de sébum
- l'histoire menstruelle, dont la présence d'exacerbation de l’acné lors des menstruations et d'un cycle menstruel irrégulier pouvant suggérer un cycle anovulatoire.
Par ailleurs, les principaux symptômes à rechercher concernent les impacts psychologiques et sociaux de l'acné sont :
- l'humeur dépressive
- la faible estime de soi
- l'isolement social et l’intimidation.
En cas d'acné sévère, on voudra éliminer la présence de douleur articulaire ou de symptômes systémiques, notamment en cas de suspicion d'acné fulminante, bien que cette entité soit très rare.[1]
Examen clinique
À l'examen cutané, il est possible d'objectiver les signes suivants[16][17] :
- la localisation :
- l'acné se développe dans des zones du corps avec une haute concentration de glandes sébacées affectées par les changements hormonaux, soit le visage, le cou, le dos, le torse et le haut des bras[5][18]
- les adolescents ont tendance à avoir une atteinte prédominante de la zone « T » du visage (soit la zone médiane donnée par le front, le nez et le menton)
- les femmes adultes peuvent avoir une atteinte à la partie inférieure du visage lors des poussées en période menstruelle
- les comédons, qui peuvent être ouverts ou fermés, ont une taille inférieure à 5 mm et sont non inflammatoires[note 4]
- les papules ou les pustules érythémateuses caractérisent l'atteinte inflammatoire
- les nodules ou les kystes qui sont plus profonds et sensibles au toucher
- l'hyperpigmentation post-inflammatoire
- les cicatrices
- les signes d'hyperandrogénisme[note 5] et d'hypercorticisme.
-
Comédons ouverts chez un adolescent avec acné légère
-
Acné papulo-pustuleuse de sévérité modérée au visage d'un adolescent
-
Acné papulo-pustuleuse modérément sévère atteignant le tronc avec quelques lésions kystiques
Examens paracliniques
L'acné est un diagnostic clinique et les tests paracliniques ne sont généralement pas recommandés.
Toutefois, selon le tableau clinique, certains examens peuvent être requis pour identifier une étiologie sous-jacente.[19] De tels examens pourraient être requis pour des patients montrant des signes d'hyperandrogénisme ou des stigmates d'un syndrome de Cushing. Le bilan pourrait inclure :[20]
- un bilan hormonal en vue d'exclure un l'hyperandrogénisme :
- la testostérone sérique
- les hormones FSH et LH
- la DHEA
- la 17-hydroxyprogestérone
- un test de dépistage de l'hypercortisolisme[21] :
- la mesure du cortisol salivaire au coucher (à 2 reprises)
- une cortisolurie sur 24h (à 2 reprises)
- un test de suppression à la dexaméthasone faible dose
- une imagerie des glandes surrénales et/ou des ovaires, telle que l'échographie abdomino-pelvienne ou la tomodensitométrie abdomino-pelvienne.
Pour les patients qui présentent une acné fulminante ou encore lorsqu'on envisage de débuter un traitement par isotrétinoïne, les bilans suivants devraient être demandés :[22][23]
- la formule sanguine complète incluant sa différentielle
- le bilan hépatique
- la protéine C réactive pour les patient avec des symptômes systémiques
- le bilan lipidique
- le B-HCG urinaire ou sérique.
Dans les très rares cas de suspicion d'atteinte osseuse ou articulaire, une radiographie simple de la région concernée peut être demandée.[23]
Diagnostic
Le diagnostic étant d'abord clinique, le professionnel de la santé devra classifier l'acné selon (1) les lésions identifiées (comédons, papules et pustules inflammatoires, nodules et kystes ou nodulo-kystique) et (2) la sévérité.[9][24]
Sévérité | Description |
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Légère | |
Modérée | |
Modérément sévère | |
Sévère |
Dans certains cas, il est particulièrement pertinent de s'attarder à l'âge de la personne atteinte :[9]
- l'acné néonatale ou encore la pustulose céphalique néonatale transitoire se distingue des autres formes d'acné par l'implication fréquente des bactéries Malassezia spp., notamment Malassezia furfur
- les acnés infantiles (6 semaines à < 1 an), de l'enfance (1 an à < 7 ans), de la pré-adolescence (7 ans à < 12 ans), de l'adolescence (12 ans à < 18 ans) et de l'âge adulte (18 ans et plus), qui partagent quant à elles la même pathophysiologie.
- L'acné de l'enfance devrait soulever un questionnement concernant la possibilité de problématiques endocrinologiques, notamment la puberté précoce.
Finalement, il existe des formes plus sévère d'acné telle l'acné conglobata et l'acné fulminante, ainsi que diverses acnés induites (par des médicaments, par des stress mécaniques, etc.). Celles-ci ne sont pas traitées spécifiquement dans la présente page, mais leur traitement est globalement le même traitement que l'acné vulgaire selon la sévérité de l'atteinte, ainsi que l’évitement des déclencheurs.[24]
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l'acné vulgaire inclut, parmi les causes les plus fréquentes [25][26]:
- les acnés induites par les produits cosmétiques et par les médicaments
- la dermatite séborrhéïque
- la dermatite péri-orale
- la pseudo-folliculite de la barbe
- les autres formes de folliculite
- le miliaire
- la rosacée.
Traitement
Choix du traitement
Les traitements de l'acné sont variés; le traitement est sélectionné en fonction de la sévérité et de l'étendue des lésions, ainsi qu’à l'atteinte fonctionnelle et psycho-sociale. Enfin, le choix du traitement dépendra également des attentes du patient.
Niveau de sévérité | Traitement |
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Légère
(comédonienne) |
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Modérée
(pustulaire, papulaire et/ou nodulaire) |
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Sévère |
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Traitements topiques
De multiples traitements topiques sont disponibles dans l'acné vulgaire.
Classe de médicament | Posologie | Principaux effets secondaires | Méthode d'utilisation |
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Rétinoïdes topiques |
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> 30% des patients auront des effets secondaires liés à l’irritation de la peau :[29]
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Acide azélaïque |
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Peroxyde de benzoyle |
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Antibiotiques topiques | Clindamycine solution (1 %) topique BID[35] |
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Dapsone gel (5 %) topique BID |
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Érythromycine :
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Inhibiteur des récepteurs androgéniques | Clascotérone crème (1 %) topique BID |
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Combinaisons d'agents de 2 classes | Il existe plusieurs combinaisons commerciales disponibles regroupant deux classes d’agents. Celles-ci ne sont généralement pas couvertes par les régimes publics d’assurance, dont la RAMQ au Québec. Les principales associations disponibles sont :
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Traitements oraux
Les principales indications de l'isotrétinoïne sont l'acné nodulo-kystique modérée à sévère, l'acné conglobata et l'acné récidivante ou réfractaire aux autres traitements.[22][37]
Médicaments à action générale | Posologie | Commentaires |
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Contraceptif hormonaux combinés |
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Antibiotiques |
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Spironolactone[38] |
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Isotrétinoine[39][40][41] |
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Initiation de la thérapie
Suivi
Autres considérations
Cessation
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Grossesse et allaitement
L’effet de la grossesse sur l’acné est variable d’une femme à l’autre, notamment en raison de l’effet hormonal sur les glandes sébacées. Certaines femmes présenteront l’exacerbation d’une acné pré-existante, tandis que d’autres développeront une acné pour la première fois. À l'inverse, chez certaines, l’augmentation des niveaux sériques d’œstrogène résultera en une amélioration de l’acné, notamment en cours du premier trimestre.[49]
Ligne de traitement | Agents |
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Première ligne |
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Deuxième ligne |
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Agent | Explications |
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Rétinoïdes PO |
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Rétinoïdes topique |
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Contraceptifs hormonaux |
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Bloqueurs minéralocorticoïdes |
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Antibiotiques |
Suivi
Le suivi clinique permettant d’objectiver la réponse et la tolérance au traitement est de mise environ 4 à 8 semaines après l’initiation. En cas d’effets secondaires, les diverses méthodes d’atténuations de ces effets devraient être explorés avec le patient et, au besoin, un changement vers une autre classe pharmacologique pourrait être envisagé.
Les bilans paracliniques de suivi sont uniquement requis en cas de recours à l’isotrétinoïne tel que mentionné précédemment.
Complications
Les principales complications de l'acné vulgaire sont :[4][51][52][53][54]
- les cicatrices aux endroits des lésions, notamment en cas de lésions nodulo-kystiques ou avec la manipulation de lésions par le patient
- la diminution de l’estime de soi
- l’isolement social
- l’anxiété et le développement ou l’entretien de troubles anxieux
- les épisodes dépressifs caractérisés
- les idéations suicidaires.
Le traitement précoce de l'acné peut limiter ces complications.
Évolution
Parmi les facteurs de risque de récidive, on retrouve :
- le jeune âge et l'acné avant l'âge de l'adolescence
- l'histoire familiale d'acné
- l'acné atteignant les autres parties du corps que le visage
- les lésions inflammatoires et de haut grades précédant et suivant le traitement
- la dermatite séborrhéique.
Notes
- ↑ Avec un risque augmenté de près de 80% de souffrir d'acné en cas d'antécédents de 1er degré d'un proche atteint d'acnée. Cette association est également corrélée à une plus grande sévérité de l'acné.
- ↑ Les données étant contradictoires, mais tendent à démontrer qu'une consommation quotidienne de chocolat pourrait être associée à une augmentation du risque d'acné ; incluant la poudre de cacao 100%. Tandis que des études plus anciennes de 1969 et 1971 démontraient le contraire.
- ↑ Plus spécifiquement le lait en raison da la caséine et du lactosérum qui agiraient sur la voie insulinotropique et de l'IGF-1
- ↑ Lorsqu'ils sont ouverts, leur pigmentation foncée découle de l'oxydation des débris accumulés. Ils résultent de l'obstruction des unités pilo-sébacés et de l'accumulation de sébum, de kératine et de bactéries.
- ↑ Tels que l'hirsutisme, l'alopécie androgénique, la voix grave, la modification des seins et la clitoromégalie
- ↑ Soit la seule combinaison de peroxyde de benzoyl et de rétinoïde topique possible en application simultanée en raison de l’oxydation de la trétinoïne lorsqu'appliquée en même temps que le peroxyde de benzoyl.
- ↑ Il est possible de tolérer une augmentation des enzymes hépatiques jusqu'à 2-3 fois la normale. L'arrêt du traitement sera à envisager en cas de persistance d'une élévation marquée après 2-3 semaines.
- ↑ L'élévation des triglycérides est surtout un reflet du risque accru de maladie athérosclérotique plus tard dans la vie du patient. Le suivi en aigu permet uniquement de prévenir la pancréatite induite par une hypertriglycéridémie marquée, soit une complication très rarement rapportée. Un contrôle à jeun est d’abord à envisager. Une élévation modeste de 4 à 5,4 mmol/L nécessite uniquement une approche non-pharmacologique sans devoir ajuster la thérapie contre l'acné. Une élévation de 5,5 à 8,9 mmol/L nécessite d'ajuster la dose d'isotrétinoïne à la baisse, tandis qu'une élévation de > 9,0 à 11,0 mmol/L nécessite l'arrêt du traitement.
- ↑ L’acide azélaïque et l’acide salicylique appliqués sur de petites surfaces sont considérés sécuritaires en grossesse.
- ↑ Pour les contraceptifs oraux combinés, ils peuvent également être utilisés, mais au risque de diminuer la production laiteuse.
- ↑ Il existe toutefois un niveau non négligeable de résistance de C. Acnes, d'où l'association avec le peroxyde de benzoyl.
Références
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