Acidose
| Classe de maladie | |||
| Caractéristiques | |||
|---|---|---|---|
| Signes | Tachycardie , Altération de l'état de conscience , Symptômes neurologiques focaux , Astérixis , Hypotension artérielle | ||
| Symptômes |
Confusion, Nausées, Dyspnée , Céphalée , Asthénie , Anxiété , Bouffée de chaleur, Douleur abdominale, Palpitations , Vomissement , ... [+] | ||
| Informations | |||
| Terme anglais | Acidosis | ||
| SNOMED CT ID | 51387008 | ||
| Spécialités | Pneumologie, néphrologie, cardiologie, médecine d'urgence | ||
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Anomalies de la concentration en ions hydrogène (45)
L'acidose est le processus pathologique qui augmente la concentration des ions d'hydrogène (H+) dans le compartiment extra-cellulaire, pouvant mener à l'acidémie (pH artériel < 7.35).[1] L'acidose peut être d'origine respiratoire, métabolique ou mixte.
Classification
On qualifie l'acidose comme étant d'origine respiratoire, métabolique ou mixte:
- L'acidose métabolique correspond à un pH < 7.35 avec une concentration diminuée de bicarbonates.[2]
- L'acidose respiratoire se définit aussi par un pH < 7.35, mais avec une augmentation de la pCO2.[2]
- L'acidose mixte se définit par un pH < 7.35 causé par une combinaison d'acidose métabolique et respiratoire. Ceci peut s'observer, au niveau des résultats de laboratoire, par l'absence de la compensation secondaire à laquelle on s'attend face à un trouble d'étiologie unique[3].
Étiologies
Les étiologies diffèrent selon l'origine de l'acidose, soit métabolique, respiratoire ou mixte[4].
| Acidose métabolique |
Les causes générales d'une acidose métabolique sont:
Les étiologies plus fréquentes d'acidose métaboliques sont:
|
|---|---|
| Acidose respiratoire |
L'acidose respiratoire survient secondairement à une augmentation de production de CO2 ou une hypoventilation respiratoire alvéolaire. Celle-ci peut elle-même être causée par:
|
| Acidose mixte | L'acidose mixte est causée par la combinaison d'un mécanisme d'acidose respiratoire et d'acidose métabolique[note 1]. |
Physiopathologie
La physiopathologie de l'acidose dépend de deux facteurs principaux: la concentration sérique du CO2 et HCO3. Le CO2 est une molécule acidifiante alors que l'HCO3 en est une alkalisante. Toute étiologie qui peut affecter la concentration sérique de ces deux molécules peut potentiellement causer une acidémie. Le pH sérique est directement proportionnel aux CO2 et HCO3 selon l'équation de Henderson-Hasselbalch:
pH = 6.10 + log([HCO3-] ÷ [0.03 x PCO2]).
Additionnellement, ces deux molécules sont étroitement contrôlé dans la circulation sanguine selon l'équation suivante:
CO2 + H2O ↔ H₂CO3 ↔ HCO3- + H+
Ceci qui explique pourquoi il existe des mécanismes de compensations pour les différentes étiologies en causes.
Également, tel qu'expliqué plus haut, l'acidémie peut résulter de l'accumulation d'autres molécules acides, que ce soit par ingestion exogène, par production endogène ou par défaut d'élimination. Dans tous ces cas, la perte d'HCO3 résulte d'une neutralisation des ions H+ supplémentaires par ceux-ci, tel que décrit par l'équation HCO3- + H+ ↔ H₂CO3.
Les différents mécanismes d'acidose métabolique, tel qu'énumérés plus haut, ont chacun une physiophatologie différente:
- Pour le mécanisme 1, l'acidose résulte d'une augmentation de la quantité d'acide par une augmentation de production endogène ou d'ingestion exogène d'acide. L'acidose lactique, un type d'acidose appartenant à cetet catégorie, résulte d'une augmentation du métabolisme anaérobique du glucose secondairement à une hypoxie tissulaire[4]. Ceci augmente donc les lactates produits dans le corps, qui sont des molécules acides.
- Pour le mécanisme 2, l'acidose résulte d'une perte des bicarbonates endogènes, que ce soit par voie rénale ou digestive.
- Pour le mécanisme 3, l'acidose résulte de la diminution de la sécrétion rénale d'acides. En effet, en insuffisance rénale, le rein perd sa capacité à excréter adéquatement les acides du corps et ceux-ci s'accumulent.
Lorsque le corps fait face à une acidose, il essaiera de compenser par le mécanisme inverse à la source de l'acidose. Par exemple, si nous sommes en présence d'une acidose métabolique (donc par perte de HCO3), le corps tentera de réguler son pH en alcalisant le sang via une diminution de la quantité de CO2 produite (ceci sera effectué par une augmentation du rythme respiratoire, qui accélérera l'élimination du CO2). À l'inverse, en présence d'une acidose respiratoire (donc par augmentation de CO2), le corps tentera d'alcaliser le sang via une augmentation de HCO3, ce qui s'effectue par une augmentation de la rétention rénale de bicarbonates. Le mécanisme compensatoire rénal prend plus de temps à faire effet que le mécanisme respiratoire. Lors d'une acidose mixte, on voit une absence de la compensation attendue ou, dans les cas les plus flagrants, une combinaison d'augmentation de CO2 et de diminution d'HCO3.
Présentation clinique
Facteurs de risque
La présence des facteurs de risque suivant chez un patient le prédisposent à une acidose de type métabolique[4]:
- dysfonction rénale
- dysfonctionnement hépatique
- symptômes digestifs comme des vomissements et des diarrhées
- diabète mal contrôlé
- alcoolisme.
La présence des facteurs de risque suivant chez un patient le prédisposent plutôt à une acidose de type respiratoire[4]:
- dysfonction pulmonaire
- atteintes neuromusculaires
- obésité.
Le seul type de cause réellement commun aux deux types d'acidose est la dysfonction pulmonaire, qui d'une part peut altérer la vidange de CO2 (acidose respiratoire) et d'une autre part entraîner une hypoxémie tissulaire qui elle-même peut résulter en acidose lactique (acidose métabolique)[4].
Questionnaire
Le plus souvent, les symptômes observés chez le patient seront plutôt associés à la cause de l'acidose qu'à l'acidose en elle-même[note 2]. L'acidose sera le plus souvent une trouvaille secondaire n'expliquant pas totalement ou pas du tout la présentation initiale du patient[1].
Il est souvent plus utile d'aller chercher les causes d'acidoses au questionnaire que les symptômes de l'acidose. On doit donc questionner:
- les vomissements
- la diarrhée
- l'ingestion de toxines
- la prise de médicaments
- les signes et symptômes spécifiquement reliés aux organes assurant l'homéostasie acidobasique du corps (rein, foie, poumon)[5].
La présentation initiale de l'acidose dépend de la rapidité d'installation et la sévérité de l'acidose. Parmi les symptômes l'on retrouve:[4]
- neurologiques:
- cardiovasculaires: palpitations
- respiratoires: dyspnée
- gastro-intestinaux: douleur abdominale, nausées et vomissements
- autres symptômes:
- des bouffées de chaleur
- de la diaphorèse[5].
Certains éléments du questionnaire peuvent orienter plus vers un type d'acidose qu'un autre. Par exemple, pour l'acidose métabolique[4]:
- une dyspnée (respiration de Kussmaul)[note 3]
- une polyurie, polydypsie et polyphagie en acidocétose diabétique
- une oligurie lors d'atteintes rénales
- une prise de laxatifs, de diurétiques ou de résines échangeuses d'ions.
Pour l'acidose respiratoire[4]:
- des symptômes neurologiques
- prédominants en acidose respiratoire, mais peuvent également être présents en acidose métabolique
- tremblements, spasmes myocloniques, astérixis
- une Prise de médicaments de type sédatifs
- des céphalées.
Examen clinique
La présentation initiale de l'acidose dépend de la rapidité d'installation et la sévérité de l'acidose. L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants[4][5] :
- aux signes vitaux:
- une tachycardie et hypotension
- peuvent être causés par l'acidose ou être eux-mêmes la cause de l'acidose
- une tachypnée si l'acidose est métabolique (compensation) ou une bradypnée si elle est respiratoire[note 4].
- une tachycardie et hypotension
- à l'état général
- une altération de l'état de conscience (confusion, somnolence, léthargie, stupeur, coma)
- une respiration de Kussmaul en cas d'acidose métabolique
- à l'examen neurologique:
- des signes neurologiques focaux
- de l'astérixis.
Pour l'acidose métabolique, les trouvailles pouvant nous mettre sur la piste d'étiologies graves sont:
- pour les intoxications: odeur particulière, nausées et vomissements, altération de l'état de conscience[4]
- pour l'acidose lactique: choc (hypotension et tachycardie) aux signes vitaux, faiblesse généralisée[5]
- pour l'acidocétose diabétique: haleine fruitée, déshydratation, nausées et vomissements, douleur abdominale[4].
Pour l'acidose respiratoire, les trouvailles pouvant nous mettre sur la piste d'étiologies graves sont[4]:
- Pour une cause centrale tel un AVC: une Bradypnée et des signes neurologiques focaux
- Pour une obstruction aiguë des voies respiratoires: du wheezing ou un stridor.
Examens paracliniques
Les examens paracliniques démontreront[1]:
- Désordres au niveau des électrolytes[6], pouvant inclure, dépendemment du type d'acidose:
- hyperkaliémie
- hyperphosphatémie
- hypocalcémie
- hyperchlorémie
- Autres, variable selon l'étiologie
- au gaz veineux +/- gaz artériel: pH < 7,35 [Pr: 100 %]
| Acidose | CO2 | HCO3 | Délai[7] | |
|---|---|---|---|---|
| Respiratoire | Aigue | ↑ 10 | ↑ 1 | minute - heures |
| Chronique | ↑ 10 | ↑ 3 | jours | |
| Métabolique | ↓ 1 | ↓ 1 | 12 - 24 heures | |
| Mixte | ↑/↓ | ↓/↑ | N/A | |
En acidose mixte, les compensations attendues décrites ci-haut ne seront pas atteintes.
D'autres investigations pourront aider à trouver la cause[1][7]:
- une FSC: une leucocytose qui peut orienter vers un choc septique
- une glycémie: une hyperglycémie qui peut orienter vers une acidocétose diabétique
- en acidose respiratoire et métabolique: une radiographie des poumons pourrait montrer un processus pathologique nuisant à la ventilation (pneumothorax, MPOC, EAMPOC, épanchements, atteintes parenchymateuses) ou une pneumonie causant une septicémie
- en acidose métabolique, le trou anionique:
- augmenté en cas d'intoxication, d'acidocétose, d'acidose lactique
- normal en cas de pertes de bicarbonates ou de diminution d'excrétion rénale d'H+
- en acidose métabolique à trou anionique augmenté: le trou osmolaire qui sera augmenté en cas d'intoxication ou de cétonémie
- les cétones sérique et urinaire: augmentées avec acidocétose diabétique
- des lactates : élévation avec acidose lactique
- un dosage des: metformine, isoniazide
- un dosage des toxines: méthanol, éthanol, éthylène glycol, propylène glycol, acide salicylique, monoxyde de carbone, toluène.
Approche clinique
Lorsqu'un trouble acido-basique est suspecté chez un patient ou lorsqu'en présence d'un patient avec facteurs de risque pour un trouble acido-basique, la première étape est d'obtenir un gaz, de préférence artériel, mais sinon veineux ou capillaire. Si le pH est inférieur à 7.35, c'est une acidémie et donc une acidose[1].
Par la suite, il faut établir s'il y a présence d'une acidose respiratoire, métabolique ou mixte. S'il y a un HCO3- et PCO2 diminué, ceci indique une acidose métabolique; s'il y a un HCO3- et PCO2 augmenté, cela indique une acidose respiratoire; s'il y a un HCO3- diminué et PCO2 augmenté, cela indique une acidose mixte[1].
L'équation de Winter aide à déterminer si une acidose métabolique est non compensée (PCO2 mesuré < PCO2 calculé), bien compensée (PCO2 mesuré = PCO2 calculé) ou si une acidose respiratoire y est surajoutée (acidose mixte, PCO2 mesuré > PCO2 calcul/). Cette équation permet en fait de calculer la compensation attendue au niveau de la PCO2 pour une certaine de mesure de HCO3, et c'est en comparant le résultat calculé au résultat mesuré que l'acidose métabolique peut être classée dans l'une des trois catégories énumérées plus haut. L'équation de Winter est la suivante[1]:
PCO2 attendue = 1.5 x HCO3 + 8 ± 2.
Par la suite, en acidose métabolique, il sera important de distinguer s'il y a présence d'un trou anionique élevé ou normal étant donné que cela permet de guider quant à l'étiologie possible. Le trou anionique peut soit être obtenu par mesure plasmatique (généralement automatiquement généré lorsqu'un gaz est prélevé, sous le nom "excès de base") ou par calcul à partir des électrolytes. La formule est:[4]
TA = Na+ - (Cl- + HCO3-)
En calculant le trou anionique, il est également important de corriger pour l'albumine à l'aide de la formule suivante[1]:
TA corrigé = TA + 2.5 x (albumine normale - albumine mesurée)
Pour les acidoses métaboliques à trou anionique augmenté (> 12), le trou osmolaire peut ensuite être calculé à l'aide de la formule suivante[1]:
TO = osmolarité plasmatique mesurée - osmolarité plasmatique calculée, où l'osmolarité plasmatique calculée = 2 x Na + glucose/18 + urée/2.8
La normale pour le trou osmolaire est < 10. En présence d'un trou osmolaire augmenté, il faut suspecter une intoxication (éthanol, méthanol, éthylène glycol, etc.) et un bilan d'intoxication est alors de mise. Toutefois, en présence d'un trou osmolaire normal, il faut suspecter d'autres causes d'acidose métabolique à trou anionique augmenté. À ce stade, une mesure de cétones pour l'acidocétose, une mesure de lactates pour l'acidose lactique et une mesure de glycémie pour l'acidocétose spécifiquement diabétique peuvent être utiles. À l'inverse, en présence d'une acidose métabolique à trou anionique normal (4 à 12), il peut être utile de mesurer le trou anionique urinaire à l'aide de la formule suivante[1]:
TAurinaire = Naurinaire + Kurinaire - Clurinaire
Cette mesure peut aider à distinguer une cause rénale telle l'acidose tubulaire rénale, où le trou anionique urinaire aura une valeur positive, d'une cause extrarénale, où le trou anionique urinaire sera plutôt négatif. Pour les causes extrarénales, une acidose iatrogénique par remplacement volémique avec normal salin trop important peut être suspectée en présence d'une hyperchlorémie et hyperkaliémie, alors qu'il faudra plutôt suspecter des pertes intestinales en présence d'une hyperchlorémie avec hypokaliémie.
Le graphique suivant résume les informations précédentes[1][8][9].
Diagnostic différentiel
L'acidose n'a pas vraiment de diagnostic alternatif étant donné que ce diagnostic est posé suite à la mesure d'un gaz et la comparaison du résultat à des barèmes bien définis.
Traitement
Le traitement premier de l'acidose, qu'elle soit d'origine métabolique ou respiratoire, est de renverser la cause[1]. De cette manière, on laisse le corps corriger par ses propres mécanismes homéostatiques le désordre acido-basique[1].
Les traitements varient alors selon l'étiologie de l'acidose et la sévérité de celle-ci. Des mesures générales pouvant être entreprises sont la correction des anomalies électrolytiques, la réanimation liquidienne, le support hémodynamique, etc[4].
Acidose métabolique
Aiguë
L'usage de bicarbonates IV (dilué dans du D5W, en perfusion) est controversé mais peut être nécessaire en cas d'acidose très sévère (pH < 7,10). Les principales indications pour ce traitement sont les suivantes[4]:
- acidose à trou anionique normale (acidose hyperchlorémique)
- acidose à trou anionique légèrement augmenté (acidose mixte trou anionique augmenté-hyperchlorémique)
- acidose à trou anionique augmenté attribuable à un anion non métabolisable chez un patient avec insuffisance rénale.
Le but du traitement est d'éléver le pH à un seuil moins dramatique (pH à 7.20) sans pour autant le normaliser entièrement[4].
Viser un taux de bicarbonates sanguin entre 20 et 22 mmol/L[4].
L'usage du bicarbonate IV comporte d'importants risques qui sont mitigés par la perfusion d'une solution isotonique[10]:
- une hypernatrémie
- une hyperosmolarité et un shift intravasculaire de liquide entraînant une surcharge
- une hypotension par vasodilatation[11]
- des arythmies cardiaques par shift de potassium (hypokaliémie) et de calcium (hypocalcémie) lors de l'élévation du pH[4][11]
- une production de CO2 qui peut paradoxalement empirer l'acidose
- une augmentation de la production de lactates.
Chronique
Pour l'acidose métabolique chronique, le citrate de sodium PO ou le NaHCO3 PO sont parfois nécessaires.
Le dosage initial est bicarbonate de sodium 600 mg PO TID pour viser un bicarbonate sérique > 23 mmol/L[12].
Acidose respiratoire
Il est important de restaurer une ventilation adéquate chez le patient tout en tentant de renverser le facteur causatif[4]:
- Administration d'O2 (il faut être prudent chez les patients avec maladie pulmonaire obstructive chronique ou rétention chronique de CO2 afin de ne pas supprimer leur drive respiratoire)
- Pour une acidose aiguë, améliorer la ventilation alvéolaire est nécessaire. La ventilation avec pression positive ou l'intubation endotrachéale peuvent être envisagées.
- Pour une acidose chronique, il est important de ne pas traiter agressivement. L'oxygénation agressive peut mener à l'alcalose respiratoire qui peut avoir des conséquences délétères pour le patient (arythmies et convulsions). La PaCO2 visée devrait être celle de base pour le patient en question et non celle d'un patient qui est généralement en bonne santé.
Complications
Les complications de l'acidose peuvent être divisées en complications de l'acidose aiguë et en complications de l'acidose chronique[13].
Acidose aiguë
Plusieurs différents désordres électrolytiques peuvent survenir. Ceux-ci varieront selon l'étiologie de l'acidose mais peuvent inclure[1]:
- l'hyperkaliémie et l'hypokaliémie
- l'hyperphosphatémie et l'hypophosphatémie
- l'hyperuricémie
- l'hypocalcémie[note 5][4]
- l'hyperglycémie[note 6][13].
Au niveau cardiovasculaire et respiratoire, les complications de l'acidose aiguë sont[13]:
- la diminution de la contractilité et du débit cardiaque
- une vasodilatation artérielle périphérique et vasoconstriction veineuse centrale, pouvant prédisposer à:
- une hypoxie[note 7]
- une prédisposition aux arythmies ventriculaires (FV / TV).
Au niveau cellulaire et métabolique, plusieurs processus pouvant mener ultimement à la mort dont[13]:
- l'altération de la fonction leucocytaire
- la stimulation de la production d'interleukines
- la stimulation de l'apoptose
- l'altération de la production cellulaire d'énergie
- la suppression de la fonction lymphocytaire.
Acidose chronique
Les complications chroniques de l'acidose sont[13]:
- une ostéoporose[note 8][4]
- un retard staturo-pondéral chez les enfants
- une intolérance au glucose
- une cachexie par fonte musculaire
- une hypoalbuminémie[note 9][13]
Notes
- ↑ Par exemple, un patient atteint de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) qui s'intoxique à l'éthylène glycol (acidose métabolique) aurait, dû à sa maladie de base, une drive respiratoire insuffisante (acidose respiratoire) pour compenser son trouble acido-basique (acidose mixte).
- ↑ Par exemple, un patient en choc septique se présentera avec altération de l'état de conscience, faiblesse et fièvre.
- ↑ Par compensation ventilatoire.
- ↑ Soit causant le désordre acidobasique ou secondaire à la dépression des fonctions mentales causée par celui-ci.
- ↑ Via une diminution de la synthèse rénale de 1,25-dihydroxyvitamine D et une augmentation de l'excrétion rénale de calcium.
- ↑ Via une résistance à l'insuline.
- ↑ Par altération de la liaison de l'oxygène à l'hémoglobine.
- ↑ Via une diminution du carbonate de calcium osseux.
- ↑ Par diminution de la synthèse.
Références
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