Accident ischémique transitoire

De Wikimedica
Accident ischémique transitoire (AIT)
Maladie
Caractéristiques
Signes Cécité monoculaire, Déconjugaison du regard, Asymétrie faciale, Hémianopsie, Diplopie binoculaire, Baisse de l'audition, Déviation de la langue, Faiblesse unilatérale des membres supérieurs, Faiblesse unilatérale des membres inférieurs, Augmentation du tonus musculaire, ... [+]
Symptômes
Amorause fugace, Perte de champ visuel, Symptômes neurologiques focaux , Dysarthrie
Diagnostic différentiel
Hypotension orthostatique, Narcolepsie, Décollement de la rétine, Amaurose fugace, Hématome sous-dural, Tumeurs cérébrales, Épilepsie focale, Aura migraineuse, Troubles du système nerveux périphérique, Malformations vasculaires cérébrales, ... [+]
Informations
Autres noms Ischémie cérébrale transitoire (ICT)
Wikidata ID Q593958
Spécialités Neurologie, cardiologie

Page non révisée

Un accident ischémique transitoire (AIT) est une urgence médicale. Il est défini comme un épisode de dysfonction neurologique focal soudain, réversible et bref, c'est-à-dire qu'il se résout généralement en moins de 15 minutes. Un AIT n'entraîne généralement pas d'infarctus aigu ni de lésion tissulaire. L'AIT peut être considéré comme un avertissement sérieux pour un AVC ischémique imminent. En effet, le risque d'AVC est plus élevé dans les 48 premières heures suivant une crise ischémique transitoire. Il est important de différencier l'attaque ischémique transitoire des autres conditions d'imitation. L'évaluation de l'AIT doit être effectuée d'urgence avec des études d'imagerie et de laboratoire pour réduire le risque d'accidents vasculaires cérébraux ultérieurs. Des interventions thérapeutiques de multimodalité immédiates doivent être lancées.[1][2][3][4]

Épidémiologie

L'incidence des AIT dans une population est difficile à estimer en raison de l'existence d'autres troubles qui l'imitent, mais il est tout de même possible d'estimer l'incidence des AIT aux États-Unis à environ un demi-million de cas par an. Par ailleurs, aux États-Unis, la prévalence globale estimée de l'AIT chez les adultes est d'environ 2%. Il a été démontré que les antécédents d'AVC augmentent la prévalence des AIT. Certaines études ont démontré que la majorité des personnes ayant présenté un accident vasculaire cérébral initial avaient des symptômes d'AIT antérieurs. [4][5]

Étiologies

Les sous-types d'AIT, classés selon le mécanisme physiopathologique impliqué, sont similaires aux sous-types d'accident vasculaire cérébral ischémique. Ils comprennent l'athérothrombose des grandes artères, l'embolie cardiaque, les petits vaisseaux (infarctus lacunaires), l'alimentation, le stress psychosocial, le manque d'activité physique régulière, ainsi que les sous-types cryptogéniques et rares, tels que la dissection vasculaire, la vascularite, etc. Un antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'AIT augmente considérablement le risque ultérieur d'accident vasculaire cérébral ou d'AIT. [5][6] Parmi tous les facteurs de risque, l'hypertension est le plus important.

Physiopathologie

La physiopathologie de l'AIT dépend du sous-type impliqué. En général, le problème le plus commun est l'interruption transitoire du flux sanguin artériel vers une zone du cerveau.[4]

Les mécanismes physiopathologiques les plus fréquemment rencontrés sont :

  • Athérothrombose des grandes artères. Il peut s'agir d'athérothrombose intracrânienne ou extracrânienne. Il s'agit le plus fréquemment d'une embolie artère à artère, mais il peut également s'agir d'un manque de flux sanguin distal par rapport au site de sténose artérielle.
  • Maladies ischémiques des petits vaisseaux. La pathologie sous-jacente est la lipohyalinose ou l'artériolosclérose des petits vaisseaux. Les facteurs de risque les plus courants sont l'hypertension, le diabète et l'âge avancé.
  • Embolie cardiaque. Ce mécanisme implique la formation d'un caillot dans une chambre cardiaque, le plus souvent dans l'oreillette gauche, secondaire à une fibrillation auriculaire.
  • Cryptogénique. Il s'agit généralement d'un schéma cortical d'ischémie sans aucune athérothrombose des grandes artères et sans source d'embolie cardiaque. Ce mécanisme est souvent appelé ESUS (AVC embolique de source inconnue).
  • Autres causes rares, telles que la dissection artérielle ou les états hypercoagulables.[4]

Présentation clinique

Les symptômes d'AIT ont souvent disparu au moment où les patients se sont présentés à son médecin ou à l'urgence. Les antécédents de la maladie actuelle doivent inclure le début, la durée, le moment, les symptômes neurologiques complets, les symptômes associés et tout facteur aggravant ou soulageant. Le clinicien doit également essayer d'identifier les facteurs de risque associés tels que la maladie coronarienne, le tabagisme, l'abus de drogues, l'obésité, le diabète sucré, la dyslipidémie et l'hypertension, ainsi que les antécédents personnels ou familiaux de troubles d'hypercoagulabilité, d'accident vasculaire cérébral ou d'AIT. L'histoire doit inclure des indices étiologiques tels que des antécédents de fibrillation auriculaire, un infarctus du myocarde récent suggérant une source cardioembolique, une perte de vision transitoire comme un rideau levant ou descendant suggérant un problème d'artère carotide interne. La présence de symptômes corticaux tels que des troubles du langage ou une perte du champ visuel indiquera un AIT cortical plutôt qu'un syndrome lacunaire. [4]

L'examen physique doit se concentrer sur l'identification des déficits neurologiques focaux et des troubles de la parole qui sont les symptômes de présentation les plus courants chez les patients atteints d'AIT. L'examen du nerf crânien peut produire des signes de cécité monoculaire, de regard déconjugué, d'affaissement du visage, d'hémianopie, de diplopie, de mouvement anormal de la langue, de difficulté à avaler et de dysfonctionnement auditif. Certaines des constatations motrices comprennent une faiblesse unilatérale des membres supérieurs ou inférieurs, du visage et de la langue, une augmentation du tonus, du clonus, de la rigidité et également des réflexes anormaux pouvant survenir avec une AIT. L'examen cardiaque et l'auscultation carotidienne pour un bruit carotidien sont très importants. La fundoscopie est importante pour rechercher toute preuve fundoscopique de changements vasculaires résultant de l'hypertension ou du diabète. Il peut également montrer une peste de Hollenhurst qui indiquera une maladie sous-jacente de l'artère carotide interne.[4]

Examens paracliniques

Les objectifs de l'évaluation des AIT sont [4]


  • Pour prouver l'origine vasculaire des symptômes directement ou indirectement. Cela signifie trouver des signes d'hypoperfusion et / ou d'infarctus aigu ou identifier une source présumée telle qu'une sténose des gros vaisseaux
  • Pour exclure une autre origine non ischémique
  • Pour déterminer le mécanisme vasculaire sous-jacent, par exemple, l'athérothrombotique à gros vaisseaux, cardio-embolique, les petits vaisseaux lacunaires. Cette détermination permet de sélectionner la thérapie optimale pour la prévention secondaire de l'AVC TIA pr.
  • Pour identifier les catégories de pronostics pronostiques. [4]

Les lignes directrices 2009 de l'AHA / ASA incluent «la neuroimagerie dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes et recommandent en outre l'IRM et l'imagerie IRM à diffusion comme modalités préférées». Une TDM de la tête de préférence avec une angiographie CT est recommandée si une IRM ne peut pas être réalisée. L'IRM cérébrale avec imagerie pondérée par diffusion a une plus grande sensibilité que la TDM pour détecter les petits infarctus chez les patients atteints d'AIT. Le praticien doit évaluer la vascularisation cervico-céphalique du patient pour les lésions athérosclérotiques en utilisant une échographie carotidienne / échographie Doppler transcrânienne, une angiographie par résonance magnétique ou une angiographie CT. Ces lésions sont traitables. Chez les candidats à l'endartériectomie carotidienne, l'imagerie carotidienne doit être réalisée dans la semaine suivant l'apparition des symptômes. L'évaluation cardiaque doit être effectuée par ECG, échocardiogramme / TEE pour trouver une source cardioembolique et la présence de foramen ovale perméable, de maladie valvulaire, de thrombus cardiaque et d'athérosclérose. Un moniteur Holter ou un moniteur de rythme cardiaque plus prolongé en ambulatoire est raisonnable pour les patients atteints d'infarctus cortical sans source claire d'embolie, principalement pour évaluer la fibrillation auriculaire paroxystique. Des tests sanguins de routine, y compris la numération formule sanguine complète (CBC), PT / INR, CMP, FBS, panneau lipidique, dépistage des drogues dans l'urine et ESR doivent être pris en compte.

La National Stroke Association a établi des lignes directrices pour l'évaluation des AIT comme suit en 2006: [7][4]

CBC = numération globulaire complète CEA = endartériectomie carotidienne TCD = transcrânien Doppler TEE = échocardiogramme transœsophagienTTE = échocardiogramme transthoracique[4]

Le score ABCD2 est très important pour prédire les risques ultérieurs d'AIT ou d'AVC. Le score ABCD2 est dérivé de la fourniture d'une norme de prédiction plus robuste. Le score ABCD2 comprend des facteurs tels que l'âge, la pression artérielle, les symptômes cliniques, la durée et le diabète.


  • Âge: plus de 60 ans (1 point)
  • Pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg lors de la première évaluation (1 point)
  • Symptômes cliniques: une faiblesse focale avec le sort (2 points) ou une altération de la parole sans faiblesse (1 point)
  • Durée supérieure à 60 min (2 points), ou 10 min à 59 min (1 point)
  • Diabète sucré (1 point) .[4]

Le risque d'AVC sur 2 jours était de 0% pour des scores de 0 ou 1, 1,3% pour 2 ou 3, 4,1% pour 4 ou 5 et 8,1% pour 6 ou 7. La plupart des centres d'AVC admettront à l'hôpital des patients atteints d'AIT pour une gestion et une observation accélérées si le score est de 4 ou 5 ou plus. Pour les patients qui ont un score inférieur, une évaluation et une prise en charge accélérées sont toujours justifiées. Il a été prouvé que cette approche accélérée améliore le résultat. [8][4]

Approche clinique

Scores de stratification des risques [4]

Pour aider les médecins à gérer les patients atteints d'AIT, plusieurs scores de stratification du risque ont été développés. Un score largement utilisé est le score ABCD2: [4]

A = Âge supérieur à 60 ans / Score 1[4]

B = SBP> 140 ou DBP> 90 / Score 1[4]

C = Caractéristiques cliniques: [4]

Déficience de la parole sans faiblesse / Score 1[4]

Faiblesse avec / sans troubles de la parole / Score 2[4]

D = Durée[4]

Plus de 60 minutes / Score 2[4]

Entre 10 et 59 minutes / Score 1[4]

D = Diabète / Score 1[4]

Les patients avec un score ABCD2 de 6-7 ont un risque d'AVC de 8% dans les 48 heures [4]

Les patients dont le score ABCD2 est inférieur à 4 présentent un risque d'AVC de 1% dans les 48 heures [4]

Même si les échelles sont importantes dans l'évaluation de la TIA, sachez que les patients présentant une sténose de l'artère carotide critique peuvent parfois présenter un score ABCD2 très bas.[4]

Diagnostic

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Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

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Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
Commentaires:
 
  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article.
  • Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique.
  • Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.)
  • la cystite [diagnostic différentiel].

Traitement

Le principal objectif du traitement des AIT est de diminuer le risque d'accident vasculaire cérébral ou d'AIT ultérieur. Un traitement précoce après un AIT peut réduire considérablement le risque d'AVC précoce. Après l'AIT, le risque d'AVC dans les 3 mois aurait été d'environ 20%, avec environ 50% de ces AVC survenant dans les 2 premiers jours après la présentation initiale. Il est extrêmement important d'évaluer l'état du vaisseau et de rechercher une fibrillation auriculaire lorsqu'un patient présente une AIT. Cela réduira considérablement les futurs coups. La gestion des AIT doit se concentrer sur le traitement des étiologies sous-jacentes. [9][10][11][4]

Les études du nouveau millénaire ont déjà confirmé l'importance d'une évaluation et d'un traitement accélérés ainsi que de l'approche de polythérapie. L'étude EXPRESS au Royaume-Uni a montré l'importance d'une intervention précoce par rapport à un traitement régulier en réduisant 80% du risque d'AVC. [12] Hackam et al ont réalisé une méta-analyse en 2007 montrant qu'une combinaison de régime alimentaire, d'exercice, d'antiplaquettaires, de statine et de traitement antihypertenseur peut réduire de 80 à 90% l'AVC suivant.

Des études plus récentes en Chine (essai CHANCE) et la multinationale POINTE ont également confirmé la double antiplaquettaire avec de l'aspirine et du clopidogrel pendant 3 semaines à 1 mois, suivie par un seul antiplaquettaire, est le meilleur schéma de traitement antiplaquettaire. [13][14][4]

L'autre partie du traitement dépendra de l'étiologie sous-jacente de l'AIT. La revascularisation est recommandée pour une sténose symptomatique de l'artère carotide interne de 70% ou plus. L'endartériectomie carotidienne peut avoir un léger rapport bénéfice / risque par rapport à l'intervention endovasculaire et au stenting. La décision d'opérer sur des patients présentant une sténose de 50 à 69% dépendra davantage des taux de complications du chirurgien étant donné la grande amélioration de l'efficacité d'une thérapie médicale agressive. L'essai SAPPRIS a montré que l'endoprothèse vasculaire endovasculaire d'une sténose artérielle majeure intracrânienne de 70 à 99% de sténose n'est pas meilleure qu'une thérapie médicale agressive seule. [15][4]

L'anticoagulation orale est indiquée pour les patients atteints de fibrillation auriculaire ou d'autres sources de sources cardio-emboliques de TIA.[4]

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

Évolution

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Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Prévention

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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Concepts clés

Il est important de différencier d'autres causes potentielles qui imitent l'AIT, car le diagnostic et le traitement précoces de l'AIT peuvent potentiellement aider à prévenir un futur AVC. Le diagnostic différentiel de l'AIT comprend, sans s'y limiter, les vertiges, les étourdissements, les convulsions, les maux de tête, la paralysie des cloches, le sevrage médicamenteux, la démence, les troubles électrolytiques, les infections aiguës, la syncope et l'alcoolisme.

Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé

Les patients atteints d'AIT se présentent souvent aux urgences ou au principal dispensateur de soins. Parce qu'il existe un risque réel d'AVC grave, il est important que ces patients soient pris en charge par une équipe interprofessionnelle de professionnels de santé. L'infirmière de triage doit être familière avec les symptômes d'une AIT et quand appeler le neurologue. Le risque précoce d'AVC varie de 4 à 9% en 90 jours et sans traitement, le risque d'AVC dans les cinq ans varie de 20 à 30%. Dans le même temps, ces patients présentent également les mêmes facteurs de risque d'événements cardiaques indésirables. Une fois qu'un AIT a été diagnostiqué, le patient doit être référé à un neurologue. Dans le même temps, le patient doit être éduqué sur l'importance du contrôle de la pression artérielle, de l'arrêt du tabac et d'une alimentation saine. Enfin, le patient doit être informé des symptômes d'un accident vasculaire cérébral et du moment où il doit consulter immédiatement un médecin. [16][17] (niveau V) [4]

Références

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Fait partie de la présentation clinique de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

Est une complication de ...