Abcès rétropharyngé

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Abcès rétropharyngé
Maladie

Abcès rétropharyngé à la radiographie cervicale latérale indiqué par un oedème prévertébral
Caractéristiques
Signes Agitation, Adénopathies cervicales, Stridor, Détresse respiratoire, Masse cervicale, Tachypnée , Érythème pharyngé, Asthénie , Hypersalivation, Raideur nucale, ... [+]
Symptômes
Irritabilité, Anorexie , Dyspnée , Infection des voies respiratoires supérieures, Dysphagie , Odynophagie, Dysphonie, Douleur thoracique , Cervicalgie (approche clinique), Malaises , ... [+]
Diagnostic différentiel
Syndrome de Stevens-Johnson, Angio-œdème, Pneumonie acquise en communauté, Sialadénite, Diphtérie, Maladie de Kawasaki, Pharyngite, Abcès périamygdalien, Mononucléose, Trachéite bactérienne, ... [+]
Informations
Terme anglais Retropharyngeal abcess, retrovisceral abscess, retroesophageal abscess
Wikidata ID Q2562083
Spécialités ORL, pédiatrie, infectiologie


Un abcès rétropharyngé est une infection profonde du cou se définissant par une collection de pus, localisée entre la paroi postérieure du pharynx et le fascia prévertébral, pouvant s'étendre jusqu'au médiastin. L'expansion de l'infection peut entraîner un compromis des voies respiratoires supérieures et être potentiellement mortelle.[1][2]

Épidémiologie

Les abcès rétropharyngés sont typiquement vus chez les patients de 2 à 4 ans, mais peuvent survenir à tout âge. Une légère prédominance masculine est notée. Bien qu'il s'agisse d'un diagnostic peu fréquent, l'incidence de ce diagnostique a augmenté depuis les années 2000.[2] L'incidence est de 4,10 cas pour 100 000 patients âgés de moins de 20 ans[1]. Cette augmentation peut être expliquée en partie par l'utilisation plus importante des appareils à tomodensitométrie (diagnostic plus précis) ainsi que par l'augmentation de la virulence et de la fréquence des infections causées par le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM).[3]

Étiologies

Les étiologies sont les suivantes[2]:

Les abcès rétropharyngés sont le plus souvent des infections polymicrobiennes

Physiopathologie

Il y a 3 couches fasciales et trois espaces où l'infection peut s'accumuler et compromettre les voies respiratoires. Ces couches et espaces, répertoriés de l'antérieur au postérieur, sont : le fascia buccopharyngé (l'espace rétropharyngé), le fascia alaire (l'espace alaire «dangereux») et le fascia prévertébral (l'espace prévertébral).[2] L'espace rétropharyngé s'étend de la base du crâne au médiastin postérieur, soit environ jusqu'à la 3e ou 4e vertèbre thoracique[3]. Il est entouré par le fascia buccopharyngé et le fascia alaire. L'abcès rétropharyngé est une collection suppurée au sein de cet espace.

La progression de l'infection débute par une cellulite, se transforme en phlegmon organisé puis devient un abcès mature ensuite.[3]

L'espace rétropharyngé contient des chaînes de ganglions lymphatiques qui drainent le nasopharynx, les végétations adénoïdes, les sinus paranasaux postérieurs et l'oreille moyenne. Ces chaînes de ganglions lymphatiques sont présentes chez les jeunes enfants, mais s'atrophient et involuent généralement vers l'âge de 4 à 5 ans. Les IVRS entraînent une adénite suppurée de ces ganglions lymphatiques rétropharyngés et la formation éventuelle d'abcès. Comme ces ganglions lymphatiques rétropharyngés s'atrophient et involuent au cours du développement normal, une IVRS antérieure entraînant un abcès rétropharyngé devient moins probable.[2]

Les abcès rétropharyngés se produisant à la suite d'un traumatisme du pharynx postérieur sont causés principalement par l'inoculation d'une bactérie dans l'espace rétropharyngé. À mesure qu'un abcès rétropharyngé grossit, il peut entraîner une obstruction des voies respiratoires supérieures et une asphyxie. Bien que la mortalité par septicémie survienne chez ces patients, la première cause de décès chez les patients présentant un abcès rétropharyngé reste l'occlusion des voies respiratoires supérieures.[3][2]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d'un abcès rétropharyngé sont[2]:

Questionnaire

Les symptômes dépendent du stade de la maladie, en phase initiale, ils peuvent être indifférenciables de la pharyngite simple[3]:

À mesure que l'abcès progresse, apparaîtront[9][3]:

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'abcès rétropharyngé sont[9][3]:

Examen clinique

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants[3] :

Examens paracliniques

Laboratoires

Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation[1]:

Un bilan pré-opératoire peut aussi s'avérer nécessaire en prévention d'un traitement chirurgical[2].

Imagerie

Les imageries les plus pertinentes pour le diagnostique sont:

TDM démontrant un abcès rétropharyngé
  • la tomodensitométrie du cou avec contraste[Se: 64-100 %[10]] (TDM):
    • l'examen de choix[3]
    • la relaxation musculaire causée par la sédation de cet examen peut engendrer une obstruction des voies respiratoires[9]
    • nécessite la présence d'un clinicien formé à la gestion des voies respiratoires d'urgence[2]
    • permet de distinguer un abcès d'une cellulite[3]
    • permet de faire un bilan d'extension de l'abcès et de déterminer la proximité de l'atteinte par rapport aux vaisseaux environnants[3]
      Radiographie latérale du cou démontrant un oedème des tissus mous de l'espace prévertébral, correspondant à un abcès rétropharyngé
  • la radiographie latérale du cou :
    • pour les enfants, les avantages de cette modalité est la faible exposition aux radiations et la plus grande facilité à tolérer cet examen peu invasif
    • obtenue pendant l'inspiration avec le cou maintenu en extension normale pour éviter les faux positifs[1]
    • en présence d'un abcès rétropharyngé, il y aura un élargissement de l'espace prévertébral[11]:
      • chez l'adulte sain, la limite supérieure de l'espace prévertébral normal est de 7 mm en C2 et de 21 mm en C6-7[12]
      • chez l'enfant sain, la limite supérieure de l'espace prévertébral normal est de 7 mm en C2 et de 10 mm en C6[note 3][12]
      • une largeur de 30 mm à C6 indique une collection[2]
      • en règle générale, le diamètre AP des tissus à C1-C4 est de < 40% du corps vertébral[1]
    • une diminution de la lordose cervicale normale peut être observée secondairement aux spasmes musculaires et à l'inflammation[9]
    • évaluer la présence d'un thumb sign pour l'épiglottite ou d'un corps étranger[9].
  • l'échographie du cou[2] :
    • pour les enfants surtout: non invasive, sans radiations
    • peut aider à déterminer la taille et la localisation de l'abcès.

Chez les patients qui présentent une histoire inquiétante d'abcès rétropharyngé et qui signalent également une douleur thoracique[2][9]:

Approche clinique

L'abcès rétropharyngé peut se présenter, initialement, comme une pharyngite non compliquée. Au début de la maladie, les patients peuvent avoir seulement un érythème pharyngé léger à modéré et un refus de tolérer quoi que ce soit par voie orale. Au fur et à mesure que la maladie progresse, l'érythème et le gonflement du pharynx deviendront plus importants et les patients seront même incapables de tolérer leurs sécrétions orales. Ils ressentiront une douleur avec l'extension du cou et préféreront souvent maintenir leur cou en flexion, contrairement à l'épiglottite, où les patients maintiendront préférentiellement leur cou en extension (position tripode)[2][13].

L'oropharynx devrait être examiné par des cliniciens expérimentés dans la gestion des voies respiratoires d'urgence (préférablement dans salle d'opération[9]). Une rupture d'abcès peut survenir lors de l'examen du pharynx postérieur, entraînant une aspiration et une asphyxie potentielle. Il est suggéré que cet examen soit réalisé en position de Trendelenburg pour éviter l'aspiration en cas de rupture d'abcès et avec un équipement d'aspiration qui doit être facilement disponible.[2]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'abcès rétropharyngé est[9] :

Traitement

Le traitement consiste en[2]:

  • une hospitalisation
  • de l'analgésie
  • une consultation en ORL
  • une surveillance étroite des voies respiratoires
  • positionner le patient de la manière où il est le plus confortable
  • une antibiothérapie couvrant les germes aérobies et anaérobies doit être administrée[16]:
    • un traitement IV jusqu'à ce que les patients soient cliniquement améliorés et apyrétiques pendant 24 heures
    • si les patients semblent septiques ou ne répondent pas à l'antibiothérapie initiale, la vancomycine IV ou le linézolide IV doivent également être administrés
    • après 24h sans fièvre, les patients peuvent passer à l'amoxicilline-acide clavulanique 45 mg/kg PO BID x 14 jours (max 875/125 mg BID) ou à la clindamycine 10 mg/kg PO TID x 14 jours (max 450 mg TID)
  • des corticostéroïdes[note 8][18]
  • une réévaluation de l'état 24-48h suivant le début de l'antibiothérapie pour évaluer la nécessité ou non d'un drainage chirurgical selon l'évolution du patient
    • ne pas hésiter à répéter le TDM si l'état clinique ne s'améliore pas.

Pour les patients ayant une obstruction des voies respiratoires, un abcès de > 20 mm au TDM (ou > 2 cm2[1]), ou autre complication clinique (sepsis, paralysie des nerfs crâniens, complication vasculaire, etc.), le traitement consiste en[2][3]:

  • drainage chirurgical immédiat par incision
  • après la chirurgie, tous les patients devraient être gardés NPO jusqu'à ce que tous les signes de l'abcès ont disparu
  • la mise en place d'autres moyens d'alimentation entérale est nécessaire.

Complications

Les complications de cette maladie sont[2]:

Évolution

L'abcès rétropharyngé, toutes causes confondues, est responsable d'un taux de mortalité de 1%[19]. Le pronostic de la maladie est bon lorsque le diagnostique est tôt dans l'évolution de l'abcès et qu'un traitement est débuté rapidement. Si des délais sont présents, retardant le début du traitement, les complications sont plus communes et le taux de mortalité de cette condition y est associée à plus de 40%[2]. Si une médiastinite fait partie des complications de l'abcès rétropharyngé, le taux de mortalité associé est de 50%[19].

À l'admission des patients pédiatriques, la présence de douleur dentaire combinée à une douleur du cou est associée à un plus grand risque de complications[22]. Les patients âgés de 2 ans et moins sont aussi plus à risque de complications[23].

Prévention

La prévention primaire des abcès rétropharyngés consiste en[2][24][25]:

  • une bonne hygiène bucco-dentaire
  • des contrôles dentaires réguliers
  • le maintien d'un poids santé
  • l'arrêt tabagique
  • une alimentation saine.

Notes

  1. En raison de la prévalence plus grande des IVRS dans cette population.
  2. Afin d'éviter une décompensation respiratoire.
  3. En raison de la présence de tissus adénoïde, la largeur de cet espace est variable chez l'enfant. La valeur indiquée ici est pour les enfants de 3-6 ans.
  4. Le début des symptômes est rapide et concorde avec une histoire d'étouffement sur un corps étranger. Une détresse respiratoire, un stridor, une radiographie compatible et une auscultation compatible permettent aussi de distinguer ce diagnostique.
  5. Peut se distinguer par une douleur à la gorge, de la fièvre, une douleur à la déglutition, la présence d'exsudat et/ou d'œdème au niveau du pharynx.
  6. Se distingue par une tuméfaction du cou à l'angle de la mandibule et de l'os hyoïde pour un abcès au niveau de l'espace antérieur et par une déviation latérale de la paroi pharyngée pour un abcès de l'espace postérieur.
  7. Le plus souvent secondaire à une amygdalite. Se manifeste par un trismus, une voix voilée et une déviation de la luette vers le côté opposé.
  8. Diminuent le recours au drainage chirurgical.
  9. Dû à leur passage dans le fascia cervical profond.

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 et 1,9 (en) Rachel Bridwell, « EM@3AM: Retropharyngeal Abscess », sur emDOCs.net - Emergency Medicine Education, (consulté le 24 avril 2023)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 et 2,25 Hanish Jain, Thomas L. Knorr et Virteeka Sinha, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722903, lire en ligne)
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