Érythème noueux

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Érythème noueux (EN)
Maladie
Fichier:Érythème noueux.jpg
Multiples nodules pré-tibiaux typiques de l'érythème noueux
Caractéristiques
Signes Synovite, Plaques, Atteinte de l'état général, Nodules, Visage, Bilatéraux, Oedème des chevilles, Douleur à la palpation des chevilles, Allongé, Jambes surélevées, ... [+]
Symptômes
Myalgie, Nausées, Céphalée , Douleurs abdominales, Fatigue , Arthralgie , Toux , Oedème des chevilles, Nodules sensibles, Diarrhée , ... [+]
Diagnostic différentiel
Érysipèle, Sclérodermie, Déficit en alpha-1 antitrypsine, Ecchymose, Nécrose graisseuse kystique nodulaire, Périartérite noueuse, Vasculite nodulaire, Érythème induré de Bazin, Panniculite pancréatique, Thrombophlébite superficielle, ... [+]
Informations
Terme anglais Erythema nodosum
Wikidata ID Q1363738
Spécialités Dermatologie, Rhumatologie, Médecine interne

Page non révisée

L'érythème noueux (EN) est une panniculite, c'est-à-dire une inflammation de la graisse sous-cutanée, se caractérisant par l'apparition aiguë de nodules, ou de plaques, érythémateux, ronds ou ovalaires, situés le plus souvent sur la surface antérieure des jambes. L'EN est la présentation la plus fréquente des panniculites et a comme particularité d'être associé à de multiples conditions pathologiques [1][2][3]. En effet, l'EN est parfois la première manifestation d'une maladie systémique [2][4].

Épidémiologie

L'EN est plus fréquent entre 25 et 40 ans mais peut survenir à tout âge également. Le pic d'incidence survient entre 18 et 34 ans. Chez les enfants, cette affection est plutôt rare et lorsqu'elle se présente, elle touche les deux sexes de façon égale jusqu'à l'âge de 12 ans. Cependant, chez l'adulte, les femmes sont trois à six fois plus à risque d'en être atteintes. Quant aux personnes âgées (65 ans et plus), elle est très rare.

Depuis la découverte des antibiotiques, l'incidence annuelle de l'EN a diminué. De nos jours, celle-ci est d'environ 1 à 5 par 100 000 personnes. L'incidence a tendance à être plus élevée au printemps et à l'automne, allant de pair avec la récurrence des infections à streptocoques à ces périodes de l'année.

Cette affection, relativement peu commune, est présente partout dans le monde. Cependant, son incidence varie quelque peu selon l'ethnie et la géographie. Cette distribution inconstante s'explique par la prévalence variable des différents facteurs étiologiques déclenchants, comme c'est le cas par exemple de la distribution géographique variable des microorganismes pathogènes. Quant aux cas familiaux rapportés, ils sont habituellement reliés à une étiologie infectieuse affectant les membres d'une même famille et où ces membres partagent un haplotype HLA commun [1][2][3][4][5].

Étiologies

Plusieurs conditions et pathologies peuvent être à l'origine d'un EN. Celles-ci peuvent se diviser en étiologies infectieuses et non infectieuses telles que présentées dans le tableau ci-dessous. Les étiologies les plus communes sont les infections à streptocoques, la tuberculose, la sarcoïdose, la grossesse, les médicaments, les cancers, la maladie de Behçet, les maladies intestinales inflammatoires de même que l'origine idiopathique [2][3][5].

Étiologies de l'érythème noueux [2][3][5][6][7][8][9]
Catégories Étiologies
Infections bactériennes
Infections virales
Infections fongiques
Infections parasitaires

[5]

Médicamenteuses (15%)
Néoplasiques
Maladies inflammatoires intestinales
Autres

Physiopathologie

La physiopathologie de l'EN demeure peu comprise à ce jour et discutable selon les auteurs. Elle résulterait d'une réaction immunitaire non spécifique à différents antigènes, plus précisément, une réponse d'hypersensibilité retardée de type IV. Les lésions seraient possiblement causées par le dépôt de complexes immuns dans les veinules de la graisse sous-cutanée, c'est-à-dire dans les septas situés entre les lobules graisseux. Ces complexes immuns activeraient par la suite le système du complément.

L'infiltration des tissus lésés par des neutrophiles confirme en partie cette hypothèse, mais il n'est pas clair si elle est la cause ou la conséquence. Par ailleurs, une fois activés, les neutrophiles sont responsables de la production de radicaux libres provenant de l'oxygène, ce qui en retour provoque de l'inflammation et des dommages aux tissus. Parmi les autres mécanismes, notons la présence de facteur de nécrose tumorale (TNF-alpha), de molécules inflammatoires (cytokines, interleukines, interféron-γ...), de molécules d'adhésion (E-sélectine, P-sélectine, plaquettes...) et la formation de granulomes. Le TNF-alpha semble jouer un rôle important puisque l'administration d'inhibiteurs de TNF-alpha améliore les lésions, ainsi que les poussées. De plus, il est aussi connu pour son lien avec la formation de granulomes et il existe une forte corrélation entre le polymorphisme du promoteur du gène du TNF-alpha et le développement de granulomes dans l'érythème noueux associé à la sarcoïdose [1][2][3][5][14].

On suspecte également que les hormones féminines, plus spécifiquement la progestérone ou le ratio progestérone/oestrogènes, joueraient un rôle indirect dans le développement de l'EN en modulant le système immunitaire. L'élévation de ces hormones lors de grossesse ou avec la prise de COC entraînerait une réaction d'hypersensibilité chez certaines femmes.[15]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque sont à rechercher :

Questionnaire

Peu importe la cause, la présentation de l'EN est plutôt typique et survient de façon aiguë. Elle débute généralement par un prodrome, suivie d'une phase active puis d'une phase régressive [3]:

Dans le but de rechercher l'étiologie précise de l'EN, certains éléments sont à questionner :

  • les symptômes généraux permettent d'explorer une étiologie néoplasique ou une maladie systémique
  • les contacts avec des animaux, les voyages récents, les contacts infectieux potentiels avec l'entourage, la consommation d'aliments contaminés et l'historique de vaccination pour évaluer la possibilité d'une étiologie infectieuse
  • la prise de médicaments de même que les changements récents de ceux-ci
  • chez la femme, les symptômes de grossesse doivent être explorées.

Examen clinique

En plus d'un examen physique complet ciblant les signes associés aux pathologies sous-jacentes suspectées, les éléments propres à l'EN à rechercher à l'examen physique sont les suivants [3]:

Multiples nodules d'érythème noueux au niveau des jambes d'un patient
Nodule érythémateux de l'EN
Érythème noueux associé à la tuberculose

Examens paracliniques

Les examens paracliniques servent d'abord et avant tout à confirmer l'étiologie de l'érythème noueux ou à l'exclure du diagnostic différentiel si un doute persiste à la suite de l'examen clinique. Le choix des tests à effectuer devrait se baser sur l'histoire, l'examen physique et selon les étiologies les plus fréquentes d'abord. Lorsque ces tests ne sont pas concluants, reconsidérer les autres tests [2].

Les examens paracliniques utiles sont les suivants [3]:

Histopathologie

Peu importe l'étiologie de l'EN, les trouvailles histopathologiques de la biopsie de la lésion au début de son évolution démontrent la présence d'hémorragies, d'oedème et d'un infiltrat inflammatoire composé de lymphocytes, d'histiocytes, de nombreux neutrophiles et parfois d'éosinophiles au niveau des septas interlobulaires de la graisse sous-cutanée [2][3]. Au centre des lésions, des histiocytes arrangés en grappes peuvent être présents, formant ce que l'on appelle des granulomes radiaux de Miescher. Ces derniers sont plutôt typiques de l'EN sans être pathognomoniques puisqu'on les retrouve également dans d'autres maladies [1][2][5].

Lorsque les lésions sont plus âgées, l'histologie démontre la perte des lobules causée par l'épaississement et la fibrose des septas, lesquels sont infiltrés de lymphocytes, d'histiocytes, de cellules géantes multinucléées et de quelques neutrophiles [2][3]. Cet infiltrat épargne les lobules et les vaisseaux graisseux, ce qui en fait une panniculite septale sans vasculite, bien qu'une vasculite secondaire puisse se produire lorsque l'infiltration par les neutrophiles est très importante. Il arrive communément qu'un infiltrat lymphocytaire périvasculaire atteigne le niveau du derme. Dans les derniers stades, des restes de granulomes, des cellules lipophages ainsi qu'une légère prolifération vasculaire peut être observée [2][3][14].

Dans la maladie de Behçet, il est possible de retrouver des vasculites leucocytoclasiques ou lymphocytaires impliquant les veines sous-cutanées et les veines des muscles (petits vaisseaux) [14].

Approche clinique

L'approche clinique consiste davantage à déterminer la pathologie sous-jacente responsable de l'apparition de l'EN à l'aide des examens paracliniques, de l'anamnèse et de l'examen physique avant de considérer une étiologie idiopathique. La présence de symptômes systémiques et de tests de laboratoire anormaux orientent davantage en faveur d'un EN secondaire à une pathologie tandis qu'un EN récurrent oriente plutôt vers un EN primaire. Toutefois, chez un patient symptomatique ne présentant aucune évidence de maladie sous-jacente, une investigation complète doit être effectuée afin d'éliminer une condition sévère pouvant s'avérer mortelle telle qu'une tumeur par exemple. Il arrive souvent malheureusement qu'aucune étiologie ne soit trouvée malgré les investigations [2][3].

Dès lors qu'un diagnostic d'EN est posé, le niveau de risque d'exposition à la tuberculose devrait être mesuré chez tous les patients [4].

Diagnostic

Le diagnostic de l'EN est un diagnostic clinique et repose essentiellement sur l'anamnèse et l'examen physique. La présence de nodules douloureux d'apparition aiguë sur des emplacements typiques (tibias surtout) est la principale caractéristique permettant habituellement d'en confirmer le diagnostic. La biopsie cutanée n'est pas indiquée pour poser le diagnostic. Elle sera pratiquée dans les cas atypiques où les nodules ne suivent pas la topographie usuelle (ailleurs que sur les tibias), lorsque les nodules persistent plusieurs semaines, qu'une fistule apparaît au site de lésion, lors d'une cicatrisation atrophique, et/ou lorsque la disposition des nodules s'apparente à un livedo [3].

En l'absence d'une anamnèse compatible, de nodules douloureux et symétriques localisés aux tibias évoluant de façon semblable à des ecchymoses et ne laissant aucune séquelle après la guérison complétée, il faut considérer un autre diagnostic [2].

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'EN est le suivant [2][3][4]:

Traitement

Le traitement de l'EN varie selon l'étiologie [3]. Dans le cas d'un EN secondaire, le traitement principal sera celui de la pathologie causale [11]. Cependant, puisqu'une grande proportion des EN est idiopathique [3] et que les lésions guérissent le plus souvent spontanément, un traitement n'est habituellement pas requis chez la plupart des patients sauf pour ce qui est du traitement des symptômes [1][17]. De plus, même sans traitement de la cause primaire, l'EN se résout généralement de lui-même mais il arrive qu'il persiste des mois voire même des années [3]. Chez la femme enceinte, considérer un traitement non pharmacologique avant tout [1].

Approche non pharmacologique

Les traitements suivants peuvent être utiles dans la prise en charge non pharmacologique d'un EN :

Approche pharmacologique

Différentes lignes de traitement de l'EN[11][3]
Ligne de traitement Description
1ère ligne
  • AINS à dose standard (à éviter dans la maladie de Crohn, l'insuffisance rénale; contre-indiqué au-delà du 5ème mois de grossesse; si gastrite ou oesophagite, ajouter un IPP; prudence avec les patients connus MCAS) [4][11][17]
    • Oxyphenbutazone 400 mg PO DIE [18]
    • Indomethacin 100–150 mg PO DIE [19]
    • Naproxen 1,000 mg PO DIE pour 2 à 3 semaines [20]
  • iodure de potassium pour les cas réfractaires ou non-amélioré par les AINS (contre-indiqué en grossesse)
    • Elle agirait en supprimant les réactions d'hypersensibilité et en réduisant le chimiotactisme des neutrophiles mais possède en contrepartie de nombreux effets secondaires désagréables (nausées, RGO, hypersalivation, diarrhées). Son usage est contre-indiqué durant la grossesse et l'allaitement. D'autres effets secondaires rares incluent l'hyper (goître) ou l'hypothyroïdie (prudence si facteurs de risque), une hyperkaliémie ou un oedème pulmonaire sur une insuffisance cardiaque. [1][2][4][11][14].
    • 2 à 10 gouttes de solution saturée diluée dans de l'eau ou du jus afin de dissimuler son mauvais goût et augmenter l'observance, 3 fois par jour[21][22]
    • Chez les adultes et les enfants plus âgés : 150 à 300 mg PO TID en titrant vers le haut chaque semaine ad 500 mg PO TID au besoin selon la tolérance, pour 2 à 4 semaines au maximum. [14][15]
    • Chez les jeunes enfants : 150 mg PO TID [14]
2e ligne
  • colchicine (en particulier EN associée à la maladie de Behçet) [2][11][14]
    • 1 à 2 mg par jour divisé en 2 doses (habituellement 1,2 à 1,8 mg PO die au Canada, car seule la formulation 0,6 mg/comprimé est disponible)[2]
    • Effets secondaires indésirables (diarrhées, douleur abdominale) peuvent être limité en débutant avec 0.6 mg PO DIE puis en doublant la dose selon la tolérance.
    • Pancytopénie rare mais effet secondaire possible avec hautes doses
  • inhibiteurs du TNF-alpha (EN associé aux maladies intestinales inflammatoires ou réfractaires) [1][2][11][note 14] (catégorie grossesse B)
  • hydroxychloroquine (EN chronique ou récurrent, ok en grossesse)[11][1][2]
    • 200 mg PO BID
  • Thalidomide
3e ligne
  • prednisone (lésions sévères ou qui durent depuis > 6 semaines)
    • Prednisone 40-60 mg par jour ou 1 mg/kg par jour [2][4]
    • Pour une courte durée
    • Il est impératif d'éliminer une cause infectieuse ou néoplasique avant de procéder à un tel traitement [1][2][5]
    • Contre-indiqué en grossesse, surtout au premier trimestre
  • infiltration de corticostéroïdes (nodules persistants et réfractaires aux traitements)[1][2]
    • Rarement utilisé
    • Acétonide de triamcinolone 5 mg/mL injecté au centre de la lésion [2]
  • cyclosporine (EN associé à la maladie de Behçet) [4]
    • Contre-indiqué durant la grossesse et l'allaitement, en cours d'infection, lors d'hypertension, d'insuffisance rénale et lors d'atteinte neurologique [24]
  • dapsone (EN associé à la maladie de Behçet) [2][14]
    • Elle inhibe la myéloperoxydase des neutrophiles et leur chimiotactisme.
    • Effets secondaires non négligeables : la méthémoglobinémie, de l'hémolyse, de l'agranulocytose et des neuropathies motrices périphériques [2]
  • Érythromycine (EN chroniques et réfractaires aux traitements) [note 15][2][2]

Suivi

Bien que l'EN soit une condition bénigne, il arrive qu'une référence en dermatologie soit nécessaire si le diagnostic est incertain. Le clinicien doit donc s'assurer que le patient reçoit un tel suivi [3]. Dans certains cas particuliers comme c'est le cas avec le syndrome de Löfgren, une surveillance réalisée à l'aide de radiographies pulmonaires est recommandée. En effet, même si les adénopathies médiastinales disparaissent chez la plupart des patients au bout de quelques mois, une sarcoïdose peut persister dans 10 % des cas [25].

Complications

L'EN cause rarement des complications sérieuses[26]:

  • les complications sont généralement en lien avec la maladie causale
  • hyperpigmentation résiduelle
  • arthralgies résiduelles (peuvent durer jusqu'à 2 ans)
  • lipome mobile encapsulé (rare).[27]

Évolution

Le pronostic des patients présentant un EN est excellent étant donné le caractère auto-résolutif de la maladie en 1 à 6 semaines chez la plupart des patients, parfois moins [2][3][12]. De plus, les rechutes sont peu communes et la guérison des lésions se fait généralement sans cicatrice ni changement de pigmentation [3]. La grossesse, les traitements hormonaux, la sarcoïdose et les infections streptococciques sont les causes les plus fréquentes de récidives, lesquelles surviennent dans 6-34% des cas, plus fréquemment lorsque l'étiologie est idiopathique [10]. Chez les enfants, la durée des lésions est plus courte et les taux de récidives encore plus faibles. Une hypo ou hyperpigmentation post-inflammatoire est parfois observée chez ceux-ci après l'épisode d'EN [5].

Prévention

Il n'existe pas de méthode de prévention efficace de cette maladie.

Notes

  1. Le développement d'EN dans le cours de cette infection est un signe pronostic favorable.
  2. L'apparition d'un EN peut parfois indiquer une rechute.
  3. 90% présentent des arthralgies dans le cours de la maladie, que ce soit lors du prodrome, de la phase active ou régressive
  4. Les nodules peuvent se liquéfier, produire des fistules et laisser des cicatrices contrairement à l'EN où les lésions évoluent sans complications.
  5. Associé à la lèpre (réaction de type 2), atteint surtout le visage et les extrémités, symptômes systémiques, vasculite leucocytoclasique à l'histologie.
  6. Nodules et plaques sensibles touchant le visage, les bras, les épaules, les hanches, les fesses, les seins et le tronc
  7. Nodules douloureux associés à la tuberculose situés à l'arrière des jambes, nécroses, ulcères et cicatrices possibles
  8. Nodules touchant les jambes, le thorax, l'abdomen, les bras et le cuir chevelu et pouvant s'ulcérer et libérer une substance huileuse. S'accompagne souvent d'arthrite et de sérite. Rechercher une élévation de l'amylase et de la lipase dans le sang et de la nécrose graisseuse, de la saponification et des cellules fantômes à l'histologie.
  9. Sensibilité, induration, érythème, cordon nodulaire palpable en présence d'un thrombus, nécrose possible
  10. Nodules douloureux, livedo et ulcères aux membres inférieurs, symptômes systémiques, nécrose possible
  11. Les nodules ou plaques peuvent laisser des zones d'atrophies à leur disparition, présence de symptômes systémiques. Parfois diagnostiqué à tort d'abord comme un érythème noueux mais qui ne s'améliore pas avec le temps.
  12. Nodules ou plaques érythémateux, purpuriques, localisés au tronc et aux extrémités proximales, peuvent s'ulcérer, se drainer, s'atrophier et laisser des cicatrices, parfois associé à l'emphysème ou à une atteinte hépatique.
  13. Trauma, prise d'anticoagulants, chaleur absente
  14. Curieusement, des cas d'EN ont déjà été rapportés à la suite de la prise de ces médicaments.
  15. Action anti-inflammatoire et inhibitrice du chimiotactisme des leucocytes.

Références

__NOVEDELETE__
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