Épistaxis

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Épistaxis
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques INR, TCA, Endoscopie nasale, FSC
Drapeaux rouges
AINS, Traumatisme, Hémophilie, Maladie de Von Willebrand, Corps étranger dans le nez, Anticoagulant, Cocaine, Inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire
Informations
Autres noms Saignement de nez
Spécialité ORL

Page non révisée
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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

Une épistaxis est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales. On l'appelle communément un saignement de nez. Bien que très fréquente et sans gravité dans la grande majorité des cas, certaines épistaxis peuvent comporter un risque vital par leur importance ou la fragilité du terrain sur lequel elles surviennent . On la divise communément en saignement antérieur ou postérieur.[1]

Épidémiologie

Les saignements de nez sont rarement mortels, ne représentant que quatre des 2,4 millions de décès aux États-Unis. Environ 60% des personnes ont eu un saignement de nez au cours de leur vie, et seulement 10% des saignements de nez sont suffisamment graves pour justifier un traitement / une intervention médicale. Ils surviennent le plus souvent chez les enfants de 2 à 10 ans et les personnes âgées de 50 à 80 ans. [2]

Étiologies

Il existe de multiples causes d'épistaxis qui peuvent être divisées en causes locales, systémiques, environnementales et induites par les médicaments.[2]

Causes locales: [2]

  • Manipulation numérique
  • Déviation de la cloison
  • Traumatisme
  • Utilisation d'une canule nasale chronique [2]

Causes systémiques: [2]

  • Alcoolisme
  • Hypertension
  • Malformations vasculaires
  • Coagulopathies (maladie de von Willebrand, hémophilie) [2]

Facteurs environnementaux: [2]

  • Allergies
  • Sécheresse environnementale (plus fréquente en hiver) [2]

Médicaments: [2]

  • AINS (ibuprofène, naproxène, aspirine)
  • Anticoagulants (warfarine)
  • Inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire (clopidogrel)
  • Sprays stéroïdes nasaux topiques
  • Supplément / médicaments alternatifs (vitamine E, ginkgo, ginseng)
  • Drogues illicites (cocaïne) [2]

Bien que l'épistaxis soit un problème spontané très courant, des étiologies plus rares telles que des néoplasmes ou des malformations vasculaires doivent toujours figurer dans le diagnostic différentiel, en particulier si des symptômes supplémentaires tels qu'une obstruction nasale unilatérale, une douleur ou d'autres déficits du nerf crânien sont notés.

Étiologies selon l'emplacement du saignement [3]:

antérieur antérieur ou postérieur

Physiopathologie

Les saignements de nez sont causés par la rupture d'un vaisseau sanguin dans la muqueuse nasale. La rupture peut être spontanée, déclenchée par un traumatisme, l'utilisation de certains médicaments et / ou secondaire à d'autres comorbidités ou tumeurs malignes. Une augmentation de la pression artérielle du patient peut augmenter la durée de l'épisode. Les médicaments anticoagulants, ainsi que les troubles de la coagulation, peuvent également augmenter le temps de saignement.[2]

La plupart des saignements de nez se produisent dans la partie antérieure du nez (plexus de Kiesselbach), et un vaisseau étiologique peut généralement être trouvé lors d'un examen nasal attentif.[2]

Les saignements de la cavité nasale postérieure ou supérieure sont souvent appelés saignements de nez postérieurs. Ceci est généralement présumé dû à un saignement du plexus de Woodruff, qui sont les branches terminales postérieures et supérieures des artères ethmoïdales sphénopalatine et postérieure. Ceux-ci sont souvent difficiles à contrôler et sont associés à des saignements des deux narines ou dans le nasopharynx, où ils sont avalés ou crachés, se présentant comme une hémoptysie. Il peut générer un flux sanguin plus important dans le pharynx postérieur et présenter un risque plus élevé de compromission des voies respiratoires ou d'aspiration en raison de la difficulté accrue à contrôler le saignement.[2]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

Les antécédents doivent inclure la durée, la gravité, la fréquence, la latéralité de l'hémorragie, l'événement déclencheur et les interventions fournies avant de demander des soins. Renseignez-vous sur l'utilisation des anticoagulants, de l'aspirine, des AINS et des stéroïdes nasaux topiques. Obtenir des antécédents familiaux pertinents, en particulier en ce qui concerne la coagulopathie et les maladies vasculaires / collagéniques, ainsi que tout antécédent de consommation de drogue et d'alcool. [2]

Préparez l'équipement approprié et l'équipement de protection individuelle (EPI) approprié avant de commencer l'examen physique.

L'équipement peut comprendre:

  • un spéculum nasal,
  • une pince à baïonnette,
  • une lampe frontale,
  • un cathéter d'aspiration,
  • un emballage,
  • des tampons ou tiges de nitrate d'argent,
  • des compresses de coton,
  • des vasoconstricteurs topiques, et
  • un anesthésique.

Placez le patient en position assise sur une chaise d'examen dans une pièce avec aspiration disponible. Insérez soigneusement le spéculum et ouvrez lentement les lames pour visualiser le site de saignement. Un phare est essentiel pour permettre un éclairage mains libres, et le caillot peut devoir être aspiré de la cavité nasale pour identifier la source du saignement.[2]

Un saignement de nez postérieur n'est pas facile à visualiser et peut être suggéré par un saignement actif dans le pharynx postérieur sans vaisseau visualisé à l'examen nasal. L'endoscopie nasale augmente considérablement le succès de l'identification de la source du saignement. [2]

Questionnaire

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Examen clinique

Visualisation directe à l'aide d'un spéculum nasal et d'une source lumineuse. Évaluation du fond de la gorge à la recherche d'écoulement postérieur.

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Investigation

Différencier un antérieur ou un postérieur est la clé de la prise en charge. Le diagnostic du saignement antérieur peut être effectué par Visualisation directe à l'aide d'un spéculum nasal et d'une source lumineuse. Un spray topique avec anesthésique et épinéphrine peut être utile pour la vasoconstriction pour aider à contrôler les saignements et à aider à la visualisation de la source. Habituellement, le diagnostic de saignement postérieur est posé après l'échec des mesures de contrôle du saignement antérieur. Les caractéristiques cliniques du saignement postérieur peuvent inclure une hémorragie active dans le pharynx postérieur en l'absence d'une source antérieure identifiée; des saignements postérieurs à haut débit peuvent provoquer la sortie de sang des deux narines. Des laboratoires peuvent être obtenus si nécessaire, y compris une Formule sanguine complète, un Groupé croisé et des études de coagulation (INR et TCA), sans toutefois retarder le traitement d'un saignement actif. L'imagerie telle que la radiographie ou la tomodensitométrie ne joue aucun rôle dans la prise en charge urgente ou émergente de l'épistaxis active.[2]

Prise en charge

Saignement antérieur

La première ligne d'intervention est un mouchage pour éliminer un mauvais caillot quitte à relancer le saignement, suivi d'une pression direct dur les ailes du nez pendant 10 minutes. Le succès de la manœuvre est lié a l'élimination préalable d'un caillot de mauvaise qualité, et la pression sur la partie molle et cartilagineuse du nez et non sur l'os nasal. S'en suit une observation de 30 minutes sans saignement.

La deuxième ligne en cas d'échec, un spray ou un tampon imprégné d'un vasoconstricteur (p. ex., spray de Mometasone ou phényléphrine à 0,25%) et un anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) est inséré et le nez, suivi d'une compression de l'aile du nez pendant 10 min de plus. S'en suit une observation de 30 minutes sans saignement.

La troisième ligne, est la cautérisation chimique au nitrate d'argent. Cette étape nécessite l'identification préalable de l'origine du saignement. Sur un saignement antérieur celle-ci est le plus souvent sur la cloison médiane.

La quatrième ligne correspond à l'utilisation de l’électrocoagulation. La cautérisation des 4 quadrants adjacents au vaisseau atteint améliore l'efficacité. Il faut cependant faire attention de ne pas brûler trop profondément la muqueuse.

En cas d'échec à ces tentatives ou l'absence d'identification de source de saignement antérieur, passer à la prise en charge de saignement postérieur et antérieur.

Saignement postérieur et antérieur

Il est important d'admettre les patients présentant un saignement important. Cependant, la plupart des saignements de nez antérieurs peuvent être arrêtés avec une simple pression. Un rendez-vous de suivi est recommandé chez les patients avec des épisodes répétés. Même si les infirmières peuvent ne pas effectuer de procédures invasives pour arrêter le saignement, elles peuvent être très efficaces pour enseigner aux patients comment comprimer correctement le nez avec les doigts, ce qui, dans la plupart des cas, peut arrêter le saignement.[2]

L'emballage nasal est une autre option, mais l'emballage doit être en place pendant trois à cinq jours, et les insertions et les retraits répétés de divers emballages ne feront qu'exacerber le saignement. Les saignements de nez d'origine médicamenteuse peuvent nécessiter une inversion de l'INR et une admission. Le pharmacien doit s'assurer que le patient ne recommence pas à prendre un AINS ou un autre anticoagulant pendant que le saignement est actif. Une consultation hématologue est recommandée pour traiter les patients atteints de coagulopathie. Dans de rares cas, une embolisation ou une cautérisation peut être nécessaire pour arrêter un saignement de nez. Si le saignement est postérieur et / ou sévère, une consultation ORL est nécessaire. Dans certains cas, le radiologue invasif peut être amené à effectuer une embolisation pour arrêter le saignement. Les infirmières doivent surveiller l'oxygène et l'état hémodynamique de tous les patients présentant des saignements de nez modérés à sévères. Ces patients doivent avoir un accès intraveineux avec transfusion de cristalloïdes. Les membres de l'équipe doivent communiquer les uns avec les autres pour s'assurer que le patient reçoit le traitement de soins de qualité standard acceptable.[2] Commencez par une enquête primaire et abordez les voies respiratoires, assurez-vous que les voies aériennes sont brevetées. Ensuite, évaluez le compromis hémodynamique. Obtenir un accès intraveineux de gros calibre chez les patients présentant des saignements sévères et obtenir des laboratoires. Inverser la coagulation sanguine si nécessaire, s'il y a un problème avec l'utilisation du médicament. [4][5][6][2]

Tous les patients présentant des saignements de nez modérés à sévères doivent recevoir deux conduites intraveineuses de gros diamètre et une perfusion de cristalloïde. La surveillance de l'oxygène et de la stabilité hémodynamique est vitale.[2]

Le traitement des hémorragies antérieures peut être démarré avec une pression directe pendant au moins 10 minutes. Demandez au patient d'appliquer une pression directe constante en pinçant le nez sur la pointe cartilagineuse (au lieu de sur les zones osseuses) pendant quelques minutes pour essayer de contrôler le saignement. Si cela est inefficace, des vasoconstricteurs tels que l'oxymétazoline ou des mousses ou gels thrombogènes peuvent être utilisés. Il est important d'éliminer tout caillot par aspiration avant toute tentative de traitement. Les raisons sont doubles: 1) Le caillot empêchera tout médicament d'atteindre le vaisseau lui-même et 2) si un emballage devient nécessaire, le caillot peut être poussé dans le nasopharynx et aspiré. Si les traitements topiques échouent, procéder à un examen nasal pour identifier et cautériser le vaisseau avec du nitrate d'argent. Si cela échoue également, une garniture nasale antérieure est nécessaire. Cela peut être réalisé avec un matériau d'emballage résorbable tel que chirurgical ou fibrillaire, ou avec des dispositifs tels que des ballons d'épistaxis antérieure ou des tampons nasaux (Rapid Rhino). Si le nitrate d'argent est utilisé pour cautériser un vaisseau sanguin septal, ne l'utilisez que d'un côté du septum pour éviter la perforation septale. La coagulation thermique est douloureuse et doit rarement être tentée dans un contexte émergent.[2]

La gaze de vaseline traditionnelle peut être utilisée si l'on n'a pas accès à des ballons ou des tampons.[2]

Si rien de tout cela ne réussit, le saignement peut provenir de la cavité nasale postérieure ou supérieure. Les symptômes peuvent inclure des saignements actifs des deux narines ou des saignements actifs présents dans le pharynx postérieur. Des tampons nasaux plus longs (7,5 cm) sont disponibles pour fournir une pression postérieure plus élevée et peuvent être utilisés dans cette situation. Le conditionnement nasal postérieur formel ne doit être effectué que par du personnel expérimenté car il nécessite une surveillance d'admission et de télémétrie, et parfois une intubation. Elle est associée à des taux plus élevés de complications telles que la nécrose de pression, une infection ou une hypoxie, et peut déclencher un réflexe naso-cardiaque (bradycardie soudaine après le bourrage nasal - si cela se produit, retirez immédiatement la plaquette). Les cathéters de Foley peuvent être utilisés par du personnel expérimenté pour tamponner un saignement postérieur. Si un pack postérieur est placé, un pack antérieur de gaze de vaseline formelle doit également être placé pour créer un espace fermé et tamponné dans le nasopharynx.[2]

Si toutes ces mesures échouent, le patient doit être intubé pour une protection des voies respiratoires et une radiologie interventionnelle doit être consultée d'urgence pour une embolisation. En cas d'indisponibilité de ce service, une ligature opératoire des artères sphénopalatine et ethmoïde peut être réalisée en salle d'opération par un oto-rhino-laryngologiste.[2]

  • Tumeur nasale
  • DIC
  • Hémophilie
  • Maladie de Von Willebrand
  • Rhinite
  • Corps étranger dans le nez
  • Toxicité médicamenteuse (warfarine, AINS) [2]

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Concepts clés

Les patients présentant des saignements de nez antérieurs peuvent être libérés si le saignement est contrôlé et la stabilité hémodynamique est observée pendant au moins une heure au service des urgences (SU), ainsi que si tous les facteurs prédisposants sont médicalement optimisés. Un suivi avec un oto-rhino-laryngologiste ou leur médecin traitant devrait avoir lieu dans une semaine et ils devraient commencer une solution saline nasale trois fois par jour. Si un emballage non biodégradable est utilisé, les patients doivent retourner à l'urgence ou à l'ENT pour le retrait de l'emballage dans les trois à cinq jours. Si un patient, y compris des patients pédiatriques, nécessite un emballage postérieur, l'admission est nécessaire pour surveiller les complications, en particulier les arythmies cardiaques. Tous les anticoagulants devraient idéalement être arrêtés, mais doivent être inversés ou suspendus pour atteindre la dose la plus faible acceptable si l'arrêt n'est pas possible.[2]

L'application de sprays ou de pommades salines topiques sur la muqueuse nasale pour assurer l'hydratation de la muqueuse nasale peut aider à prévenir les épistaxis récurrentes. Les patients doivent également être avisés d'éviter les aliments chauds, les activités intenses, les moucherons ou les manipulations numériques du nez lors de la décharge.[2]

Soins postopératoires et de rééducation

Une fois le saignement maîtrisé, il est important d'organiser un suivi en temps opportun (dans la semaine) avec leur médecin de premier recours ou un oto-rhino-laryngologiste. Si un emballage a été placé, celui-ci doit rester intact pendant 3 à 5 jours avant le retrait. Les patients doivent commencer un antibiotique anti-staphylococcique pour prévenir le syndrome de choc toxique. Les causes sous-jacentes doivent être traitées avant le congé (contrôle strict de la pression artérielle avec un objectif de SBP <120 mm Hg, révérence de toute coagulopathie, etc.), et les patients doivent utiliser une solution saline nasale topique dans les deux narines pour garder les paquets humides et faciliter le retrait.

Références

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Fait partie de la présentation clinique de ...

Est une complication de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.