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** Pancréatite;
** Pancréatite;
** Pleurésie amiantosique.
** Pleurésie amiantosique.
*Étiologies intra-thoraciques
**Atélectasie;
**Poumon trappé;
**Perforation oesophagienne.
* Étiologies intra-abdominales
* Étiologies intra-abdominales
** Pancréatite;
** Pancréatite;
** Abcès sous-diaphragmatique;
** Abcès sous-diaphragmatique;
** Syndrome de Meigs (ascite et hydrothorax associé avec le fibrome ovarien ou autre tumeur pelvienne).
** Syndrome de Meigs (ascite et hydrothorax associé avec le fibrome ovarien ou autre tumeur pelvienne).
'''Étiologies iatrogéniques ou traumatiques'''
*Étiologies traumatiques
**Hémothorax;
**Pneumothorax;
**Chylothorax;
**Iatrogénique.
*Autres étiologies
**Hypothyroïdie;
**Médicamenteux;
**Idiopathique. '''(Toronto Notes)'''


'''Étiologies inflammatoires'''
* Pancréatite;
* Embolie pulmonaire;
* Sarcoïdose;
* Radiothérapie;
* Urémie;
* Pleurésie amiantosique
{| class="wikitable"
!Étiologie
!Exemples
|-
|Infectieuse
|
*{{Étiologie|nom=Épanchement parapneumonique}}
*{{Étiologie|nom=Empyème}} (bactérien, fongique, tuberculeux)
*{{Étiologie|nom=Tuberculose}}
*{{Étiologie|nom=Virus|texte=Infection virale}}
*{{Étiologie|nom=Fungus|texte=Infection fongique}}
*{{Étiologie|nom=Parasite|texte=Infection parasitique}}
|-
|Maligne
|
*{{Étiologie|nom=Néoplasie pulmonaire}} (35%)
*{{Étiologie|nom=Lymphome}} (10%)
*Métastases: {{Étiologie|nom=Cancer du sein|texte=sein}} (25%), {{Étiologie|nom=cancer de l'ovaire|texte=ovaire}}, {{Étiologie|nom=Cancer du rein|texte=rein}}
*{{Étiologie|nom=Mésothéliome}}
*{{Étiologie|nom=Myélome}}
|-
|Inflammatoire
|
*{{Étiologie|nom=Pancréatite}}
*{{Étiologie|nom=Embolie pulmonaire}}
|-
|Intra-abdominale
|
*{{Étiologie|nom=Abcès sous-phrénique}}
*{{Étiologie|nom=Pancréatite}}
*{{Étiologie|nom=Urinothorax}}
|-
|Intra-thoracique
|
*{{Étiologie|nom=Perforation de l'oesophage}}
|-
|Traumatique
|
*{{Étiologie|nom=Hémothorax}}
*{{Étiologie|nom=Pneumothorax}}
*{{Étiologie|nom=Chylothorax}}
*{{Étiologie|nom=Iatrogénique}}
|-
|Autre
|
*{{Étiologie|nom=Hypothyroïdisme}}
|}
*  
*  



Version du 16 janvier 2021 à 18:29

Épanchement pleural
Classe de maladie

Épanchement pleural au poumon gauche
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Étiologies
Embolie pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Hypothyroïdie, Syndrome néphrotique, Dialyse péritonéale, Cirrhose hépatique
Informations
Terme anglais Pleural effusion
Spécialité Pneumologie

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Objectif du CMC
Épanchement pleural (76)

L'épanchement pleural est l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale, c'est-à-dire entre les plèvres viscérales et pariétales. Il peut survenir seul ou être le résultat d'une maladie localisée ou systémique comme une infection, une malignité ou des conditions inflammatoires[1].

Épidémiologie

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:
 
La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

L'épanchement pleural est la maladie la plus courante parmi toutes les pathologies pleurales, elle affecte 1,5 million de patients par an aux États-Unis.[2] Une grande variété d'affections peuvent se présenter avec des épanchements pleuraux comme des maladies impliquant principalement le poumon ou la plèvre, des désordres systémiques et même des maladies qui affectent principalement d'autres organes. [3][1]

Physiopathologie

La section facultative Étiologies ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce.
  • Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:
 
Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
  • les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente)
  • les néoplasies abdominales [Étiologie]
  • les hernies incarcérées [Étiologie]
  • les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn)
  • l'impaction fécale [Étiologie]
  • les corps étrangers [Étiologie]
  • les abcès intra-péritonéaux [Étiologie]
  • le volvulus [Étiologie].
Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

Tous les humains en bonne santé ont une petite quantité de liquide pleural qui lubrifie l'espace et facilite les mouvements pulmonaires normaux pendant la respiration. La quantité de liquide pleural normale est d'environ 0,1 ml / kg à 0,3 ml/kg et est constamment échangée. Cet équilibre délicat de fluide est maintenu par la pression oncotique, la pression hydrostatique et le drainage lymphatique.

Le liquide pleural provient des vaisseaux des membranes pleurales et est absorbé par les lymphatiques dans les surfaces diaphragmatiques et médiastinales dépendantes de la plèvre pariétale. On pense que la pression hydrostatique des vaisseaux systémiques qui alimentent la plèvre pariétale entraîne le liquide interstitiel dans l'espace pleural, il y possède donc une teneur en protéines inférieure à celle du sérum. L'accumulation d'un excès de liquide peut se produire s'il y a une production excessive, une diminution de l'absorption ou si les deux phénomènes submergent le mécanisme homéostatique normal. [4][5][1]

Étiologie

La section facultative Maladies ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Le liquide pleural est classé comme transsudat ou exsudat sur la base des critères de Light modifiés (voir l'analyse de liquide pleural dans la section examens paracliniques ci-dessous). L'épanchement est considéré exsudatif si au moins un des critères est rempli.

Étiologies transsudatives

Le liquide pleural est qualifié de transsudat lorsqu'il traverse des parois vasculaires intactes pour rejoindre l'espace pleural. Ce processus est généralement causé par une augmentation de la pression hydrostatique ou une diminution de la pression oncotique.[6]

Par augmentation de la pression hydrostatique :

Par diminution de la pression oncotique :

Autres (peuvent aussi être des exsudats) :

Étiologies exsudatives

Le liquide pleural est qualifié d'exsudat s'il s'échappe des vaisseaux sanguins et lymphatiques par des lésions dans ceux-ci. L'inflammation résulte en une fuite protéique. Un mouvement de liquide de l'espace péritonéal peut également entraîner un exsudat. (6)

  • Étiologies infectieuses
  • Étiologies néoplasiques
    • Carcinome pulmonaire;
    • Lymphome et leucémies;
    • Métastases : lésion primaire principalement du sein, ovaire, rein;
    • Mésothéliome;
    • Myélome.
  • Étiologies inflammatoires
    • Maladies auto-immunes :
      • Polyarthrite rhumatoïde;
      • Lupus érythémateux;
      • Vasculites;
      • Sarcoïdose.
    • Embolie pulmonaire;
    • Pancréatite;
    • Pleurésie amiantosique.
  • Étiologies intra-thoraciques
    • Atélectasie;
    • Poumon trappé;
    • Perforation oesophagienne.
  • Étiologies intra-abdominales
    • Pancréatite;
    • Abcès sous-diaphragmatique;
    • Syndrome de Meigs (ascite et hydrothorax associé avec le fibrome ovarien ou autre tumeur pelvienne).
  • Étiologies traumatiques
    • Hémothorax;
    • Pneumothorax;
    • Chylothorax;
    • Iatrogénique.
  • Autres étiologies
    • Hypothyroïdie;
    • Médicamenteux;
    • Idiopathique. (Toronto Notes)

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section Physiopathologie.
Exemple:
 
Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

Tous les humains en bonne santé ont une petite quantité de liquide pleural qui lubrifie l'espace et facilite les mouvements pulmonaires normaux pendant la respiration. Cet équilibre délicat de fluide est maintenu par la pression oncotique et hydrostatique et le drainage lymphatique; des perturbations dans l'un de ces systèmes peuvent conduire à une accumulation de liquide pleural.[1]

Chez l'adulte sain normal, la cavité pleurale a un liquide minimal qui agit comme un lubrifiant pour les deux surfaces pleurales. La quantité de liquide pleural est d'environ 0,1 ml / kg à 0,3 ml / kg et est constamment échangée. Le liquide pleural provient du système vasculaire des surfaces de la plèvre pariétale et est absorbé par les lymphatiques dans les surfaces diaphragmatiques et médiastinales dépendantes de la plèvre pariétale. On pense que la pression hydrostatique des vaisseaux systémiques qui alimentent la plèvre pariétale entraîne le liquide interstitiel dans l'espace pleural et a donc une teneur en protéines inférieure à celle du sérum. L'accumulation d'un excès de liquide peut se produire s'il y a une production excessive ou une diminution de l'absorption ou si les deux submergent le mécanisme homéostatique normal. Si l'épanchement pleural est principalement dû à des mécanismes qui conduisent à un épanchement pleural principalement dû à une augmentation de la pression hydrostatique sont généralement transsudatifs, et conduisant à un épanchement pleural ont modifié l'équilibre entre les pressions hydrostatique et oncotique (généralement transsudats), augmentation de la perméabilité mésothéliale et capillaire (généralement exsudats ) ou un drainage lymphatique altéré. [4][5][1]

Présentation clinique

La section obligatoire Présentation clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées.
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Présentation clinique
    • (Aucun texte)
    • Facteurs de risque
      • (Texte)
    • Questionnaire
      • (Texte)
    • Examen clinique
      • (Texte)

Un patient avec un épanchement pleural peut être asymptomatique ou peut présenter un essoufflement à l'effort en fonction de la déficience de l'excursion thoracique. Le patient présentant une inflammation pleurale active appelée pleurésie se plaint d'une douleur aiguë, sévère et localisée crescendo / decrescendo accompagnée d'une respiration ou d'une toux. Lorsque l'épanchement se développe, la douleur peut s'atténuer, ce qui implique à tort une amélioration de l'état. La douleur constante est également une caractéristique des maladies malignes comme le mésothéliome. En fonction de la cause de l'épanchement, le patient peut également se plaindre d'une toux, de la fièvre et des symptômes systémiques.[1]

L'examen physique peut être subtil. En grand épanchement, il y aura la plénitude des espaces intercostaux, et la matité à la percussion de ce côté. L'auscultation révèle une diminution des bruits respiratoires et une diminution du frémitus tactile et vocal. L'égophonie est la plus prononcée à l'aspect supérieur de l'épanchement.[1]

Un frottement pleural, souvent confondu avec des crépitements grossiers, peut être entendu lors d'une pleurésie active sans aucun épanchement.[1]

L'épanchement pleural étant le résultat d'une maladie variée, les antécédents et l'examen physique doivent également être axés sur la cause pulmonaire ou systémique sous-jacente de l'épanchement. Par exemple, dans l'insuffisance cardiaque congestive (ICC), rechercher une distension veineuse jugulaire, S3 et un œdème de la pédale, dans une cirrhose conduisant à un hydrothorax hépatique, rechercher des ascites et d'autres stigmates de la maladie du foie. [1]

Facteurs de risque

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].

Questionnaire

La section obligatoire Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Symptôme et Élément d'histoire lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [symptôme]
  • des sueurs [symptôme]
  • de la dyspnée [symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [symptôme]
  • la fièvre [symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [symptôme]
  • l'absence de toux [symptôme].

L'épanchement pleural est souvent asymptomatique, mais il peut entraîner:

Examen clinique

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [Examen clinique] :
    • de la fièvre [Signe clinique]
    • des signes de choc septique [Signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [Examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [Signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [Signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [Signe clinique]
    • un ressaut positif [Signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [Signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [Signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [Signe clinique].

À l'examen pulmonaire, les signes suivants pourront être mis en évidence:

Si les signes sont bilatéraux, c'est que l'étiologie est probablement transsudative.

Selon l'étiologie, d'autres trouvailles permettront d'orienter le diagnostic:

  • stigmates de cirrhose;
  • cachexie (cause néoplasique).

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:
 
  • Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc.
  • Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu).
  • Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique.
  • Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
  • les électrolytes fécaux [Examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [Signe paraclinique]
  • le taux de VIP sérique [Examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [Signe paraclinique]
  • le taux de catécholamines sériques [Examen paraclinique]
  • le taux de polypeptides pancréatiques sériques [Examen paraclinique] : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [Signe paraclinique]
  • les électrolytes sériques [Examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [Signe paraclinique] et l'hypercalcémie [Signe paraclinique] sont typiques
  • la glycémie [Examen paraclinique]: l'hyperglycémie [Signe paraclinique] est fréquente
  • le gaz artériel [Examen paraclinique]/ gaz veineux [Examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique]
  • l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

Les radiographies thoraciques sont utiles pour confirmer la présence d'un épanchement. Les résultats de l'épanchement varient avec la quantité d'épanchement. Sur une vue postéro-antérieure (AP) verticale, un minimum de 200 ml de liquide est nécessaire pour effacer l'angle costophrénique, appelé signe ménisque d'un épanchement pleural. Cependant, en vue latérale, 50 ml de liquide peuvent être diagnostiqués avec ce signe. L'échographie thoracique est plus sensible et utile pour le diagnostic de l'épanchement pleural et aide également à planifier la thoracentèse. Tout épanchement unilatéral chez l'adulte nécessite une thoracentèse pour déterminer la cause du liquide pleural. Ceci est également connu pour améliorer les symptômes du patient et faciliter le rétablissement. [8][9][10][1]

Déterminer si le fluide est un exsudat ou un transsudat réduit le différentiel. Cependant, les critères de Light doivent être interprétés dans le contexte clinique car ils diagnostiquent à tort 20% des transsudats comme exsudatifs. Un exemple serait qu'un patient qui a subi une diurèse chronique pour une insuffisance cardiaque peut augmenter le niveau de protéines du liquide pleural et peut être classé comme un exsudat.[1]

Les tests couramment effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie sont une mesure du pH du fluide, des protéines fluides, de l'albumine et de la LDH, du glucose fluide, des triglycérides fluides, du différentiel de numération des cellules fluides, de la coloration et de la culture de Gram et de la cytologie des fluides. Les exsudats sont caractérisés par une protéine élevée, une LDH élevée et une diminution du glucose. Une LDH du liquide pleural supérieure à 1000 U / L peut être observée dans la tuberculose, le lymphome et l'empyème. Un pH bas (pH inférieur à 7,2) indique un épanchement pleural complexe dans le contexte d'une pneumonie et nécessite presque toujours l'insertion d'un tube thoracique pour le drainage. Les autres causes de pH bas peuvent être une rupture de l'œsophage et la polyarthrite rhumatoïde.[1]

Les comptages de cellules fluides dans les transsudats montrent principalement des cellules mésothéliales. Dans les épanchements parapneumoniques, la pleurite lupique et la pancréatite aiguë, il existe une prédominance neutrophile dans le nombre de cellules. Certaines causes d'épanchement à prédominance lymphocytaire comprennent la malignité, le lymphome, la tuberculose, la sarcoïde, l'épanchement pleural rhumatoïde chronique et la malignité. L'éosinophilie dans l'épanchement pleural est rare et généralement en présence d'air (pneumothorax), de sang (hémothorax), d'une maladie parasitaire ou d'un épanchement d'origine médicamenteuse.[1]

La présence d'organismes par coloration de Gram ou culture conduit à un diagnostic d'empyème et nécessite un drain thoracique pour le drainage du pus. La cytologie est nécessaire pour déterminer la présence de cellules malignes dans le liquide pleural. La sensibilité de la cytologie du liquide pleural en présence d'un épanchement malin dans la première thoracentèse est d'environ 60%, et le rendement augmente avec d'autres tentatives, approchant 95% de trois échantillons à des jours différents. Cependant, si un épanchement malin est fortement suspecté et que la cytologie est négative, alors une thoracoscopie médicale avec biopsie pleurale peut être réalisée après deux à trois thoracentèses pour obtenir un diagnostic.[1]

D'autres tests qui peuvent être effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie comprennent l'adénosine désaminase (ADA) qui, lorsqu'elle est élevée, est suspecte de tuberculose dans les zones à forte prévalence de la tuberculose. En cas de rupture œsophagienne, la présence d'amylase dans le liquide pleural est diagnostique. En cas d'insuffisance cardiaque, un taux élevé de NT-proBNP peut être observé dans le liquide pleural. La présence de plus de 110 mg / dL de triglycérides dans le liquide pleural indique un chylothorax. Le liquide pleural est généralement de couleur paille et s'il est blanc laiteux, un chylothorax doit être suspecté. Le diagnostic d'hémothorax peut être posé si l'hématocrite du liquide pleural est plus de 0,5 fois supérieur à celui de l'hématocrite sérique.[1]

La radiographie thoracique peut révéler un déplacement médiastinal vers la cavité thoracique controlatérale. Il peut également y avoir un déplacement de la trachée vers le côté ipsilatéral si la bronche est obstruée. Le scan CT est utile pour déterminer la cause comme une tumeur maligne.[1]

L'investigation de base de l'épanchement pleural est composée de:

  • radiographie pulmonaire: [11]
    • l'épanchement pleural sera visible s'il est supérieur à 200ml en antéro-postérieur ou 50 ml en latéral;
    • les transsudats sont généralement bilatéraux;
  • TDM thoracique: permet d'évaluer le parenchyme pulmonaire et la plèvre pour déterminer la source de l'épanchement, mettre en évidence des loculations;[11]
  • échographie thoracique: pour guider une thoracocentèse ou mettre en évidence un épanchement de petite taille;
  • thoracocentèse[note 1] afin d'analyser le liquide pleural:
    • attention au risque d'oedème de réexpansion si plus de 1.5L est retiré;
    • LDH, protéines, glucose, pH, culture, coloration Gram, cytologie, amylase
  • Biopsie pleurale: si l'on suspecte la tuberculose, un mésothéliome ou une néoplasie (et que la cytologie est négative)

Approche clinique

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Lignes directrices actuelles sur la prise en charge des épanchements pleuraux [1]


  • L'utilisation de l'échographie au chevet améliore les taux de réussite et réduit le risque de pneumothorax pendant l'aspiration
  • L'échographie peut détecter les séquestrations de liquide pleural
  • Envoyez toujours du liquide pour la biochimie, la culture et la cytologie
  • Utilisez les critères de la lumière pour distinguer l'exsudat du transsudat
  • Les épanchements à prédominance lymphocytaire sont généralement dus à une insuffisance cardiaque, une tumeur maligne et une tuberculose
  • Vérifiez le pH lors de l'aspiration d'épanchements pleuraux
  • N'injectez pas d'air ou d'anesthésique local dans l'échantillon car cela pourrait modifier le pH du liquide
  • Si le pH est inférieur à 7,2, un drainage du fluide est recommandé
  • Des épanchements malins peuvent être détectés en cytologie (40-60%)
  • La tomodensitométrie est recommandée lorsque l'élimination complète du liquide pleural n'est pas possible
  • La thoracoscopie peut être utilisée pour poser un diagnostic de malignité
  • La bronchoscopie flexible de routine n'est pas recommandée pour les épanchements pleuraux [1]

Diagnostic

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Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

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Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
Commentaires:
 
  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
  • Si vous désirez décrire des caractéristiques essentielles pour différencier la maladie dont vous êtes en train de traiter d'autres maladies, ceci a plutôt sa place dans la section d'Approche clinique. Par exemple, si vous voulez décrire les signes et les symptômes clés pour différentier l'infarctus du myocarde du pneumothorax sur la page du pneumothorax, ceci a sa place soit 1) sur la page d'approche clinique Douleur thoracique 2) dans la section Approche clinique du pneumothorax/infarctus.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [Diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [Diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [Diagnostic différentiel]
  • la cystite [Diagnostic différentiel].

Traitement

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Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:
 
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement.
  • La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier.
  • La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte.
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.).
  • Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page.
  • Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement.
    • Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm.
    • Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:
 

Une fois l'étiologie de l'épanchement pleural déterminée, la prise en charge consiste à s'attaquer à la cause sous-jacente. En cas d'épanchement parapneumonique complexe ou d'empyème (pH du liquide pleural inférieur à 7,2 ou présence d'organismes), un drainage par sonde thoracique est généralement indiqué avec des antibiotiques. Les drains de petit diamètre (10 G à 14 G) sont aussi efficaces que les drains de grand diamètre à cette fin. Si les patients ne répondent pas aux antibiotiques appropriés et à un drainage adéquat, une décortication ou un débridement thoracoscopique peut être nécessaire. L'instillation de fibrinolytiques intrapleuraux et de DNAse peut être utilisée pour améliorer le drainage et chez ceux qui ne répondent pas à une antibiothérapie suffisante et ceux qui ne sont pas candidats à une intervention chirurgicale. [1]

Si un patient présentant un épanchement pleural malin n'est pas symptomatique, le drainage n'est pas toujours indiqué sauf si une infection sous-jacente est suspectée. Pour les épanchements pleuraux malins nécessitant un drainage fréquent, les options de prise en charge sont la pleurodèse (où l'espace pleural est oblitéré mécaniquement ou chimiquement en induisant des irritants dans l'espace pleural) et la mise en place d'un cathéter pleural tunnelé.

Les épanchements chyleux sont initialement gérés de manière conservatrice, mais la plupart nécessitent une intervention chirurgicale.[1]

Il ne faut pas retirer plus de 1500 ml de liquide au cours d'une seule tentative car cela peut entraîner un œdème pulmonaire de ré-expansion. Une radiographie thoracique est obligatoire après avoir effectué une thoracentèse pour déterminer le liquide résiduel et la présence d'un pneumothorax.[1]

Si l'épanchement devient trop important, une thoracentèse peut être effectuée. S'il est récidivant, un drain thoracique peut-être installé ou une pleurodèse effectuée.[12]

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

Évolution

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Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Le pronostic dépend de la cause de l'épanchement pleural. Les épanchements bénins peuvent être guéris mais si la cause est une tumeur maligne, le pronostic est très mauvais. Une autre caractéristique des épanchements pleuraux est la récidive qui peut également survenir avec des troubles bénins tels que le lupus, l'urémie et la polyarthrite rhumatoïde. Si l'épanchement pleural n'est pas drainé, il peut conduire à une dyspnée et même à un empyème.[1]

Prévention

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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Concepts clés

Si un épanchement pleural important est drainé rapidement et que des volumes supérieurs à 1,5 L sont retirés, la ré-expansion rapide du poumon effondré peut occasionnellement conduire à un œdème pulmonaire de ré-expansion. La manométrie pleurale et la surveillance de la pression pleurale pendant le drainage de grands volumes et la fin du drainage supplémentaire une fois que la pression pleurale est tombée en dessous de -20 cm d'eau ou se terminant avec l'apparition d'une douleur thoracique peuvent empêcher la ré-expansion de l'œdème pulmonaire.

Consultations

  • Pneumologue
  • Chirurgien thoracique [1]

Notes

  1. S'assurer d'envoyer un échantillon de sang pour comparer les valeurs du liquide pleural avec celles du sérum.

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 et 1,23 Rachana Krishna et Mohan Rudrappa, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846252, lire en ligne)
  2. (en) Richard W. Light, « Pleural Effusions », Medical Clinics of North America, vol. 95, no 6,‎ , p. 1055–1070 (DOI 10.1016/j.mcna.2011.08.005, lire en ligne)
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29377972
  4. 4,0 et 4,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252207
  5. 5,0 et 5,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30262573
  6. « AMBOSS login », sur www.amboss.com (consulté le 16 janvier 2021)
  7. « Épanchement pleural - Troubles pulmonaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 16 janvier 2021)
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30272503
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30272486
  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29916720
  11. 11,0 et 11,1 (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34e éd., R22
  12. (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34e éd., R22
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Est une complication de ...