Écoulement vaginal, prurit vulvaire (approche clinique)

De Wikimedica
Écoulement vaginal, prurit vulvaire
Approche clinique

Caractéristiques
Symptômes discriminants Dyspareunie (symptôme), Dysurie (symptôme), Leucorrhée (signe clinique), Prurit de l'appareil génital féminin (symptôme)
Signes cliniques discriminants
Odeur d’amines
Examens paracliniques
Réaction en chaîne par polymérase, Whiff test (signe clinique), PH vaginal, Culture virale, PCR Trichomonas vaginalis, État frais, Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay, Venereal Disease Research Laboratory, Colposcope
Drapeaux rouges
Saignement vaginal, Température corporelle élevée (signe clinique)
Informations
Spécialité Gynécologie

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Objectif du CMC
Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)

L'écoulement vaginal associé ou non à un prurit est un problème courant.

Épidémiologie

Au Québec :[1]

  • 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
  • 20% population est infectée par l’herpès génital
  • 80% population sera infectée par le VPH, à un moment ou à un autre de sa vie
  • Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
  • Depuis 10 ans, augmentation 200% cas gonorrhée
  • En 15 ans, cas de syphilis est 10 fois plus élevé.

Étiologies

Étiologies[2]
Causes non-infectieuses
Diagnostic Facteurs déclencheurs/aggravants Manifestations cliniques
Pertes physiologiques Ø  États hyper estrogènes

·       Préménarche

·       Grossesse

·       COC

·       Micycle

·       SOPK

·       Écoulement clair blanchâtre

·       Aspect floconneux

·       Sans odeur

Vaginite atrophique (ménopause) Ø  Ménopause ·       Peu d’écoulement

·       Parfois saignement post-coïtaux

·       Dyspareunie

·       Prurit vaginal léger

·       Érythème

·       Sensation de brûlure

·       Tissus atrophiques, sécheresse, érythème au spéculum

Lichen scléreux atrophique (LSA) Ø  Prédominance anogénitale

Ø  Pré puberté et péri ménopause (hypo estrogènes)

·       Chronique

·       Prurit vulvaire (intense)

·       Prurit anal

·       Douleur à la défécation

·       Dyspareunie

·       Papules/plaques blanchâtres, parfois purpuriques, lichenification 2aire

·       Fusion labiale

Corps étranger Ø  Papier de toilette

Ø  Tampons

Ø  Pessaires

·       Prurit
Vulvovaginite non-spécifique Ø  Fréquent en pré puberté

Ø  Sous-vêtements serrés, irritants

·       Prurit

·       Écoulement

·       Érythème vulvaire

Causes infectieuses
Maladie inflammatoire pelvienne Voir Douleur pelvienne
Trichomonase Trichomonas vaginalis

·       Transmission sexuelle

·       10-50% asymptomatique

·       Écoulements beiges, jaunâtre

·       Parfois odorantes

·       Érythème vulvaire

·       Col en fraise au spéculum

Candidose vaginale

(vaginite à Candida)

Candida albicans(surtout)

·       Activité sexuelle (pas une ITS)

·       Grossesse, immunosuppression

·       Corticothérapie

·       Prise d’antibiotiques

·       DM mal contrôlé

·       20% asymptomatique

·       Leucorrhée blanche / jaunâtre (légère)

·       Aspect en «fromage cottage»

·       Prurit vulvaire

·       Érythème, œdème

·       Parfois dysurie

Vaginose bactérienne Gardnerella vaginalis(surtout)

·       Débalancement de la flore vaginale

·       Leucorrhée homogène grise/blanche

·       Odeur de poisson (↑ par coït)

·       Absence d’érythème ou de prurit

Chlamydia Chlamydia trachomatis

·       Prise de COC concomitante

·       ATCD d’ITS

·       Contact avec personne infectée

·       Partenaires sexuels multiples

·       Nouveau partenaire <3 mois

·       Absence de protection (condom)

·       Être dans la rue (UDIV, SDF)

·       Asymptomatique (80%)

·       Écoulement mucopurulent

·       Dysurie

·       Saignements post-coïtaux

·       Douleur pelvienne

·       Si cervicite : érythème du col

Gonorrhée Neisseria gonorrhoea

·       Idem que Chlamydia                  (co-infection fréquente)

·       Idem que Chlamydia
Herpès simplex Virus Herpès simplex 1 ou 2 ·       Ulcères douloureux

·       Vésicules

·       Picotements, prurit

·       Fièvre, malaise

·       Adénopathies inguinales

Syphilis Treponema pallidum

·       HARSAH

Primaire

·       Chancre génital  (ulcère non douloureux)

·       Adénopathies inguinales

Secondaire

·       Malaise, Anorexie

·       Fièvre,

·       Éruption maculopapulaire (paumes, pieds, muqueuses)

Tertiaire (ad 20 ans + tard)

·       Destruction cutanée/viscérale

·       Neurosyphilis (↓ cognitive)

·       Anévrysmes vasculaires, insuffisance valvulaire

Chancre mou Haemophilus ducreyi ·       Papules, pustules

·       Ulcère douloureux (larges)

·       Adénopathie inguinale douloureuse

Granulome inguinal Klebsiella granulomatis ·       Ulcères vulvaires chroniques
Lymphogranulomatose vénérienne Chlamydia trachomatis L1-L2-L3

·       HARSAH, VIH

·       Papule indolore →lymphadénopathie

·       Rectite hémorragique

Approche clinique

Facteurs de risque[1]

  • Contact sexuel avec une personne infectée d’une ITS;
  • < 25 ans et être sexuellement actif;
  • Nouveau partenaire sexuel;
  • > 2 partenaires sexuels au cours de la dernière année;
  • Relations monogames en série (plusieurs partenaires, toujours un a la fois, échelonnés dans le temps);
  • Absence de méthode contraceptive ou utilisation d’une seule méthode non barrière (contraceptifs oraux, Depo-Provera, stérilet);
  • Utilisation de drogues injectables;
  • Relations sexuelles sous l’influence d’alcool ou de drogues;
  • Pratiques sexuelles à risque : relations oro-génitales, génitales ou anales non protégées, relations sexuelles avec échanges sanguins, sadomasochisme, partage de jouets sexuels
  • Être travailleur ou client de l’industrie du sexe
  • Avoir recours au sexe pour subvenir a ses besoins : troquer les relations sexuelles contre de l’argent, de la drogue, un toit ou de la nourriture.
  • Vivre dans la rue, être sans-abri
  • Partenaires sexuels anonymes ( Internet, saunas, soirées rave)
  • Être victime de violence ou d’abus sexuels
  • Antécédents d’ITSS

Questionnaire

Le questionnaire doit comprendre:[3]

  • pertes vaginales anormales
  • pertes malodorantes
  • irritation vaginale
  • dysurie, dyspareunie.
  • caractère des symptômes (écoulement, prurit, douleur, saignement, etc.) et leur temps d'apparition
  • présence d'épisodes précédents de symptômes similaires
  • pratiques d'hygiène (y compris l'utilisation de lubrifiants et de douches)
  • antécédents sexuels, présence d'infections sexuellement transmissibles antérieures.
  • nouvelles expositions possibles aux allergènes
  • antécédents médicaux à la recherche d'une suppression immunitaire et d'une utilisation récente de stéroïdes ou d'antibiotiques

Examen clinique

Signes vitaux

Inspection des organes génitaux externes : rechercher d'oedème/ulcères/excoriations/condylomes/d'écoulement

Evaluer les aires inguinales et/ou les ganglions lymphatiques fémoraux : recherche d'ADNP

Examen au spéculum : écoulement/lésions caractéristiques (col framboisé = Trichomonase)

Evaluation du col : douleur à la mobilisation/douleur aux annexes

Examen abdominale : douleur à la palpation/présence de masses

Inspection péri-anale

Inspection pharyngeal

Drapeaux rouges

La présence de signes et symptômes de cancer du col :

  • Pertes vaginales claires ou rosées: le plus fréquent
  • Pertes purulentes
  • Métrorragies non-douloureuses ou saignements post-coïtaux: classique
  • Atteinte vésicale: dysurie, hématurie
  • Atteinte rectale: rectorragies
  • Paroi pelvienne: sciatalgies, oedeme unilatéral d’un membre inférieur, hydronéphrose

La présence de signes et symptômes de cancer vulvaire :

  • Prurit
  • Douleur
  • Saignement
  • Pertes anormales
  • Masse vulvaire palpée
  • Masse dans les aines
  • Symptômes urinaires ou anaux

Investigation

Les investigations sont principalement centrées sur la détection d'ITSS:[2]

  •  Test au KOH : odeur d’amines (vaginose), hyphes et spores au microscope (candidose)
  •  État frais : protozoaire flagellé mobile (trichomonase), cellules épithéliales + coccobacilles (vaginose)
  • Dépistage PCR endocol / urinaire (+ sensible que culture)
  • Culture vaginale
  • Préciser le germe recherché, surtout si Trichomonas
  • Permet d’obtenir la sensibilité aux antibiotiques
  • Culture virale sur ulcère ou aspiration d’adénopathie
Interprétation du pH si symptômes de vulvo-vaginite
pH < 4,5 pH > 4,5
Candidose Trichomonase, vaginose

Prise en charge

Vulvo-vaginite non-infectieuse

  • Vaginite atrophique: Œstrogènes locaux[2]
  • Vaginite non-spécifique[2]
    •  Améliorer l‘hygiène
    •  Éviter les vêtements serrés, irritants ou humidité prolongée (maillots)
    •  Éviter l’usage d’assouplisseur ou détersifs irritants

Vulvo-vaginite infectieuse

MADO ITSS (au Québec) Liste des MADO = compétence provinciale

 Le traitement d'une vulvo-vaginite infectieuse dépend de son étiologie, les conseils de base sont toujours pertinents:[2]

  • Reconnaître les facteurs de risque
  •  Recommander l’usage du préservatif si facteurs de risques sexuels
  •  Dépistage régulier
  •  Optimiser la corticothérapie /contrôle du diabète si candidose

Trichomonase

Page principale: Trichomonase#Traitement
  •  Traiter Trichomonase avec : Metronidazole 2g PO x 1 puis suivi (culture de contrôle)

Chlamydia et gonorrhée

Page principale: Chlamydia#Traitement
Page principale: Gonorrhée#Traitement
  •  Traiter C. Trachomatis et N. Gonorrhea d’emblée ensemble (co-infection fréquente)
    •  Chlamydia trachomatis → Doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours ou Azithromycine 1g PO x 1
    •  Neisseria gonorrhea → Ceftriaxone 250 mg IM + Azithromycine 1g PO x 1
  • Remettre une prescription anonyme pour le partenaire

Herpès

  • Herpès simplex: Aviser de la contagiosité: éviter contact jusqu'à disparition des lésions
    • Acyclovir 200 mg PO 5x/jour x 5-10 jours
    • Valacyclovir 1g PO BID x 10 jours
  •  Récurrence d'Herpès
    • Ayclovir 200 mg PO 5x/jour x 5 jours
    • Valacyclovir 500 mg 1g PO DIE x 3 jours

Autres

  • Syphilis, Chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne, Granulome inguinal, trichomonase
  • Référence en infectiologie / médecine interne pour traitement spécifique

Complications

En général, les complications incluent:[4]

  • Maladie pelvienne inflammatoire, abcès, péritonite
  • Infertilité
  • Grossesse ectopique
  • Douleur pelvienne chronique
  • Syndrome Fitz-Hugh-Curtis (inflammation de la capsule hépatique)
  • Arthrite inflammatoire, conjonctivite, uréthrite
  • Infection périnatale: conjonctivite, pneumonie

Références

  1. 1,0 et 1,1 Notes de Cours du Préclinique MED-1223 Système Reproducteur
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne)
  3. Jason P. Hildebrand et Adam T. Kansagor, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262024, lire en ligne)
  4. Tofighi, Taraneh, et Shafarenko, Mark,, Essential med notes 2019 : comprehensive medical reference and review for United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2 and the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part I (ISBN 978-1-927363-49-2 et 1-927363-49-7, OCLC 1099171169, lire en ligne)
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