Écoulement vaginal, prurit vulvaire (approche clinique)

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Écoulement vaginal, prurit vulvaire
Approche clinique

Caractéristiques
Symptômes discriminants Dyspareunie (symptôme), Dysurie (symptôme), Leucorrhée (signe clinique), Prurit de l'appareil génital féminin (symptôme)
Signes cliniques discriminants
Odeur d’amines
Examens paracliniques
Réaction en chaîne par polymérase, Whiff test (signe clinique), PH vaginal, Culture virale, PCR Trichomonas vaginalis, État frais, Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay, Venereal Disease Research Laboratory, Colposcope
Drapeaux rouges
Saignement vaginal, Température corporelle élevée (signe clinique)
Informations
Spécialités Gynécologie, médecine familiale, médecine d'urgence, infectiologie

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Objectif du CMC
Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)

L'écoulement vaginal associé ou non à un prurit est un problème courant.

Épidémiologie

Au Québec :[1]

  • 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
  • 20% de la population est infectée par l’herpès génital
  • 80% de la population sera infectée par le VPH, à un moment ou à un autre de sa vie
  • Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
  • Depuis 10 ans, augmentation 200% de cas de gonorrhée
  • En 15 ans, les cas de syphilis sont 10 fois plus élevés

Étiologies

Non-infectieuses / inflammatoires

Les étiologies suivantes peuvent causer un écoulement vaginal ou un prurit vulvaire:

Causes infectieuses

Les étiologies infectieuses suivantes peuvent causer un écoulement vaginal ou un prurit vulvaire:

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Étiologies Facteur de risque
Non-infectieuses / inflammatoires
Causes infectieuses


Questionnaire

Étiologies Symptômes
Non-infectieuses / inflammatoires[3]
Causes infectieuses[3]

Examen clinique

  • Les Signes vitaux :
    • la fièvre: herpès simplex, syphilis, atteinte inflammatoire pelvienne.
  • Examen abdominal :
    • douleur à la palpation/présence de masses: atteinte inflammatoire pelvienne
  • l' examen gynécologique:
    • Un examen pelvien bimanuel:
      • Une Sensibilité aux annexes associée à une sensibilité à la mobilisation du col de l'utérus au toucher vaginal : signes d'une atteinte inflammatoire pelvienne.
      • Un saignement au TV: vaginite atrophique, tumeur cervico-vaginal

Les indications d'un examen bimanuel:[5]

  • Patient présentant un risque d'infection pelvienne aiguë
  • écoulement endocervical purulent
  • saignement provoqué lors d'un frottis avec un coton-tige.
  • Un Examen au spéculum:
    • Des verrues vaginales de forme aplatie avec un aspect verruqueux et papilliforme : condylome acuminé.
    • Un col framboisé: trichomonase
    • un écoulement: voir le tableau d'interprétation des leucorrhées.
  • Un examen péri-anal: verrues( condylome acuminé),signes de rectite(gonorrhée)
  • Une Inspection pharyngéale et des conjonctives: rougeur oculaire avec un écoulement(gonorrhée)[6][7]
lichen scléreux vulvaire

Interprétation de la leucorrhée

Selon leur aspect, leur composition, leur abondance et leur odeur, les leucorrhées peuvent être considérées comme physiologiques ou pathologiques.

Interprétation de la leucorrhée
Interprétation Image Apparence Odeur pH
Physiologique[8] Aucune 3.8-4.5
Grossesse
  • Physiologiques augmentées
Aucune 3.8-4.5
Ruptures des membranes[note 2] Aucune > 4.5[9]
Vaginose bactérienne[2]
  • Blanches, grises
  • Abondantes
Poisson (Whiff test positif) > 4.5
Candidose vaginale[2]
  • Fromage cottage
Aucune 3.8-4.5
Trichomonase[2]
  • Jaune, verdâtres
  • Mousseuses
Aucune > 4.5
Cervicite
  • Parfois purulentes
  • Généralement normale[note 3]
Aucune 3.8-4.5

D'autres germes peuvent également être retrouvés comme le Staphylocoque, Streptocoque pyogène et Escherichia Coli[10]. L'inflammation vaginale peut aussi être causée par un corps étranger (tampon...), une irritation (produit d'hygiène intime...) ou un allergène.

Les cancers du col, du vagin et de la vulve peuvent aussi donner des leucorrhées pathologiques notamment dans les stades avancés d'évolution.

Examens paraclinique

Les investigations sont principalement centrées sur la détection d'ITSS: [11]

Interprétation du pH si symptômes de vulvo-vaginite
pH < 4,5 pH > 4,5
Candidose Trichomonase, Vaginose bactérienne

Drapeaux rouges

  • Grossesse
  • Dysurie interne: infection urinaire, une gonorrhée ou une chlamydia[14]
  • Dysurie externe: irritation vulvo-vaginale[14]
  • fièvre: gonorrhée, chlamydia, herpès primaire[14]

La présence de signes et symptômes de cancer du col[1] :

  • Pertes vaginales initialement claires puis rosées/brunes: le plus fréquent
  • Pertes purulentes
  • Métrorragies non-douloureuses ou saignements post-coïtaux: classique
  • Saignements chez la femme ménopausée
  • Paroi pelvienne: sciatalgie, œdème unilatéral d’un membre inférieur, hydronéphrose
  • À l'examen du col : lésion ulcérée, col friable

La présence de signes et symptômes de cancer vulvaire[1] :

  • Prurit
  • Douleur
  • Pertes anormales
  • Adénopathies inguinales
  • Symptômes urinaires ou anaux

Traitement

Vulvo-vaginites non-infectieuses

Vaginite atrophique
  • Œstrogènes locaux[8]
Vaginite non-spécifique[8]
  •  Améliorer l‘hygiène
  •  Éviter les vêtements serrés, les irritants ou humidité prolongée (maillots)
  •  Éviter l’usage d’assouplisseur ou détersifs irritants

Vulvo-vaginites infectieuses

MADO ITSS (au Québec)

Le traitement d'une vulvo-vaginite infectieuse dépend de son étiologie. Les conseils de base sont toujours pertinents[15]:

  • reconnaître les facteurs de risque
  • recommander l’usage du préservatif si facteurs de risques sexuels
  • dépistage régulier
  • utiliser un savon équilibré ou neutre pour l'hygiène intime
  • préférer les sous-vêtements en coton pour assurer une meilleure respirabilité et évitez les vêtements serrés susceptibles de provoquer une gêne.
  • Résumé des traitements pour les principales étiologies[5]
    Vaginite à candida
    • Traiter avec clotrimazole, butoconazole, miconazole, terconazole en ovule ou en crème pour 1, 3 ou 7 jours
    • Alternativement, dufluconazole PO en dose unique peut être utilisé
    Vaginose bactérienne
    • Métronidazole PO pendant 7 jours ou
    • Du Métronidazole ou de la Clindamycine en gel ou en crème en intravaginal
    Trichomonase
    Page principale: Trichomonase#Traitement
    •  Traiter la trichomonase même si asymptomatique
    • Métronidazole PO
    • Un PCR de contrôle est recommandé
    Chlamydiose et gonorrhée

    Le traitement est à base de:

    • Ceftriaxone IM, doxycicline PO et métronidazole PO
    • Remettre une prescription anonyme pour le partenaire
    Herpès génital[16]
    • Aviser de la contagiosité et éviter les contacts jusqu'à disparition des lésions
    • Acyclovir, famcyclovir ou valacyclovir PO

    Notes

    1. Dans les 2 jours précédent l'ovulation et en l'absence de prise de COC.
    2. Ceci n'est techniquement pas une leucorrhée, mais peut être trouvé lors de l'examen gynécologique.
    3. Pourra quand même causer un exsudat endocervical purulent.

    Références

    1. 1,0 1,1 1,2 et 1,3 Notes de Cours du Préclinique MED-1223 Système Reproducteur
    2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 « LEUCHORRÉE », sur https://pap-pediatrie.fr/, S. Da Costa, M. Bidet, (consulté en 28janvier2024) Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :3 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
    3. 3,0 et 3,1 Jason P. Hildebrand et Adam T. Kansagor, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262024, lire en ligne)
    4. « Lichen scléro-atrophique extra-génital: à propos d’un cas », sur Natinal library of medicine, (PMID 28292152, Central PMCID PMC5326049, DOI 10.11604/pamj.2016.25.190.10509, consulté en 03 fervier 2024)
    5. 5,0 et 5,1 « Initier des mesures diagnostiques et un traitement pharmacologique chez une femme présentant des pertes vaginales inhabituelles », sur INESSS, (consulté en 03fevier2024)
    6. « La gonorrhée », sur https://www.catie.ca/, Miller D, (consulté en 03fevrier 2024)
    7. (en) Sandra Walker , Clare Bellhouse , Christopher K. Fairley ,Jade E. Bilardi , Eric PF Chow, « Pharyngeal Gonorrhoea: The Willingness of Australian Men Who Have Sex with Men to Change Current Sexual Practices to Reduce Their Risk of Transmission—A Qualitative Study », sur National library of medicine, 12novembre2016 (PMID 27992427, Central PMCID PMC5167548, consulté en 02 fevrier2024)
    8. 8,0 8,1 et 8,2 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne)
    9. F. Gary Cunningham, Williams obstetrics, (ISBN 978-0-07-179893-8, 0-07-179893-5 et 978-0-07-179894-5, OCLC 871619675, lire en ligne)
    10. « Leucorrhée - Autres causes de leucorrhée pathologiques », sur Figaro Santé (consulté le 5 mai 2022)
    11. (en) « Office laboratory diagnosis of vaginitis. Clinician-performed tests compared with a rapid nucleic acid hybridization test », sur National library of medicine (PMID 7500067, consulté le 8 janvier 2024)
    12. Deborah Money et Marc Steben 2, « No. 207-Genital Herpes: Gynaecological Aspects », sur National library of medecine, (PMID 28625289, DOI 10.1016/j.jogc.2017.04.015, consulté en 03fervier2024)
    13. (en) B Clyne et D A Jerrard, « Syphilis testing », sur National library of medicine, 18avril2000 (PMID 10729677, DOI 10.1016/s0736-4679(99)00230-9, consulté en 03fevrier 2024)
    14. 14,0 14,1 et 14,2 Walker HK, Hall WD, Hurst JW, « Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. », sur National library of medicine, (consulté en 03 fevrier2024)
    15. (en) Linn Woelber, Prof. Dr. med,Katharina Prieske, Dr. med, Werner Mendling, Prof. Dr. med., Barbara Schmalfeldt, Prof. Dr. med.,1 Hans-Jürgen Tietz, Prof. Dr. med,and Anna Jaeger, Dr. med., « Vulvar Pruritus—Causes, Diagnosis and Therapeutic Approach », sur National library of medicine, (PMID PMC7081372, DOI 10.3238/arztebl.2020.0126, consulté le 3 février 2024)
    16. Agence de la santé publique du Canada, « Guide sur l’Herpès génital: Traitement et suivi », sur www.canada.ca, (consulté le 15 mars 2024)
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