Écoulement vaginal, prurit vulvaire (approche clinique)

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Écoulement vaginal, prurit vulvaire
Approche clinique

Caractéristiques
Symptômes discriminants Lymphadénopathie (approche clinique), Dyspareunie (symptôme), Saignements utérins anormaux (approche clinique), Leucorrhée (signe clinique), Saignement post-coïtal, Température corporelle élevée (signe clinique), Sécheresse vulvo-vaginale, Sécheresse cutanée, Picotements, Douleur vaginale
Signes cliniques discriminants
Odeur d’amines
Examens paracliniques
Réaction en chaîne par polymérase, Whiff test (signe clinique), PH vaginal, Culture virale, PCR Trichomonas vaginalis, État frais, Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay, Venereal Disease Research Laboratory, Colposcope
Drapeaux rouges
Saignement vaginal
Informations
Spécialités Gynécologie, médecine familiale, médecine d'urgence, infectiologie
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Objectif du CMC
Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)

L'écoulement vaginal associé ou non à un prurit est un problème courant.

Épidémiologie

Au Québec :[1]

  • 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
  • 20% de la population est infectée par l’herpès génital
  • 80% de la population sera infectée par le VPH, à un moment ou à un autre de sa vie
  • Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
  • Depuis 10 ans, augmentation 200% de cas de gonorrhée
  • En 15 ans, les cas de syphilis sont 10 fois plus élevés

Étiologies

Non-infectieuses / inflammatoires

Les étiologies suivantes peuvent causer un écoulement vaginal ou un prurit vulvaire:

Causes infectieuses

Les étiologies infectieuses suivantes peuvent causer un écoulement vaginal ou un prurit vulvaire:

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Étiologies Facteur de risque
Non-infectieuses / inflammatoires vaginite atrophique[3][4]



  • Ménopause
  • Ovariectomie bilatérale
  • Chirurgie vaginale
  • Insuffisance ovarienne primaire
  • Radiothérapie ou de la chimiothérapie
  • Aménorrhée hypothalamique
  • Aménorrhée dans le cadre de maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé sévère, polyarthrite rhumatoïde)
  • Allaitement
  • Tabagisme[5]
  • Dépression et d'incontinence urinaire [6]
  • Médicaments ayant des effets anti-œstrogéniques.
lichen scléreux vulvaire
corps étranger intravaginal[11]
  • Troubles psychiatriques
  • Toxicomanie
  • Stimulation sexuelle.
tumeur cervico-vaginale Lié au VPH :[12]
  • Début précoce de l'activité sexuelle
  • Partenaires sexuels multiples
  • Antécédents d'infections sexuellement transmissibles
  • Immunodépression (par exemple, infection par le VIH)

Non lié au VPH :

  • Faible statut socio-économique[13]
  • Utilisation de contraceptifs[14]
  • Tabagisme[15].
dermatite de contact
  • Âge : Les individus de moins de 30 ans sont plus susceptibles d'avoir une réactivité accrue aux irritants[16]
  • Dermatite atopique[17]
  • Site corporel et facteurs environnementaux : La réactivité de la peau peut varier en fonction du site corporel, influencée par des facteurs tels que la température, le débit d'air, l'humidité et l'occlusion.[18]
Causes infectieuses Les infections sexuellement transmissibles :

trichomonasechlamydia gonorrhée

herpès génital

candidose vaginale
  • Diabète sucré [19]
  • Les antibiotiques[20]
  • Grossesse
  • Immunosuppression
  • Contraceptifs oraux combinés.[21]


Questionnaire

Étiologies Symptômes
Non-infectieuses / inflammatoires vaginite atrophique[22][23]



lichen scléreux vulvaire
corps étranger intravaginal[25][26]
  • leucorrhée
  • saignements vaginaux
  • spottings intermittents et/ou une odeur nauséabonde
tumeur cervico-vaginale
dermatite de contact
Causes infectieuses trichomonase
candidose vaginale
vaginose bactérienne
cervicite (à chlamydia ou gonorrhée)
l'herpès génital.

Examen clinique

  • Les Signes vitaux :
    • la fièvre: herpès simplex, syphilis, atteinte inflammatoire pelvienne.
  • Examen abdominal :
    • douleur à la palpation/présence de masses: atteinte inflammatoire pelvienne
  • l' examen gynécologique:
    • Un examen pelvien bimanuel:
      • Une Sensibilité aux annexes associée à une sensibilité à la mobilisation du col de l'utérus au toucher vaginal : signes d'une atteinte inflammatoire pelvienne.
      • Un saignement au TV: vaginite atrophique, tumeur cervico-vaginal
  • Un Examen au spéculum:
    • Des verrues vaginales de forme aplatie avec un aspect verruqueux et papilliforme : condylome acuminé.
    • Un col framboisé: trichomonase
    • un écoulement: voir le tableau d'interprétation des leucorrhées.
  • Un examen péri-anal: verrues( condylome acuminé),signes de rectite(gonorrhée)
  • Une Inspection pharyngéale et des conjonctives: rougeur oculaire avec un écoulement(gonorrhée)[32][33]
lichen scléreux vulvaire

Interprétation de la leucorrhée

Page principale: Leucorrhée (signe clinique)

Selon leur aspect, leur composition, leur abondance et leur odeur, les leucorrhées peuvent être considérées comme physiologiques ou pathologiques.

Interprétation de la leucorrhée
Interprétation Image Apparence Odeur pH
Physiologique[34] Aucune 3.8-4.5
Grossesse
  • Physiologiques augmentées
 Aucune 3.8-4.5
Ruptures des membranes[note 2] Aucune > 4.5[35]
Vaginose bactérienne[2]
  • Blanches, grises
  • Abondantes
 Poisson (Whiff test positif) > 4.5
Candidose vaginale[2]
  • Fromage cottage
 Aucune 3.8-4.5
Trichomonase[2]
  • Jaune, verdâtres
  • Mousseuses
 Aucune > 4.5
Cervicite
  • Parfois purulentes
  • Généralement normale[note 3]
 Aucune 3.8-4.5

D'autres germes peuvent également être retrouvés comme le Staphylocoque, Streptocoque pyogène et Escherichia Coli[36]. L'inflammation vaginale peut aussi être causée par un corps étranger (tampon...), une irritation (produit d'hygiène intime...) ou un allergène.

Les cancers du col, du vagin et de la vulve peuvent aussi donner des leucorrhées pathologiques notamment dans les stades avancés d'évolution.

Examens paraclinique

Les investigations sont principalement centrées sur la détection d'ITSS: [37]

Interprétation du pH si symptômes de vulvo-vaginite
pH < 4,5 pH > 4,5
Candidose Trichomonase, Vaginose bactérienne

Drapeaux rouges

La présence de signes et symptômes de cancer du col[1] :

  • Pertes vaginales initialement claires puis rosées/brunes: le plus fréquent
  • Pertes purulentes
  • Métrorragies non-douloureuses ou saignements post-coïtaux: classique
  • Saignements chez la femme ménopausée
  • Paroi pelvienne: sciatalgie, œdème unilatéral d’un membre inférieur, hydronéphrose
  • À l'examen du col : lésion ulcérée, col friable

La présence de signes et symptômes de cancer vulvaire[1] :

  • Prurit
  • Douleur
  • Pertes anormales
  • Adénopathies inguinales
  • Symptômes urinaires ou anaux

Traitement

Vulvo-vaginites non-infectieuses

Vaginite atrophique
Page principale: Vaginite atrophique#Traitement
  • Œstrogènes locaux[34]
Vaginite non-spécifique[34]
  •  Améliorer l‘hygiène
  •  Éviter les vêtements serrés, les irritants ou humidité prolongée (maillots)
  •  Éviter l’usage d’assouplisseur ou détersifs irritants

Vulvo-vaginites infectieuses

MADO ITSS (au Québec)

Le traitement d'une vulvo-vaginite infectieuse dépend de son étiologie. Les conseils de base sont toujours pertinents[40]:

  • reconnaître les facteurs de risque
  • recommander l’usage du préservatif si facteurs de risques sexuels
  • dépistage régulier
  • utiliser un savon équilibré ou neutre pour l'hygiène intime
  • préférer les sous-vêtements en coton pour assurer une meilleure respirabilité et évitez les vêtements serrés susceptibles de provoquer une gêne.
    • Résumé des traitements pour les principales étiologies[41]
    Vaginite à candida
    Page principale: Vaginite à candida#Traitement
    • Traiter avec clotrimazole, butoconazole, miconazole, terconazole en ovule ou en crème pour 1, 3 ou 7 jours
    • Alternativement, dufluconazole PO en dose unique peut être utilisé
    Vaginose bactérienne
    Page principale: Vaginose bactérienne#Traitement
    • Métronidazole PO pendant 7 jours ou
    • Du Métronidazole ou de la Clindamycine en gel ou en crème en intravaginal
    Trichomonase
    Page principale: Trichomonase#Traitement
    •  Traiter la trichomonase même si asymptomatique
    • Métronidazole PO
    • Un PCR de contrôle est recommandé
    Chlamydiose et gonorrhée
    Pages principales: Chlamydia#Traitement et Gonorrhée#Traitement

    Le traitement est à base de:

    • Ceftriaxone IM, doxycicline PO et métronidazole PO
    • Remettre une prescription anonyme pour le partenaire
    Herpès génital[42]
    Page principale: Herpès génital#Traitement
    • Aviser de la contagiosité et éviter les contacts jusqu'à disparition des lésions
    • Acyclovir, famcyclovir ou valacyclovir PO

    Notes

    1. ↑ Dans les 2 jours précédent l'ovulation et en l'absence de prise de COC.
    2. ↑ Ceci n'est techniquement pas une leucorrhée, mais peut être trouvé lors de l'examen gynécologique.
    3. ↑ Pourra quand même causer un exsudat endocervical purulent.

    Références

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