Écoulement vaginal, prurit vulvaire (approche clinique)

Écoulement vaginal, prurit vulvaire

Approche clinique
Chlamydia visible à l'examen au spéculum
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Lymphadénopathie (approche clinique), Dyspareunie (symptôme), Saignements utérins anormaux (approche clinique), Leucorrhée (signe clinique), Saignement post-coïtal, Température corporelle élevée (signe clinique), Sécheresse vulvo-vaginale, Sécheresse cutanée, Picotements, Douleur vaginale
Signes cliniques discriminants	Odeur d’amines
Examens paracliniques	Réaction en chaîne par polymérase, Whiff test (signe clinique), PH vaginal, Culture virale, PCR Trichomonas vaginalis, État frais, Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay, Venereal Disease Research Laboratory, Colposcope
Drapeaux rouges	Saignement vaginal
Informations
Spécialité	Gynécologie
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Objectif du CMC
Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)

L'écoulement vaginal associé ou non à un prurit est un problème courant.

Épidémiologie

Au Québec :

• 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
• 20% de la population est infectée par l’herpès génital
• 80% de la population sera infectée par le VPH, à un moment ou à un autre de sa vie
• Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
• Depuis 10 ans, augmentation 200% de cas de gonorrhée
• En 15 ans, les cas de syphilis sont 10 fois plus élevés

Étiologies

Étiologies

Causes non-infectieuses
Diagnostic	Facteurs déclencheurs/aggravants		Manifestations cliniques
Pertes physiologiques	États hyper-estrogènes Préménarche Grossesse COC Au milieu du cycle mentruel SOPK		Écoulement clair blanchâtre Aspect floconneux Sans odeur
Vaginite atrophique (ménopause)	Ménopause		Peu d’écoulement Parfois saignement post-coïtaux Dyspareunie Prurit vaginal léger Érythème Sensation de brûlure Tissus atrophique, sécheresse, érythème au spéculum
Lichen scléreux atrophique (LSA)	Prédominance anogénitale Pré puberté et péri ménopause (hypo estrogène)		Chronique Prurit vulvaire (intense) Prurit anal Douleur à la défécation Dyspareunie Papules/plaques blanchâtres, parfois purpuriques, lichenification 2aire Fusion labiale, diminution introitus, encapuchonnement du clitoris Rétention urinaire
Corps étranger	Papier de toilette Tampon hygiénique Pessaire		Prurit
Vulvovaginite non-spécifique	Fréquent en pré puberté, les enfants Sous-vêtements serrés, irritants, hygiène		Prurit Écoulement Érythème vulvaire
Causes infectieuses
Maladie inflammatoire pelvienne	Voir Douleur pelvienne
Trichomonase	Trichomonas vaginalis Transmission sexuelle		10-50% asymptomatique Écoulement beige, jaunâtre Parfois odorantes Érythème vulvaire Col en fraise au spéculum
Candidose vaginale (vaginite à Candida)	Candida albicans (surtout) Activité sexuelle (pas une ITS) Grossesse, immunosuppression Corticothérapie Prise d’antibiotiques, COC DM mal contrôlé		20% asymptomatique Leucorrhée blanche / jaunâtre (légère) Aspect en «fromage cottage» Prurit vulvaire, picottement Érythème, œdème Parfois dysurie et dyspareunie
Vaginose bactérienne	Gardnerella vaginalis (surtout), anaérobes Débalancement de la flore vaginale		50-75% asymptomatique Leucorrhée homogène grise/blanche Odeur de poisson (↑ par coïtale) Absence d’érythème ou de prurit
Chlamydia	Chlamydia trachomatis Prise de COC concomitante ATCD d’ITS Contact avec une personne infectée Partenaires sexuels multiples Nouveau partenaire <3 mois Absence de protection (condom) Être dans la rue (UDIV, SDF)		Asymptomatique (80%) Écoulement mucopurulent, jaune-verdâtre Dysurie, urgence mictionnelle, pyurie Saignements post-coïtaux ou intermenstruels Douleur pelvienne Si cervicite : érythème du col
Gonorrhée	Neisseria gonorrhoea Idem que Chlamydia (co-infection fréquente)		Idem que Chlamydia
Herpès simplex	Virus Herpès simplex 1 ou 2 90% HSV-1 10% HSV-2		Peut être asymptomatique Ulcères douloureux Vésicules Picotements, prurit, brûlement Fièvre, malaise Adénopathies inguinales Dysurie et rétention urinaire si la muqueuse urétrale est atteinte
Syphilis	Treponema pallidum HARSAH	Primaire (3-4 sem post-exposition) Chancre génital (ulcère non douloureux a/n vulve, vagin ou col) Adénopathies inguinales Secondaire (2-6 mois post-exposition) Malaise, Anorexie Fièvre Éruption maculopapulaire (paumes, pieds, muqueuses) Adénopahties diffuses Tertiaire (ad 20 ans + tard) Destruction cutanée/viscérale Tabes dorsalis, parésie Neurosyphilis (↓ cognitive) Anévrismes vasculaires, insuffisance valvulaire
Chancre mou	Haemophilus ducreyi		Papules, pustules Ulcère douloureux (larges) Adénopathie inguinale douloureuse (+/- suppurée)
Granulome inguinal	Klebsiella granulomatis		Ulcères vulvaires chroniques large, rouge, indolore et malodorante
Lymphogranulomatose vénérienne (LVG)	Chlamydia trachomatis L1-L2-L3 HARSAH, VIH		Papule indolore →lymphadénopathie Rectite hémorragique

Approche clinique

Facteurs de risque

• Contact sexuel avec une personne infectée d’une ITS
• < 25 ans et être sexuellement actif
• Nouveau(x) partenaire(s) sexuel(s)
• > 2 partenaires sexuels au cours de la dernière année
• Relations monogames en série (plusieurs partenaires, toujours un à la fois, échelonnés dans le temps)
• Absence de méthode contraceptive ou utilisation d’une seule méthode non barrière (contraceptifs oraux, Depo-Provera, stérilet)
• Utilisation de drogues injectables
• Relations sexuelles sous l’influence d’alcool ou de drogues
• Pratiques sexuelles à risque : relations oro-génitales, génitales ou anales non protégées, relations sexuelles avec échanges sanguins, sadomasochisme, partage de jouets sexuels
• Être travailleur ou client de l’industrie du sexe
• Avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins : troquer les relations sexuelles contre de l’argent, de la drogue, un toit ou de la nourriture
• Vivre dans la rue, être sans-abri
• Partenaires sexuels anonymes (Internet, saunas, soirées "Rave")
• Être victime de violence ou d’abus sexuels
• Antécédents d’ITSS
• Immunosuppression

Questionnaire

Le questionnaire doit comprendre:

• Pertes vaginales anormales
• Pertes malodorantes
• Irritation vaginale
• Dysurie, dyspareunie

• Caractère des symptômes et symptômes associés (écoulement, prurit, douleur, saignement, etc.) et leur temps d'apparition
• Présence d'épisodes précédents de symptômes similaires
• Symptômes chez le conjoint
• Pratiques d'hygiène (y compris l'utilisation de lubrifiant, de lingette humide et de douche vaginale)
• Antécédents sexuels, présence d'infections sexuellement transmissibles antérieures
• Nouvelles expositions possibles aux allergènes
• Antécédents médicaux à la recherche d'une suppression immunitaire et d'une utilisation récente de stéroïdes ou d'antibiotiques
• Date des dernières menstruations

Examen clinique

• Signes vitaux
• Inspection des organes génitaux externes : rechercher d'œdème/ulcères/excoriations/condylomes/écoulement
• Evaluer les aires inguinales et/ou les ganglions lymphatiques fémoraux : recherche d'ADNP
• Examiner l'ensemble de la peau (pustules ou autres lésions)
• Examen au spéculum : écoulement/lésions caractéristiques (col framboisé = Trichomonase)
• Evaluation du col : douleur à la mobilisation/douleur aux annexes
• Examen abdominal : douleur à la palpation/présence de masses
• Inspection péri-anale
• Inspection pharyngéale et des conjonctives

Interprétation de la leucorrhée

Selon leur aspect, leur composition, leur abondance et leur odeur, les leucorrhées peuvent être considérées comme physiologiques ou pathologiques.

Interprétation de la leucorrhée

Interprétation	Image	Apparence	Odeur	pH
Physiologique		Transparent Blanches	Aucune	3.8-4.5
Grossesse		Physiologiques augmentées	Aucune	3.8-4.5
Ruptures des membranes		Transparent, abondant Pooling	Aucune	> 4.5
Vaginose bactérienne		Blanches, grises Abondantes	Poisson (Whiff test positif)	> 4.5
Candidose vaginale		Fromage cottage	Aucune	3.8-4.5
Trichomonase		Jaune, verdâtres Mousseuses	Aucune	> 4.5
Cervicite		Parfois purulentes Généralement normale	Aucune	3.8-4.5

D'autres germes peuvent également être retrouvés comme le Staphylocoque, Streptocoque pyogène et Escherichia Coli. L'inflammation vaginale peut aussi être causée par un corps étranger (tampon...), une irritation (produit d'hygiène intime...) ou un allergène.

Les cancers du col, du vagin et de la vulve peuvent aussi donner des leucorrhées pathologiques notamment dans les stades avancés d'évolution.

Drapeaux rouges

La présence de signes et symptômes de cancer du col :

• Pertes vaginales initialement claires puis rosées/brunes: le plus fréquent

• Pertes purulentes

• Métrorragies non-douloureuses ou saignements post-coïtaux: classique
• Saignements chez la femme ménopausée

• Atteinte vésicale: dysurie, hématurie

• Atteinte rectale: rectorragie

• Paroi pelvienne: sciatalgie, œdème unilatéral d’un membre inférieur, hydronéphrose
• À l'examen du col : lésion ulcérée, col friable

La présence de signes et symptômes de cancer vulvaire :

• Prurit

• Douleur

• Saignement

• Pertes anormales

• Masse vulvaire palpée

• Adénopathies inguinales

• Symptômes urinaires ou anaux

Investigation

Les investigations sont principalement centrées sur la détection d'ITSS:

•  Test au KOH : odeur d’amines (vaginose), hyphes et spores au microscope (candidose)
•  État frais : protozoaire flagellé mobile + cellules inflammatoires (trichomonase), cellules épithéliales ("club cells") + coccobacilles + peu de cellules inflammatoires (vaginose)
• Dépistage PCR endocol / urinaire (+ sensible que la culture)
• Culture vaginale
• Préciser le germe recherché, surtout si Trichomonas
• Permet d’obtenir la sensibilité aux antibiotiques
• Culture virale sur ulcère ou aspiration d’adénopathie

Interprétation du pH si symptômes de vulvo-vaginite
pH < 4,5	pH > 4,5
Candidose	Trichomonase, Vaginose bactérienne

Prise en charge

Vulvo-vaginite non-infectieuse

• Vaginite atrophique: Œstrogènes locaux
• Vaginite non-spécifique
  •  Améliorer l‘hygiène
  •  Éviter les vêtements serrés, les irritants ou humidité prolongée (maillots)
  •  Éviter l’usage d’assouplisseur ou détersifs irritants

Vulvo-vaginite infectieuse

MADO ITSS (au Québec)

• Chlamydia
• Gonorrhée
• Syphilis
• Chancre mou
• Granulome inguinal
• Lymphogranulomatose vénérienne
• VIH/SIDA  (non-nominale) sauf si don de sang/tissu reçu ou donné

Liste des MADO = compétence provinciale

 Le traitement d'une vulvo-vaginite infectieuse dépend de son étiologie, les conseils de base sont toujours pertinents:

• Reconnaître les facteurs de risque
•  Recommander l’usage du préservatif si facteurs de risques sexuels
•  Dépistage régulier
•  Optimiser la corticothérapie /contrôle du diabète si candidose

Candidose vaginale

• Traiter avec Clotrimazole, butoconazole, miconazole, terconazole en ovule +/- en crème pour 1, 3 ou 7 jours
• Alternativement, 150mg de fluconazole PO en dose unique peut être utilisé

Trichomonase

•  Traiter Trichomonase même si asymptomatique avec : Metronidazole 2g PO x 1 (ou 500ml PO BID x7j) puis suivi (culture de contrôle)

Chlamydia et gonorrhée

•  Traiter C. Trachomatis et N. Gonorrhea d’emblée ensemble (co-infection fréquente)
  •  Chlamydia trachomatis → Doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours ou Azithromycine ou Erythromycine 1g PO x 1 (premier choix chez la femme enceinte)
  •  Neisseria gonorrhea → Ceftriaxone 250 mg IM + Azithromycine 1g PO x 1
  • Test de contrôle nécessaire post-traitement obligatoire par PCR+/- culture pour la gonorrhée et dans les cas suivant pour l'infection à Chlamydia : Grossesse, symptômes persistants, autre schéma thérapeutique choisi, inobservance, infection rectale traitée avec l'azythromycine et l'infection au génotype L1-3 (LVG)

• Remettre une prescription anonyme pour le partenaire

Herpès

• Herpès simplex: Aviser de la contagiosité: éviter contact jusqu'à disparition des lésions
  • Acyclovir 200 mg PO 5x/jour x 7-10 jours
  • Valacyclovir 1g PO BID x 7-10 jours
•  Récurrence d'Herpès (>6/an ou q2mois)
  • Ayclovir 400 mg PO BID x 5 jours
  • Valacyclovir 500 mg 1g PO DIE x 3 jours
• Infection sévère
  • Acyclovir 5-10mg/kg IV q8h x2-7 jours puis PO ad 10 jours

Autres

• Syphilis, Chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne, Granulome inguinal, trichomonase
• Référence en infectiologie / médecine interne pour traitement spécifique

Complications

En général, les complications incluent:

• Maladie pelvienne inflammatoire, abcès, péritonite
• Infertilité
• Grossesse ectopique
• Douleur pelvienne chronique
• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (inflammation de la capsule hépatique)
• syndrome de Reiter
• Infection périnatale: conjonctivite, pneumonie

Références

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