Écoulement vaginal, prurit vulvaire (approche clinique)
Approche clinique | |
Chlamydia visible à l'examen au spéculum | |
Caractéristiques | |
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Symptômes discriminants | Lymphadénopathie (approche clinique), Dyspareunie (symptôme), Saignements utérins anormaux (approche clinique), Leucorrhée (signe clinique), Saignement post-coïtal, Température corporelle élevée (signe clinique), Sécheresse vulvo-vaginale, Sécheresse cutanée, Picotements, Douleur vaginale |
Signes cliniques discriminants |
Odeur d’amines |
Examens paracliniques |
Réaction en chaîne par polymérase, Whiff test (signe clinique), PH vaginal, Culture virale, PCR Trichomonas vaginalis, État frais, Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay, Venereal Disease Research Laboratory, Colposcope |
Drapeaux rouges |
Saignement vaginal |
Informations | |
Spécialité | Gynécologie |
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Objectif du CMC
Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)
Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)
L'écoulement vaginal associé ou non à un prurit est un problème courant.
Épidémiologie
Au Québec :[1]
- 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
- 20% de la population est infectée par l’herpès génital
- 80% de la population sera infectée par le VPH, à un moment ou à un autre de sa vie
- Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
- Depuis 10 ans, augmentation 200% de cas de gonorrhée
- En 15 ans, les cas de syphilis sont 10 fois plus élevés
Étiologies
Causes non-infectieuses | |||
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Diagnostic | Facteurs déclencheurs/aggravants | Manifestations cliniques | |
Pertes physiologiques | États hyper-estrogènes |
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Vaginite atrophique (ménopause) | Ménopause |
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Lichen scléreux atrophique (LSA) |
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Corps étranger |
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Vulvovaginite non-spécifique |
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Causes infectieuses | |||
Maladie inflammatoire pelvienne | Voir Douleur pelvienne | ||
Trichomonase | Trichomonas vaginalis
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Candidose vaginale
(vaginite à Candida) |
Candida albicans (surtout)
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Vaginose bactérienne | Gardnerella vaginalis (surtout), anaérobes
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Chlamydia | Chlamydia trachomatis
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Gonorrhée | Neisseria gonorrhoea
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Herpès simplex | Virus Herpès simplex 1 ou 2
90% HSV-1 10% HSV-2 |
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Syphilis | Treponema pallidum | Primaire (3-4 sem post-exposition)
Secondaire (2-6 mois post-exposition)
Tertiaire (ad 20 ans + tard)
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Chancre mou | Haemophilus ducreyi |
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Granulome inguinal | Klebsiella granulomatis |
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Lymphogranulomatose vénérienne (LVG) | Chlamydia trachomatis L1-L2-L3 |
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Approche clinique
Facteurs de risque[1]
- Contact sexuel avec une personne infectée d’une ITS
- < 25 ans et être sexuellement actif
- Nouveau(x) partenaire(s) sexuel(s)
- > 2 partenaires sexuels au cours de la dernière année
- Relations monogames en série (plusieurs partenaires, toujours un a la fois, échelonnés dans le temps)
- Absence de méthode contraceptive ou utilisation d’une seule méthode non barrière (contraceptifs oraux, Depo-Provera, stérilet)
- Utilisation de drogues injectables
- Relations sexuelles sous l’influence d’alcool ou de drogues
- Pratiques sexuelles à risque : relations oro-génitales, génitales ou anales non protégées, relations sexuelles avec échanges sanguins, sadomasochisme, partage de jouets sexuels
- Être travailleur ou client de l’industrie du sexe
- Avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins : troquer les relations sexuelles contre de l’argent, de la drogue, un toit ou de la nourriture
- Vivre dans la rue, être sans-abri
- Partenaires sexuels anonymes (Internet, saunas, soirées "Rave")
- Être victime de violence ou d’abus sexuels
- Antécédents d’ITSS
- Immunosuppression
Questionnaire
Le questionnaire doit comprendre:[3]
- Pertes vaginales anormales
- Pertes malodorantes
- Irritation vaginale
- Dysurie, dyspareunie
- Caractère des symptômes et symptômes associés (écoulement, prurit, douleur, saignement, etc.) et leur temps d'apparition
- Présence d'épisodes précédents de symptômes similaires
- Symptômes chez le conjoint
- Pratiques d'hygiène (y compris l'utilisation de lubrifiant, de lingette humide et de douche vaginale)
- Antécédents sexuels, présence d'infections sexuellement transmissibles antérieures
- Nouvelles expositions possibles aux allergènes
- Antécédents médicaux à la recherche d'une suppression immunitaire et d'une utilisation récente de stéroïdes ou d'antibiotiques
- Date des dernières menstruations
Examen clinique
- Signes vitaux
- Inspection des organes génitaux externes : rechercher d'oedème/ulcères/excoriations/condylomes/écoulement
- Evaluer les aires inguinales et/ou les ganglions lymphatiques fémoraux : recherche d'ADNP
- Examiner l'ensemble de la peau (pustules ou autres lésions)
- Examen au spéculum : écoulement/lésions caractéristiques (col framboisé = Trichomonase)
- Evaluation du col : douleur à la mobilisation/douleur aux annexes
- Examen abdominal : douleur à la palpation/présence de masses
- Inspection péri-anale
- Inspection pharyngéale et des conjonctives
Drapeaux rouges:[1]
La présence de signes et symptômes de cancer du col :
- Pertes vaginales initialement claires puis rosées/brunes: le plus fréquent
- Pertes purulentes
- Métrorragies non-douloureuses ou saignements post-coïtaux: classique
- Saignements chez la femme ménopausée
- Atteinte vésicale: dysurie, hématurie
- Atteinte rectale: rectorragie
- Paroi pelvienne: sciatalgie, oedeme unilatéral d’un membre inférieur, hydronéphrose
- À l'examen du col : lésion ulcérée, col friable
La présence de signes et symptômes de cancer vulvaire :
- Prurit
- Douleur
- Saignement
- Pertes anormales
- Masse vulvaire palpée
- Adénopathies inguinales
- Symptômes urinaires ou anaux
Investigation
Les investigations sont principalement centrées sur la détection d'ITSS:[2]
- Test au KOH : odeur d’amines (vaginose), hyphes et spores au microscope (candidose)
- État frais : protozoaire flagellé mobile + cellules inflammatoires (trichomonase), cellules épithéliales ("club cells") + coccobacilles + peu de cellules inflammatoires (vaginose)
- Dépistage PCR endocol / urinaire (+ sensible que la culture)
- Culture vaginale
- Préciser le germe recherché, surtout si Trichomonas
- Permet d’obtenir la sensibilité aux antibiotiques
- Culture virale sur ulcère ou aspiration d’adénopathie
Interprétation du pH si symptômes de vulvo-vaginite | |
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pH < 4,5 | pH > 4,5 |
Candidose | Trichomonase, Vaginose bactérienne |
Prise en charge
Vulvo-vaginite non-infectieuse
- Vaginite atrophique: Œstrogènes locaux[2]
- Vaginite non-spécifique[2]
- Améliorer l‘hygiène
- Éviter les vêtements serrés, les irritants ou humidité prolongée (maillots)
- Éviter l’usage d’assouplisseur ou détersifs irritants
Vulvo-vaginite infectieuse
MADO ITSS (au Québec)
- Chlamydia
- Gonorrhée
- Syphilis
- Chancre mou
- Granulome inguinal
- Lymphogranulomatose vénérienne
- VIH/SIDA (non-nominale) sauf si don de sang/tissu reçu ou donné
Le traitement d'une vulvo-vaginite infectieuse dépend de son étiologie, les conseils de base sont toujours pertinents:[2]
- Reconnaître les facteurs de risque
- Recommander l’usage du préservatif si facteurs de risques sexuels
- Dépistage régulier
- Optimiser la corticothérapie /contrôle du diabète si candidose
Candidose vaginale
- Traiter avec Clotrimazole, butoconazole, miconazole, terconazole en ovule +/- en crème pour 1, 3 ou 7 jours
- Alternativement, 150mg de fluconazole PO en dose unique peut être utilisé
Trichomonase
- Traiter Trichomonase même si asymptomatique avec : Metronidazole 2g PO x 1 (ou 500ml PO BID x7j) puis suivi (culture de contrôle)
Chlamydia et gonorrhée
- Traiter C. Trachomatis et N. Gonorrhea d’emblée ensemble (co-infection fréquente)
- Chlamydia trachomatis → Doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours ou Azithromycine ou Erythromycine 1g PO x 1 (premier choix chez la femme enceinte)
- Neisseria gonorrhea → Ceftriaxone 250 mg IM + Azithromycine 1g PO x 1
- Test de contrôle nécessaire post-traitement obligatoire par PCR+/- culture pour la gonorrhée et dans les cas suivant pour l'infection à Chlamydia : Grossesse, symptômes persistants, autre schéma thérapeutique choisi, inobservance, infection rectale traitée avec l'azythromycine et l'infection au génotype L1-3 (LVG)
- Remettre une prescription anonyme pour le partenaire
Herpès
- Herpès simplex: Aviser de la contagiosité: éviter contact jusqu'à disparition des lésions
- Acyclovir 200 mg PO 5x/jour x 7-10 jours
- Valacyclovir 1g PO BID x 7-10 jours
- Récurrence d'Herpès (>6/an ou q2mois)
- Ayclovir 400 mg PO BID x 5 jours
- Valacyclovir 500 mg 1g PO DIE x 3 jours
- Infection sévère
- Acyclovir 5-10mg/kg IV q8h x2-7 jours puis PO ad 10 jours
Autres
- Syphilis, Chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne, Granulome inguinal, trichomonase
- Référence en infectiologie / médecine interne pour traitement spécifique
Complications
En général, les complications incluent:[4]
- Maladie pelvienne inflammatoire, abcès, péritonite
- Infertilité
- Grossesse ectopique
- Douleur pelvienne chronique
- Syndrome Fitz-Hugh-Curtis (inflammation de la capsule hépatique)
- Arthrite inflammatoire, conjonctivite, uréthrite
- Infection périnatale: conjonctivite, pneumonie
Références
- ↑ 1,0 1,1 et 1,2 Notes de Cours du Préclinique MED-1223 Système Reproducteur
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne)
- ↑ Jason P. Hildebrand et Adam T. Kansagor, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262024, lire en ligne)
- ↑ Tofighi, Taraneh, et Shafarenko, Mark,, Essential med notes 2019 : comprehensive medical reference and review for United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2 and the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part I (ISBN 978-1-927363-49-2 et 1-927363-49-7, OCLC 1099171169, lire en ligne)