Écoulement vaginal, prurit vulvaire (approche clinique)
Objectifs principaux
Dans le cas d'une patiente présentant un écoulement vaginal ou un prurit vulvaire, le candidat devra en diagnostiquer la cause, la gravité et les complications, et mettre en place un plan de prise en charge approprié. Il devra en particulier distinguer une infection transmissible sexuellement (ITS) d'autres causes d'écoulements vaginaux ou de prurit vulvaire.
Objectifs spécifiques
1. énumérer et interpréter les examens cliniques essentiels, notamment :
1.1. les facteurs déclenchants ou aggravants;
1.2. le diagnostic indiquent la cause probable de l’écoulement vaginal et/ou du prurit vulvaire;
1.3. les résultats des examens abdominal et pelvien pertinents, à l’aide, notamment, d'un spéculum;
2. énumérer et interpréter les examens essentiels, notamment :
2.1. le dosage du pH, un examen à l'état frais ou un frottis vaginal à KOH;
2.2. les tests pertinents en cas d'écoulement purulent;
3. établir un plan efficace de prise en charge initiale, notamment :
3.1. reconnaître une vulvo-vaginite associée à l'activité sexuelle et donner des conseils sur les moyens de réduire les risques;
3.2. mettre en oeuvre le plan de prise en charge approprié (p. ex. ITS, causes non associées à une ITS);
3.3. être conscient de l'obligation de divulgation aux autorités compétentes;
3.4. diriger la patiente vers des soins spécialisés, s'il y a lieu.
ÉCOULEMENT VAGINAL, PRURIT VULVAIRE
Étiologies (liste non-exhaustive)
1. Écoulement physiologique et production de glaire cervicale
2. Écoulement non physiologique
3. Infections de l'appareil génital
4. Inflammation de l'appareil génital (p. ex. substances irritantes)
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Symptômes discriminants | Lymphadénopathie (approche clinique), Dyspareunie (symptôme), Saignements utérins anormaux (approche clinique), Leucorrhée (signe clinique), Saignement post-coïtal, Température corporelle élevée (signe clinique), Sécheresse vulvo-vaginale, Sécheresse cutanée, Picotements, Douleur vaginale |
| Signes cliniques discriminants |
Odeur d’amines |
| Examens paracliniques |
Réaction en chaîne par polymérase, Whiff test (signe clinique), PH vaginal, Culture virale, PCR Trichomonas vaginalis, État frais, Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay, Venereal Disease Research Laboratory, Colposcope |
| Drapeaux rouges |
Saignement vaginal |
 Page non révisée | |
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Épidémiologie des ITS
Au Québec :
- 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
- 20% population est infectée par l’herpès génital
- 80% population sera infectée par le VPH, à un moment ou à un autre de sa vie
- Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
- Depuis 10 ans, augmentation 200% cas gonorrhée
- En 15 ans, cas de syphilis est 10 fois plus élevé.
Facteurs de Risque des ITS
- Contact sexuel avec une personne infectée d’une ITS;
- < 25 ans et être sexuellement actif;
- Nouveau partenaire sexuel;
- > 2 partenaires sexuels au cours de la dernière année;
- Relations monogames en série (plusieurs partenaires, toujours un a la fois, échelonnés dans le temps);
- Absence de méthode contraceptive ou utilisation d’une seule méthode non barrière (contraceptifs oraux, Depo-Provera, stérilet);
- Utilisation de drogues injectables;
- Relations sexuelles sous l’influence d’alcool ou de drogues;
- Pratiques sexuelles à risque : relations oro-génitales, génitales ou anales non
protégées, relations sexuelles avec échanges sanguins, sadomasochisme, partage de jouets sexuels
- Être travailleur ou client de l’industrie du sexe
- Avoir recours au sexe pour subvenir a ses besoins : troquer les relations sexuelles contre de l’argent, de la drogue, un toit ou de la nourriture.
-Vivre dans la rue, être sans-abri
- Partenaires sexuels anonymes ( Internet, saunas, soirées rave)
- Être victime de violence ou d’abus sexuels
- Antécédents d’ITSS
Approche clinique - Diagnostics (liste non exhaustive)
| Causes non-infectieuses | |||
| Diagnostic | Facteurs déclencheurs/aggravants | Manifestations cliniques | |
| Pertes physiologiques | Ø États hyper estrogènes
· Préménarche · Grossesse · COC · Mi- cycle · SOPK |
· Écoulement clair blanchâtre
· Aspect floconneux · Sans odeur | |
| Vaginite atrophique (ménopause) | Ø Ménopause | · Peu d’écoulement
· Parfois saignement post-coïtaux · Dyspareunie · Prurit vaginal léger · Érythème · Sensation de brûlure · Tissus atrophiques, sécheresse, érythème au spéculum | |
| Lichen scléreux atrophique (LSA) | Ø Prédominance anogénitale
Ø Pré puberté et péri ménopause (hypo estrogènes) |
· Chronique
· Prurit vulvaire (intense) · Prurit anal · Douleur à la défécation · Dyspareunie · Papules/plaques blanchâtres, parfois purpuriques, lichenification 2aire · Fusion labiale | |
| Corps étranger | Ø Papier de toilette
Ø Tampons Ø Pessaires |
· Prurit | |
| Vulvovaginite non-spécifique | Ø Fréquent en pré puberté
Ø Sous-vêtements serrés, irritants |
· Prurit
· Écoulement · Érythème vulvaire | |
| Causes infectieuses | |||
| Diagnostic | Facteurs déclencheurs ou de risques | Manifestations cliniques | |
| Maladie inflammatoire pelvienne | Voir Douleur pelvienne CMC 73 | ||
| Trichomonase | Trichomonas vaginalis
· Transmission sexuelle |
· 10-50% asymptomatique
· Écoulements beiges, jaunâtre · Parfois odorantes · Érythème vulvaire · Col en fraise au spéculum | |
| Candidose vaginale
(vaginite à Candida) |
Candida albicans(surtout)
· Activité sexuelle (pas une ITS) · Grossesse, immunosuppression · Corticothérapie · Prise d’antibiotiques · DM mal contrôlé |
· 20% asymptomatique
· Leucorrhée blanche / jaunâtre (légère) · Aspect en «fromage cottage» · Prurit vulvaire · Érythème, œdème · Parfois dysurie | |
| Vaginose bactérienne | Gardnerella vaginalis(surtout)
· Débalancement de la flore vaginale |
· Leucorrhée homogène grise/blanche
· Odeur de poisson (↑ par coït) · Absence d’érythème ou de prurit | |
| Chlamydia | Chlamydia trachomatis
· Prise de COC concomitante · ATCD d’ITS · Contact avec personne infectée · Partenaires sexuels multiples · Nouveau partenaire <3 mois · Absence de protection (condom) · Être dans la rue (UDIV, SDF) |
· Asymptomatique (80%)
· Écoulement mucopurulent · Dysurie · Saignements post-coïtaux · Douleur pelvienne · Si cervicite : érythème du col | |
| Gonorrhée | Neisseria gonorrhoea
· Idem que Chlamydia (co-infection fréquente) |
· Idem que Chlamydia | |
| Herpès simplex | Virus Herpès simplex 1 ou 2 | · Ulcères douloureux
· Vésicules · Picotements, prurit · Fièvre, malaise · Adénopathies inguinales | |
| Syphilis | Treponema pallidum
· HARSAH |
Primaire
· Chancre génital (ulcère non douloureux) · Adénopathies inguinales Secondaire · Malaise, Anorexie · Fièvre, · Éruption maculopapulaire (paumes, pieds, muqueuses) Tertiaire (ad 20 ans + tard) · Destruction cutanée/viscérale · Neurosyphilis (↓ cognitive) · Anévrysmes vasculaires, insuffisance valvulaire | |
| Chancre mou | Haemophilus ducreyi | · Papules, pustules
· Ulcère douloureux (larges) · Adénopathie inguinale douloureuse | |
| Granulome inguinal | Klebsiella granulomatis | · Ulcères vulvaires chroniques | |
| Lymphogranulomatose vénérienne | Chlamydia trachomatis L1-L2-L3
· HARSAH, VIH |
· Papule indolore →lymphadénopathie
· Rectite hémorragique | |
Investigation
| Interprétation du pH si symptômes de vulvo-vaginite | |
| pH < 4,5 | pH > 4,5 |
| Candidose | Trichomonase, vaginose |
- Test au KOH : odeur d’amines (vaginose), hyphes et spores au microscope (candidose)
- État frais : protozoaire flagellé mobile (trichomonase), cellules épithéliales + coccobacilles (vaginose)
- Dépistage PCR endocol / urinaire (+ sensible que culture)
- Culture vaginale
- Préciser le germe recherché, surtout si Trichomonas
- Permet d’obtenir la sensibilité aux antibiotiques
- Culture virale sur ulcère ou aspiration d’adénopathie
Prise en charge
Si vulvo-vaginite non-infectieuse
Vaginite atrophique
- Œstrogènes locaux (voir Ménopause CMC 57)
Vaginite non-spécifique
- Améliorer l‘hygiène
- Éviter les vêtements serrés, irritants ou humidité prolongée (maillots)
- Éviter l’usage d’assouplisseur ou détersifs irritants
Si vulvo-vaginite infectieuse
- Reconnaître les facteurs de risque (voir Chlamydia, Gonorrhée)
- Recommander l’usage du préservatif si facteurs de risques sexuels
- Dépistage régulier
- Optimiser la corticothérapie /contrôle du diabète si Candidose
- Traiter Trichomonase avec : Metronidazole 2g PO x 1 puis suivi (culture de contrôle)
- Traiter C. Trachomatis et N. Gonorrhea d’emblée ensemble (co-infection fréquente)
- Chlamydia trachomatis → Doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours ou Azithromycine 1g PO x 1
- Neisseria gonorrhea → Ceftriaxone 250 mg IM + Azithromycine 1g PO x 1
| MADO - ITS (au Québec) |
| Chlamydia
Gonorrhée Syphilis Chancre mou Granulome inguinal Lymphogranulomatose vénérienne VIH/SIDA (non-nominale) → sauf si don de sang/tissu reçu ou donné *Liste des MADO = compétence provinciale |
- Remettre une prescription anonyme pour le partenaire
-Herpès simplex: Aviser de la contagiosité: éviter contact ad disparition des lésions
o Acyclovir 200 mg PO 5x/jour x 5-10 jours
o Valacyclovir 1g PO BID x 10 jours
- Récurrence d'Herpès
o Ayclovir 200 mg PO 5x/jour x 5 jours
o Valacyclovir 500 mg 1g PO DIE x 3 jours
Autres
- Syphilis, Chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne, Granulome inguinal, trichomonase
--> Référence en infectiologie / médecine interne pour traitement spécifique
Références
Notes de Cours du Préclinique - MED-1223 Système Reproducteur
Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC - Hiver 2017 par Maxime Ouellet